DAFTAR : Belanja Makanan dan Minuman Rapat dalam rangka Kegiatan Penggerakan UKBM TOGA

NAMA SUB KEGIATAN : Bimbingan Teknis dan Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan UKBM

KODE SUB KEGIATAN : 1 02 05 2 03 01

KODE REKENING : 5.1.02.01.01.0052

PUSKESMAS : Jemursari

BULAN : Mei

TAHUN : 2022

No. Kelurahan RW UKM/KSM tanggal pelaksanaan Jumlah Peserta Jumlah Pesanan Jumlah Uang Pajak Daerah 10 % jumlah SPJ
V
dan UKM Dahlia 18, 21 Mei 2022 54 54 Rp 324,000 Rp 32,400 Rp 356,400
1 Jemurwonosari IX

Jumlah 54 54 Rp 324,000 Rp 32,400 Rp 356,400

Terbilang : Tiga Ratus Lima Puluh Enam Ribu Empat Ratus Rupiah

Surabaya, 21 Mei 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

drg. SITI JANUARSIH

Pembina Utama Madya / IV D
NIP 195901011985122003

Lunas Dibayar tgl

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
selaku Pejabat Pembuat Komitmen

drg. SITI JANUARSIH dr. DYAH FITRININGRUM, M.Imun RENI HIDAYAH, A.Md Keb
Pembina Utama Madya / IV D Pembina Tingkat 1 / IV B Penata / III C
NIP 195901011985122003 NIP 197509192005022008 NIP 198108272006042037
DAFTAR : Belanja Makanan dan Minuman Rapat dalam rangka Kegiatan Senam Sehat Cegah Corona Bersama Lansia
NAMA SUB KEGIATAN : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut
KODE SUB KEGIATAN : 1 02 02 2 02 07
KODE REKENING : 5.1.02.01.01.0052
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN : 2022

No. Kelurahan RW UKM/KSM tanggal pelaksanaan senam lansia Jumlah Peserta Jumlah Pesanan Jumlah Uang Pajak Daerah 10 % jumlah SPJ
1 Sidotopo I 05 Februari 2022 30
Sidotopo II UKM MeLati 10 Februari 2022 30 90 Rp 2,250,000 Rp 225,000 Rp 2,475,000
Ampel I 15 Februari 2022 30
2 Sidotopo III 01 Februari 2022 30
KSM Mawar 60 Rp 1,500,000 Rp 150,000 Rp 1,650,000
Ampel II 20 Februari 2022 30
3 Ampel III UKM Bougenvil 18 Februari 2022 30 30 Rp 750,000 Rp 75,000 Rp 825,000

Jumlah 180 180 Rp 4,500,000 Rp 450,000 Rp 4,950,000

Terbilang : Empat Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Surabaya, (tanggal akhir kegiatan)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

………………..
pangkat / golongan
NIP. ………………….

Lunas Dibayar tgl

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

…........................................... …........................................... …........................................... …...........................................

pangkat/golongan pangkat/golongan pangkat/golongan pangkat/golongan
NIP. NIP. NIP. NIP.
 REKAP TRANSFER SPJ MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT DALAM RANGKA KEGIATAN
PENGGERAKAN UKBM TOGA BULAN MEI 2022

PUSKESMAS : Jemursari
Kode Sub Kegiatan : 1 02 05 2 03 01
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
No SPM :
Tgl SPM :

PAJAK DAERAH
NO NAMA PENYEDIA NAMA PIMPINAN NO. REKENING JUMLAH SPM 10 % PPh 23 JUMLAH BERSIH

1 UKM Dahlia Mukarromah 1286045975 356,400 32,400 6,480 317,520

JUMLAH 356,400 32,400 6,480 317,520

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
selaku Pejabat Pembuat Komitmen

drg. SITI JANUARSIH dr. DYAH FITRININGRUM, M.Imun RENI HIDAYAH, A.Md Keb
Pembina Utama Madya / IV D Pembina Tingkat 1 / IV B Penata / III C
NIP 195901011985122003 NIP 197509192005022008 NIP 198108272006042037
NB :
1 Kolom jangan ditambah tambahin
2 Penulisan nominal sesuai EYD ( kasih titik )
3 Diberi jumlah total
4 Rekap ada dua (ada di sheet 1 dan sheet 2 dibuat dua2 nya, karena kolomnya beda )
 REKAP TRANSFER SPJ MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT DALAM RANGKA KEGIATAN
SENAM SEHAT CEGAH CORONA BERSAMA LANSIA BULAN ... 2022

PUSKESMAS :
Kode Sub Kegiatan : 1 02 02 2 02 07
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
No SPM :
Tgl SPM :

PAJAK DAERAH
NO NAMA PENYEDIA NAMA PIMPINAN NO. REKENING JUMLAH SPM PPh 23 JUMLAH BERSIH
10 %

1 UKM Melati Rina 0386216452 356,400 32,400 6,480 317,520

2 Wati 0386216453 #REF! #REF! #REF! #REF!

KSM Mawar
3 Ningsih 0386216454 #REF! #REF! #VALUE! #REF!
UKM Bougenvil
JUMLAH #REF! #REF! #REF! #REF!

