SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT RSD AERAMO

NOMOR: 492.2/ II.c/KEP/Dir/RS/St.G/II/2017
TENTANG
INDIKATOR DAN KAMUS INDIKATOR MUTU DI RS ST GABRIEL
KEWAPANTE

DIREKTUR RS RSD AERAMO

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan Rumah Sakit;
b. bahwa Rumah membuat, melaksanakan, dan menjaga standar
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien

c. bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar

keselamatan pasien.
d. bahwa dalam Upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien
Rumah Sakit St Gabriel dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit St Gabriel sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang
bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit
St Gabriel
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a dan b, c dan d perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur
Rumah Sakit St Gabriel.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992
tentang pokok-pokok Kesehatan.
3. Departemen Kesehatan RI 1994 tentang Upaya Peningkatan
Mutu Pelayanan RS
 4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit

M E M U T U S K AN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG INDIKATOR DAN
KAMUS MUTU RS DI RUMAH SAKIT
Kedua : Keputusan Indikator dan Kamus Mutu Rumah Sakit sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan mutu

Rumah Sakit dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit

Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :Aeramo
Pada Tanggal : 2019Okto
Direktur
 DAFTAR ISI

Halaman Judul Halaman

Daftar Isi

A Pengertian ......................................................................... 1

B Kamus Indikator Area Klinik ........................................... 3

C Kamus Indikator Area Manajerial ..................................... 13

D Kamus Indikator Sasaran Keselmatan Pasien ................... 22

E Kamus Indikator Area Unit ............................................... 28

F Laporan Kejadian .............................................................. 40

G Penutup ............................................................................. 40
Lampiran
Keputusan Direktur RS RSD AERAMO
Nomor : 492.2/ II.c/KEP/Dir/RS/St.G/II/2017
Tentang : Indikator dan Kamus Indikator Mutu
Di RS
Tanggal : 201916 Oktober 2017

INDIKATOR DAN KAMUS INDIKATOR MUTU

DI RSD AERAMO

A. Pengertian
Mutu pelayanan Rumah Sakit adalah identik dengan derajat kepuasan baik
pasien/masyarakat, para profesional di Rumah Sakit, manajemen dan pemerintah. Pelayanan
Rumah sakit di mulai dari sejak pasien masuk ke halaman Rumah Sakit sampai keluar
halaman.
Mutu Pelayanan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan
pelayanan kesehatan, yang di satu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien
sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta di pihak lain tata cara
penyelenggaraannya sesuai dengan standard dan kode etik profesi yang telah ditetapkan
Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi
dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan.
Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang
terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur prestasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan
untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar yang telah
ditetapkan sebelumnya. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan
sesuatu yang harus dicapai.
Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang
harus dicapai.
Definisi operasional adalah dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari
indikator
Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data
untuk tiap indikator
Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja
yang dikumpulkan
Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus
indikator kinerja
Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus
indikator kinerja
Target adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/kinerja tertentu yang telah
ditetapkan dan wajib dicapai dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik
rumah sakit
Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar
kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan
 Sampling adalah bagian dari metodologi statistika yang berhubungan dengan
pengambilan sebagian dari populasi.
Key measure atau indikator kunci adalah sasaran yang akan dicapai berdasarkan
pemilihan indikator dari mutu unit berdasarakan kriteria sasaran yang meliputi 4 kelompok
besar yang meliputi sasaran area klinis, sasaran manajemen, sasaran keselamatan pasien dan
International Library.

B. Pembacaan Indikator
Nama Indikator Variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau
status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap
perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur
prestasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur
terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar yang
telah ditetapkan sebelumnya.

Dimensi mutu Pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan. Akses, efektivitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi
teknis dan hubungan antar petugas
 Tujuan Menjelaskan tujuan dari judul

Definisi operasional Menjelaskan secara rinci indicator

Frekuensi Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data

pengumpulan data dari sumber data untuk tiap indikator (Bulanan/Survey)

Periode analisis Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap
indikator kinerja yang dikumpulkan

Numerator Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang

dalam rumus indikator kinerja

Denumerator Penyebut (Denumerator) adalah besaran sebagai nilai pembagi

dalam rumus indikator kinerja

Sumber data Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat
dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan
persoalan

Standar Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan
sesuatu yang harus dicapai’
Target adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/kinerja tertentu
yang telah ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap

Penanggung jawab Penanggung jawab adalah instalasi/bagian yang bertanggung jawab

terhadap pelaksanaan indicator

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Sebagai kumpulan data indicator mutu kunci setiap pelayanan beserta dengan
deskripsinya sebagai panduan dalam meningkatkan mutu.
2. Tujuan Khusus
a. Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan
b. Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan terarah
 c. Memberikan kemudahan bagi instalasi kerja dalam memahami indikator mutu yang
dimaksud.

