Medan, 11 Agustus 2014

Lampiran : 5 (lima) berkas

Perihal : Permohonan proses kredensial

Kepada Yth,
Direktur RS X
di
Tempat

Dengan hormat,
Bersamaan dengan ini, saya menyampaikan permohonan proses kredensial di Rumah
Sakit X dengan data sebagai berikut :

Nama : dr. ………..

Tempat/ Tanggal lahir : Medan, ………
Lulusan : Universitas ……..
Dokter umum/ Spesialis : Umum
Alamat : Jl. ……………

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :

1. Fotokopi Ijazah
2. Fotokopi STR
3. Fotokopi SIP
4. Pas Foto 4x6 berwarna 2 lembar
5. Rincian Kewenangan Klinis (RKK)

Besar harapan saya kiranya permohonan ini dapat diterima dan sebelumnya saya
mengucapkan terima kasih atas perhatian yang diberikan.

Hormat saya,

dr. ……………………..