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

…........................................... …........................................... …........................................... …...........................................

pangkat/golongan pangkat/golongan pangkat/golongan pangkat/golongan
NIP. NIP. NIP. NIP.
NB :
1 Kolom jangan ditambah tambahin
2 Penulisan nominal sesuai EYD ( kasih titik )
3 Diberi jumlah total
4 Rekap ada dua (ada di sheet 1 dan sheet 2 dibuat dua2 nya, karena kolomnya beda )
 REKAP TRANSFER SPJ MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT DALAM RANGKA KEGIATAN
DEMO TOGA BULAN MEI 2022

PUSKESMAS : Jemursari
Kode Sub Kegiatan : 1 02 05 2 03 01
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
No SPM :
Tgl SPM :

NO NAMA PIMPINAN NO. REKENING JUMLAH BERSIH TRANSFER

1 Mukarromah 1286045975 317,520
JUMLAH 317,520

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

drg. SITI JANUARSIH RENI HIDAYAH, A.Md Keb

Pembina Utama Madya / IV D Penata / III C
NIP 195901011985122003 NIP 198108272006042037
 Rekapitulasi PPh 23
Puskesmas : Jemursari
Kode dan Nama Sub Kegiatan : 1 02 05 2 03 01 Bimbingan Teknis dan Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)
Bulan : Mei
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052

No Nama Penyedia Alamat a/n Pribadi NPWP/NIK Dasar Pengenaan Tarif (%) Jumlah
Pajak PPH 23

1 UKM Dahlia Jemurwonosari Lebar 24 Moch Sidi 57.290.510.7-609.000 324,000 2 6,480

JUMLAH 324,000 6,480
 KOP PUSKESMAS

Surabaya,
Nomor : (diisi) Kepada
Sifat : (diisi) Yth. Peserta Senam Sehat Cegah Corona bersama Lansia
Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Undangan di -
SURABAYA

Dengan hormat,
Dengan ini mengharap kehadiran peserta Senam Sehat Cegah Corona bersama Lansia untuk
hadir pada :
Hari : (jadwal terlampir)
Tanggal : (jadwal terlampir)
Pukul : (menyesuaikan)
Tempat : di lokasi senam masing-masing

Demikian atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu, disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........

(Nama Kapus)
Pangkat
NIP. …..........................
 JADWAL SENAM SEHAT CEGAH CORONA BERSAMA LANSIA
PUSKESMAS JEMURSARI
BULAN MARET TAHUN 2022

TANGGAL
NO KELURAHAN RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jemurwonosari I √
III √
IV √
V √

Surabaya, 22 Maret 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg. SITI JANUARSIH

Pembina Utama Madya / IV D
NIP 195901011985122003
 Kode Sub Kegiatan : 1 02 02 2 02 07 Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052

Sudah Terima Dari : PUSKESMAS JEMURSARI

Terbilang : Satu Juta Enam Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman Rapat dalam rangka Kegiatan Senam Sehat Cegah Corona Bersama Lansia
Kelurahan Jemurwonosari RW I dan III
Puskesmas Jemursari Pada Bulan Maret Tahun 2022

Lunas Dibayar tgl

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

drg. SITI JANUARSIH drg. SITI JANUARSIH dr. DYAH FITRININGRUM, M.Imun RENI HIDAYAH, A.Md Keb
Pembina Utama Madya / IV D Pembina Utama Madya / IV D Pembina Tingkat 1 / IV B Penata / III C
NIP 195901011985122003 NIP 195901011985122003 NIP 197509192005022008 NIP 198108272006042037

Surabaya, 22 Maret 2022

Penerima

Jumlah Uang : Rp. 1,650,000 (Materai, Nama pemilik UKM/KSM,

Stempel, alamat, No. Telp)

Ket : HARUS MEMAKAI KUITANSI ASLI

 Kode Sub Kegiatan : 1 02 02 2 02 07 Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052

Sudah Terima Dari : PUSKESMAS …..............

Terbilang : Dua Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman Rapat dalam rangka Kegiatan Senam Sehat Cegah Corona Bersama Lansia
Kelurahan ............ RW .........
Puskesmas ........................ Pada Bulan ...................... Tahun 2022

Lunas Dibayar tgl

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
selaku Pejabat Pembuat Komitmen

…........................................... …........................................... …...........................................

pangkat/golongan pangkat/golongan pangkat/golongan
NIP. NIP. NIP.

Surabaya, (tanggal akhir kegiatan)

Penerima

Jumlah Uang : Rp. 2,475,000 (Materai, Nama pemilik UKM/KSM,

Stempel, alamat, No. Telp)

Ket : HARUS MEMAKAI KUITANSI ASLI

 Surabaya,
Tuan : Puskesmas…...
Toko Jl. …............
Nota No. : (diisi nomor nota dr UKM)

BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

30 Orang Makan PNS dan/atau Non PNS Rp 25,000 Rp 750,000

Pajak Daerah 10% Rp 75,000

Jumlah Rp. Rp 825,000

Tanda terima Hormat Kami

(nama petugas PKM tanda tangan) (Nama pemilik UKM/KSM,

Stempel, alamat, No. Telp)

KETERANGAN : HARUS MEMAKAI NOTA NCR

NOMOR NOTA HARUS DIISI
 Daftar Hadir Peserta Senam Sehat Cegah Corona bersama Lansia

Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut dalam rangka Kegiatan Senam Sehat Cegah Corona Bersama Lansia
Kelurahan :
RW :
Puskesmas :
Bulan :
Tahun : 2022

No. Nama NIK Alamat Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Surabaya,
Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg. SITI JANUARSIH

Pembina Utama Madya / IV D
NIP 195901011985122003
KEGIATAN SENAM SEHAT CEGAH CORONA BERSAMA LANSIA
KELURAHAN …............. RW …..................
Hari …........................., Tanggal …....................

FOTO MAKANAN DAN MINUMAN

FOTO PENYERAHAN MAKANAN DAN MINUMAN

FOTO SENAM