Nama :

NIP :
Jabatan :
Instansi :
Program :

Komponen Sub Komponen

1

4
INTEGRITAS
5

KERJASAMA 9

10

11

12

MENGELOLA
PERUBAHAN
 13

14
MENGELOLA
PERUBAHAN

15

16
 FORMULIR PESERTA

Sub Komponen SKOR 1 - 10

Memastikan anggota/ anak buah yang dipimpin bertindak sesuai dengan nilai,
norma, dan aturan organisasi dalam segala situasi dan kondisi. 9

Menunjukkan komitmen terhadap penyelesaian tugas di lingkup unit kerja yang 8

dipimpinnya.

Memastikan anggota/ anak buah yang dipimpin memiliki kedisiplinan dalam

9
melaksanakan tugas dan fungsi yang mereka emban sesuai tenggat waktu yang ada.

Memastikan anggota/ anak buah yang dipimpin memberikan informasi yang dapat 9
dipercaya kepada orang lain/ pihak lain sesuai etika organisasi.
Memberikan apresiasi dan teguran kepada anggota/ anak buah yang dipimpin agar
bertindak selaras dengan nilai, norma, dan etika organisasi dalam segala situasi dan 9
kondisi
Memberikan argumentasi dengan disertai pemahamannya atas ketentuan yang
berlaku di organisasi termasuk konsekuensinya, dalam memastikan anggota/ anak 9
buah yang dipimpin menegakkan ketentuan yang ada.
JUMLAH 8.83
Menguraikan informasi yang sifatnya kompleks sehingga rekan tim atau anak buah di
lingkup unitnya mampu dengan mudah memahami serta mengikuti arahan yang 1
terkandung didalamnya.
Aktif mencari peluang kolaborasi dengan pihak-pihak internal organisasi dalam
rangka memberikan nilai-nilai lebih bagi kualitas kinerja maupun layanan yang 1
diselenggarakan organisasi.
Memanfaatkan jejaring dengan pemangku kepentingan eksternal organisasi dalam
1
rangka menciptakan peluang kerja sama yang sifatnya berkelanjutan
Mendayagunakan atau mengolah keberagaman pendapat atau karakter di unit/tim
1
kerjanya sehingga kinerja tim lebih kuat dan efektif.
Mengajak anak buah atau rekan kerja se timnya dalam rangka berkontribusi secara
1
aktif sesuai peran masing-masing guna mencapai tujuan yang disepakati.
JUMLAH 1.00
Mengevaluasi dan menganalisa hasil evaluasi terhadap pemberian pelayanan yang
diberikan oleh unit kerja sebagai pertimbangan untuk memperbaiki standar 8
pelayanan yang berlaku.
Mengantisipasi kebutuhan perubahan dan menyiapkan alternatif solusi yang dapat 8
dilakukan oleh unit kerjanya untuk menghadapi perubahan

Memberikan kepercayaan dan kesempatan kepada bawahan melalui penugasan yang

lebih menantang yang disesuaikan dengan kemampuan dan karakteristik bawahan 9
dalam rangka meningkatkan kompetensi dan pengalaman kerja bawahan

Memberikan nilai tambah untuk meningkatkan kualitas hasil kerja unit dengan
9
mengembangkan cara kerja ataupun metode kerja yang lebih efekti
Proaktif mencari peluang perbaikan dan menyampaikan alternatif solusi untuk
menghadapi perubahan di lingkungan unit kerja 8
JUMLAH 8.40
 FORMULIR MENTOR
Nama Peserta : 0 Nama Mentor :
NIP : 0 NIP: :
Jabatan : 0 Jabatan :
Instansi : 0 Instansi :
Program : 0

Komponen Sub Komponen

1 Memastikan anggota/ anak buah yang dipimpin bertindak sesuai dengan nilai,
norma, dan aturan organisasi dalam segala situasi dan kondisi.
2 Menunjukkan komitmen terhadap penyelesaian tugas di lingkup unit kerja yang
dipimpinnya.
3 Memastikan anggota/ anak buah yang dipimpin memiliki kedisiplinan dalam
melaksanakan tugas dan fungsi yang mereka emban sesuai tenggat waktu yang ada.

