LAPORAN INDIKATOR MUTU

AREA PRIORITAS
RUMAH SAKIT
JANUARI - DESEMBER TAHUN 2019
INDIKATOR AREA
KLINIK(IAK)
 Kelengkapan Monitoring Kemoterapi

Angka Kelengkapan Monitoring Kemoterapi di Ruang Kemoterapi : Jumlah form monitoring kemoterapi yang diisi sesuai
RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019 Numerator
ketentuan

: Jumlah form monitoring kemoterapi yang diamati dalam bulan

100,00% 100%
Denumerator
yang sama
95,94% BULAN N D Capaian
93,36% 93,29% 93,93% 94,95% 92,78% 93,58% 93,56%
90,81% 90,37%
80,00% 85,98% JANUARI 37 64 57,81%

FEBRUARI 415 457 90,81%

60,00%
57,81% MARET 413 457 90,37%
40,00%
APRIL 464 497 93,36%

20,00%
MEI 460 535 85,98%

JUNI 417 447 93,29%

0,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES JULI 449 478 93,93%

Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN

AGUSTUS 414 436 94,95%

ANALISIS : SEPTEMBER 411 443 92,78%

- Tren capaian meningkat
- Penyebab  DPJP lupa TTD (28%) & petugas yang kurang teliti (25%) OKTOBER 408 436 93,58%

NOVEMBER 425 443 95,94%

TINDAK LANJUT :
 Pengukuran kinerja DPJP dengan indikator kepatuhan visite DPJP DESEMBER 392 419 93,56%
 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Kanker Mulut Rahim

Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Kanker Mulut Rahim : Jumlah kasus kanker mulut rahim yang penanganannya patuh
di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019 Numerator
dengan 5 kriteria clinical pathway
160,00%
: Jumlah total kasus kanker mulut rahim yang masuk dalam kriteria
Denumerator
140,00% clinical pathways yang ditetapkan

120,00% BULAN N D Capaian

100,00% 100,00%
100,00%
100,00% 91,84%
JANUARI 0 8 0%
88,89%
84,91%
75,81% 74,32%
FEBRUARI 0 7 0%
80,00%
64,29%
MARET 9 14 64%
60,00%

APRIL 47 62 76%
40,00% Perubahan pengumpul 32,76%
data. Dimana pengumpul MEI 104 104 100%
data yang baru (PPDS Sosialisasi pengisian
20,00%
angkatan baru) clinical pathway yang JUNI 45 53 85%
0,00% 0,00% benar kepada DPJP/PPDS
0,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES JULI 55 74 74%
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN

AGUSTUS 19 58 33%
ANALISIS :
- Tren capaian meningkat SEPTEMBER 45 49 92%

OKTOBER 70 70 100%

NOVEMBER 51 51 100%
TINDAK LANJUT :
DESEMBER 88 99 88,89%
 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Kanker Mulut Rahim

Distribusi Kepatuhan Clinical Pathway Kanker Mulut Rahim di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
120%

100% 92%
85%
80% 76% 74%
71%
64%
60%

40% 33%
29%

20% 13%

0%
LOS Sesuai Standar Patuh Terapi / Obat Patuh Pemeriksaan Penunjang Pulang Membaik Kelengkapan CP

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
 Kelengkapan Assesmen Awal Medis Dalam 24 Jam Pada Pasien Rawat Inap Kanker

Grafik Kelengkapan Assesmen Awal Medis Dalam 24 Jam Pada : Jumlah rekam medis asesmen awal medis pasien rawat
Pasien Rawat Inap Kanker di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019 Numerator inap kanker yang lengkap dalam waktu kurang dari 24 jam
105,00%
sejak kedatangan pasien

100,00% 100% Denumerator : Seluruh rekam medis asesmen awal medis

95,24%
BULAN N D Capaian
95,00%
92,48%
90,14% 90,36% 90,22%
91,14% 90,86% JAN 192 213 90,14%
89,50%
90,00% 88,72% 88,46%
87,50% FEB 178 197 90,35%

85,00% MAR 209 226 92,48%

79,47% APR 220 231 95,24%

80,00%
MEI 213 238 89,50%
77%
75,00% JUNI 203 225 90,22%

JULI 216 237 91,14%

70,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
AGUSTUS 151 190 79,47%
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
SEPTEMBER 179 197 90,86%
ANALISIS :
- Tren capaian menurun OKTOBER 175 200 87,50%
- Penyebab  DPJP viiste > 24 jam setelah MRS (39%) & pengisian yang
kurang teliti (34%) NOVEMBER 173 195 88,72%

