FORM PERMOHONAN HASIL UJI

Data Permohonan LHU

Nomor Registrasi : 190191711
Data Pengujian
Nama LUK : PT. Poly Jaya Medikal
Tanggal Pengujian : 26 Oktober 2019
Nama Personil
: M. Ichwan Darmawan
Berkualifikasi
Data Pemohon uji
Nama Instansi : RS Kasih Ibu Tabanan Bali
Alamat : Jl, Flamboyan No. 9 Kampung Kodok Tabanan Bali
Data Pesawat
Jenis Pesawat : RADIOGRAFI UMUM [Terpasang Tetap]
Merek Tabung : Toshiba
Model Tabung : E7843
Nomor Seri Tabung : 1J0701
Lokasi Unit : Di Ruang Radiologi RS Kasih Ibu Tabanan

Data Persyaratan

Persyaratan Isi Data

A. Generator dan panel Kendali Sinar-X
1. Pabrikan/Merk Indoray
2. Model/Tipe IRGHF-50
3. Nomor Seri IRG50P0619005
4. Tahun Pembuatan 2019
5. Tipe Generator Med/HF
6. Kapasitas Maksimum 125 kVp,500 mA,10 s,500 mAs,
B. Wadah Tabung Sinar-X (Tube Housing)
1. Pabrikan/Merk Toshiba
2. Model/Tipe E7843X
3. Nomor Seri 11J1126
C. Sistem Pencitraan
1. Sistem Pencitraan CR
D. Kolimator Berkas Cahaya (LBC)
1. Pabrikan/Merk Indoray
2. Model IKL-B100/24
3. Nomor Seri KL-B1900011
E. Data Dukung
1. Film Citra Ada
2. Data Mentah Ada
F. Kalibrasi Alat Uji
1. Kalibrasi Alat uji Berlaku
Data File LHU

No Nama File
1. Unfors 176588
2. Lux meter
3. Rollmeter dan Waterpass
4. Label Kolimator RS Kasih Ibu Tabanan
5. Label Tube RS Kasih Ibu Tabanan
6. Label Unit RS Kasih Ibu Tabanan
7. Hasil Kolimasi RS Kasih Ibu Tabanan
8. LHU RS. Kasih Ibu

Syarat Parameter Uji

No. Parameter Uji Kesesuaian Hasil Uji Nilai Lolos Uji

A. Kolimasi Berkas Sinar-X
1. Iluminasi (Ilum) = 260 lux ≥ 100 lux
2. Selisih lapangan kolimasi dengan berkas sinar-x (Δ)
a. sumbu X: │ΔX│ = 0,4 % SID ≤ 2,0 % SID
b. sumbu Y: │ΔY│ = 0,1 % SID ≤ 2,0 % SID
c. sumbu X dan sumbu Y: │ΔX│ + │ΔY│ = 0,5 % SID ≤ 3,0 % SID
o o o
3. Ketegaklurusan berkas sinar-X ( ) = 1,5 ≤ 3,0
B. Generator dan Tabung Sinar-X
1. Akurasi tegangan (error max) = 2,6 % ≤ 10,0 %
2. Akurasi waktu penyinaran (error max) = 0,3 % ≤ 10,0 %
3. Linearitas keluaran radiasi (CL) = 0,05 ≤ 0,10
4. Reproduksibilitas
a. keluaran radiasi (CV output) = 0,010 ≤ 0,050
b. tegangan puncak (CV kVp) = 0,002 ≤ 0,050
c. waktu penyinaran (CV ms) = 0,001 ≤ 0,050
a
5. Kualitas berkas Sinar-X (HVL)
a. pada 70 kVp = 2,21 mmAl ≥ 2,10 mmAl
b. pada 80 kVp = 2,53 mmAl ≥ 2,30 mmAl
b
6. Kebocoran wadah tabung (L) = 0,0 mGy dalam 1 jam ≤ 1,0 mGy dalam 1 jam
C. Kendali Paparan Otomatis (AEC)
1. Timer darurat (sinyal audio/visual)
a. berhenti pada (mAs) = NA mAs ≤ 600 mAs
b. berhenti pada (s) = NA s ≤6s
2. Densitas standar & uniformitas :
a. Error mAs terhadap mAs rerata = NA % ≤ 20 %
b. Error indeks paparan terhadap indeks paparan rerata = NA % ≤ 10 %
3. Penjejakan:
ketebalan pasien pada kVp konstan (error mAs terhadap mAs
a1. = NA % ≤ 10 %
rerata)
ketebalan pasien pada kVp konstan (error indeks paparan
a2. = NA % ≤ 10 %
terhadap indeks paparan rerata)
No. Parameter Uji Kesesuaian Hasil Uji Nilai Lolos Uji
b1. kVp pada tebal konstan (error mAs terhadap mAs rerata) = NA % ≤ 15 %
kVp pada tebal konstan (error indeks paparan terhadap
b2. = NA % ≤ 15 %
indeks paparan rerata)
kombinasi tebal dan kVp (error indeks paparan terhadap
c1. = NA % ≤ 20 %
indeks paparan rerata)
c2. kombinasi tebal dan kVp (error mAs terhadap mAs rerata) = NA % ≤ 20 %
4. Waktu respon minimum:
a. 1 fase (t respon min) = NA ms < 20 ms
b. 3 fase atau HF (t respon min) = NA ms ≤ 3 ms