D. Landasan
Penyususnan kamus indikator mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit berdasarkan pada
regulasi nasional antara lain:
1. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
3. Permenkes No 66 tahun 2016 tentang Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit
4. Permenkes No 1171 tahun 2011 tentang SIRS
5. Permenkes No 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
6. Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor HK.02.04/I/2790/11
tentang Standar Akreditasi
7. Kepmenkes No 129 tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
8. Permenkes No 4 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis Promosi Kesehatan Rumah Sakit
9. Buku Indikator Kinerja Rumah Sakit yang diterbitkan oleh Direktur Jenderal Pelayanan
Medik, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, tahun 2005
10. Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, yang
diterbitkan oleh Direktur Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan Republik
Indonesia, tahun 2001
11. Keputusan Direktur tentang Kamus Indikator Kunci: 492.2/
II.c/KEP/Dir/RS/St.G/II/2017
E. Indikator Mutu Rumah Sakit
1. Indikator yang terkait dengan area klinik
1. Asesmen Pasien (IAK 1) : Angka ketidaklengkapan pengisisan Asesmen awal
keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap
2. Pelayanan Laboratorium (IAK 2) : Angka keterlambatan penyerahan hasil
pemeriksaan Laboratorium cyto pada pasien rawat inap
3. Pelayanan Radiologi (IAK 3) : Angka kegagalan hasil pemeriksaan rontgen pasien
rawat inap
4. Prosedur Bedah (IAK 4) : Angka ketidaklengkapan surgical check list
5. Penggunaan Antibiotika Dan Obat Lain (IAK 5) : Angka Penulisan resep obat di luar
formularium rumah sakit
6. Kesalahan Medikasi /Medication error dan keadaan nyaris cedera (KNC) (IAK 6):
Kejadian kesalahan penyiapan farmasi obat untuk rawat inap
7. Penggunaan Anastesi Dan Sedasi (IAK 7) : Angka ketidaklengkapan asesmen pre
anestesia
8. Penggunaan Darah Dan Produk Darah (IAK 8): Kejadian tidak digunakannya darah
yang diminta
9. Ketersediaan Isi Dan Penggunaan Rekam Medis Pasien (IAK 9) : Angka ketidak
lengkapan ringkasan pulang
10. PPI, Survelans Infeksi Nosokomial Rumah Sakit (IAK 10) : Angka infeksi jarum infus
11. Riset Klinis : TDD
2. Indikator yang terkait dengan manajerial
a. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat Penting Untuk Kebutuhan Pasien
(IAM 1): Angka ketidaktersediaan obat pada resep rawat inap
b. Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Oleh Peraturan Perundang-undangan (IAM 2):
Kejadian keterlambatan pelaporan data 10 penyakit terbanyak ke SIRS on line
c. Manajemen Resiko (IAM 3) : Kejadian tertusuk jarum
d. Manajemen Penggunaan Sumber Daya ( IAM 4 ): Angka keterlambatan kalibarasi
vital sign monitor
e. Harapan Dan Kepuasan Pasien Atau Keluarga ( IAM 5 ): Tingkat kepuasan pasien
ranap
 f. Harapan dan kepuasan Staf ( IAM 6 ): Tingkat kepuasan karyawan
g. Demografi Pasien dan diagnosis Klinis (IAM 7): Laporan 10 besar penyakit
(demografi pasien)
h. Manajemen Keuangan (IAM 8 ): Angka keterlambatan klaim BPJS
i. Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Masalah
Bagi Keselamatan Pasien atau Keluarga dan Staf (IAM 9 ): Angka ketidak
pemahaman staf cuci tangan yang benar
3. Indikator International Library (ILL)
TDD
4. Sasaran Keselamatan Pasien
1. Ketepatan identifikasi pasien: kejadian ketidaklengkapan identitas pada gelang pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif : Kejadian ketidaklengkapan verifikasi pada
readback proccess
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai: Kejadian obat high alert yang
tidak dilabel
4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi : Kejadian tidak
dilakukannya site marking pada 2 sisi
5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan: Survey Pelaksanaan cuci
tangan sebelum pemeriksaan oleh dokter
6. Pengurangan Risiko Jatuh: Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien
risiko jatuh

5. Indikator Area Unit :

 Pemilihan indikator mutu unit berdasarkan kriteria seperti indikator mutu kunci dan
berdasarkan diskusi bersama derngan Direktur dan masing-masing unit kerja RSD
Aeramo, antara lain
1. Instalasi Gawat Darurat: Ketidaklengkapan asesmen awal medis pasien gawat
darurat di IGD
2. Instalasi Rawat Jalan: Tingkat Kepuasan pasien rawat jalan
3. Instalasi Rawat Inap : Kejadian pulang paksa
4. Instalasi Bedah Sentral : Angka ketidaklengkapan dokumen site marking
5. Insatalasi Farmasi: angka keterlambatan penyiapan obat jadi pasien rawat jalan
6. Instalasi Laboratorium: Angka keterlambatan hasil pelayanan laboratorium
7. Instalasi Radiologi: Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi
8. Instalasi Ibu dan Anak: kejadian tidak dilakukanya IMD padda bayi tanpa
kontraindikasi
9. Instalasi Gizi: kejadian kesalahan pemberian diet
10. Instalasi Rekam Medis: Angka ketidaklengkapan Informed Concent sebelum
tindakan medis
11. Sub bagian Laundry: Angka keterlambatan penyediaan linen/tenunan untuk ruang
rawat inap
12. Sub bagian Sarana dan prasarana Rumah Sakit: Angka keterlambatan kalibrasi
peralatan laboratorium sesuai dengan ketentuan kalibrasi
13. Sub bagian keuangan: Angka keterlambatan pemberian informasi tentang tagihan
pasien ranap.

F. Indikator Area Klinik

No Area Klinik Indikator Standar
1 Angka ketidaklengkapan ≤ 1%
pengisisan Asesmen awal
Asesmen Pasien
keperawatan dalam 24 jam pada
pasien rawat inap
2 Pelayanan Angka Keterlambatan ≤ 0,5%
laboratorium penyerahan hasil pemeriksaan
Laboratorium cyto pada pasien
rawat inap
3 Pelayanan radiologi Angka kerusakan hasil foto ≤ 1%
dan diagnostic imaging pasien rawat inap

4 Prosedur bedah Angka ketidaklengkapan ≤ 1%

surgical check list

5 Penggunaan
Angka Penulisan resep obat di
antibiotika dan obat
lainnya luar formularium rumah sakit ≤ 1%

6 Kesalahan medikasi Kejadian kesalahan penyiapan 0 kejadian

dan Kejadian Nyaris
farmasi obat untuk rawat inap
Cedera

7 Angka ketidaklengkapan
Penggunaan anestesi
asesmen pre anestesia pasien ≤ 0,1%
dan sedasi
operasi
8 Kejadian tidak digunakannya 0 Kejadian
Penggunaan Darah
Dan Produk Darah darah yang diminta

