Manonjaya

01504

013-Kp. Kertasari RT/RW : 005/001

YUSUP SUPARLAN Perorangan/Badan Hukum

3206220302550001 03-02-1955

Wiraswasta
=
Kp. Pamekarsari Rt. 005/001 Manonjaya-Manonjaya

/ Lisan
 .................................
...............................

- Surat Pernyataan Tanggal 20-02-2020

- Surat Keterangan Riwayat Tanah No. 00679/Mnj-PTSL/2020 Tanggal 20-02-2020
- Surat Pernyataan/Keterangan SEPIHAK Tanggal 20-02-2020
-

KPP Pratama
013-0068.0 ; 0070.0 ; 0071.0

Pada Tahun 1990 dikuasai oleh Yusup Suparlan

Berikutnya tahun dikuasai oleh dengan cara
Berikutnya tahun dikuasai oleh dengan cara
Berikutnya tahun dikuasai oleh dengan cara

√ X
X X`
X X
X
X
 YANG MENGUMPULKAN DATA

YUSUP SUPARLAN
Septian Rakhmat Hamdani

TASIKMALAYA

YUSUP SUPARLAN

X X X X
√ X X X
X X
X X X

Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu YUSUP SUPARLAN dapat/tidak dapat

diusulkan untuk diberikan Hak Milik/HGB/HP

X √
X √ X
01504
Tasikmalaya

13-10-2020
Panitia “A”

Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap

DJOKO YUWONO, S.H. DEDDY KURNIAWAN, S.T. DADAN D. DARMAWAN.

NIP.19701101 199703 1 005 NIP. 19831225 201101 1 003 NIP. 19731012 199503 1 001

1. KUSAERI, S.IP.

2. LILIS SUMARNI, S.H.

YUSUP SUPARLAN

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang

disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal
12-12-2020 Nomor 8752/2020 hak atas tanah ini
ditegaskan/diakui konversinya menjadi Hak Milik
dengan pemegang haknya YUSUP SUPARLAN K1)

Tasikmalaya, 12-12-2020
Ketua Panitia Ajudikasi
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap

DJOKO YUWONO, S.H.

NIP. 19701101 199703 1 005
Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap jo. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan Surat
Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota Tasikmalaya tanggal 10 Agustus 2020
Nomor. 13/2-32.06/PTSL/VIII/2020 Tentang Penetapan Lokasi PTSL di Desa Manonjaya ,
Kecamatan Manonjaya, Kabupaten/Kota Tasikmalaya serta memperhatikan kesimpulan Panitia
Ajudikasi PTSL yang tercantum dalam RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS, maka :
Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal 12-12-2020 Nomor 8752/2020 , Hak
atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik
dengan pemegang hak YUSUP SUPARLAN tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak
ada keberatan/sedang diproses di Pengadilan dengan/tanpa sita jaminan (K1)*)

a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor.00679/ Mnj -PTSL/2020 tanggal 20-02-2020

a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor.00679/Mnj-PTSL/2020 tanggal 20-02-2020

Tasikmalaya
12-12-2020

Ketua Panitia Ajudikasi

Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap

DJOKO YUWONO, S.H.

NIP. 19701101 199703 1 005
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSUP SUPARLAN

NIK : 3206220302550001
Agama : Islam
Tempat tgl. Lahir : Tasikmalaya , 03-02-1955
Alamat : Kp. Pamekarsari Rt. 005/001 Manonjaya-Manonjaya
……………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak :

Jalan/Blok : 013-Kp. Kertasari

Desa : Manonjaya
Kecamatan : MANONJAYA
Kabupaten : TASIKMALAYA
Luas : 693 M²
Dipergunakan : Tanah Darat Berdiri Bangunan

Dengan Batas-Batas :

Utara : Tanah Milik Tamami Usman

Timur : Tanah Milik RM Suherman ; Danil
Selatan : Tanah Milik Cucu Kurniawan
Barat : Sungai