TINDAK LANJUT : DESEMBER 184 208 88,46%

- Menerapkan pengukuran kepatuhan jam visite DPJP
 Kelengkapan Assesmen Awal Medis Dalam 24 Jam Pada Pasien Rawat Inap Jantung

Grafik Kelengkapan Assesmen Awal Medis Dalam 24 Jam Pada : Jumlah rekam medis asesmen awal medis pasien rawat
Pasien Rawat Inap Jantung di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019 inap jantung yang lengkap dalam waktu kurang dari 24 jam
Numerator
100,00% sejak kedatangan pasien
100,00% 100%
Denumerator : Seluruh rekam medis asesmen awal medis
95,00%
95,00%
92,00%91,89% 91,67% BULAN N D Capaian

90,00% JAN 46 50 92,00%

87,76% 88,00%
87,14% 86,90%
85,29% FEB 34 37 91,89%
84,15%
85,00% 83,08%
MAR 86 98 87,76%

80,00%
APR 66 72 91,67%

77%
MEI 95 100 95,00%
75,00%
JUNI 61 70 87,14%

JULI 96 96 100,00%
70,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
AGUSTUS 73 84 86,90%
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
SEPTEMBER 66 75 88,00%
ANALISIS :
- Tren capaian menurun OKTOBER 58 68 85,29%
- Penyebab  pengisian yang kurang teliti (52%)
NOVEMBER 54 65 83,08%

TINDAK LANJUT : DESEMBER 69 82 84,15%

- OMRR rutin dijalankan
 Respon time pelayanan obat kemoterapi

Respon Time Pelayanan Obat Kemoterapi di RSUD Dr. Soetomo

Tahun 2019 : Jumlah waktu tunggu (respon time) RPO sitostatika yang
Numerator
kurang dari 240 menit
100,00%
: Jumlah total waktu tunggu (respon time) setiap RPO
95,00% Denumerator
sitostatika
90,00%

85,00% BULAN N D Capaian

81,30% 80,21%80,63%
80,00% 77,83% 78,21% 80% JAN 550 961 57,23%
74,62%
75,00% 73,15%
FEB 528 901 58,60%
68,81% 68,52%
70,00%
MAR 559 889 62,88%
65,00% 62,88%
58,60% APR 545 792 68,81%
60,00% 57,23%

55,00% MEI 648 797 81,30%

50,00% JUNI 516 663 77,83%

JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN JULI 624 778 80,20%

AGUSTUS 662 821 80,63%

ANALISIS :
- Tren capaian meningkat SEPTEMBER 628 803 78,21%
- Penyebab 
1. Pengiriman RPO Sitostatika dari ruang rawat inap ke Unit Sediaan Steril OKTOBER 591 792 74,62%
belum real time
2. Kelengkapan dan persyaratan yang sudah ditentukan untuk handling
NOVEMBER 504 689 73,15%
sering tidak lengkap

TINDAK LANJUT : DESEMBER 592 864 68,52%

- Penambahan kurir
- Workshop terkait kelengkapan sitostatika yang harus dilengkapi dokter
 Respon Time Primary PCI ≤ 90 menit
Respon Time Primary PCI ≤ 90 menit di RSUD Dr. Soetomo : Jumlah pasien primary pci yang berasal dari IGD yang dikirim
Tahun 2019 Numerator
ke IDIK ≤ 90 menit selama satu bulan
80,00%

70,00%
: Jumlah kumulatif pasien primary pci yang berasal dari IGD
Denumerator
yang dikirim ke IDIK ≤ 90 menit dalam bulan yang sama
60,00% 56,25%
53,85%
BULAN N D Capaian
50,00% 45,45%
43,75%
40,00% JAN 5 19 26,32%
40,00% 35,00%
33,33% FEB 5 11 45,45%
31,25%30,00%
29,41%
30,00% 26,32%
MAR 5 17 29,41%
20,00%
11,11% APR 3 27 11,11%
10,00%
MEI 5 16 31,25%
0,00% JUNI 3 10 30,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES

STANDARD MEAN UCL LCL TREN JULI 6 15 40,00%

ANALISIS : AGUSTUS 6 18 33,33%

- Tren capaian meningkat
- Penyebab  SEPTEMBER 7 20 35,00%
1. Menunggu hasil pemeriksaan (20%)
2. Menunggu kamar operasi/tindakan sebelumnya (18%) OKTOBER 9 16 56,25%
3. Faktor pasien (11%)
TINDAK LANJUT : NOVEMBER 7 16 43,75%
- Perlu dilakukan kajian redesign alur pelayanan pasien dengan PCI
DESEMBER 7 13 53,85%
 INDIKATOR AREA
MANAJERIAL(IAM)
 Waktu tunggu pelayanan rawat jalan Poli Onkologi Center
Angka Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan < 60 Menit di Poli
Onkologi Center RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019 : Jumlah pasien rawat jalan yang waktu tunggu (terhitung mulai
90,00%
Numerator pasien terdaftar di loket poli sampai diperiksa oleh dokter /
80,00% 80% PPDS) < 60 menit

70,00% 65,68%
Denumerator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
60,00% 56,72%
54,79%
52,62%
48,34%48,03% 50,05% Capaian
50,00% BULAN N D
43,23%41,99% 44,41% (menit)
37,85% JANUARI 1922 6044 31,80%
40,00%
31,80%
FEBRUARI 2108 5569 37,85%
30,00%
MARET 2246 5195 43,23%
20,00%
APRIL 2148 5115 41,99%
10,00%
MEI 4307 6558 65,68%
0,00% JUNI 1985 4106 48,34%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
JULI 3172 6604 48,03%
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
AGUSTUS 3425 6251 54,79%

SEPTEMBER 3395 6452 52,62%

OKTOBER 4192 7391 56,72%

NOVEMBER 3202 6398 50,05%

DESEMBER 2944 6629 44,41%

 Utilisasi Cathlab Pasien Elektif IDIK

Angka Utilisasi Cathlab Pasien Elektif IDIK RSUD Dr. Soetomo

Numerator : Jumlah tindakan elektif di IDIK dalam satu bulan
Tahun 2019
90,00% : Jumlah tindakan elektif pada IDIK dikali jumlah hari kerja
Denumerator
80,00% 80% efektif dalam bulan yang sama
Capaian
BULAN N D
70,00% (menit)
JANUARI 147 262 31,80%
60,00% 55,68%
50,40%51,67% FEBRUARI 127 252 37,85%
50,00% 46,25% 44,93%
42,86%42,46%
38,62% MARET 124 240 43,23%
40,00% 37,78%
33,73% 34,72%
APRIL 111 240 41,99%
30,00%
MEI 85 252 65,68%
20,00% 15,61%
JUNI 68 180 48,34%
10,00%
JULI 124 276 48,03%
0,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES AGUSTUS 108 252 54,79%
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN SEPTEMBER 107 252 52,62%

OKTOBER 59 276 21,38%

NOVEMBER 125 378 33,07%

DESEMBER 146 378 40,56%

INDIKATOR SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
(SKP)
 SKP 1. Persentase Kelengkapan Identitas Pasien (Barcode) Pada Formulir Rekam Medik

Persentase Kelengkapan Identitas Pasien (Barcode) Pada Formulir BULAN N D Capaian

Rekam Medik Pasien Rawat Inap Jantung di RSUD Dr. Soetomo
Tahun 2019 JANUARI 32 32 100%

FEBRUARI 25 25 100%
102,00%
MARET 98 98 100%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00% 100%
APRIL 65 65 100%
98,59%
98,04%
98,00% 97,47% MEI 95 95 100%
97,01%
JUNI 63 63 100%
96,00%
JULI 102 102 100%

94,00% AGUSTUS 82 82 100%

SEPTEMBER 70 71 98,59%
92,00%
OKTOBER 65 67 97,01%

90,00% NOVEMBER 50 51 98,04%

JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN DESEMBER 77 79 97,47%

ANALISIS :
- Tren capaian menurun
- Penyebab  barcode habis

TINDAK LANJUT :
Cetak ulang barcode, sebelumnya identitas pasien ditulis manual
 SKP 1. Persentase Kelengkapan Identitas Pasien (Barcode) Pada Formulir Rekam Medik
Persentase Kelengkapan Identitas Pasien (Barcode) Pada Formulir BULAN N D Capaian
Rekam Medik Pasien Rawat Inap Pasien Kanker di RSUD Dr. Soetomo
Tahun 2019 JANUARI 343 353 97,17%

FEBRUARI 180 199 90,45%

102,00%
MARET 209 215 97,21%
100,00%
100,00% 100%
99,12% 99,13% APRIL 212 217 97,70%
98,80% 98,73% 98,62% 98,68%
98,25%
98,00%
97,70% MEI 247 250 98,80%
97,17% 97,21%

JUNI 225 229 98,25%

96,00%
JULI 233 236 98,73%

94,00% AGUSTUS 215 218 98,62%

SEPTEMBER 224 227 98,68%

92,00%
90,45% OKTOBER 244 244 100%
90,00%
NOVEMBER 224 226 99,12%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN DESEMBER 227 229 99,13%