9 Ketersediaan Isi Dan Angka ketidak lengkapan ≤ 0,5%

Penggunaan Rekam ringkasan pulang
Medis Pasien
 10 Pencegahan dan Angka infeksi jarum infus ≤ 0,7 %
pengendalian infeksi, (plebitis)
surveilans dan
pelaporan

G. Indikator Area Manajemen

No Upaya Manajemen Indikator Standar
1 Pengadaan rutin alat Angka ketidaktersediaan obat ≤ 0,5%
kesehatan dan obat pada resep rawat inap
penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
2 Pelaporan aktivitas yang Kejadian keterlambatan 0 Kejadian%
diwajibkan oleh pelaporan data 10 penyakit
peraturan perundangan
terbanyak ke SIRS on line

3 Manajemen risiko Kejadian tertusuk jarum 0 Kejadian

4 Manajemen penggunaan Angka keterlambatan ≤ 0,5%

sumber daya kalibarasi vital sign monitor

5 Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan pasien

pasien dan keluarga ranap ≥ 90%

6 Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan karyawan ≥ 90%

staf
7 Demografi pasien dan Laporan 10 besar penyakit
diagnosa klinis (demografi pasien)

8 Manajemen keuangan Angka keterlambatan klaim 0%

BPJS

9 Pencegahan dan Angka ketidak pemahaman ≤ 0,1%

pengendalian kejadian yg staf cuci tangan yang benar
dapat menimbulkan
masalah bagi
keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf
H. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Standar

Ketepatan identifikasi pasien

1 kejadian ketidaklengkapan identitas pada gelang 0 Kejadian
pasien
2 Peningkatan komunikasi yang efektif
Kejadian ketidaklengkapan verifikasi pada readback 0 Kejadian
proccess
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai 0 Kejadian
(high-alert)
Kejadian obat high alert yang tidak dilabel
4 Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien 0 Kejadian
operasi
Kejadian tidak dilakukannya site marking pada 2 sisi
5 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan 0%
kesehatan
Survey Pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan
oleh dokter
6 Pengurangan resiko pasien jatuh 0 Kejadian
Jatuh Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang
pasien risiko jatuh di rawat inap

I. Indikator Area Unit

No. Instalasi Indikator Kunci Standar

1. IGD Ketidaklengkapan asesmen awal medis ≤ 0,5%

pasien gawat darurat di IGD
2. Instalasi rawat Tingkat Kepuasan pasien rawat jalan ≥ 90%
jalan
3. Instalasi Rawat Kejadian pulang paksa 0 Kejadian
Inap
4. IBS Angka ketidaklengkapan dokumen site ≤ 0,5%
marking pasien calon operasi
5. Instalasi angka keterlambatan penyiapan obat jadi ≤ 0,5%
Farmasi pasien rawat jalan
 6. Instalasi Angka keterlambatan hasil pelayanan ≤ 0,5%
Laboratorium laboratorium
7. Instalasi Angka keterlambatan penyerahan hasil ≤ 1%
Radiologi foto radiologi pasien rawat inap

8. Instalasi Ibu Kejadian tidak dilakukannya IMD pada 0 Kejadian

dan Anak bayi tanpa kontraindikasi

9. Instalasi RM Angka ketidaklengkapan Informed ≤ 0,5%

Concent sebelum tindakan medis
10. Sub Bagian Angka keterlambatan kalibrasi peralatan 0%
Sarana Prasana laboratorium sesuai dengan ketentuan

kalibrasi
11. Sub bagian Angka keterlambatan pemberian ≤ 0,5%
keuangan informasi tentang tagihan pasien ranap

12. Insitalasi Gizi kejadian kesalahan pemberian diet 0 kejadian

13. Sub bagian Angka keterlambatan penyediaan ≤ 0,5 %

Laundry linen/tenunan untuk ruang rawat inap

J. Kamus Indikator Area Klinik

1. Asesmen pasien (IAK 1) : Angka ketidaklengkapan pengisisan Asesmen awal keperawatan
dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi pengumpulan data
Angka ketidaklengkapan pengisisan Asesmen awal
keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Efektifitas dan keselamatan pasien
Tercapainya keselamatan pasien dan peningkatan mutu
pelayanan melalui kelengkapan assemen awal
keperawatan di rawat inap
Asesmen awal keperawatan adalah semua pengkajian
keperawatan di poin romawi II RM 3a meliputi data
subyektif/riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, data
biologis, data psikososial, data spiritual, dam data
penunjang lain lain serta tanda tangan perawat yang
melakukan asesmen
Setiap bulan

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator Jumlah pasien ranap yang di UGD dan di ruangan ranap
yang tidak dilakukan assessment awal keperawatan
secara lengkap dalam 1 bulan yang disampling
Denumerator Jumlah pasien ranap bulan tersebut yang disampling
Sumber data Survey perhari dan dokumen RM
Standar ≤1%
Penanggung Jawab Kepala UGD

2. pelayanan Laboratorium (IAK 2) : Angka Keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan

Laboratorium cyto pada pasien rawat inap.
Nama Indikator Angka Keterlambatan penyerahan hasil
pemeriksaan Laboratorium cyto pada pasien
rawat inap.
 Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi pelayanan

Tujuan Tergambsrnya kecepatan waktu diperlukan mulai

dari sampel diterima laboratorium hingga keluar
hasil yang diharapkan dengan durasi ≤ 60 menit

Definisi operasional Tenggang waktu yang diperlukan mulai dari

sampel diterima laboratorium darah lengkap dan
LED hingga keluar hasil yang diharapkan dengan
durasi ≤ 60 menit

Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium cyto dengan

waktu tunggu ≤ 60 menit dalam 1 bulan yang
disampling

Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium cyto pada

bulan tersebut yang disampling

Sumber data Survey perhari dan register Laboratorium

Standar ≤ 0,5 %

PenanggungJawab Ka Instalasi Laboratorium

3. Pelayanan Radiologi (IAK 3) Angka Kerusakan hasil foto pasien rawat inap
Nama Indikator Angka Kerusakan hasil foto pasien rawat inap