INTEGRITAS 4 Memastikan anggota/ anak buah yang dipimpin memberikan informasi yang dapat
dipercaya kepada orang lain/ pihak lain sesuai etika organisasi.
5 Memberikan apresiasi dan teguran kepada anggota/ anak buah yang dipimpin agar
bertindak selaras dengan nilai, norma, dan etika organisasi dalam segala situasi dan
kondisi
6 Memberikan argumentasi dengan disertai pemahamannya atas ketentuan yang
berlaku di organisasi termasuk konsekuensinya, dalam memastikan anggota/ anak
buah yang dipimpin menegakkan ketentuan yang ada.
JUMLAH
7 Menguraikan informasi yang sifatnya kompleks sehingga rekan tim atau anak buah
di lingkup unitnya mampu dengan mudah memahami serta mengikuti arahan yang
8 terkandung didalamnya.
Aktif mencari peluang kolaborasi dengan pihak-pihak internal organisasi dalam
rangka memberikan nilai-nilai lebih bagi kualitas kinerja maupun layanan yang
diselenggarakan organisasi.
9 Memanfaatkan jejaring dengan pemangku kepentingan eksternal organisasi dalam
KERJASAMA rangka menciptakan peluang kerja sama yang sifatnya berkelanjutan
10 Mendayagunakan atau mengolah keberagaman pendapat atau karakter di unit/tim
kerjanya sehingga kinerja tim lebih kuat dan efektif.
11 Mengajak anak buah atau rekan kerja se timnya dalam rangka berkontribusi secara
aktif sesuai peran masing-masing guna mencapai tujuan yang disepakati.
JUMLAH
12 Mengevaluasi dan menganalisa hasil evaluasi terhadap pemberian pelayanan yang
diberikan oleh unit kerja sebagai pertimbangan untuk memperbaiki standar
pelayanan yang berlaku.
13 Mengantisipasi kebutuhan perubahan dan menyiapkan alternatif solusi yang dapat
dilakukan oleh unit kerjanya untuk menghadapi perubahan

MENGELOLA 14 Memberikan kepercayaan dan kesempatan kepada bawahan melalui penugasan

PERUBAHAN yang lebih menantang yang disesuaikan dengan kemampuan dan karakteristik
bawahan dalam rangka meningkatkan kompetensi dan pengalaman kerja bawahan
15 Memberikan nilai tambah untuk meningkatkan kualitas hasil kerja unit dengan
mengembangkan cara kerja ataupun metode kerja yang lebih efekti
MENGELOLA
PERUBAHAN

16 Proaktif mencari peluang perbaikan dan menyampaikan alternatif solusi untuk

menghadapi perubahan di lingkungan unit kerja

JUMLAH
 SKOR 1 - 10
dak sesuai dengan nilai,
kondisi. 5
di lingkup unit kerja yang
5
ki kedisiplinan dalam
suai tenggat waktu yang ada. 5

erikan informasi yang dapat

ganisasi. 5
nak buah yang dipimpin agar
sasi dalam segala situasi dan 9
nya atas ketentuan yang
memastikan anggota/ anak 9

6.33
ga rekan tim atau anak buah
erta mengikuti arahan yang 8
nternal organisasi dalam
a maupun layanan yang 8
n eksternal organisasi dalam
berkelanjutan 3
pat atau karakter di unit/tim
3
rangka berkontribusi secara
n yang disepakati. 3

5.00
pemberian pelayanan yang
memperbaiki standar 7

alternatif solusi yang dapat

ahan 7

wahan melalui penugasan

mpuan dan karakteristik 2
pengalaman kerja bawahan
s hasil kerja unit dengan
g lebih efekti 2
n alternatif solusi untuk
2

