UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA ( UBI )

PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 20 / 20
Sekretariat : Kampus Terpadu Bumi Cempokosari No. 40 Cluring – Banyuwangi Telp./Fax. 0333-392 720
http://www.ubi-bwi.ac.id, e-mail : ubi_bwi@ymail.com
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU
Nomor Formulir / Pin Code :
Nomor Test : ( diisi oleh petugas pendaftaran)

1. Pilihan Fakultas : Program Studi : Beri tanda : X (yang dipilih)

1.1 FAKULTAS KESEHATAN S-1 Kesehatan Masyarakat
MASYARAKAT ( FKM )
1.2 FAKULTAS ILMU KESEHATAN S-1 Ilmu Keperawatan
(FIKES) D-3 Kebidanan
Program Profesi (Ners)
1.3 FAKULTAS HUKUM S-1 Ilmu Hukum
1.4 FAKULTAS EKONOMI S-1 Manajemen
S-1 Akuntansi
1.6 FAKULTAS TEKNIK S-1 Teknik Informatika
S-1 Sistem Informasi
S-1 Teknik Industri
1.7 FAKULTAS BAHASA DAN SASTRA S-1 Bahasa Inggris
1.8 FAKULTAS MIPA S-1 Biologi
S-1 Kimia
1.9 F. KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN S-1 Pendidikan Matematika
S-1 Pendidikan Bahasa & Indonesia
S-1 PGSD
S-1 PG PAUD
S-1 PENJASKES & REKREASI
2.0 PASCA SARJANA S-2 MAGISTER ADMINISTRASI
PENDIDIKAN S-2 MAGISTER PEND. AGAMA
ISLAM
2. Identitas
(diisi dengan huruf kapital /balok)
Nama
Tempat Lahir
Tangga :
l (tanggal/bulan/tahun)
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Agama
Islam Kristen Khatolik Hindu Budha Lain - lain

Alamat Lengkap ………………………………………………………………………………………………………………………………….........................

NIM Lama …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor Identitas …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp. / HP. :
Tinggi/ Berat Badan :
3. Terdaftar Sebagai Mahasiswa : Baru / Pindahan / Transfer / Khusus

4. Perguruan tinggi Asal /Prodi : ………………………………………………………………………………………………/…………………………

5. Pekerjaan Mahasiswa : ...............................................

6. Status Perkawinan : Belum Menikah / Menikah/ Lain-lain :………………………………………….

7. Penghasilan Mahasiswa (1 bulan) : a. < Rp. 1.000.000 c. Rp. 2.000.000 - Rp. 3.500.000
: b. Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000 d. > Rp. 3.500.000

8. Nama Orang tua Ibu Kandung : ........................................................................

9. Pekerjaan Orang Tua : ........................................................................

10 Pendidikan Orang Tua : ........................................................................

11 Penghasilan Orang Tua (1 bulan) : a. < Rp. 1.000.000 c. Rp. 2.000.000 - Rp. 3.500.000
: b. Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000 d. > Rp. 3.500.000

JENIS KELENGKAPAN BERKAS

a. Fotokopi ijazah yang dilegalisir/ surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah (3 lembar)
b. Fotokopi Nilai UNAS yang dilegalisir sebanyak (3 lembar)
c. Pas Photo warna 4x6 = 4 lembar & 3x4 (@ 5 lembar)
d. Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Program Profesi (Ners) bermaterai
e. Fotokopi KTP dan fotokopi Kartu Keluarga sebanyak (2 lembar)
Pasuruan, 2022
Petugas pendaftaran, Yang bersangkutan,

………………………………. .......................