1 Instrumen PMKP Starkes 2022 1718
1 Instrumen PMKP Starkes 2022 1718
PMKP KARS
Starkes 2022
dr. Luwiharsih,MSc
19 - 20 Mei 2022 1
Dr Luwiharsih,MSc
JABATAN :
• Direktur WIA Training
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
PENGALAMAN KERJA
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)
19 - 20 Mei 2022 2
Standar Akreditasi RS
Kemenkes 2022
19 - 20 Mei 2022 3
TKRS, KPS, MFK, PMKP,
KARS I. Kelompok Manajemen RS MRMIK, PPI dan PPK
II. Kelompok Pelayanan Berfokus AKP, HPK, PP, PAP, PAB, PKPO,
KE
pada pasien
Standar Akreditasi RS
Kemenkes 2022 SKP 1, SKP 2, SKP 3, SKP 4,
(Starkes 2022) SKP 5, SKP 6
III. Sasaran Keselamatan Pasien
19 - 20 Mei 2022 4
Fokus Area
PMKP
a. Pengelolaan Kegiatan
e. Sistem p. elaporan dan
Peningkatan Mutu
c. Analisis dan Validasi Data pembelajaran keselamatan
Keselamatan Pasien dan
pasien RS
Manajemen Risiko (PMKPMR)
19 - 20 Mei 2022 5
PMKP
Ko Konsfirmasi
19 - 20 Mei 2022 7
Regulasi
Re (Bukti regulasi yg
sudah disusun RS)
Telusur kelengkapannya di SISMADAK
Dokumen
D (bukti proses kegiatan yg
sudah dilaksanakan)
O Observasi
W Wawancara
KONFIRMASI pelaksanaan ke unit
dengan melakukan Observasi,
S Simulasi
Wawancara dan meminta Simulasi
Ko Konfirmasi
19 - 20 Mei 2022 8
Pengelolaan Kegiatan
Peningkatan Mutu Keselamatan
Pasien dan Manajemen Risiko
(PMKPMR)
19 - 20 Mei 2022 9
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
19 - 20 Mei 2022 11
Program PMKP RS
(meliputi tapi tidak terbatas)
a) Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional mutu (INM), indikator Program PMKP dievaluasi
mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP-
Unit). dalam Rapat koordinasi
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP. RS dan disahkan oleh
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan representasi pemilik/Dewas RS
capaian data kepada staf.
19 - 20 Mei 2022 12
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
• Pimpinan RS
• Komite/Tim Mutu
• Komite – komite lainnya
W • Kepala Unit
19 - 20 Mei 2022 13
Pemilihan dan
Pengumpulan Data
Indikator
19 - 20 Mei 2022 14
Standar PMKP 2
Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi
serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di RS
19 - 20 Mei 2022 15
Pengumpulan data indicator mutu
a) INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) yaitu indikator mutu nasional yang
wajib dilakukan pengukuran, sebagai informasi mutu secara nasional.
19 - 20 Mei 2022 17
Standar PMKP 2
Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi
serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di RS
19 - 20 Mei 2022 18
Terlibat dalam pemilihan indikator mutu
prioritas baik ditingkat RS maupun tingkat unit
layanan.
19 - 20 Mei 2022 19
Standar PMKP 3
Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan
pelatihan tentang pengukuran data indikator mutu
19 - 20 Mei 2022 20
Profil Indikator
a) Judul Indikator.
k) Target Pencapaian.
b) Dasar pemikiran.
l) Kriteria inklusi dan eksklusi.
c) Dimensi Mutu. m) Formula.
n) Metode pengumpulan data.
d) Tujuan.
o) Sumber data.
e) Definisi Operasional.
p) Instrumen pengambilan data.
f) Jenis Indikator. q) Populasi / Sampel (Besar sampel dan
19 - 20 Mei 2022 22
Standar PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal
• Direktur
W • Pimpinan RS
• Komite / Tim Mutu
4. Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi D 1) Bukti e-report Indikator Nasional Mutu 10 TL
INM dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada ke Kementerian Kesehatan 5 TS
Kementerian kesehatan sesuai peraturan 2) Bukti e-report Insiden Keselamatan
yang berlaku. Pasien ke KNKP 0 TT
19 - 20 Mei 2022 24
CAPAIAN INM TRIWULAN I
Capaian INM Triwulan 1 Tahun 2022 Target Triwulan 1 2022
19 - 20 Mei 2022 28
Standar PMKP 4.1
Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan
menganalisis data rumah sakit secara sistematis
19 - 20 Mei 2022 30
Standard PMKP 5
Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur.