Bahwa Bidang Tanah tersebut :

 Saya Kuasai secara Fisik dan terus menerus sejak Tahun 2001 sampai saat ini.
 Belum Bersertipikat, baik sebagian ataupun keseluruhannya dari tanah tersebut dan
apabila dikemudian hari ternyata tanah yang saya mohon melalui Program PTSL Tahun
2020 telah bersertipikat MAKA SAYA BERSEDIA SERTIPIKAT YANG SAYA MOHON
TERSEBUT DIBATALKAN SECARA SEPIHAK OLEH KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN TASIKMALAYA.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik
secara perdata maupun secara pidana dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang
tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku tanpa
melibatkan pihak lain.

Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dan dihadapan 2 (dua) orang Saksi-Saksi :

Nama : Drs. Asep Wahyudin Nama : Yati Maryati

NIK : 3206220402660007 NIK : 3206224405620004
Tgl Lhr : 04-02-1966 Tempat/Tgl Lhr : 04-05-1962
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Kp. Warungsumedang Alamat : Kp. Komplek
Rt. 027/004 - Manonjaya Kecamatan Rt. 024/003 - Manonjaya

Tanda Tangan (………………..) Tanda Tangan (………………..)

Tasikmalaya, 20-02-2020
Yang Membuat Pernyataan

materai

( YUSUP SUPARLAN )
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN MANONJAYA
KEPALA DESA MANONJAYA
Jl. Alun-Alun No. 1 Manonjaya, Tasikmalaya 46197 Tlp. (0265) 7530961

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 00679/Mnj-PTSL/2020

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manonjaya Kecamatan MANONJAYA
Kabupaten Tasikmalaya, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa Tanah Milik
Adat yang dimilik seluas 693 M² tercantum dalam SPPT No. 013-0068.0 ; 0070.0 ; 0071.0
Persil ..... Kelas ... Luas 693 M² atas nama Haeruman ; Ooh ; Yusup Suparlan terletak di
Blok 013-Kp. Kertasari Desa Manonjaya Kecamatan Manonjaya Kabupaten Tasikmalaya
adalah benar Tanah Milik Adat yang batas-batasnya :

Sebelah Utara : Tanah Milik Tamami Usman

Sebelah Timur : Tanah Milik RM Suherman ; Danil
Sebelah Selatan : Tanah Milik Cucu Kurniawan
Sebelah Barat : Sungai

Berdasarkan
No Uraian

1 Pada Tahun 1990 tanah milik adat Berdasarkan dalam Daftar Buku
Atas Nama : Yusup Suparlan C Desa
Letter C/ Kohir Kikitir No Persil No. .......
Kelas ..........

2 **)

3 **)

4 **)

Kemudian perlu kami jelaskan pula bahwa tanah tersebut Tidak Dalam Sengketa baik
pemiliknya maupun batas- batasnya dan sampai saat ini belum mempunyai Sertipikat.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 20-02-2020
Kepala Desa Manonjaya

KUSAERI, S.IP.
Keterangan :
*) Diisi Waris/ Jual Beli dll
**) Diisi Alas Hak/ Keterangan Saksi
Contoh : -Keterangan Kesaksian Tgl...
- Akta peralihan Tgl dan No
- Keterangan Ahli Waris
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUSUP SUPARLAN
NIK : 3206220302550001
Agama : Islam
Usia : 65 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pamekarsari Rt. 005/001 Manonjaya-Manonjaya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di :

Jalan/Blok : 013-Kp. Kertasari

Desa/Kelurahan : Manonjaya
Kecamatan : Manonjaya
Kabupaten : Tasikmalaya
PenggunaanTanah : Tanah Darat Berdiri Bangunan
Luas : 693 M2
Dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara : Tanah Milik Tamami Usman
Timur : Tanah Milik RM Suherman ; Danil
Selatan : Tanah Milik Cucu Kurniawan
Barat : Sungai

