: ri'

I
tl SI.'RAT PERNYATAAN

YansueraruaTtrhini :

'
Umur
tu ,<{a9 r

Kewarganegaraan
J1 ,-'*,"
't r.r rpNsra-
Alamat 'Pletnru
A Gpon5

terletak di

Utara
Timur
Selatan
Barat

Dan tanah tersebut

pada saat ini adalah
kepunyaan :

Nama
Alamat 'Frker
?*tcrrru rrs'kas
1. Tanah tersebut
tidak dalam keadaan
2. Tanah tersebut tidak sengketa \
pernah clijual
3. ttelikan
Tanah tersetrut
tiOaX peman diberikan
4. Tanah tersebut suatu jaminan/borg
tidak pemah disertiF,ikatkan

Demikia
vang berkeoentins|:ff sava buat densan
#::::il; sesunssuhnya
dan kepada

Nomor
Tanggat

f?i +trqai"
 ': 'f'

Yang bertanda tangan

clibawah ini
Nama :

Umur su tc^eP I
Pekerjaan nsu
'Ftal^**o
Alamat
,}
?noer,urun\6t.l
Selaku yang menguasai
tanah, terletak
Btok di :

Desa
o1
: ?reixtT.rn6hi^)
Kecamatan
Kabupaten
:
?AWU4)
Propinsl :
bP-^-rrA"
Luas :
A4r\ TE;.J
Gambar Situasi Z boo h4r-
.
Tanda Bukil
Hak .

yaitu
sebagai
No. .j-.'n"n.""t:"T:::T Letter c No 01 persir
vans dibuat dihadapa^
""-",1lil; n"."f"Yrj:m,
r ya"n o,o"l,li",o".j,t*"J-t^[::::
Dengan ini rnsnyslakan
serang, melepaskan d. camat Kecamatan
hak ,r"a ,r''ukatersebut
Negara, denga :ran
diatas beserta
benr,r_r-,^^_- Kabupa

- v Pe.,od_pffiil*:.l,"rffit::i"#;0,",^0""",
ada d

J;"'tr:.;.ffi
:"r'r":Jy"ou'"'no 'lMzatau."ffiff;:::".::
dengan ketentuan
sebagaimana
diurarkan daram
pasal dibawah
ini :

Iff j*'ffiffi ,i:rtr;ni[*,',Hffir,ntm:*r;.s;i.u:":::,T.n:r;:ip;

'1n:Hrii"5*,'Jl;';lf'Ti#,g:tn",:its?I:ffi:::,T,H-.ilT1:il::n,anah
yans diiepaskan

rff#gtffi'€:ril:;"":ffi#',",rr":t'rt",t'rtffi-:r:r"#rkuran
densan tanah
rer5si,,r1 dia,ac
t* densan maksud,nfi#
Jf::::ilT:# lreraskan
iru sererah menjadi ranah
Nesara, oioerirar{
J tzin Lokasi dan pembebasan
Tanah tanggal Sesuai de
' dari Nomor

;;,:i"Jj,:#H*:jil':,x;T:J':':,::',:rHJ:"::.:-#an berakrir.eh sebab apapun

pasal 6
Dalam hal penveTl_.I
/ perepasan rrak
tersebut, yang merepaskan ,.nffin"
i;i;;;;,in ",r. i;;;;Ji;ffi?ii,:fl::l:1,.I;::r.erhubunsan clensan
,u,p", r:

YanO metenask2n
'"k atas tanah
F

Disaksikan oleh
:

lb*u[alpu.y
1' Kepala Desa / Kelurahan
Ufrl o h,t * Es trDar
Nomor
Saya yang bertanda
tangbn dibawah ini
cdmat Kecamatan
menerangkan isi srrror narr--, serang, telah rrn
raru vans ini^abupaten
kepada r,r,*t;:ilt,:rT.J;nsan
jeras mbmbacakan
d
'n,.."]"Til,ff':ffiJi
camat xec"matJn:'tgrt\trl'rl
mbmbubuhkan
tanda tangan dirradapan hak serta sdksi - sak
.rr".'n
KabupJten Serdng,
Ojn ,r/k.i_raksi yang
saya kenat

Sss}fe : rsr €=ll

_* 13
Camat

'% qe{ttza zo9lon t,

.'. 1:, "t'"
.
:ET4F.RINTAH DESA / KELURAHAN
KECAIUATAN
IGBUPATEN / KOTA

tsTlAU
v--zt rz

. ..,,. der
dalam Kikitir /

tanggal 24
1 960

Betas-batas sebaqai
berikut :

Utara
Timur '. ' "(''
Selatan ," '
L-
Barat ,..-l

Dan menurut catatan

dj Kantor kamr Riwayat
Tanah terseLrut
adalah sebagai
1. 24 September 1e6o berikut
2. I:lgq:t
.

ranggal - 1 a^
Berdasarka
3. Tanggal
berdasarkan Baliknamakup"o" ..:....
4. Tanggal
Berdasarkan Batik nama kepaOa

ffigl}ltfrT,i1irl,".1l,j,illi;,i"flJ,i l;#:,-gjiffi^,JiJ,"[,J,,
,1

tidak bena'::s5';:,:.i[t.,[:t",,.,tl?ilnl'"ll,T;.":Tr::l:::
..o"narnya, dan apa
bira surat Keterangan
Nomor:

atas kebenar SE-{HTF , ;.2.- r\ _

Kepala Oesa i
Xutrr"n.n
ffilratr
Jlwtul\ ;

NIP
.t.

