BK SMAN 1 RAJAGALUH

Alamat : Jl. Mutiara No. 60 Tlp (0233) 510219 – 511732 Rajagaluh-Majalengka

45472
FORMULIR PENDAFTARAN
Universitas Swadaya Gunung Jati (UGJ) Cirebon

Beri Tanda  pada pilihan

PMDK (NILAI RAPOR) REGULER (TES)
yang sesuai
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................
2. Kelas : ............................................................................................................
3. Akun Siswa yg Aktif : E-mail : ........................................................................................
Password :........................................................................................
4. Nomor HP yang aktif : ............................................................................................................
5. Tempat Lahir : ............................................................................................................
6. Tanggal Lahir : ............................................................................................................
7. Tahun Lulus : ............................................................................................................
8. Fakultas dan prodi Pilihan 1 : ................... (TULIS KODE prodi pada daftar dibawah ini)
9. Fakultas dan prodi Pilihan 2 : ................... (TULIS KODE prodi pada daftar dibawah ini)
FAKULTAS KODE PROGRAM STUDI
Hukum 01 Ilmu Hukum
Ekonomi 02 Manajemen
03 Akuntansi
Keguruan dan Ilmu 04 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Pendidikan 05 Pendidikan Bahasa Inggris
06 Pendidikan Matematika
07 Pendidikan Ekonomi
08 PGSD
Ilmu Sosial dan Ilmu Politik 09 Ilmu Administrasi Negara
10 Ilmu Komunikasi
Pertanian 11 Agroteknologi
12 Agribisnis
Teknik 13 Teknik Sipil
14 Teknik Elektro
15 Perencanaan Wilayah dan Kota
10. Jenis Formulir :
a. Formulir Seleksi PMB gel 1 (Tes) ,
b. Formulir PMDK gelombang 1
11. Nama Ayah : ........................................................................................................................
12. Pekerjaan Ayah : 1) PNS/TNI/POLRI 2) Karyawan 3) Petani 4) Wiraswasta 5) Pensiunan 6) Lainnya..........
13. Penghasilan : Rp ...................................................../ bulan
14. No. HP Ayah : ........................................................................................................................
15. Nama Ibu : ........................................................................................................................
16. Pekerjaan Ibu : 1) PNS/TNI/POLRI 2) Karyawan 3) Petani 4) Wiraswasta 5) Pensiunan 6) Lainnya..........
17. Penghasilan : Rp ...................................................../ bulan
18. Rata-Rata Nilai Rapor :
Semester 1 : .......................... Semester 2 : ........................... Semester 3: .............................
Semester 4 : .......................... Semester 5 : ...........................