• Pimpinan RS
• Komite / Tim Mutu
W
19 - 20 Mei 2022 31
RS melakukan proses validasi data terhadap
indikator mutu yang diukur.
19 - 20 Mei 2022 32
Data yang harus divalidasi
a. Pengukuran Indikator mutu baru;
b. Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site RS atau media lain
c. Ada perubahan pada pengukuran yg selama ini sudah dilakukan, mis. perubahan profil indikator,
instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data atau validator
e. Bila terdapat perubahan sumber data, mis. terdapat perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke
elektronik;
f. Bila terdapat perubahan subyek data seperti perubahan umur rata2 pasien, perubahan protokol riset, PPK
g. Bila data akan dilaporkan ke Direktur dan Dewas secara regular setiap tiga bulan.
19 - 20 Mei 2022 33
Pencapaian dan
upaya
mempertahankan
perbaikan mutu
19 - 20 Mei 2022 34
Standar PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan
W • Pimpinan RS
• Kepala unit kerja
19 - 20 Mei 2022 35
Standar PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan
• Komite Medik
W
• KSM terkait
19 - 20 Mei 2022 39
Penjelasan : Pengukuran prioritas perbaikan
pelayanan klinis
• Penerapan standar pelayanan kedokteran berdasarkan PPK dievaluasi dengan
alur klinik / clinical pathway (CP).
19 - 20 Mei 2022 40
Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan
pasien RS (SP2KP-RS)
19 - 20 Mei 2022 41
Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di
rumah sakit (SP2KP-RS).
19 - 20 Mei 2022 42
Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di
rumah sakit (SP2KP-RS).
Elemen Penilaian PMKP 8 Instrumen Survei Skor
3. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan D Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif 10 TL
perbaikan korektif dan memantaunya efektivitasnya dan melaksanakan pemantauan efektivitasnya 5 TS
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut. kejadian sentinel tersebut 0 TT
• Pimpinan RS
• Komite/Tim Mutu
W • Tim RCA
4. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk R Regulasi tentang penetapan investigasi 10 TL
menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan sederhana dengan kurun waktu yaitu grading - -
melakukan investigasi sederhana dengan kurun biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) tidak melebihi 14 (empat belas) hari 0 TT
hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas)
hari.
19 - 20 Mei 2022 43
Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di
rumah sakit (SP2KP-RS).
• Pimpinan RS
• Komite/Tim Mutu
• Kepala unit kerja
19 - 20 Mei 2022 44
Standar PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau
ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.
Elemen Penilaian PMKP 9 Instrumen Survei Skor
1. Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) D Bukti pelaksanaan: 10 TL
dari maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan 1) pengumpulan data insiden keselamatan 5 TS
diterapkan untuk memastikan akurasi data.
pasien a)-h) 0 TT
2) analisis insiden
3) pelaporan insiden keselamatan pasien
• Komite/Tim Mutu
W • Kepala unit kerja
2. Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi D Bukti pelaksanaan analisis mendalam 10 TL
tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang terhadap ketika terjadi insiden dengan tingkat, 5 TS
digunakan untuk meningkatkan mutu dan pola atau tren yang tak diharapkan
keselamatan pasien. 0 TT
• Komite/Tim Mutu
W
• Kepala unit kerja
19 - 20 Mei 2022 45
Standar PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau
ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.
19 - 20 Mei 2022 46
PENJELASAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) : kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan asuhan
kepada pasien (care management problem (CMP) atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di
RS termasuk infrastruktur, sarana prasarana (service delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau
telah menyebabkan bahaya bagi pasien.
Definisi kejadian sentinel meliputi (a- o) dan dapat meliputi kejadian lainnya seperti yang disyaratkan
dalam peraturan atau dianggap sesuai oleh RS untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel.
Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadian sentinel akibat
suatu kesalahan.
19 - 20 Mei 2022 47
KEJADIAN SENTINEL
• Kejadian Sentinel suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang
mendasarinya yang terjadi pada pasien.
• Kejadian sentinel, salah satu jenis IKP yang harus dilaporkan yg menyebabkan terjadinya hal2 berikut ini: a)
Kematian, b) Cedera Permanen c) Cedera berat yg bersifat sementara/reversibel
• Cedera permanen : dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya mis.
kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli dsb.