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi

 Tujuan Tergambarnya hasil foto polos dengan jelas dan
dapat dibaca sesuai intruksi

Definisi operasional Bnyaknya foto polos yang diulang karena hasil

tidak dapat dibaca (ada bagian yang terpotong,
kondisi tidak sesuai ada artefak), salah marker,
salah identitas pasien pada foto yang dilakukan
oleh radiografer

Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator Jumlah hasil foto polos yang gagal dalam satu bulan
yang disampling

Denumerator Jumlah seluruh hasil foto polos dalam bulan tersebut

yang disampling

Sumber data Survey perhari dan register radiologi

Standar ≤1%

PenanggungJawab Ka Instalasi radiologi

4. Prosedur Bedah (IAK 4) : Angka ketidaklengkapan surgical safety check list

Nama Indikator Angka ketidaklengkapan surgical safety check
list
 Dimensi Mutu Safety pasien

Tujuan Meningkatkan ketepatan tindakan operasi meliputi

tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Definisi operasional serangkaian kegiatan verifikasi keselamatan

pembedahan di IBS dengan melewati 3 tahapan
yaitu sign in, time out dan sign out dan mengisi
surgeri safety cek list (SSC)
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah pasien operasi yang tidak dilakuakukan

verifikasi dalam 1 bulan yang disampling

Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan

operasi bulan tersebut yang disampling

Sumber data Survei harian, dokumen RM (SSC)

Standar ≤1%

Penanggung Jawab Kepala IBS

5. Penggunaan Antibiotika Dan Obat Lain (IAK 5) : Angka Penulisan resep obat diluar
formularium rumah sakit
Nama Indikator Angka Penulisan resep obat di luar formularium
rumah sakit
 Dimensi Mutu Efektifitas, dan kontinuitas

Tujuan Tercapainya kontinuitas & efektifitas pelayanan

farmasi berdasarkan pertimbangan terapetik dan
ekonomi dari penggunaan obat yang selalu
mutakhir dan memenuhi kebutuhan pengobatan
yang rasional.
Definisi operasional Penggunaan obat yang diresepkan tidak sesuai
dengan formularium

Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator Jumlah penggunaan obat yang diresepkan tidak

sesuai dengan formularium dalam satu bulan yang
disampling

Denumerator Jumlah penggunaan obat yang diresepkan dalam

bulan tersebut yang disampling

Sumber data Survey perhari dan register resep

Standar ≤1%

PenanggungJawab Kepala Instalasi Rawat Inap

6. Kesalahan Medikasi /Medication error dan keadaan nyaris cedera (KNC) (IAK 6):
Kejadian kesalahan penyiapan obat untuk rawat inap
Nama Indikator Kejadian kesalahan penyiapan obat untuk rawat
inap
 Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya keselamatan pasien di RS dengan

Definisi operasional
Frekuensi pengumpulan data
khasus kesalahan pemberian obat
Suatu insiden kesalahan penyiapan obat yang belum
mengakibatkan cedera atau telah terjadi cedera dan
belum terjadi cedera terkait dengan kesalahan dalam
penyiapan jenis obat, salah dalam penyiapan dosis,
salah penyiapan jumlah obat, salah bentuk sediaan,
salah penulisan etiket atauran pakai, salah kirim ke
ruangan dan ED obat Kesalahan pemberian obat
dapat dilakukan oleh perawat, bidan maupun tenaga
farmasi
Setiap bulan dan laporan kejadian

Periode analisis Setiap 3 bulan dan laporan kejadian

Numerator Jumlah pelaporan kejadian kesalahan pemberian

obat dalam satu bulan
Denumerator Jumlah item obat pada bulan tersebut dalam bulan
tersebut
Sumber data Survey perhari dan laporan insiden

Standar 0 Kejadian

PenanggungJawab Ka Instalasi Farmasi dan Kepru ranap

7. Penggunaan Anastesi Dan Sedasi (IAK 7) : Angka ketidaklengkapan asesmen pra

anaesthesia pasien operasi
 Nama Indikator Angka ketidaklengkapan Asesmen Pre
Anasthesia Pasien Operasi
Dimensi Mutu Safety, efektifitas, dan kontinuitas

Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dan peningkatan

mutu pelayanan melalui kelengkapan assemen pra
anasthesi serta tercapainya kontinuitas & efektifitas
pelayanan pasien

Definisi operasional Tidak lengkap atau tidak terisinya dokumen pra

anestesi

Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang tidak dilakukan assessment pra

anasthesi dalam satu bulan yang disampling

Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi menggunakan

pelayanan anasthesi dalam bulan tersebut yang
disampling

Sumber data Survey perhari register kamar operasi

Standar ≤ 0,1 %

PenanggungJawab Kepala IBS

8. Penggunaan Darah Dan Produk Darah (IAK 8): Angka tidak digunakannya darah yang
diminta
 Nama Indikator Kejadian tidak digunakannya darah yang
diminta
Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada UTD

Definisi operasional Kejadian tidak digunakan darah setelah permintaan

darah di PMI atau yang dikembalikan ke PMI
Frekuensi pengumpulan data Setiap 1 bulan

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan

yang disampling
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi
dalam bulan tersebut yang disampling
Sumber data Rekam medis

Standar 0 Kejadian

PenanggungJawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepru Ruangan

rawat Inap

9. Ketersediaan Isi Dan Penggunaan Rekam Medis Pasien (IAK 9): Angka ketidaklengkapan
ringkasan pulang
Nama Indikator Angka ketidaklengkapan ringkasan pulang

Dimensi Mutu Keleglalitasan, Keakuratan dan berkesinambungan

pelayanan
Tujuan Tercapinya kelengkapan rekam medis ringkasan
pulang pasien rawat inap
Definisi operasional Ringkasan berisi perawatan pasien selama di RS,
rencana penangangan, pengobatan, pemeriksaaan
serta terapi dan pengaturan layanan di komunitas.
Frekuensi pengumpulan data Setiap 1 bulan

