Juknis Ubm
Juknis Ubm
L AYA N A N
K O NS E L I N G
U PAYA
B E R H E NT I
MEROKOK
( U B M)
DI FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA (FKTP)
L AYAN A N
K ONS E L I NG
U PAYA
BE R H E NT I
ME R O K O K
(U B M)
DI FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA (FKTP)
Kata
Sambutan
Konsumsi rokok dan produk tembakau lainnya merupakan masalah
kesehatan di Indonesia. Peningkatan konsumsi perokok anak Indone-
sia yang diiringi dengan angka kesakitan, kecacatan, dan kematian
telah memprihatinkan. Beberapa penyakit seperti Hipertensi, Penyakit
Jantung Koroner, Stroke, PPOK, Kanker Paru, mempunyai faktor risiko
bersama yaitu merokok.
i
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
Kata
Pengantar
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan YME atas selesainya
penyusunan Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling Upaya Berhenti
Merokok (UBM) di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
Semoga buku ini dapat bermanfaat bagi Pengelola PTM di Tingkat Provinsi,
Kabupatan/Kota, dan Pimpinan serta Pelaksana UBM di FKTP untuk
mengurangi prevalensi perokok di Indonesia yang berdampak pada
penurunan kejadian Penyakit Tidak Menular (PTM).
Salam Sehat
ii
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
Tim
Penyusun
Pengarah :
dr. Cut Putri Arianie, MH.Kes (Direktur Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Tidak Menular)
Kontributor :
dr. Theresia Sandra Diah Ratih, MHA; dr. Aries Hamzah, M.Kes ;
dr. Amelia Vanda Siagian; Dr. dr. Agus Dwi Susanto, Sp.P(K); dr. Tribowo
Ginting, SPKJ (K), dr. Feni Fitriani, Sp.P(K); dr. Annisa Dian Harlivasari,
Sp.P; dr. Hamidah Qudus, Rindu Rachmiaty, SKM, M.Epid, dr. Mauliate
DC Gultom, MKM; Hanifah Rogayah, SKM, MPH; Jamaludin, SKM, M.Epid;
drg. Anita Sari SM, dr. Novi Indriastuti, M.Epid; Ali Mustaqim, SKM;
dr. Edduwar Idul Riyadi, Sp.KJ; dr. Prihandriyo Sri Hijranti, M.Epid; Agus
Sugiarto, SKM, M.Kes; dr. Nani Rizkiyati, M.Kes; dr.Sylviana Andinisari
M.Kes; dr. Dian Meutia Sari, M.Epid; dr. Rezavitawanti; Nurhayati
Simanullang, AMKG, SKM; dr. Tristiyenny Pubianturi, M.Kes; Ridho
Ichsan Syaini, SKM, M.Epid.
Tim Kreatif :
Pengarah kreatif dan penyelia desain grafis : drg. Anita Sari SM
Desain Grafis : Ira Carlina Pratiwi
iii
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
Daftar
Isi
Kata Sambutan ........................................................................................... i
Kata Pengantar............................................................................................ ii
Tim Penyusun ............................................................................................. iii
Daftar lsi .......................................................................................................... iv
BAB I Pendahuluan 1
A. Latar Belakang ..........................................................................2
B. Tujuan .........................................................................................4
C. Sasaran .......................................................................................4
D. Dasar Hukum ............................................................................4
BAB VI Penutup 43
Pengertian .................................................................................................45
Lampiran ....................................................................................................47
Daftar Pustaka............................................................................................60
iv
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
Pendahuluan
01 1
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
A. Latar Belakang
Indonesia merupakan salah satu negara dengan
prevalensi perokok tertinggi di dunia. Untuk
wilayah Asia Tenggara, Indonesia menduduki peringkat
satu dalam hal jumlah perokok terbanyak (WHO,
2012). Merokok merupakan faktor risiko Penyakit
Tidak Menular (PTM). Data menunjukkan bahwa di
dunia setiap tahun terjadi kematian akibat PTM
dimana sebanyak 7,2 juta, dari 15 juta kematian
tersebut akibat konsumsi tembakau dan 70%
kematian tersebut terjadi di negara berkembang
termasuk Indonesia (WHO 2017).