ANALISIS :
- Tren capaian meningkat
- Penyebab  barcode habis

TINDAK LANJUT :
Cetak ulang barcode, sebelumnya identitas pasien ditulis manual
 SKP 2. Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan menerapkan prosedur TBAK
yang tercatat dalam RM pasien rawat inap jantung (PPJT Lantai 6)
Kepatuhan Petugas Melakukan Komunikasi Efektif Dengan BULAN N D Capaian
Menerapkan Prosedur TBAK yang Tercatat Dalam Rekam JANUARI 7 8 87,50%
Medis di Ruang Rawat Inap Jantung RSUD Dr. Soetomo
120,00%
Tahun 2019 FEBRUARI 6 7 85,71%

100,00% 100,00% MARET 6 7 85,71%

100,00% 100%
87,50%85,71%85,71%85,71% APRIL 6 7 85,71%
80,00% 71,43% MEI 5 5 100,00%
66,67%
57,14% JUNI 4 7 57,14%
60,00% 50,00% 50,00%
42,86% JULI 4 4 100,00%
40,00%
AGUSTUS 6 9 66,67%

20,00% SEPTEMBER 5 7 71,43%

OKTOBER 3 6 50,00%
0,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES NOVEMBER 3 7 42,86%
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
DESEMBER 4 8 50,00%

ANALISIS :
- Tren capaian menurun
- Penyebab  Ketidaktelitian petugas terjadi dalam hal penggunaan stempel
TBAK (16,39%) & tidak adanya tanda tangan pemberi instruksi (11,47%)

TINDAK LANJUT :
Roadshow Tim Keselamatan Pasien
 SKP 2. Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan menerapkan prosedur TBAK
yang tercatat dalam RM pasien rawat inap kanker
Kepatuhan Petugas Melakukan Komunikasi Efektif Dengan Menerapkan Prosedur
BULAN N D Capaian
TBAK yang Tercatat Dalam Rekam Medis di Ruang Rawat Inap Kanker RSUD Dr.
Soetomo Tahun 2019
JANUARI 26 26 100,00%
120,00%
FEBRUARI 27 27 100,00%
100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%100,00%
100,00% MARET 17 17 100,00%

APRIL 14 14 100,00%
80,00%
MEI 21 21 100,00%

60,00% JUNI 4 4 100,00%

JULI 6 6 100,00%
40,00%
AGUSTUS 8 8 100,00%

SEPTEMBER 7 7 100,00%
20,00%

OKTOBER 2 2 100,00%
0,00%
NOVEMBER 3 3 100,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES

Capaian STANDARD DESEMBER 5 5 100,00%

ANALISIS :
- Capaian sudah baik

TINDAK LANJUT :
Dipertahankan hasil yang sudah baik
 SKP 2.1. Pelaporan Hasil Tes Kritis Diagnostik Petugas kepada DPJP/Dokter Jaga Dalam Waktu
30 menit
: Jumlah hasil kritis pemeriksaan tes diagnostik yang disampaikan petugas diagnostik kepada DPJP/Dokter Jaga dalam waktu 30 menit
Numerator

: Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan tes diagnostik yang disampaikan petugas diagnostik kepada DPJP/Dokter Jaga dalam waktu 30 menit atau lebih
Denumerator
dari 30 menit dan tidak dilaporkan kepada DPJP

Pelaporan Hasil Tes Kritis Diagnostik Petugas kepada BULAN N D Capaian

DPJP/Dokter Dalam Waktu 30 menit di RSUD Dr. Soetomo Tahun
2019 JANUARI 153 155 98,71%
101,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00% 100,00%
100,00%
100,00% FEBRUARI 138 138 100,00%
100,00% 99,35% 100%
99,35%

99,00% 98,71% MARET 155 155 100,00%

98,00% APRIL 150 150 100,00%

97,00%
MEI 155 155 100,00%
96,00%
JUNI 150 150 100,00%
95,00%
JULI 155 155 100,00%
94,00%

AGUSTUS 154 155 99,35%

93,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
SEPTEMBER 150 150 100,00%
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN

ANALISIS : OKTOBER 155 155 100,00%

- Capaian sudah baik
NOPEMBER 150 150 100,00%
TINDAK LANJUT :
Dipertahankan hasil yang sudah baik DESEMBER 154 155 99,35%
 SKP 2.2. Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan SBAR timbang terima pasien dalam
keperawatan dari ruang emergency ke ruang / unit lain

Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan SBAR timbang BULAN N D Capaian
terima pasien rawat inap dalam keperawatan dari ruang emergency ke
ruang / unit lain di Ruang Rawat Inap PPJT RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019 JANUARI 40 50 80,00%

FEBRUARI 32 40 80,00%
105,00%
100,00%
100,00% 100% MARET 31 36 86,11%

95,00% APRIL 31 36 86,11%

90,00% 87,88%
86,11% 86,11% MEI 27 32 84,38%
84,38% 84,38%
85,00%
80,00% 80,00%
81,25% 81,25% 81,25% JUNI 25 32 78,12%
78,79%
80,00%
JULI 28 34 82,35%
75,00%
AGUSTUS 29 33 87,88%
70,00%

65,00% SEPTEMBER 26 32 81,25%

60,00% OKTOBER 26 32 81,25%

JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
NOVEMBER 26 32 81,25%

Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN DESEMBER 27 32 84,38%

ANALISIS :
- Tren capaian menurun
- Penyebab  Ketidaktelitian petugas dalam mengisi rekam medik (62,50%)

TINDAK LANJUT :
Roadshow Tim Keselamatan Pasien
 SKP 2.2. Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan SBAR timbang terima pasien dalam
keperawatan dari ruang emergency ke ruang / unit lain
Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan SBAR timbang terima
pasien rawat inap kanker dalam keperawatan dari ruang emergency ke ruang / BULAN N D Capaian
unit lain di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
105,00% JANUARI 43 52 82,69%

100,00% 100%
FEBRUARI 80 85 94,12%

95,00%
94,12% MARET 76 80 95,00%
95,00%
91,75%
90,70% 90,80%
89,13%
89,89% 89,47% APRIL 78 86 90,70%
90,00% 87,78%
86,41%
MEI 82 92 89,13%
84,00%
85,00% 82,69%
JUNI 80 89 89,89%
80,00%
JULI 89 103 86,41%
75,00%
AGUSTUS 84 100 84,00%
70,00%
SEPTEMBER 85 95 89,47%

65,00% OKTOBER 89 97 91,75%

60,00% NOVEMBER 79 90 87,78%

JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES

Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN DESEMBER 79 87 90,80%

ANALISIS :
- Tren capaian menurun
- Penyebab  Ketidaktelitian petugas dalam mengisi rekam medik (89,41%)

TINDAK LANJUT :
Roadshow Tim Keselamatan Pasien
 SKP 3. Pelabelan dan Penyimpanan Obat-Obatan Katagori High Alert Di Ruang Perawatan

Pelabelan dan Penyimpanan Obat-Obatan Katagori High Alert Di Ruang : Jumlah obat High Alert yang diberi label dan di simpan
Perawatan RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019 Numerator dengan benar di ruangan rawat inap sesuai standar yang
102,00%
diamati
: Jumlah seluruh obat High Alert di ruangan rawat inap
101,00%
Denumerator dihitung secara kumulatif pada waktu yang sama saat
100,00%100,00% 100,00%100,00%100,00%100,00%100,00% 100,00%100,00% pengamatan
100,00% 100%
99,30%
BULAN N D Capaian
99,23%

99,00% JANUARI 127 127 100,00%

FEBRUARI 126 126 100,00%

98,00%
MARET 141 142 99,30%
97,30%

97,00% APRIL 144 148 97,30%

MEI 140 140 100,00%

96,00%
JUNI 137 137 100,00%

JULI 170 170 100,00%

95,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
AGUSTUS 139 139 100,00%
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN
SEPTEMBER 138 138 100,00%
ANALISIS :
- Tren capaian meningkat OKTOBER 129 130 99,23%

TINDAK LANJUT : NOVEMBER 126 126 100,00%

pertahankan capaian yang sudah baik
DESEMBER 132 132 100,00%
 SKP 3.1. Angka Pelabelan dan Penyimpanan Elektrolit Pekat di Unit Pelayanan Farmasi
Angka Pelabelan dan Penyimpanan Elektrolit Pekat di Unit Pelayanan : Jumlah obat elektrolit pekat yang diberi label dan di simpan
Farmasi RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019 dengan benar di ruangan perawatan khusus sesuai standar
Numerator
106,00%
yang diamati

104,00% : Jumlah seluruh obat elektrolit pekat di ruangan perawatan

Denumerator khusus dihitung secara kumulatif pada waktu yang sama
102,00%
saat pengamatan