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator Jumlah ringkasan pulang lengkap dalam satu bulan

yang disampling
Denumerator Jumlah ringkasan pulang dalam bulan tersebut yang
disampling
Sumber data Survey dan dokumen rekam medis

Standar ≤ 0,5 %

PenanggungJawab Ka Instalasi RM dan Kepru rawat inap

10. PPI, Survelans Infeksi Nosokomial Rumah Sakit (IAK 10) : Angka infeksi jarum infus
(plebitis)
Nama Indikator Angka infeksi jarum infus (phlebitis)

Dimensi Mutu Mengurangi risiko infeksi jarum infus di rumah

sakit
Tujuan Tercapinya gambaran Angka infeksi jarum infus

Definisi operasional Banyaknya keadaan infeksi jarum infus yang terjadi

pada pasien yang diperoleh selama menjalani rawat
inap
Frekuensi pengumpulan data Setiap 1 bulan

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator Banyaknya infeksi jarum infus dalam 1 bulan yang

disampling
Denumerator Jumlah seluruh pemasangan kanul intervena perifer
pada bulan tersebut yang disampling
Sumber data Survey dan dokumen rekam medis

Standar ≤ 0,7 %

Penanggung Jawab Komite PPI

K. Kamus Indikator Area Manajerial
1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat Penting Untuk Kebutuhan Pasien (IAM
1): Angka ketidaktersediaan obat pada resep rawat inap
Nama Indikator Angka ketidaktersediaan obat untuk resep
pasien rawat inap
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan efesiensi

Tujuan Tercapinya pelayanan kesehatan yang maksimal

Definisi operasional Adanya permintaan obat yang tidak tersedia akibat

kekosongan persediaan obat di gudang farmasi
terkecuali obat diluar formularium
Frekuensi pengumpulan data Setiap 1 bulan

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator Banyaknya jumlah obat kosong dalam 1 bulan yang

disampling
Denumerator Jumlah permintaan obat dalam bulan tesebut yang
disampling
Sumber data Survey dan dokumen farmasi

Standar ≤ 0,5 %

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi

2. Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Oleh Peraturan Perundang-undangan (IAM2):
Kejadian keterlambatan pelaporan data 10 penyakit terbanyak
Nama Indikator Kejadian keterlambatan pelaporan data 10
penyakit terbanyak
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan efesiensi

Tujuan Tercapinya gambran keterlambatan palaporan 10

penyakit terbanyak
Definisi operasional Keterlambatan palaporan data 10 penyakit
terbanyak ke SIRS on line
Frekuensi pengumpulan data Setiap 1 bulan

Periode analisis Setiap 6 bulan

Numerator Jumlah kejadian keterlambatan pelaporan dalam 1

bulan
Denumerator Jumlah pelaporan 10 penyakit teerbanyak dalam 1
bulan
Sumber data Suvei hasil , dokumen RM

Standar 0 Kejadian

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam medik

3. Manajemen Resiko (IAM 3 ) : Kejadian tertusuk jarum suntik
Nama Indikator Kejadian tertusuk Jarum Suntik

Dimensi Mutu Safety paien dan petugas

Tujuan Tercapinya gambaran kejadian tertusuk limbah

Definisi operasional
Frekuensi pengumpulan data
benda tajam
Kejadian yang tidak diiginkan tertusuk limbah
tanjam infeksius pada kayawan rumah sakit yang
sedang bekerja/berdinas.
Setiap 1 bulan

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator Jumlah kejadian tertusuk limbah benda tajam

infeksius dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh seluruh karyawan yang berdinas
pada bulan tesebut
Sumber data Suvei perhari, laporan kejadian

Standar 0 Kejadian

Penanggung Jawab Tim K3

4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya ( IAM 4 ): Angka keterlambatan kalibarasi vital
sign monitor
Nama Indikator Angka keterlambatan kalibarasi vital sign
monitor
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tercapinya gambaran kecepatan dan ketanggapan

dalam pemeliharan alat medis
Definisi operasional Waktu yang menunjukkan periode pemeliharaan
alat vital sign monitor tidak sesuai ketentuan yang
berlaku
Frekuensi pengumpulan data Setiap 1 tahun

Periode analisis Setiap 1 tahun

Numerator Jumlah vital sign monitor yang terlambat

dilakukan kalibrasi dalam 1 tahun

Denumerator Jumlah seluruh vital sign monitor yang

seharusnya dilakukan kalibrasi dalam 1 tahun

Sumber data Register pemeliharaan alat

Standar ≤ 0,5 %

Penanggung Jawab Ka Subag Sarana dan Prasaran

5. Harapan Dan Kepuasan Pasien Atau Keluarga ( IAM 5 ): Tingkat kepuasan pasien ranap
Nama Indikator Tingkat Kepuasan Pasien Ranap

Dimensi Mutu Kenyamanan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap

pelayanan RS
Definisi operasional Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan
RS
Frekuensi pengumpulan data 1bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari

pasien yang di survey
Denumerator Jumlah total pasien yang disurvei

Sumber data Survei angket

Standar ≥ 90 %

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Ranap

6. Harapan dan kepuasan Staf ( IAM 6 ): Tingkat kepuasan karyawan
Nama Indikator Tingkat Kepuasan Karyawan

Dimensi Mutu Kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian RS terhadap tingkat

kepuasan staf
Definisi operasional Pendapat yang disampaikan staf terkait dengan
kepuasan tertentu yang telah diberikan oleh RS
Frekuensi pengumpulan data Tiga bulan

Periode analisis Tiga bulan

Numerator Jumlah karyawan yang disurvei yang menyatakan

puas dan disampling
Denumerator Jumlah karyawan yang disurvei dan disampling

Sumber data Survei angket

Standar ≥ 90%

Penanggung Jawab Kepala Bagian SDM

7. Demografi Pasien dan diagnosis Klinis (IAM 7): Laporan 10 besar penyakit (demografi
pasien)
Nama Indikator Laporan 10 Besar Penyakit (Demografi Pasien)

