SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BAITURRAHIM
JAMBI
JL.Prof. M. Yamin, SH No. 30 Telp. 0741-33030 (Hunting) Fax.0741-33897 Jambi -36135
Email: info@stikba.ac.id Website: www.stikba.ac.id

Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas)

Petunjuk Pengisian:
1. Isi tanda titik-titik dengan informasi yang benar
2. Checklist kotak yang ada dengan pilihan yang benar
3. Coret salah satu yang memiliki tanda bintang (*)
A. Program Studi yang Dipilih
Reguler Kelas Karyawan
Jenjang
P1 P2
Fisioterapi D3  
Kebidanan D3  
Kebidanan & Profesi Bidan S1   
Ilmu Gizi S1   
Ilmu Keperawatan S1   
NERS  
Status Masuk (Bagi D3 dan S1) Tamatan SMA / MAN/ SMK/ Transfer *

B. Data Calon Mahasiswa dan Orangtua/Wali

1. Nama Lengkap (sesuai dengan Ijazah/STTB/STK) : .....................................................................
2. No. KTP : ............................ .................................................................................
3. Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
4. Jenis Kelamin :  Perempuan  Laki-laki
5. Status Perkawinan :  Belum Menikah  Menikah
6. Status Pekerjaan :  Belum Bekerja  Bekerja, di ..................................................
7. Agama : ..................................  Suku ...........................................................
8. Kewarganegaraan :  WNI  WNA ..........................................................
9. Alamat Rumah : Jl..........................................RT......RW.......Kel ....................................
: Kec......................................Kab ............................................................
10. Tinggi Badan : cm Berat Badan kg Email
11. Golongan Darah :
12. No. Telepon Rumah : .......................................... No. HP: .....................................................
13. Nama Orang Tua/Wali : Bapak....................................... Ibu .......................................................
14. Pekerjaan OrTu/Wali : ...............................................................................................................
15. No. HP OrTu/Wali : ...............................................................................................................
16. Alamat OrTu/Wali : Jl............................................RT........RW........Kel ...............................
: Kec........................................Kab ..........................................................

C. Data Pendidikan Sebelumnya

1. Nama Sekolah / PT Asal : .......................................................................................................
2. Tahun Lulus :  2021  2020  2019  2018  .................................. ..
3. No. Ijazah / STTB / STK : .......................................................................................................
4. Jurusan Sekolah : .......................................................................................................
5. Lulusan : SPK/ DIII Lain-Lain ...................................................................

Petugas Pendaftaran Jambi, ......................................20.......

________________________ _______________________________