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun 2001 yang sampai saat ini terhadap
bidang tanah dimaksud :
1. Saya kuasai / miliki secara fisik dan terus-menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Keluarahan /
BUMN / BUMD;
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah
yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi
saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP Rp 33.264.000,- (bila sudah ada NJOP);
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka Pajak Penghasilan (PPh) yang
dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan merupakan
pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertipikat;
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul yang saya
punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata
maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam
pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia
dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria dan Tata
Ruang / Badan Pertanahan Nasioanal, dan saya bersedia atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh
pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : Drs. Asep Wahyudin 2. Nama : Yati Maryati

NIK : 3206220402660007 NIK : 3206224405620004
Usia : 54 Tahun Usia : 57 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Kp. Warungsumedang Rt. Alamat : Kp. Komplek Kecamatan Rt.
024/003 - Manonjaya
027/004 - Manonjaya
Saksi -Saksi : Dibuat di : Tasikmalaya
Pada Tanggal : 20-02-2020
Diregister Desa No : 00679/Mnj-PTSL/2020
1.
Yang MembuatPernyataan,
(.............................)
2.
Materai Rp. 6.000,-
(.............................)

( YUSUP SUPARLAN )
 Kepada Yth :
No : Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : - Kabupaten Tasikmalaya
Perihal : Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap Di Tasikmalaya

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSUP SUPARLAN

Tempat,Tgl lahir : Tasikmalaya , 03-02-1955
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3206220302550001
Alamat : Kp. Pamekarsari Rt. 005/001 Manonjaya-Manonjaya

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/ selaku kuasa dari:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Berdasarkan Surat Kuasa No ................................. Tanggal ........................ dengan ini
mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 8. Pemecahan/ Penggabungan Hak

2. Konversi/ Pendaftaran Hak 9. Pendafataran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya Atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendafatran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan .........................

Atas bidang tanah Hak/ Milik Adat/ Tanah Negara :

Terletak di : Blok 013-Kp. Kertasari
Desa : Manonjaya
Kecamatan : Manonjaya
Kabupaten : Tasikmalaya
No SPPT : 013-0068.0 ; 0070.0 ; 0071.0
Luas Tanah di SPPT : 693 M2
Luas Permohonan : 693 M2
Harga/ M2 : Rp. 48.000,-/ M2

Untuk melengkapi permohonan di maksud, bersama ini kami lampirkan :

- Fotocopy SPPT/PBB Legalisair

- Surat Keterangan Riwayat Tanah
- Fotocopy KTP Legalisair
- Fotocopy Kartu Keluarga Legalisair
Tasikmalaya, 20-02-2020
Hormat kami

*) Semua berkas yang menjadi lampiran

permohonan ini adalah sah dan apabila
dikemudian hari dapat dibuktikan itu palsu, YUSUP SUPARLAN
maka pemohonbersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku
 SURAT PERNYATAAN SEPIHAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yusup Suparlan

Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pamekarsari Rt. 005/001 Manonjaya-Manonjaya
………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan :

1. -Bahwa saya telah Menjual/Menghibahkan secara lisan Sebidang/Sebagian tanah

darat./sawah pada tahun 2001 kepada :
- Bahwa selaku ahli waris / para ahli waris / kuasa ahli waris *) dari
almarhum ........................... membenarkan telah terjadinya SEPIHAK secara lisan
yang dilakukan oleh nama tersebut diatas, sebidang / sebagian tanah darat / sawah
pada tahun 2001 Kepada :
Nama : YUSUP SUPARLAN
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pamekarsari Rt. 005/001 Manonjaya-Manonjaya

2. Bahwa tanah tersebut terletak di Desa Manonjaya Kecamatan Manonjaya Kabupaten

Tasikmalaya, tercatat dalam kohir/SPPT No. 013-0068.0 ; 0070.0 ; 0071.0 Persil ........
Luas 693 M², dengan batas-batas :

Sebelah Utara : Tanah Milik Tamami Usman

Sebelah Timur : Tanah Milik RM Suherman ; Danil
Sebelah Selatan : Tanah Milik Cucu Kurniawan
Sebelah Barat : Sungai

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa
tanggung jawab dan saya bersedia untuk diangkat sumpah apabila diperlukan. Apabila
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan yang berwenang.