Dimensi Mutu Kenyamanan

Tujuan Untuk melihat pola penyakit yang mendapat

pelayanan di RS
Definisi operasional laporan yang menggambarkan 10 besar penyakit
yang sudah mendapat pelayanan di RS
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan

Periode analisis Setiap tiga bulan

Numerator Data 10 penyakit terbanyak dalam kurun waktu 3

bulan mendapat pelayanan RS
Denumerator -

Sumber data Rekam medic

Standar -

Penanggung Jawab Instalasi Rekam Medik

8. Manajemen Keuangan (IAM 8 ): Angka keterlambatan klaim BPJS
Nama Indikator Angka keterlambatan Klaim BPJS

Dimensi Mutu Efektifitas , kenyamanan

Tujuan Tergambarnya efektifitas kerja bagian keuangan

terkait keterlambatan klaim oleh BPJS
Definisi operasional keterlambatan klaim oleh BPJS akibat
keterlambatan atau kurang lengkapnya persyaratan
yang ditentukan
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah penagihan piutang BPJS yang terlambat

Denumerator Jumlah bulan dalam periode analisa

Sumber data Register Bagian Keuangan

Standar 0%

Penanggung Jawab Ka Sub Bagian Keuangan

9. Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi
Keselamatan Pasien atau Keluarga dan Staf (IAM 9 ): Angka ketidakpemahaman cuci
tangan staf yang benar
Nama Indikator Angka ketidakpemahaman staf cuci tangan yang
benar
Dimensi Mutu Efektifitas, safety pasien dan petugas

Tujuan Tergambarnya pemahaman secara menyeluruh cara

mencuci tangan benar sesuai standar baik seluruh
Staf rumah sakit
Definisi operasional pemahaman secara menyeluruh cara mencuci
tangan benar sesuai standar baik seluruh petugas,
pasien dan keluarga pasien
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah karyawan, yang disurvei yang menyatakan

tidak paham dalam 1 bulan yang disampling
Denumerator Jumlah seluruh karyawan yang disurvei dalam
bulan tersebut yang disampling
Sumber data Survey evaluasi karyawan, paien dan keluaga

Standar ≤ 0,1 %

Penanggung Jawab Komite PPI

L. Kamus Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1. Ketepatan identifikasi pasien: Kejadian pasien rawat inap tanpa gelang identitas pasien
rawat inap
Nama Indikator Kejadian Ketidaklengkapan identitas pada
gelang pasien

Dimensi Mutu Safety pasien

Tujuan Tercapinya gambaran pasien yang dipasang tidak

sesuai dengan identitas pasien atau pasien atau
pasien rawat inap yang tidak diberi gelang identitas
Definisi operasional Banyaknya kejadian pasien tanpa gelang
indentifikasi pada pasien rawat inap
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah pasien tanpa gelang identifikasi dalam 1

bulan yang disampling
Denumerator Jumlah seluruh pasien pada bulan tersebut yang
disampling
Sumber data Survey harian

Standar 0 Kejadian

Penanggung Jawab Kepru IGD dan Kepru ranap

2. Peningkatan Komunikasi yang efektif : Kejadian ketidaklengkapan verifikasi pada
readback proccess
Nama Indikator Kejadian ketidaklengkapan verifikasi pada
readback proccess
Dimensi Mutu Safety pasien

Tujuan Mencegah miskomunikasi perawat /dokter

Definisi operasional adalah prosedur verifikasi yang dilakukan oleh

pemberi order setelah memberikan order melalui
telpon dalam waktu 24 jam dalam bentuk cap
komfirmasi.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah cap konfirmasi yang tidak lengkap 1 bulan

yang disampling
Denumerator Jumlah seluruh order melalui telpon yang dicap
konfirmasi yang disampling dalam waktu 1 bulan
Sumber data Survey harian, dokumen RM

Standar 0 Kejadian

Penanggung Jawab Kepru IGD dan Kepru Rawat inap

3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai: Kejadian obat high alert yang tidak
dilebel
Nama Indikator Kejadian obat high alert yang tidak dilabel

Dimensi Mutu Safety pasien

Tujuan Mencegah kekeliruan penggunaan obat high alert

Definisi operasional Insiden obat high alert yang tidak terlabel ialah
kejadian dimana didapatkan ada sediaan obat high
alert yang tidak terlabel dengan stiker high alert.

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah obat high alert yang tidak terlabel

Denumerator Jumlah seluruh obat high alert yang terdaftar dalam

bulan tersebut

Sumber data Survei

Standar 0 Kejadian

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi: Kejadian tidak dilakukanya site
marking 2 sisi pasien calon Operasi
Nama indikator Kejadian tidak dilakukannya site marking pada
2 sisi pasien calon operasi

Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mencegah kejadian salah lokasi operasi
Definisi operasional Setiap pasien dilakukan penandaan lokasi operasi
oleh dokter operator sebelum masuk ke ruang
operasi pada 2 sisi lateral. Pengecualian terhadap
kasus operasi organ tunggal, neonatus prematur, dan
kasus dimana lokasi operasi sudah jelas terlihat
tanpa perlu penandaan.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang tidak dilakukan site marking

Denumerator Jumlah pasien dioperasi yang harus dilakukan site

marking
Sumber data Rekam Medis

Standar 0 Kejadian

Penanggung Jawab Ka Instalasi Rawat Inap, Kepala IBS

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Survey pelaksanaan cuci tangan
sebelum pemeriksaan oleh dokter
Nama Indikator Survey Pelaksanaan cuci tangan sebelum
pemeriksaan oleh dokter

Dimensi Mutu Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan
Tujuan Menigkatkan kepedulian dokter mencuci tangan
yang benar sesuai dengan standar WHO