KABUPATEN SERANG
DESA/KEL. : ?F6fuTtlx64{'

SURAT KETERANGAN
(Berdasarkan pasar
3, peraturan Mdnteri pertanian
tangan oibawah ini Kepara dan Agraria No. 2/1g62),
- Desa / Aelurahan
us')cr Kerurahan
---t' yang bertanda
?aul tLA^, ,.'y.:P.\.
.?.pw^/6h{
.--- Kecamatan
menerangkan bahwa """Kabtlpaten Serang Bersama
: ini

1' Tanah yang diuaraikan

ddam Surat Paiak, pajak
Pesi'| No ' , " ol,-:."-
Hasir Bumi sekarang
r.p.D Kohir /
:l-::: ll ',,- D/s kras
Menurut Kohir/Kikitir
Luasnya ai?=.-.,:..
Kecamatan 2nl lha "
M2terretak di Desa/Ker.
"=.ll"l_ .pr€.ttp*"j
Adalah benar bekas I,
Kabupaten
Hak Milik adat . Serang
2. Tanah adalah tanah pertanian
/perumahan
3. Tanah tersebut pada
saat iniadalah kepunyaan
:
Nama
Alamat
Warga Negara lfttu
rror\*L
Demikian Surat Keterangan \
ini dibuat
dengan sebenarnya

Kepala Desa

-.:

6f
fi-F
-:rilllil
-\--ZO
S.€n b.V
--
-:1;

.)
Yang bertanda
bngan dibawah
ini:
Nama
Umur .......... bin
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Alamat 'Kp
Desa
Kecamatan ..
Menyatakan Kabupaten
dengan sebenarny.
oun*.alr"nn
1. Saya telall rne,
nomor / menetuiui luas
ot"irna '1t',.n Yang tercatat daram peta
dalam peta (gambar) Seluas . A?.?.e.,.....
:e^rcanlum
Pongukuran / pen Nomor ;;
Pertanaha^ dari udara yang '"'"' haail
*J;":[:j dilaksanak;,
r oloh Badan
2. Saya tidak aka
terjadi p..oeoal-mengadakan tuntutan/gugatan
keps stapapun apabila
va,)s terca",r, antara
L,IT"J',;"^ vans rercan,r-nio',
dalam girik
dongan
3. Saya tidak ;rkan
;ps1ur,
rasi dari Kanror,;;";j:, /.menunrur sug
Pertanahan Pensukuran
x"o,p.te,., ;:::;;'o''dakan urang
o",,*,"]i:stlrat
:':"'Pernyataan
paksaan dari ini kami buat
siaDapun deng
dan o'''r't
N.m.r
apabira p€rnyataa

:ffi*njkiiil:::3ij:::;:;
Mengetahui
kebenarannya
Kepa,a Desa Prra'rrura Yang memou", 'z
13
?tj \ o"rnjll

Nomor

ngetahui/ Mengu Diukur ulang

pada tgt
 PFOVINSI BANTEN
KABUPATEN SERANG Fr
u
Nil( :36042G1402590002 L
i,lioJ r xUS||i ti
Teoili(/I9t L!lxr j l(OTA AGUNe. 14-O?.1959
JonltKclamrn L K|.LAK| Cot. Onrah F
Altmrl : Kp KADIPER

Agama
..;.;... :'::^l
OcsJ/Ket : I,TAJASAR|
l(cqilli:rn IJAWILAN
tsLJ\^t . . . _-lslalug Kowul
PolqrjaJo : WTMSWASTA ""; 1'.'r..J:::'
G6.laku tihCaa , t(<Z.zO,i
,::
ffim 'i
t
t
(
I

Iq
'l
t
 [9
s.@ o:D>ri
Ee-
>r0
x*E Ii*55
-{ga0
@_^
c .!t2
-t
o oi !t
dD
o
= lx
Ct a.
et 0r
a
7=
.\- -
eF
8n
r- itll soxo:
f{:+
IS I!IEI -3t;
t(rr-
6A ll-ij Lm
z()
SF o
s c
o
dtr zo
co
=
o
CD

:o
C

ffi
z tr
p ro
xrn ,-rrl
(.4)
o)
sC
o
I]
r
\x N)
\\F
\\C
trE
gr
-.L X
C) s rn
-*
h) TE
G} I
{
(}
{
C
,.l

I66rI
ct)
n
x.sg
d pE. 6)
6Q
i"
g.
@
il
r
tr
@'cr,!-
{Z ,Ds
>r
E 6h
I+ F
IH
(n= (-
o
Tc, H
(- ct CT
t-
x !
o
5
z ro
gL h
tt
tl
e
\\
Q
t'l
o