100,00% 100% BULAN N D Capaian

100,00%100,00%
100,00%100,00%100,00%
100,00% 100,00%
100,00%
100,00%100,00%100,00%
JANUARI 551 551 100,00%
98,00%
FEBRUARI 388 388 100,00%
96,00%
MARET 652 652 100,00%

94,00% APRIL 613 613 100,00%

93,31% MEI 577 577 100,00%

92,00%

JUNI 607 607 100,00%

90,00%
JULI 223 239 93,31%
88,00%
AGUSTUS 545 545 100,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES

Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN SEPTEMBER 419 419 100,00%

ANALISIS : OKTOBER 487 487 100,00%

- Capaian baik
NOVEMBER 681 681 100,00%
TINDAK LANJUT :
pertahankan capaian yang sudah baik DESEMBER 625 625 100,00%
 SKP 4. Kepatuhan Verifikasi Checklist Pra Operasi

Angka Kepatuhan Verifikasi Ceklist Pra Operasi di IDIK RSUD Dr. : Jumlah ceklist verifikasi pra operasi yang dinyatakan
Soetomo Tahun 2019 Numerator
lengkap di berkas rekam medis pasien

100,00%
: Jumlah seluruh ceklist verifikasi pra operasi yang lengkap
100,00%
100,00% 100,00%
100,00% Denumerator maupun tidak lengkap, secara kumulatif dalam satu bulan di
93,75%95,31%
89,06% 89,06% unit tersebut
80,00%
82,81% 81,25% 81,25% BULAN N D Capaian
76,56%
JANUARI 64 64 100%
60,00%
FEBRUARI 64 64 100%

MARET 57 64 89,06%
40,00%
APRIL 64 64 100%

MEI 64 64 100%
20,00%

JUNI 53 64 81,81%

0,00% JULI 60 64 93,75%

JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
AGUSTUS 61 64 95,31%
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
SEPTEMBER 52 64 81,25%
ANALISIS :
- Tren capaian menurun OKTOBER 49 64 76,56%
- Penyebab  Ketidaktelitian petugas (97%) terutama dalam kelengkapan isi
(Background)
NOVEMBER 52 64 81,25%

TINDAK LANJUT : DESEMBER 57 64 89,06%

Roadshow Tim Keselamatan Pasien
 SKP 4.1. Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Operasi

Grafik Angka Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan : Jumlah check list keselamatan pasien operasi (daftar tilik
Pasien Operasi di IDIK RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
Numerator bedah) yang dinyatakan lengkap di berkas rekam medis
106,00%
pasien
104,00%
Jumlah seluruh check list keselamatan operasi (daftar tilik
102,00%
Denumerator bedah)baik yang lengkap maupun tidak lengkap, secara
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00% 100,00%
100,00% 100,00%
100,00% kumulatif dalam satu bulan di unit tersebut
98,44%
98,00% BULAN N D Capaian

96,00% JANUARI 64 64 100%

FEBRUARI 64 64 100%
94,00%
92,19% MARET 64 64 100%
92,00%
APRIL 64 64 100%
90,00%
MEI 64 64 100%
88,00%
JUNI 64 64 100%
86,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
JULI 64 64 100%
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN AGUSTUS 63 64 98,44%

ANALISIS : SEPTEMBER 64 64 100%

- Tren capaian menurun
OKTOBER 64 64 100%
- Penyebab  Ketidaktelitian petugas
NOVEMBER 59 64 92,19%
TINDAK LANJUT :
Roadshow Tim Keselamatan Pasien DESEMBER 64 64 100%
 SKP 5. Kepatuhan Cuci Tangan Pada Petugas

: Jumlah kegiatan cuci tangan (handwash atau handrub) ketika ada ada indikasi kesempatan pada setiap momen
Numerator
dalam satu kali observasi

Denumerator : Jumlah indikasi/ momen/ kesempatan cuci tangan dalam satu kali observasi

Kepatuhan Cuci Tangan Petugas di Ruang Perawatan Kepatuhan Cuci Tangan Petugas di Ruang Perawatan Jantung
Kemoterapi RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019 (PPJT) RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
90,00% 90,00%
86% 86%
85,00% 85% 85,00% 85,30%
85%
81,33% 80,00%
80,00% 79,40% 78,60% 78,60% 78,60%
75,00% 75,00% 76,00%
73,33% 73,67% 72,57%
70,00% 70,43% 70,00% 70,60% 70,60%
69,38%69,20%69,50%
65,00% 65,50% 65,00% 65,80%
64,00% 63,09%
62,00% 61,45%
60,00% 60,50% 60,00%

