Formulir Klaim Pelayanan Primer

02510006 - KOTING
Identitas Pasien No Kunjungan: 025100060622P000412

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 23/02/2002

Nomor Kartu Peserta : 0000861294936 Umur : 20 tahun 3 bulan 22 hari
NIK : 5307046302020001 Tanggal Pelayanan : 17/06/2022
Nama : FREBONIA HELMIANA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : arat dusun diller iii
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: IBU MENGATAKAN SAKIT PERUT MENJALAR KEPINGGANG SEJAK PUKUL 20.00 WITALENDIR (+)

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 16.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 55.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 78.00 cm IMT : 24.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.1 - Spontaneous breech delivery Medikamentosa:
AMOXILIN, PARACETASMOL, VITAMIN C, SF, VITAMIN A,
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 18/06/2022 )-Tgl Pulang( 20/06/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : VERONIKA LENCI,Amd.Keb

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ VERONIKA LENCI,Amd.Keb

10/08/2022 07:03:54