Saksi - saksi :
Tasikmalaya, 20-02-2020
Yang membuat pernyataan
1. Nama : Drs. Asep Wahyudin
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Warungsumedang Rt. 027/004 - Manonjaya Materai Rp. 6000,-

Tanda Tangan :_______________________

2. Nama : Yati Maryati

Yusup Suparlan
Umur : 57Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Kp. Komplek Kecamatan Rt. 024/003 - Manonjaya

Tanda Tangan :_______________________

Mengetahui :
Kepala Desa Manonjaya

KUSAERI, S.IP.
 SURAT PERNYATAAN SEPIHAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSUP SUPARLAN

Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pamekarsari Rt. 005/001 Manonjaya-Manonjaya
………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya memiliki sebidang tanah yang terletak di Blok 013-Kp. Kertasari No. SPPT 013-
0068.0 ; 0070.0 ; 0071.0 tercatat atas nama Haeruman ; Ooh ; Yusup Suparlan Luas 693
m2 Desa Manonjaya Kecamatan Manonjaya, dengan batas-batas :

Sebelah Utara : Tanah Milik Tamami Usman

Sebelah Timur : Tanah Milik RM Suherman ; Danil
Sebelah Selatan : Tanah Milik Cucu Kurniawan
Sebelah Barat : Sungai

Bahwa tanah tersebut saya peroleh dari Yusup Suparlan pada tahun 2001 Di mana penjual /
penghibah dan para ahli waris tidak ada lagi/tidak diketahui keberadaannya.

2. Bahwa sampai saat ini tanah tersebut masih saya kuasai, tidak dalam keadaan sengketa
baik batas-batas maupun kepemilikan nya, tidak menjadi jaminan suatu hutang,
dipergunakan untuk Tanah Darat Berdiri Bangunan serta bukan merupakan obyek
landreform / Asset Pemerintah / Pihak Lain dan tidak termasuk kawasan hutan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
maupun rokhani, tanpa ada paksaan dari siapapun dan dibuat dengan penuh rasa
tanggung jawab dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di
Pengadilan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Tasikmalaya, 20-02-2020
Saksi - saksi :
Yang membuat pernyataan

1. Nama : Drs. Asep Wahyudin Materai

Umur : 54 TAHUN Rp. 6000,-

Pekerjaan : Karyawan Swasta

(YUSUP SUPARLAN)
Alamat : Kp. Warungsumedang Rt. 027/004 - Manonjaya

Tanda Tangan : _______________________

2. Nama : Yati Maryati

Umur : 57 TAHUN
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Kp. Komplek Kecamatan Rt. 024/003 - Manonjaya

Tanda Tangan : _______________________

Mengetahui :
Kepala Desa Manonjaya

KUSAERI, S.IP.
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS DAN PEMBAGIAN WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Ahli Waris dari almarhum yang disaksikan oleh
saksi-saksi yang disebutkan pada bagian akhir keterangan ini, menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa alm meninggal dunia pada hari tanggal
dengan alamat terakhir di Desa Manonjaya Kecamatan Manonjaya Kabupaten Tasikmalaya,
semasa hidupnya alm menikah dengan seorang Suami/istri bernama dan dari perkawinannya
telah lahir ( ) orang anak yang kini masih hidup yakni :

1
6.
.
2
7.
.
3
8.
.
4
9.
.
5
10.
.