Definisi operasional Survey Dokter rumah sakit yang tidak melakukan

kebersihan tangan sebelum pemeriksaan kepada
pasien
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah seluruh dokter rumah sakit yang tidak

melaksanakan cuci tangan

Denumerator Jumlah seluruh dokter di rumah sakit

Sumber data Survei harian

Standar 0%

Penanggung Jawab Komite PPI

6. Pengurangan risiko jatuh: Kejadian tidak dilaksanakan asesment ulang pasien resiko jatuh
di rawat inap

Nama Indikator Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang

pasien risiko jatuh dirawat inap

Dimensi Mutu safety pasien

Tujuan Menggambarkan pelayanan keperawatan yang

Definisi operasional
Frekuensi pengumpulan data
aman bagi pasien.
Mengisi formulir pasien dengan resiko jatuh sesuai
dengan kriterianya dan melakukan melakukan
asesment ulang pasien tiap hari.
1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah pasien rawat inap baru yang tidak dilakukan

asesmen ulang risiko jatuh yang disampling
Denumerator Jumlah pasien rawat inap baru yang disampling

Sumber data Survey harian

Standar 0 Kejadian

Penanggung Jawab Kepru Ranap

M. Indikator Area Unit
1. Instalasi Gawat Darurat (IGD): Ketidaklengkapan Asesmen Awal Medis Pasien Gawat
Darurat di IGD
Nama Indikator Ketidaklengkapan Asesmen Awal Medis Pasien Gawat
Darurat di IGD
Demensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Untuk memantau pengisian rekam medis secara
lengkap untuk menghindari insiden di kemudian hari
Definisi operasional pengisian asesmen awal pasien IGD yang akan di rawat
inap. Isi asesemen yang terdokumentasi dengan jelas
semua asesmen medis gawat darurat di RM 2b dan ttd
dokter IGD
Pengumpulan Data Setiap bulan

Analisa Tiap 3 bulan

Numerator Jumlah pasien IGD yang di rawat inap yang tidak

dilakukan asesmen medis lengkap
Denumerator Jumlah pasien IGD rawat inap yang disurvey

Sumber data Survey dan data RM

Standar ≤ 0,5 %

Penanggung jawab Kepala IGD

2. Instalasi Rawat Jalan: Tingkat kepuasan pasien rawat jalan
Nama Indikator Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Jalan

Dimensi Mutu Kenyamanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang

mampu memeberikan kepuasan pelanggan
Definisi operasional Pernyataan tentang presepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan dari

pasien yang di survey
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang disurvey

Sumber data Survei angket

Standar ≥ 90 %

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

3. Instalasi Rawat Inap: Kejadian pulang paksa
Nama Indikator Kejadian Pulang Paksa

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas

pelayanan rumah sakit
Definisi operasional Pulang atas permintaan pasien dan keluarga pasien
sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam 1 bulan yang

disampling
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam 1 bulan
yang disampling
Sumber data Survey dan rekam medis

Standar 0 Kejadian

Penanggung Jawab Ka Instalasi Rawat Inap Kepru Rawat Inap

4. Instalasi Bedah Sentral (IBS): Angka ketidaklengkapan dokumen site marking pasien calon
operasi
Nama Indikator Angka ketidaklengkapan dokumen site marking
pasien calon operasi

Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarkanya kepedulian dan ketelitian IBS

terhadap keselamatan pasien

Definisi operasional Kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang

salah misalnya yang semistinya dioperasi pada sisi
kanan ternyata yang dilakukan operasi adalah pada
sisi kiri atau sebaliknya

Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan dan Sentinel event

Periode analisis Setiap 1 bulan Sentinel event

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan

dikurangi jumlah pasien yang dioperasi sala sisi dalam
waktu 1 bulan

Denumerator Jumlah pasien yang diopersi dala waktu 1 bulan

Sumber data RM dan Laporan keselamatan pasien

Standar ≤ 0,5 %

PenanggungJawab Kepala IBS & Ka Instalasi Rawat Inap

5. Insatalasi Farmasi: angka keterlambatan penyiapan obat jadi pasien rawat jalan
Nama Indikator angka keterlambatan penyiapan obat jadi pasien
rawat jalan

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi operasional Tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep

sampai menerima obat jadi ≤ 30 menit
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pealayanan obat

jadi psien yang disurvey ≤ 30 menit yang disampling
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien yang disurvey dalam buklan tersebut
yang disampling
Sumber data Survey

Standar ≤ 0,5 %

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi

6. Instalasi Laboratorium: Angka keterlambatan hasil pelyanan laboratorium
Nama Indikator Angka keterlambatan hasil pelayanan
laboratorium
Dimensi Mutu Efektifitias, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan kesalahan pelayanan

laboratorium

Definisi operasional Tenggang waktu mulai pasien diambil sampel

sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi yang termasuk adalah pemeriksaan
laboratorium rutin dan kimia darah dalam kurun
waktu ≤ 120 mernit

Frekuensi pengumpulan data Satu bulan

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasi pelayanan

laboratorium pasien yang di sampel dalam 1 bulan

Denumerator Jumlah pasien yang diperiksa dilaboratorium yang

di survey dalam bulan tersebut

Sumber data Survey perhari dan register Laboratorium

Standar ≤ 0,5 %

PenanggungJawab Kepala Instalasi Laboratorium

7. Instalasi Radiologi: Angka keterlambatan penyerahan hasil foto pasien rawat inap
Nama Indikator Angka keterlambatan penyerahan hasil foto
pasien rawat inap

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan

efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

Definisi operasional Tenggang waktu mulai pasien difoto sampai

dengan menerima hasil ≤ 2 jam

Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator Jumalah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan

thorax foto ≤ 2 jam dalam 1 bulan dan yang
disampling

Denumerator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan

tersebut

Sumber data Survey perhari dan RM

Standar ≤1%

PenanggungJawab Kepala Instalasi Radiologi

8. Instalasi Ibu dan Anak : Kejadian tidak dilakukanya IMD pada bayi tanpa kontraindikasi
Nama Indikator Kejadian tidak dilakukanya IMD pada bayi
tanpa kontra indikasi
Dimensi Mutu Keamanan dan efisiensi