Berdasarkan data riset Kesehatan Dasar, prevalensi perokok
usia 10 -18 tahun meningkat secara singnifikan dengan angka
7,2% (2013) menjadi 9,1% (2018), Hal ini dibarengi dengan
tingginya pengguna rokok elektronik di kalangan anak dan
remaja. Sementara itu, Data Global Youth Tobacco Survey (GYTS)
tahun 2019 juga menyebutkan adanya peningkatan prevalensi
perokok pada anak sekolah usia 13-15 tahun dari 18,3% di tahun
2016 menjadi 19,2% di tahun 2019.
2
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
3
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Sebagai panduan bagi tenaga kesehatan dalam pengelolaan
Layanan Konseling Upaya Berhenti Merokok (UBM) di FKTP.
2. Tujuan Khusus
a. Terselenggaranya layanan Konseling UBM di FKTP
b. Tersedianya bantuan berhenti merokok dalam mengatasi
gejala putus nikotin terutama bagi perokok usia 18 tahun
kebawah
C. Sasaran Pengguna
Pengambil kebijakan di Dinas Kesehatan Provinsi, Kabupaten/Kota
dan petugas kesehatan di FKTP
D. Dasar Hukum
Regulasi terkait pengendalian dampak konsumsi rokok bagi
kesehatan di Indonesia, saat ini memiliki kekuatan berupa :
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
2. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang
Pengamanan Bahan yang Mengandung Zat Adiktif Berupa
Produk Tembakau Bagi Kesehatan serta
3. Instruksi Presiden No 1 tahun 2017 Gerakan Masyarakat
Hidup Sehat (GERMAS)
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.40 Tahun 2013 Tentang Peta
Jalan Pengendalian Dampak Konsumsi Rokok Bagi Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 71 Tahun 2015 Tentang
Penang-gulangan Penyakit Tidak Menular
6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan No.64 Tahun
2015 Tentang Kawasan Tanpa Rokok di Sekolah
7. SE Menteri Dalam Negeri Nomor 523/7818/SJ tentang
Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
4
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
Manajemen
Layanan
Konseling
Upaya Berhenti
Merokok
(UBM)
02 5
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
6
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
7
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
8
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
Pelaksanaan
Kegiatan
Layanan
Konseling
Upaya Berhenti
Merokok
03 9
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
10
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
11
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
12
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
1. Tanyakan
Pada tahap ini perlu dilakukannya penilaian awal untuk
menentukan strategi dan pilihan terapi yang akan diambil
terhadap klien yang datang berkunjung ke FKTP. Penilaian
awal tersebut meliputi;
Tabel 3.2
Strategi dan Tindaklanjut Berdasarkan Tipe/ Status Klien
13
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
2. Telaah
Dalam tahapan Telaah, konselor harus melakukan pendalaman
terkait evaluasi dan dukungan motivasi klien. Evaluasi dan dukungan
motivasi dilakukan sejak awal ketika melakukan upaya berhenti
merokok dan saat klien kontrol kembali. Diperlukan konseling
khusus untuk meningkatkan motivasi di setiap pertemuan,
terutama bila tingkat motivasi seseorang kurang/ rendah (gunakan
skala motivasi). Dukungan motivasi juga diperlukan dari anggota
keluarga atau orang terdekat dalam bentuk mengingatkan agar
selalu berhenti merokok, memberikan dukungan bila timbul
kendala saat berhenti merokok (withdrawal effect), menghilangkan
stimulus di lingkungan rumah yang membuat ingin merokok
kembali, serta memberikan reward and punishment.
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa upaya berhenti
14
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
Pilihan Terapi
Secara umum, terapi berhenti merokok terdiri atas terapi
nonfarmakologi dan terapi farmakologi. Terapi nonfarmakologi
adalah pendekatan tanpa pemberian obat sedangkan terapi
farmakologi adalah pemberian obat untuk membantu berhenti
merokok. Layanan UBM pada FKTP (Puskesmas/ Unit Pelayanan
Primer lainnya) pilihan Nonfarmakologi lebih diutamakan khususnya
nasehat singkat, konseling ataupun terapi perilaku. Pada
layanan UBM di FKTL memerlukan pendekatan multimodalitas.
a. Terapi Nonfarmakologi
Beberapa terapi nonfarmakologi antara lain:
15
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
b. Terapi Farmakologi
Pada klinik UBM di FKTL, pemberian obat dapat dilakukan.