Kami ( ) orang anak tersebut diatas merupakan ahli waris yang sah dari perkawinan
(almarhum) dengan , Bahwa Almarhum/Almarhumah dan selain meninggalkan ahli waris,
juga meninggalkan tanah warisan yang terletak di Blok 013-Kp. Kertasari Desa Manonjaya
Kecamatan Manonjaya sebagaimana tercantum pada letter C / SPPT No. 013-0068.0 ; 0070.0 ;
0071.0 Persil. ..... kelas ..... Luas 693 m2/Ha tercatat atas nama Haeruman ; Ooh ; Yusup
Suparlan Bahwa berdasarkan musyawarah pada Tahun 2001 kami ahli waris sepakat bahwa
tanah tersebut di atas menjadi bagian (hak) dari: YUSUP SUPARLAN seluas 727 m2/ha; dengan
batas batas :

Utara : Tanah Milik Tamami Usman Selatan : Tanah Milik Cucu Kurniawan
Timur : Tanah Milik RM Suherman ; Danil Barat : Sungai
untuk ahli waris yang lainnya telah telah mendapatkan bagian tanah warisan di tempat/persil
lain) Bahwa sejak saat ini segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut
adalah menjadi hak dan kewajiban dari YUSUP SUPARLAN

Keterangan ini dibuat dihadapan saksi-saksi sebagai berikut :

1. Nama :Drs. Asep Wahyudin 2. Nama : Yati Maryati

Umur :54 Tahun Umur : 57 Tahun
Pekerjaan :Karyawan Swasta Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat :Kp. Warungsumedang Alamat : Kp. Komplek Kecamatan Rt.
Rt. 027/004 - Manonjaya 024/003 - Manonjaya
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

SAKSI – SAKSI

PARA AHLI WARIS

Mater
Nomor : 00679/Mnj-PTSL/2020 ai Rp
Tanggal : 20-02-2020
6000,-
Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
Kepala Desa Manonjaya

(KUSAERI, S.IP.)
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN OLEH ANGGOTA PANITIA PEMERIKSAAN TANAH
PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP (PTSL)
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN TASIKMALAYA
TAHUN 2020
Pada hari ini Selasa tanggal 13-10-2020 , kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah
Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah Sistematis Lengkap (PTSL) Kantor Pertanahan Kabupaten
Tasikmalaya Tahun 2020 yang bertugas ke lapangan.

1. Nama : DEDDY KURNIAWAN, S.T.

NIP : 19831225 201101 1 003
Jabatan : Wakil Ketua Fisik merangkap anggota

2. Nama : DADAN D. DARMAWAN.

NIP : 19731012 199503 1 001
Jabatan : Wakil Ketua Yuridis merangkap anggota

3. Nama : KUSAERI, S.IP.

NIP : -
Jabatan : Kepala Desa Manonjaya merangkap anggota

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan tanah atas permohonan Sdr/i. YUSUP
SUPARLAN atas sebidang tanah yang terletak di Blok 013-Kp. Kertasari Desa Manonjaya
Kecamatan MANONJAYA seluas : 727 M2 dengan NIB : 01504 dengan hasil sebagai berikut :
1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah :
a.  Bahwa bidang tanah tersebut dikuasai / dimiliki oleh YUSUP SUPARLAN dengan cara :
Jual Beli / Hibah / Pembagian Waris
b.  Penggunaan Tanah saat ini untuk : Non Pertanian / Pertanian
c.  Keadaan Tanah : Ada Bangunan / Tidak Ada Bangunan

2.    Batas-batas bidang tanah yang dimohon :

Sebelah Utara : Tanah Milik Tamami Usman
Sebelah Timur : Tanah Milik RM Suherman ; Danil
Sebelah Selatan : Tanah Milik Cucu Kurniawan
Sebelah Barat : Sungai

3.   Keberatan para pihak saat pemeriksaan lapang : tidak ada yang keberatan.
Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

1. DEDDY KURNIAWAN, S.T.

NIP. 19831225 201101 1 003 ( ............................... )

2. DADAN D. DARMAWAN.
NIP. 19731012 199503 1 001 ( ............................... )

3. KUSAERI, S.IP.
( ............................... )