PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN PINANGSORI
DESA GUNUNG MARIJO
Kode Pos 22654

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

Pada Hari ini ....................tanggal .........................bulan..............................tahun dua ribu delapan belas,

saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bilson Hutapea, SKM

Nip :
Pangkat/ Gol. Ruangan :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa PUSTU/BKIA mengusai sebidang tanah pertapakan
PUSTU/BKIA yang terletak di ...................................dengan ukuran tertera pada Sketsa/denah yang
diatasnya terdapat bangunan PUSTU/BKIA dengan batas-batas sebagai berikut:
- Sebelah Utara dengan :
- Sebelah Selatan dengan :
- Sebelah Timur dengan :
- Sebelah Barat dengan :
Tanah tersebut dikuasai oleh PUSTU/BKIA sejak tahun ......berasal dari .......untuk dijadikan
pertapakan PUSTU/BKIA
Selanjuntnya diterangkan tanah tersebut tidak tersangkut silang sengketa dengan pihak lain dan tidak
sedang dalam agunan dengan pihak manapun.

Demikian Surat Keterangan ini saya perbuat dengan sebenarnya , dan apabila terdapat kekeliruan
didalamnya akan dilakukan perbaikan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di Pinangsori
Pada tanggal 06 Maret 2018

Diketahui oleh : KEPALA DESA GUNUNG MARIJO

CAMAT PINANGSORI

PAHALA, SH JANEDISON PANGGABEAN

NIP.19750107 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN PINANGSORI
DESA GUNUNG MARIJO

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

Pada Hari ini ....................tanggal .........................bulan..............................tahun dua ribu delapan belas,

saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bilson Hutapea, SKM

Nip :
Pangkat/ Gol. Ruangan :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa PUSTU/BKIA mengusai sebidang tanah pertapakan
PUSTU/BKIA yang terletak di ...................................dengan ukuran tertera pada Sketsa/denah yang
diatasnya terdapat bangunan PUSTU/BKIA dengan batas-batas sebagai berikut:
- Sebelah Utara dengan :
- Sebelah Selatan dengan :
- Sebelah Timur dengan :
- Sebelah Barat dengan :
Tanah tersebut dikuasai oleh PUSTU/BKIA sejak tahun ......berasal dari .......untuk dijadikan
pertapakan PUSTU/BKIA
Selanjuntnya diterangkan tanah tersebut tidak tersangkut silang sengketa dengan pihak lain dan tidak
sedang dalam agunan dengan pihak manapun.

Demikian Surat Keterangan ini saya perbuat dengan sebenarnya , dan apabila terdapat kekeliruan
didalamnya akan dilakukan perbaikan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di Pinangsori
Pada tanggal 06 Maret 2018

Diketahui oleh : KEPALA DESA GUNUNG MARIJO

CAMAT PINANGSORI

PAHALA, SH JANEDISON PANGGABEAN

NIP.19750107 200212 1 002