4.00
 REKAP NILASI PESERTA
Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
Instansi : 0
Program : 0

Komponen Sub Komponen Nilai Kualifikasi

Tanggung jawab 9 Istimewa
Komitmen 8 Baik
Kedisplinan 9 Istimewa
Integritas Kejujuran 9 Istimewa
Konsistensi 9 Istimewa
Pengambilan Keputusan Dilematis 9 Istimewa
Rata-Rata 8.83 Baik
Kerjasama Internal 1 Sangat Kurang
Kerjasama Eksternal 1 Sangat Kurang
Komunikasi 1 Sangat Kurang
Kerjasama
Fleksibilitas 1 Sangat Kurang
Komitmen dalam Tim 1 Sangat Kurang
Rata-Rata 1.00 Sangat Kurang
Orientasi Pelayanan 8 Baik
Adaptabilitas 8 Baik
Mengelola Pengembangan diri & org lain 9 Istimewa
Perubahan Orientasi pada hasil 9 Istimewa
Inisiatif 8 Baik
Rata-Rata 8.40 Baik
Rata-Rata Nilai Sikap Perilaku : 6.08 Cukup

Keterangan Kualifikasi
9.99-10 Istimewa
7-8.99 Baik
5-6.99 Cukup
3-4.99 Kurang
1-2.99 Sangat Kurang
 REKAP NILAI MENTOR
Nama Peserta : 0 Nama Mentor :
NIP : 0 NIP: :
Jabatan : 0 Jabatan :
Instansi : 0 Instansi :
Program : 0

Komponen Sub Komponen Nilai

Tanggung jawab 5
Komitmen 5
Kedisplinan 5
Integritas Kejujuran 5
Konsistensi 9
Pengambilan Keputusan Dilematis 9
Rata-Rata 6.33
Kerjasama Internal 8
Kerjasama Eksternal 8
Komunikasi 3
Kerjasama
Fleksibilitas 3
Komitmen dalam Tim 3
Rata-Rata 5.00
Orientasi Pelayanan 7
Adaptabilitas 7
Pengembangan diri & org lain 2
Mengelola Perubahan
Orientasi pada hasil 2
Inisiatif 2
Rata-Rata 4.00
Rata-Rata Nilai Sikap Perilaku : 5.11

Keterangan Kualifikasi
9.99-10 Istimewa
7-8.99 Baik
5-6.99 Cukup
3-4.99 Kurang
1-2.99 Sangat Kurang
 0
0
0
0

Kualifikasi
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Istimewa
Istimewa
Cukup
Baik
Baik
Kurang
Kurang
Kurang
Cukup
Baik
Baik
Sangat Kurang
Sangat Kurang
Sangat Kurang
Kurang
Cukup
 REKAP NILAI GABUNGAN PESERTA DAN MENTOR
Nama : 0 Nama Mentor
NIP : 0 NIP:
Jabatan : 0 Jabatan
Instansi : 0 Instansi
Program : 0

Komponen Sub Komponen Nilai Peserta Nilai Mentor

Tanggung jawab 9 5
Komitmen 8 5
Kedisplinan 9 5
Integritas Kejujuran 9 5
Konsistensi 9 9
Pengambilan Keputusan Dilematis 9 9
Rata-Rata 8.83 6.33
Kerjasama Internal 1 8
Kerjasama Eksternal 1 8
Komunikasi 1 3
Kerjasama
Fleksibilitas 1 3
Komitmen dalam Tim 1 3
Rata-Rata 1.00 5.00
Orientasi Pelayanan 8 7
Adaptabilitas 8 7
Pengembangan diri & org lain 9 2
Mengelola Perubahan
Orientasi pada hasil 9 2
Inisiatif 8 2
Rata-Rata 8.40 4.00
Rata-Rata Nilai Sikap Perilaku : 6.08 5.11

Keterangan Kualifikasi
9.99-10 Istimewa
7-8.99 Baik
5-6.99 Cukup
3-4.99 Kurang
1-2.99 Sangat Kurang
AN MENTOR
: 0
: 0
: 0
: 0