Obat yang direkomendasikan oleh WHO seperti terapi
penggantian nikotin/ Nicotine Replacement Therapy (NRT)
dalam bentuk gum, patch, inhaler, spray, lozenge, bupropion,
dan varenicline. Namun saat ini belum tersedia di Indonesia.
2) Cara penundaan
Dengan cara ini, anda menunda saat merokok pertama
yang anda hisap setiap harinya misalnya hari pertama
merokok jam 7, besoknya jam 9 dan jam berikutnya jam
11 sampai seterusnya sampai anda tidak merokok sama
sekali sehari penuh.
3) Cara pengurangan
Dengan cara pengurangan, anda mengurangi jumlah
16
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
4. Tindak Lanjut
17
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
Metode Langkah-Langkah
18
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
19
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
20
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
Teknik
Konseling
dan
Tindak
Lanjut UBM
04 21
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
22
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
23
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
b. Persiapan Tempat
1. Suasana tenang
2. Dalam ruangan atau tidak menjadi tempat lalu-lalang orang
3. Aman dan nyaman
Teknik konseling :
• Sampaikan Assalamualaikum, atau selamat pagi, apa kabar
dengan pandangan mata yang tertuju pada klien, wajah tersenyum
dan bersahabat
• Gaya bahasa yang disesuaikan dengan klien
• Segera persilakan masuk dan duduk
24
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
Teknik konseling :
• Mulailah dengan menyampaikan pertanyaan-pertanyaan yang
bersifat terbuka agar klien lebih aktif berbicara.
• Jadilah pendengar yang baik dan aktif, tunjukkan perhatian
sepenuhnya kepada klien, jaga kontak, dan lakukan refleksi isi,
refleksi perasaan atau kombinasi.
• Fokuskan pembicaraan pada topik bahasan, jangan menggurui
dan jangan menghakimi.
• Pakai bahasa verbal dan non verbal.
Teknik konseling :
• Jelaskan pada klien tentang bahaya merokok bagi dirinya
maupun orang lain. Jelaskan pula keuntungan apabila berhenti
merokok.
• Gunakan media KIE (komunikasi informasi dan edukasi) misalnya:
lembar balik, poster, leaflet, dan lain-lain agar informasi yang
disampaikan dapat dengan mudah dipahami klien.
• Gunakan bahasa yang sederhana, jelas, singkat, nada suara yang
lembut dan mudah dipahami.
Teknik konseling :
• Ajak klien dengan ramah membahas tentang kondisi dan
keinginan untuk berhenti merokok.
25
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
Teknik konseling :
• Jelaskan pada klien secara singkat tentang bahaya merokok
bagi dirinya maupun orang lain. Jelaskan pula keputusan
yang sudah ditetapkan klien dengan kesadarannya sendiri.
• Jelaskan jadwal konseling secara menyeluruh, dan sepakati
jadwal kedatangan berikutnya, dan cara mengingatkan
kedatangan klien.
• Ucapkan terima kasih atas kedatangannya dan sampaikan
salam kepada klien sebelum berpisah.
Teknik konseling :
• Ajak klien membahas konsekuensi dan kesepakatan yang
telah disetujui.
• Tumbuhkan niat dan rasa percaya diri klien untuk menjalankan
keputusannya.
• Jelaskan pada klien bahwa anda selalu membantu klien
apabila ada kesulitan.
Wawancara Motivasional
Tujuan dari wawancara motivasional adalah untuk menggali pandangan
klien menghadapi permasalahannya, menyokong perubahan dengan
26
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
b. Menyamakan persepsi
Memotivasi perubahan perilaku klien agar menghentikan kebiasaan
merokok.
c. Menghindari argumentasi
Jangan menimbulkan perdebatan yang tidak nyaman bagi klien,
jangan menyerang klien atas perilaku ketergantungan merokok
dan permasalahannya, dan membantu klien memahami sepenuhnya
konsekuensi negatif dari merokok.