• Cedera berat yang bersifat sementara : cedera yang bersifat kritis dan dapat
• mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi
• untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi
yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, Tindakan atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi
tsb
19 - 20 Mei 2022 48
Kejadian sentinel, jika terjadi salah satu dari sbb :
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki
staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari UGD rumah sakit;
d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
e) Pasien kabur (atau, pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang hari
(termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi
pasien tersebut;
f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan inkompatibilitas
golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
19 - 20 Mei 2022 49
Kejadian sentinel, jika terjadi salah satu dari sbb :
g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat
berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada
dalam lingkungan RS
h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat
berat) atau pembunuhan anggota staf , praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor Ketika berada
dalam lingkungan RS
i) Tindakan invasif, termasuk operasi, yang dilakukan pada pasien yang salah, di sisi yang salah, atau
j) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif,
termasuk operasi;
19 - 20 Mei 2022 50
Kejadian sentinel, jika terjadi salah satu dari sbb :
l) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif > 1.500 rad pada satu medan tunggal atau pemberian
radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi > 25% melebihi dosis radioterapi yang
direncanakan;
m) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode
perawatan pasien;
o) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera
b. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah
terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera.
d. Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah kondisi (selain dari proses
penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan
terjadinya kejadian tidak diharapkan (KTD) → cedera signifikan
19 - 20 Mei 2022 52
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap tiga bulan untuk
memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan
a) Proses pengumpulan data sesuai (a-h) di maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan
diterapkan untuk memastikan akurasi data.
b) Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
c) Data luaran (outcome) dilaporkan kepada Direktur dan Representatif pemilik/ Dewas
sebagai bagian dari program PMKP.
19 - 20 Mei 2022 53
Penjelasan
Komite mutu menganalisa dan memantau IKP setiap triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta
Laporan insiden dan hasil Investigasi komprehensif (RCA) maupun investigasi sederhana
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius sesuai yang
c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan oleh
rumah sakit
19 - 20 Mei 2022 54
Penjelasan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi; misalnya
diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah
e) KTD atau pola kejadian tak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa memandang cara
pemberian
f) KTD atau pola kejadian tak diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara pemberian
h) Kejadian2 lain; misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau wabah
penyakit menular
19 - 20 Mei 2022 55
RS melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
19 - 20 Mei 2022 56
Standar PMKP 10
Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
19 - 20 Mei 2022 57
Penerapan Manajemen Risiko
19 - 20 Mei 2022 58
Standar PMKP 11
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rumah sakit
• Komite/Tim Mutu RS
• Kepala Unit kerja
W
2. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat D Bukti daftar risiko rumah sakit berdasarkan 10 TL
daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko daftar risiko unit-unit di rumah sakit 5 TS
unit-unit di rumah sakit
0 TT
• Komite/Tim Mutu RS
• Kepala Unit kerja
W
19 - 20 Mei 2022 59
Standar PMKP 11
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rumah sakit
6. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah memandu D Bukti hasil FMEA terhadap proses berisiko 10 TL
pemilihan minimal satu analisa secara proaktif tinggi setahun sekali yang dipandu oleh Komite 5 TS
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk Mutu RS
dilakukan Analisa FMEA setiap tahun 0 TT
• Komite/Tim Mutu RS
W
• Kepala Unit kerja
19 - 20 Mei 2022 61
Komite mutu memandu penerapan
program manajemen risiko di rumah sakit
a) Komite mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat RS untuk ditetapkan Direktur
b) Komite mutu memandu penerapan program manajemen risiko yang di tetapkan oleh Direktur
c) Komite mutu telah membuat daftar risiko RS berdasarkan daftar risiko unit2 di RS.
e) Komite mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana penanganan dan melaporkan
kepada Direktur dan Representatif pemilik / Dewas setiap 6 bulan
f) Komite mutu telah memandu pemilihan minimal satu Analisa secara proaktif terhadap proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun
19 - 20 Mei 2022 62
PRESENTASI DIREKTUR PADA WAKTU SURVEI
APA SAJA?
1. Profil RS
2. Program PMKP
19 - 20 Mei 2022 63
TERIMA KASIH
19 - 20 Mei 2022 64