55,00% 55,00%

50,00% 50,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN

ANALISIS : ANALISIS :
- Tren capaian menuruN - Tren capaian menurun
 SKP 6. Kepatuhan Reasesmen Pasien yang Risiko Tinggi Jatuh Pada Pasien Rawat Inap Jantung

Kepatuhan Reasesmen Pasien yang Risiko Tinggi Jatuh Pada Pasien BULAN N D Capaian
Rawat Inap Jantung di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
JANUARI 21 22 95,45%
100,00% 100% FEBRUARI 21 23 91,30%
100,00%
MARET 45 55 81,82%
95,00%
95,45%
APRIL 46 58 79,31%
90,00% 91,30% MEI 50 61 81,97%
89,39% 89,87%
87,30% JUNI 58 70 82,86%
85,00% 86,36%
84,75% JULI 61 61 100,00%
82,86%
80,00% 81,82% 81,97%
AGUSTUS 59 66 89,39%
79,31%
SEPTEMBER 50 59 84,75%
75,00%

OKTOBER 57 66 86,36%
70,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES NOVEMBER 55 63 87,30%

Capaian STANDARD MEAN UCL LCL TREN DESEMBER 71 79 89,87%

ANALISIS :
- Tren capaian menurun
- Penyebab  Petugas lupa waktu reasesmen (52,81%) & ketidaktelitian petugas
(47,19%)

TINDAK LANJUT :
Roadshow Tim Keselamatan Pasien
 SKP 6. Kepatuhan Reasesmen Pasien yang Risiko Tinggi Jatuh Pada Pasien Rawat Inap Kanker

Kepatuhan Reasesmen Pasien yang Risiko Tinggi Jatuh Pada Pasien Rawat BULAN N D Capaian
Inap Kanker di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019
JANUARI 125 128 97,66%
105,00%
FEBRUARI 100 100 100,00%
100,00% 100%
MARET 111 111 100,00%
100,00%100,00% 100,00%100,00% 100,00%100,00%100,00%
99,15% 99,07%
95,00%
97,66% 97,35% 96,85% APRIL 110 113 97,35%
MEI 145 145 100,00%
90,00%
JUNI 114 114 100,00%

85,00%
JULI 117 118 99,15%
AGUSTUS 123 127 96,85%
80,00%
SEPTEMBER 107 108 99,07%

75,00% OKTOBER 116 116 100,00%

NOVEMBER 99 99 100,00%
70,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES DESEMBER 102 102 100,00%
Capaian STANDARD MEAN UCL LCL

ANALISIS :
- Capaian sudah baik

TINDAK LANJUT :
Pertahankan hasil yang sudah baik
INDIKATOR PENDIDIKAN &
PENELITIAN
 Kepatuhan Supervisi DPJP Terhadap Peserta Didik (PPDS) Pada Kelengkapan Rekam Medik

Kepatuhan Supervisi DPJP Terhadap Peserta Didik (PPDS) Pada : Jumlah rekam medik yang telah ditandatangi DPJP tiap hari
Kelengkapan Rekam Medik di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019 Numerator
sebelum jam 12.00

100,00% 100,00%100,00%100,00% 100,00%100,00%100,00% Denumerator : Jumlah seluruh rekam medik yang diamati tiap hari
100,00%
99,16%
98,84%
98,41% BULAN N D Capaian

98,00% JANUARI 209 215 97,21%

97,21%

FEBRUARI 235 237 99,16%

96,00% MARET 167 167 100,00%

APRIL 62 63 98,41%
94,00% MEI 50 50 100,00%
Data belum
JUNI 42 42 100,00%
masuk ke KMKP
92,00% JULI 140 140 100,00%

AGUSTUS 85 86 98,84%

90,00% SEPTEMBER 100 100 100,00%

JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP

CAPAIAN STANDARD MEAN UCL LCL TREN OKTOBER 42 42 100,00%

NOVEMBER 46 46 100,00%
ANALISIS :
- Capaian sudah baik

TINDAK LANJUT :
Pertahankan hasil yang sudah baik
 Kepatuhan Cuci Tangan Pada Peserta Didik (PPDS)

Kepatuhan Cuci Tangan Pada Peserta Didik (PPDS) RSUD Dr. : Jumlah kegiatan cuci tangan (handwash atau handrub)
Soetomo Tahun 2019 Numerator ketika ada ada indikasi kesempatan pada setiap momen dalam
120,00%
satu kali observasi yang dilakukan oleh peserta didik (PPDS)
: Jumlah indikasi/ momen/ kesempatan cuci tangan dalam
100,00%
Denumerator satu kali observasi yang dilakukan oleh peserta didik (PPDS)
yang diamati
85%
80,00% 79%
BULAN N D Capaian
58,91% 61,05%
60,00% 55,15%53,72%54,82% JANUARI 162 333 48,65%
52,58% 50,79%
48,65%47,41% 48,69%47,62%
FEBRUARI 119 251 47,41%
40,00% MARET 152 258 58,91%
25,32%
APRIL 20 79 25,32%
20,00%
MEI 173 329 52,58%