27
Gambar 4.1. Tahapan Perubahan
RELAPSE PRE-CONTEMPLATION
CONTEMPLATION
MAINTENANCE
ACTION DETERMINATION/
PREPARATION
28
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
Pada tahap ini dapat dilakukan identifikasi hal-hal yang bersifat positif
dan negatif dari perubahan yang akan dibuat.
Sebuah pertanyaan yang masuk akal pada tahap ini adalah: "Apakah
berhenti merokok akan berguna bagi saya?", "Bagaimana akibatnya
bila saya tidak berhenti merokok?", "Apakah yang akan saya lakukan
untuk memulai program berhenti merokok?".
Pada tahap ini, klien memutuskan untuk berubah. Klien tidak hanya
mengakui adanya masalah dan kebutuhan untuk melakukan
sesuatu akan masalahnya, tetapi ia juga memutuskan untuk memulai
29
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
berhenti merokok.
Tahap aksi merupakan awal dari berhenti merokok yang secara aktif
dilakukan oleh klien. Klien bekerjasama dengan konselor untuk
mengevaluasi, merencanakan, dan melaksanakan rencana konseling.
Pada tahap ini, klien sudah dalam proses berhenti merokok. Klien
mempelajari perilaku yang dapat mendukung mereka untuk tetap
berhenti merokok. Di sini tahap mempertahankan berhenti merokok
secara optimal terus berlangsung selama kehidupan klien.
30
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
Pada tahap ini klien kembali merokok setelah berhasil berhenti merokok
untuk beberapa waktu. Kekambuhan berarti bahwa upaya
berhenti merokok gagal dan belum menetap karena klien berada
pada situasi risiko tinggi misalnya tidak mendapatkan dukungan
sosial dari anggota keluarga ataupun lingkungan. Situasi berisiko
ini membuat klien kembali pada tahap yang lebih rendah,
biasanya kembali pada tahap Perenungan. Selama tahap ini klien
memiliki kebimbangan untuk mencoba merokok kembali.
31
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
Efek putus nikotin mulai dirasakan dalam 4-6 jam setelah lepas nikotin
pada seorang perokok regular. Gejala dapat mencapai puncak
dalam beberapa hari pertama dan bisa berlangsung sampai 2-4
minggu selama berhenti merokok. Pada kondisi ini seorang perokok
seringkali berusaha mempertahankan kadar nikotin serum minimal
untuk mencegah efek putus nikotin yang terjadi dan mempertahankan
efek nyaman dari nikotin dengan merokok kembali.
32
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
33
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
34
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
TIPS
a. Berpikir positif dan menyenangkan.
b. Hindari merokok dengan cara banyak minum air, makan
buah dan sayur-sayuran, melakukan aktivitas fisik,
berolah raga.
c. Lakukan relaksasi otot dengan pemijatan punggung dan
leher, dan menarik nafas dalam-dalam.
TIPS
a. Berpikir positif dan menyenangkan.
b. Hindari merokok dengan cara banyak minum air, makan
buah dan sayur-sayuran, melakukan aktivitas fisik,
berolah raga.
c. Lakukan relaksasi otot dengan pemijatan punggung dan
leher, dan menarik nafas dalam-dalam.
35
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
Jenis Rujukan
36
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
Kriteria Rujukan
37
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
38
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
Pencatatan,
Pelaporan
dan
Pemantauan
Layanan UBM
05 39
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
A. PENCATATAN PELAPORAN
40
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
41
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
42
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
Penutup
06 43
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
44
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
Pengertian
1. Rokok adalah salah satu produk tembakau yang dimaksudkan
untuk dibakar dan dihisap dan atau dihirup asapnya. Termasuk
rokok kretek, rokok putih, cerutu dan bentuk lain yang dihasilkan
dari tanaman nicotiana tobacum, nicotiana rustica, dan spesies
lain atau sistesisnya yang mengandung nikotin dan TAR
45
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
7. Rujukan (Rj) adalah jumlah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba
di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil
berhenti merokok.
10. Drop out atau keluar dari upaya berhenti merokok (Do)
adalah jumlah klien yang hilang/ tidak melanjutkan upaya
berhenti merokok dalam periode tertentu.