Nilai Rata-Rata Kualifikasi

6.20 Cukup
5.90 Cukup
6.20 Cukup
6.20 Cukup
9.00 Istimewa
9.00 Istimewa
7.08 Baik
5.90 Cukup
5.90 Cukup
2.40 Sangat Kurang
2.40 Sangat Kurang
2.40 Sangat Kurang
3.80 Kurang
7.30 Baik
7.30 Baik
4.10 Kurang
4.10 Kurang
3.80 Kurang
5.32 Cukup
5.40 Cukup
 REKAP NILAI AKHIR SIKAP PERILAKU PESERTA
Nama Peserta : 0 Nama Mentor :
NIP : 0 NIP: :
Jabatan : 0 Jabatan :
Instansi : 0 Instansi :
Program : 0

Nilai Komponen
Sub Komponen Sub Komponen Sub Komponen Mengelola
Integritas Kerjasama Perubahan
Peserta 8.83 1.00 8.40
Mentor 6.33 5.00 4.00
Nilai Rata-Rata Per
Sub Komponen 7.08 3.80 5.32

Kualifikasi Per Sub Baik Kurang Cukup

Komponen

Keterangan Kualifikasi Akhir Sikap Perilaku

9.00-10 Istimewa
5.40
7-8.99 Baik
5-6.99 Cukup Kualifikasi:
3-4.99 Kurang Cukup
1-2.99 Sangat Kurang

REKOMENDASI PENGEMBANGAN POTENSI DIRI:

Istimewa : Memperhatikan nilai pada sub komponen pada Formulir Peserta atau Mentor dan Rekap n
peserta perlu diberikan pengayaan pengembangan potensi diri dalam bentuk kegiatan-keg
pada saat melaksanakan aksi perubahannya dengan bimbingan dan pendampingan seba
sikap perilaku untuk menduduki jabatan pimpinan yang lebih tinggi
Baik : Memperhatikan nilai pada sub komponen pada Formulir Peserta atau Mentor dan Rekap n
peserta perlu diberikan pengayaan pengembangan potensi diri dalam bentuk kegiatan-keg
pada saat melaksanakan aksi perubahannya dengan bimbingan dan pendampingan yang
bekal pendalaman sikap perilaku dalam jabatan pimpinan pengawas
Cukup : Memperhatikan nilai pada sub komponen pada Formulir Peserta atau Mentor dan Rekap n
peserta perlu diberikan program pengembangan potensi diri dalam bentuk kegiatan-kegia
pada saat melaksanakan aksi perubahannya dengan bimbingan dan pendampingan yang
bekal penguatan sikap perilaku dalam menduduki jabatan pengawas
Kurang : Memperhatikan nilai pada sub komponen pada Formulir Peserta atau Mentor dan Rekap n
Sangat Kurang : peserta perlu diberikan program pengembangan potensi diri dalam bentuk kegiatan-kegia
pada saat melaksanakan aksi perubahannya dengan bimbingan, pendampingan yang san
sebaiknya agar melibatkan unit pengelola kepegawaian instansi asal peserta sebagai bek
perilaku dalam menduduki jabatan pengawas
AKU PESERTA
0
0
0
0

nen
Rata-Rata Total Kualifikasi Total
Sub Komponen Sub Komponen
6.08 Cukup
5.11 Cukup

5.40 Cukup

Cukup

erta atau Mentor dan Rekap nilai gabungan,

iri dalam bentuk kegiatan-kegiatan yang terukur
gan dan pendampingan sebagai bekal pengayaan
tinggi
erta atau Mentor dan Rekap nilai gabungan,
iri dalam bentuk kegiatan-kegiatan yang terukur
gan dan pendampingan yang terjadwal sebagai
ngawas
erta atau Mentor dan Rekap nilai gabungan,
dalam bentuk kegiatan-kegiatan yang terukur
gan dan pendampingan yang terjadwal sebagai
ngawas
erta atau Mentor dan Rekap nilai gabungan,
dalam bentuk kegiatan-kegiatan yang terukur
gan, pendampingan yang sangat ketat dan
nsi asal peserta sebagai bekal penguatan sikap