0,00% JUNI 149 306 48,69%

JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
JULI 140 294 47,62%
Capaian STANDARD BENCHMARKING MEAN UCL LCL TREN
AGUSTUS 128 252 50,79%
ANALISIS :
- Tren capaian meningkat SEPTEMBER 232 380 61,05%
- Momen kepatuhan paling rendah saat sebelum menyentuh pasien
(34,11%) dan sebelum tindakan aseptik (43,75%) OKTOBER 107 194 55,15%

NOVEMBER 130 242 53,72%

DESEMBER 108 197 54,82%

 Kepatuhan Mengikuti Monev Penelitian Sesuai Jadwal Yang Telah Ditetapkan

Kepatuhan Mengikuti Monev Penelitian Sesuai Jadwal Yang Telah : Jumlah monev yang terlaksana sesuai jadwal pada bulan
Ditetapkan di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2019 Numerator
tersebut
120,00%

100,00% Denumerator : Jumlah monev yang dijadwalkan pada bulan yang sama
96,97% 95,00%
100,00% 93,33%
84,38%
81,58%
80,00%
77,78% 76,92% BULAN N D Capaian
69,23%
62,96% JANUARI 27 32 84,38%
57,69%
60,00%
48,00% FEBRUARI 15 26 54,69%

40,00%
MARET 12 25 48,00%

20,00% APRIL 14 15 93,33%

MEI 18 26 69,23%
0,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
JUNI 14 18 77,78%
CAPAIAN STANDARD MEAN UCL LCL TREN
JULI 32 33 96,97%
ANALISIS :
- Tren capaian meningkat AGUSTUS 31 31 100,00%
- Sempat menurun karena beberapa peneliti yang belum siap untuk
melengkapi dokumen penelitian, dan ada satu peneliti yang masih belum SEPTEMBER 19 20 95,00%
jelas mengenai perubahan protocol penelitian dan harus menyelesaikan
permasalahan ini dengan pembimbing di departemen sehingga tidak
dapat melaksanakan monev sesuai jadwal OKTOBER 20 26 76,92%

TINDAK LANJUT : NOVEMBER 17 27 62,96%

 Sosialisasi mengenai monev dan dokumen penelitian
 Memfasilitasi peneliti untuk cek dokumen jauh hari sebelum monev DESEMBER 31 38 81,58%
 Konfirmasi jadwal monev lebih awal
 Kepatuhan Pengisian Informed Consent Dengan Lengkap Dan Benar Pada Pasien Yang Menjadi
Subyek Penelitian

Grafik Kepatuhan Pengisian Informed Consent Dengan Lengkap : Jumlah informed consent yang telah diisi dengan lengkap dan
Dan Benar Pada Pasien Yang Menjadi Subyek Penelitian di RSUD Numerator
benar pada saat monev aktif dan pasif
Dr. Soetomo Tahun 2019
100,00% 100% Denumerator : Jumlah informed consent pada saat monev aktif dan pasif
86,67% 85,71%
83,33%
80,00% 73,33% 76,67%78,95% BULAN N D Capaian
72,22%71,43% 72,22%
68,75%
61,54% JANUARI 22 30 73,33%
60,00% 56,52%
FEBRUARI 13 15 86,67%

40,00% MARET 10 12 83,33%

APRIL 12 14 85,71%
20,00%
MEI 13 18 72,22%

0,00% JUNI 10 14 71,43%

JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
CAPAIAN STANDARD MEAN UCL LCL TREN JULI 22 32 68,75%

ANALISIS : AGUSTUS 23 30 76,67%

- Tren capaian menurun
- Penyebab  kurangnya pemahaman secara kontinyu mengenai pengisian SEPTEMBER 15 19 78,95%
consent
OKTOBER 13 23 56,52%
TINDAK LANJUT :
Tim CRU telah melaksanakan kegiatan sosialisasi, kursus GCP singkat
NOVEMBER 16 26 61,54%
dan monitoring dan evaluasi kepada peneliti secara berkelanjutan serta
mengarahkan calon peneliti untuk aktif bertanya terkait pengisian consent
yang benar DESEMBER 26 36 72,2%