Tujuan Memberikan Inisiasi Menyusui Dini pada bayi

untuk menjalin kasih sayang dan mengurangi
kematian bayi

Definisi operasional Memberikan Inisiasi Menyusui Dini adalah segera

menaruh bayi di dada ibunya, kontak kulit dengan
kulit (skin to skin contack) segera setelah bayi
lahir setidaknya selama satu jam atau lebih sampai
bayi menyusu sendiri

Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator kejadian bayi baru lahir yang tidak langsung

dilakukan inisiasi menyusui dini selama 1 jam atau
lebih tanap kontraindikasi

Denumerator Jumlah bayi baru lahir tanpa kontraindikasi IMD

Sumber data Survey perhari dan RM

Standar 0 Kejadian

PenanggungJawab Ka Instalasi Ibu dan Anak

 9. Instalasi Gizi: Kejadian kesalahan dalam pemberian diet
Nama Indikator Kejadian kesalahan pemberian diet

Dimensi Mutu Keamanan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan

instalsi gizi

Definisi operasional Kesalahan dalam memebrikan jenis diet.

Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator Jumlah kesalahan pemberian diet dalam 1 bulan

yang disampling

Denumerator Jumlah pasien yang dalam 1 bulan yang disampling

Sumber data Survey perhari dan RM

Standar 0 Kejadian

PenanggungJawab Kepala Instalasi Gizi

10. Instalasi Rekam Medis: Angka ketidakelengkapan Informed Concent sebelum tindakan medis
 Nama Indikator Angka ketidakelengkapan Informed Concent
sebelum tindakan medis
Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk

memeberikan informasi kepada pasien dan
mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan
medik yang akan dilakukan
Definisi operasional Persetujuan yang diberikan pasien atau keluarganya
atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik
yang telah dilakukan terhadap pasien tersebut.
Frekuensi pengumpulan data Setiap 1 bulan

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang

disampling mendapat informasi lengkap sebelum
memeberikan informed concent (IC) dalam satu
bulan
Denumerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disampling dalam satu bulan
Sumber data Survey dan dokumen rekam medis

Standar ≤ 0,5 %

PenanggungJawab Kepala Instalsi RM, Kepala IGD, Kepru Rawat Inap

11. Sub bagian Laundry: Angka keterlambatan penyediaan linen/tenunan untuk ruang rawat inap
Nama Indikator Angka keterlambatan penyediaan linen/tenunan
untuk ruang rawat inap
 Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan

laundry

Definisi operasional Ketepatan penyediaan linen sesuai dengan

ketentuan waktu yang ditetapkan.

Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan

Periode analisis Setiap 1 bulan

Numerator Jumlah hari dalam 1 bulan dengan penyediaan linen

tepat waktu yang disampling

Denumerator Jumlah hari dalam 1 bulan

Sumber data Survey perhari

Standar ≤ 0,5 %

PenanggungJawab Ka Sub Bagian Laundry

11. Sub bagian Sarana dan prasarana: Angka keterlambatan kalibrasi peralatan laboratorium
sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Nama Indikator Angka keterlambatan kalibrasi peralatan
laboratorium sesuai dengan ketentuan kalibrasi
 Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium

Definisi operasional Pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan

laboratorium oleh balai pengamanan fasilitas
kesehatan (BPFK).

Frekuensi pengumpulan data Setiap 1 tahun

Periode analisis Setiap 1 tahun

Numerator Jumlah alat laboratorium yang dikikalibrasi tepat

waktu dalm 1 tahun

Denumerator Jumlah alat laboratoium yang perlu dikalibrasi

dalam 1 tahun

Sumber data Buku registrasi alat dan dokumen bukti kalibrasi

Standar 0%

PenanggungJawab Kepala Sub bagian Sarana dan prasarana, Kepala

Instalasi Laboratorium

12. Sub bagian Keuangan: Angka keterlabatan pemberian informasi tentang tagihan pasien ranap
Nama Indikator Angka keterlambatan pemberian informasi
tentang tagihan pasien ranap.
 Dimensi Mutu Efektifitas dan kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pealayanan informasi

pembayaran rawat inap

Definisi operasional Waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh

dokter sampai dengan informasi tagihan diterima
oleh pasien ≤ 2 jam

Frekuensi pengumpulan data Setiap 1 bulan

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi

tagihan pasien rawat inap dalam 1 bulan yang
disamping

Denumerator Jumlah total pasien rawat inap yang dismapling

dalam 1 bulan

Sumber data Survey

Standar ≤ 0,5 %

PenanggungJawab Kepala Sub bagian keuangan

N. Laporan Kejadian
Pencatatan pelaksanaan mutu dan keselamatan pasien dilakukan setiap hari bersumber
dari survei indikator harian dan pencatatan/suvei bulanan dilakukan pada indikator yang
dilakukan pada periode tertentu.
 Pelaporan pelaksanaan mutu dan keselamatan pasien pada survei harian dilakukan
setiap 3 bulan khsus dilakukan pada indikator yang dilakukan pade periode tertentu
1. Format survei mutu harian
a. Survelen mutu

b. Sasaran keselamatan pasien

2. Format laporan mutu bulanan

Ruangan:..............................
No Indikator Standar Capaian Keterangangan
Numerator Denumerator %
 3. Format laporan mutu tahunan
Capaian Ket

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-
No Indikator Standar rata

4. Laporan insiden keselamatan RS

No Jenis Insiden Sentinel KTD KTC KNC KPC Total

O. Penutup
Dengan indikator mutu diharapakan semua unit dapat melaksanakan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit St Gabriel Kewapante untuk mewujudkan mutu dan
keselamatan pasien
Ditetapkan di : Aeramo
Pada Tanggal : 20191 Agustu
Direktur