46
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
LAMPIRAN
Dapat diunduh di http://bit.ly/LampiranJuknisUBM
47
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
SKALA MOTIVASI
8 Saya masih merokok, tetapi saya mau berubah. Saya siap untuk
berhenti merokok
48
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
ALGORITMA
UPAYA BERHENTI MEROKOK (4T)
Apakah Anda Merokok?
TANYAKAN
• Status Merokok
• Profil Perokok YA Apakah Ada yang Merokok TIDAK
• Tingkat adiksi (Kuesioner di Rumah Anda
fagerstroom) Apakah Pernah
• Tanyakan adakah anggota Merokok?
keluarga yang merokok
YA TIDAK
Telaah Keluhan
TELAAH yang dirasakan
• Telaah keluhan yang
dirasakan
• Telaah dampak rokok bagi Kesiapan untuk Apakah Sedang
kesehatan Berhenti Merokok Berhenti Merokok?
• Nilai keinginan berhenti Ada Masalah?
merokok
• Nilai tingkat motivasi
YA TIDAK
• Lakukan pemeriksaan CO
Analyzer
49
Buku Petunjuk Teknis Layanan Konseling UBM di FKTP
Topik Uraian
I. Identitas TANYAKAN
status merokok, profil perokok
a. Usia mulai merokok
b. Alasan mulai merokok ......batang/hari/selama...... tahun
c. Lama merokok (tahun)
d. Jumlah rokok/hari/tahun BB : ....... kg TB : ......... cm
IMT : ....... TD : ………. mmHg
e. Adakah anggota keluarga
Skor Fagerstorm : ..........
yang merokok
Kadar CO : ......... ppm
f.Tingkat adiksi (fagerstroom)
g.Kadar CO udara ekspirasi
h.Mengukur arus puncak
ekspirasi dengan Peak
Flowmeter.
50
Topik Uraian
IV. Intervensi Tanggal TOLONG DAN NASEHATI
berhenti merokok • Langsung berhenti
• Bertahap mengurangi jumlah
Metode berhenti • Penundaan jam merokok
Sampaikan :
Pilihan terapi : Dampak buruk merokok
• Konseling Manfaat berhenti merokok
Tantangan yang akan dihadapi
51
CONTOH FOLLOW UP KLIEN
Follow Up 1 : 3-7 hari setelah berhenti
2. Metode apa yang digunakan dalam 2. Apakah mengalami relaps ? Jika Ya Apa
upaya berhenti merokok ? penyebabnya
a. Seketika םStress םFrustasi
b. Pengurangan םKonstipasi םPusing םGelisah
c. Penundaan (sesuai kesepakatan םemosional םKurang konsentrasi
dengan klien) םinsomnia םdll……………….
3. Apakah bisa diceritakan kendala anda 3. Langkah yang diambil (action taken):
tidak bisa berhenti merokok ? Jika • Memberikan reward atas keberhasilan
masih merokok berapa banyak batang berhenti merokok
yang di konsumsi ? • Memberikan saran tambahan,
dan meninjau strategi untuk
mempertahankan berhenti
• Dan lain-lain
52
7. Langkah yang diambil (action taken) :
Memberikan reward atas keberhasilan
berhenti merokok
• Apa rencana/saran yang diberikan
(tergantung dengan kasus klien ex.
Prilaku, factor lingkungan,)
• Memberi saran menangani withdrawal
effect
• Memberikan strategi, supaya bisa
berhenti merokok (sesuai
background problemnya)
• Memberikan saran ke dokter jika klien
mengalami masalah yang berat
Hasil
םAkan berhenti pada tanggal……………..
םTidak yakin, alasan ...........................
Nama Konselor:……………………….
53
Follow Up 2 : 10 Hari sampai 2 minggu setelah berhenti
1. Apakah anda masih merokok, atau menggunakan jenis rokok lain selain rokok (mulai
dari tanggal berapa...............) Sudah berapa lama?
Mencoba Berhenti:
םYes, untuk ................ hari . םApa yang anda rasakan selama tidak merokok .....……
………………………………………………………………………………………….
םBerhenti tapi kambuh םTidak dapat berhenti, alasan………..
םTidak Mencoba, alasan…………………….
םSecara bertahap mengurangi
Hasil
םAkan berhenti pada tanggal…………….. םTidak yakin, alasan ...........................
