Nifas Nama : ………………………………… Tgl Lahir/ Umur : ……………………

No RM : ……………………………….. Ruang : ……………………………………

Tanggal Keadaan Umum Mammae/ Uterus Lochea Vulva
Laktasi

PEMERIKSAAN SEBELUM PULANG

IBU ANAK
Keluhan : ……………………………………………….. Keadaan Umum : ………………………………………………..
Keadaan Umum : ……………………………………………….. Berat Badan : ………………………………………………..
Mammae / : ……………………………………………….. Minum (aturan) : ………………………………………………..
Laktasi : ……………………………………………….. Kelainan : ………………………………………………..
Abdomen : ……………………………………………….. Diagnosa : ………………………………………………..
Vulva : ……………………………………………….. Terapi : ………………………………………………..
Hal-hal lain : ………………………………………………..

KONTRASEPSI : Cara : ...................................................... Status K.B. No. : ................................................

CATATAN : …………………………………………………………………………………………………………..
KESIMPULAN TERAKHIR : …………………………………………………………………………………………...

........................................................
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Tanda tangan dan nama dokter

PLAMONGAN INDAH
JL. Kelapa Gading Raya 52 Plamongan Indah
Telp .(024)6711771, Fax.(024)6709944 Semarang
Email :rsiaplamonganindah@gmail.com

BAGIAN KEBIDANAN RM. 15