ASRAMA

SEK. MEN. KEB. AGAMA (P) ALAWIYAH KANGAR,

GAMBAR
PERSIARAN JUBLI EMAS,
01000 KANGAR, PERLIS. PEMOHON
(SILA LEKATKAN GAMBAR
PASPORT TERKINI)

PERMOHONAN ASRAMA 2021

Sila baca dengan teliti dan lengkapkan semua ruangan yang berkenaan

• NAMA PENUH: NUR IRDINA SAFURA BINTI YUSUF TINGKATAN (2021) 3

• TARIKH LAHIR : 6 FEBRUARI 2006 NO. KAD PENGENALAN : 060206 01 0592

• TEMPAT LAHIR : HOSPITAL SULTANAH AMINAH JOHOR BAHRU NO. SIJIL LAHIR : _____________________
• SEKOLAH TERAKHIR : SEKOALAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA JOHOR BAHRU
• KEPUTUSAN PEPERIKSAAN UPSR : 3A 3B PMR : ___________________ SPM : _______________________

BUTIR – BUTIR WARIS

BIL BUTIRAN BAPA IBU PENJAGA

1. NAMA YUSUF BIN MD NOR SURAYA BINTI IBRAHIM
2. NO. KAD PENGENALAN 811119095019 841125 01 5086
3. TARIKH LAHIR 19 MOVEMBER 1981 25 NOVEMBER 1984
4. WARGANEGARA MALAYSIA MALAYSIA
5. ALAMAT NO 1 TAMAN 20 JALAN
SEKARANG DATO KAYAMAN,
KANGAR, PERLIS

6. NO. TELEFON (H/P) 013 746 2606 019 720 8323

(R )

7. KELULUSAN AKADEMIK

8. PEKERJAAN GURU SURI RUMAH

9. ALAMAT MAJIKAN HUBUNGAN
TIADA DENGAN :
PEMOHON
10. NO. TELEFON 049382330 TIADA
PEJABAT
11. PENDAPATAN RM 4715 RM RM

• JARAK DARI RUMAH : 20 KM KENDERAAN YANG DIMILIKI : SATU

• PERNAH TINGGAL DIASRAMA :( YA / TIDAK ) JIKA PERNAH NYATAKAN : ASRAMA SMKAJB
• ANAK YATIM : (YA / TIDAK ) PENERIMA BIASISWA : (YA / TIDAK ) NYATAKAN : _______________________________
•BILANGAN ADIK BERADIK : 1 L 2 P • JUMLAH TANGGUNGAN : 3 ORANG • ANAK KE PERTAMA DALAM KELUARGA
BIL NAMA HUBUNGAN DRJ/TING SEK / IPT
1 NUR QISTINA QAISARA BINTI YUSUF ANAK 4 SK TUNJONG
MUHAMMAD FIRASH BIN YUSUF ANAK 2 SK TUNJONG

• KEDUDUKAN KESIHATAN : *potong yang tidak berkenaan

A : DEMAM KURA (Malaria) ada / tiada E : DEMAM KEPIALU (Typhoid) ada / tiada
B : LEMAH JANTUNG ada / tiada F : LELAH (Asthma) ada / tiada
C : BATUK KERING (TB) ada / tiada G: L ada / tiada
D : ALAHAN / KULIT ada / tiada (Jika ada nyatakan : ………………………………….……………………. )

• BERI SEBAB MEMOHON TINGGAL DI ASRAMA SEK. MEN. KEB. AGAMA (P) KANGAR
 JARAK ANTARA SEKOLAH DAN RUMAH SAYA AGAK JAUH LEBIH KURANG 30 KM. MAHU MEMBERI TUMPUAN KEPADA
SEGALA AKTIVITI PROGRAM SEKOLAH YANG DIJAANKAN PADA WAKTU PETANG. MEMBERI RUANG KESELESAAN
UNTUK SAYA MENGULANG KAJI DAN TUMPUAN TERHADAP PELAJARAN.
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dinyatakan di dalam Borang Permohonan Asrama ini adalah benar.

NUR IRDINA SAFURA BINTI YUSUF Tarikh : 20 DESEMBER 2021

(Tandatangan pemohon )
*SILA SERTAKAN SALINAN SIJIL LAHIR , KAD PENGENALAN PEMOHON SERTA SLIP GAJI IBU BAPA YANG DISAHKAN

Saya mengaku bahawa permohonan ini adalah bagi anak / jagaan saya dan permohonan anak / jagaan saya ini dikemukakan dengan
persetujuan saya.

Sekiranya anak / jagaan saya diterima masuk ke Asrama Sekolah ini, saya bersedia membiayai segala pembayaran yuran yang dikenakan
ke atas anak / jagaan saya serta menyediakan segala keperluan semasa anak / jagaan saya tinggal di Asrama.

Saya juga faham sekiranya pada bila – bila masa anak / jagaan saya didapati engkar atau melanggar mana – mana Peraturan Asrama / Sekolah.
Sekolah berkuatkuasa untuk mengambil tindakan ke atas anak / jagaan saya.

_____________________________________ Tarikh : 20 DESEMBER 2021

( Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga )

Nama : YUSUF BIN MD NOR

SOKONGAN KE ATAS PEMOHON :

ULASAN WARDEN ASRAMA / GURU TINGKATAN :

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Tandatangan : ______________________________
Nama : _____________________________________

ULASAN GURU DISIPLIN (NYATAKAN KES – KES PELANGGARAN PERATURAN SEKOLAH ) JIKA ADA.
____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Tandatangan : ______________________________
Nama : ____________________________________

KEPUTUSAN PENGURUSAN ASRAMA

1. Calon didapati layak untuk tinggal di asrama SMK Agama (P) Alawiyah Kangar.

2. Calon ini boleh diberi pertimbangan kedua.

3. Calon ini tidak layak ditempatkan di Asrama SMK Agama (P) Alawiyah Kangar.

BERDASARKAN CADANGAN YANG DIKEMUKAKAN, PERMOHONAN INI DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

BERKUATKUASA MULAI : _________________________

____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________