54
Follow Up 2 : 10 Hari sampai 2 minggu setelah berhenti
1. Apakah anda masih merokok, atau menggunakan jenis rokok lain selain rokok (mulai
dari tanggal berapa...............) Sudah berapa lama?
Mencoba Berhenti:
םYes, untuk ................ hari . םApa yang anda rasakan selama tidak merokok .....……
………………………………………………………………………………………….
םBerhenti tapi kambuh םTidak dapat berhenti, alasan………..
םTidak Mencoba, alasan…………………….
םSecara bertahap mengurangi
Hasil
םAkan berhenti pada tanggal…………….. םTidak yakin, alasan ...........................
54
Follow Up 3 : 1 Bulan setelah berhenti
1. Apakah anda masih merokok, atau menggunakan jenis rokok lain selain rokok (mulai
dari tanggal berapa...............) apakah sampai sekarang?
Mencoba Berhenti:
םYes, untuk ................ hari . םApa yang anda rasakan selama tidak merokok .....……
………………………………………………………………………………………….
םBerhenti tapi kambuh םTidak dapat berhenti, alasan………..
םTidak Mencoba, alasan…………………….
םSecara bertahap mengurangi
Hasil
םAkan berhenti pada tanggal…………….. םTidak yakin, alasan ...........................
55
Follow Up 4 : 3 Bulan setelah berhenti
1. Apakah anda masih merokok, atau menggunakan jenis rokok lain selain rokok (mulai
dari tanggal berapa...............) apakah sampai sekarang?
Mencoba Berhenti:
םYes, untuk ................ hari . םApa yang anda rasakan selama tidak merokok .....……
………………………………………………………………………………………….
םBerhenti tapi kambuh םTidak dapat berhenti, alasan………..
םTidak Mencoba, alasan…………………….
םSecara bertahap mengurangi
Hasil
םAkan berhenti pada tanggal…………….. םTidak yakin, alasan ...........................
56
Follow Up 5 : 6 Bulan setelah berhenti
1. Apakah anda masih merokok, atau menggunakan jenis rokok lain selain rokok (mulai
dari tanggal berapa...............) apakah sampai sekarang?
Mencoba Berhenti:
םYes, untuk ................ hari . םApa yang anda rasakan selama tidak merokok .....……
………………………………………………………………………………………….
םBerhenti tapi kambuh םTidak dapat berhenti, alasan………..
םTidak Mencoba, alasan…………………….
םSecara bertahap mengurangi
Hasil
םAkan berhenti pada tanggal…………….. םTidak yakin, alasan ...........................
57
Follow Up 6 : 6 Bulan setelah berhenti
1. Apakah anda masih merokok, atau menggunakan jenis rokok lain selain rokok (mulai
dari tanggal berapa...............) apakah sampai sekarang?
Mencoba Berhenti:
םYes, untuk ................ hari . םApa yang anda rasakan selama tidak merokok .....……
………………………………………………………………………………………….
םBerhenti tapi kambuh םTidak dapat berhenti, alasan………..
םTidak Mencoba, alasan…………………….
םSecara bertahap mengurangi
Hasil
םAkan berhenti pada tanggal…………….. םTidak yakin, alasan ...........................
58
Follow Up 7 : 12 Bulan setelah berhenti
1. Apakah anda masih merokok, atau menggunakan jenis rokok lain selain rokok (mulai
dari tanggal berapa...............) apakah sampai sekarang?
Mencoba Berhenti:
םYes, untuk ................ hari . םApa yang anda rasakan selama tidak merokok .....……
………………………………………………………………………………………….
םBerhenti tapi kambuh םTidak dapat berhenti, alasan………..
םTidak Mencoba, alasan…………………….
םSecara bertahap mengurangi
Hasil
םAkan berhenti pada tanggal…………….. םTidak yakin, alasan ...........................
59
DAFTAR
PUSTAKA
Kementerian Kesehatan. (2016). Petunjuk Teknis Upaya Berhenti
Merokok Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Jakarta;
Kementerian Kesehatan.
World Health Organization. (2014). Toolkit for Delivering The 5A’s and
5R’s Brief Tobacco Interventions in Primary Care.
60
@p2ptmkemenkesRI
@p2ptmkemenkesri
@p2ptmkemenkesRI