BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA PORTOFOLIO

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MARET 2022

SINDROMA CUSHING EKSOGEN:

KAPAN PENGGUNAAN DOSIS STRESS
GLUKOKORTIKOID BERMANFAAT?
Oleh:
MUH. DWIKI DARMAWAN
111 2021 2064

Dokter Pendidik Klinik:

dr. Andi Kartini Ekayanti, Sp.PD
PENDAHULUAN
 PENDAHULUAN
Penggunaan glukokortikoid dimulai sejak tahun 1948 sebagai tata laksana pasien
artritis reumatoid. Selanjutnya terjadi banyak perkembangan di bidang kedokteran.
Glukokortikoid digunakan pada berbagai kondisi klinis yang sebelumnya belum dapat
diobati, seperti penyakit inflamasi gastrointestinal, psoriasis, sklerosis multipel,
hingga keganasan. Semakin banyak penggunaan glukokortikoid untuk berbagai
penyakit, maka terjadi peningkatan risiko efek samping akibat glukokortikoid. Salah
satu efek samping yang sering dijumpai pada praktik klinis adalah sindrom cushing
eksogen (SCE).
 PENDAHULUAN
Sindrom cushing eksogen memiliki manifestasi
klinis yang tidak jauh berbeda dengan penyakit
cushing. Pada SCE, dijumpai manifestasi klinis
akibat hormon glukokortikoid berlebih seperti:
- Obesitas sentral
- Mudah lebam
- Adanya lemak pada daerah dorsoservikal
maupun supraklavikular
- Miopati, dan Kelemahan otot.
Perbedaannya, didapatkan gangguan pada aksis
hipotalamus-pituitari-adrenal (HPA) akibat adanya
glukokortikoid eksogen berlebih yang memberikan
umpan balik negatif pada aksis tersebut. Selain itu,
pada SCE, tidak didapatkan tanda hiperandrogen
maupun hiperaldosteronisme.
 PENDAHULUAN
Studi terdahulu telah melaporkan bahwa etiologi SCE sangat beragam, dari
penggunaan glukokortikoid topikal, sistemik, hingga pengobatan tradisional. Hingga
saat ini, tidak banyak studi maupun penelitian yang menyatakan batas dosis minimal
glukokortikoid untuk menimbulkan SCE sehingga menggali riwayat pengobatan
glukokortikoid (dosis, lama penggunaan) dalam menangani pasien SCE merupakan
komponen yang esensial. Selain itu, penghentian mendadak glukokortikoid pada
SCE dapat menyebabkan komplikasi lanjutan, seperti aktivasi penyakit dasarnya,
insufisiensi adrenal sekunder, dan sindrom steroid withdrawal.
 PENDAHULUAN
Secara umum, diagnosis SCE ditegakkan dengan adanya kortisol serum yang rendah,
adanya riwayat pemakaian glukokortikoid, dan adanya manifestasi klinis SCE. Menentukan
keadaan pasien dengan SCE saat pertama kali tatap muka adalah tahapan yang penting
karena memengaruhi keputusan bagaimana tata laksana glukokortikoid, yang meliputi
penghentian glukokortikoid, pemberian dosis stres glukokortikoid pada pasien dengan SCE.
Namun, hingga saat ini belum banyak laporan kasus yang melaporkan bagaimana
penatalaksanaan glukokortikoid pada pasien SCE.
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tidak dilampirkan pada jurnal

• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 35 tahun
• Alamat : Banyuurip, surabaya
• Pekerjaan : Pegawai Swasta
• Suku : Jawa
 ANAMNESIS
• Keluhan utama
Demam dan batuk
• Riwayat Gangguan Sekarang
Dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo dari puskesmas setempat dengan demam dan batuk dengan sputum purulen
kekuningan selama dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Dari aloanamnesis, didapatkan bahwa pasien merasakan
batuk disertai dengan demam berkesinambungan yang tidak membaik dengan pemberian obat. Dari anamnesis riwayat
medis, didapatkan keluhan nyeri pada kedua lutut yang bersifat kambuhan, memberat dengan aktivitas dalam setahun
terakhir. Untuk menghilangkan gejalanya, pasien pergi ke tempat pengobatan tradisional dan diberi obat alopurinol
dengan ramuan tanpa merk yang dapat memperbaiki keluhan nyeri pada kedua lutut. Pengobatan tersebut dilakukan
secara rutin 2−3 kali seminggu hingga terakhir mengonsumsi dua bulan lalu karena penjual ramuan tersebut pindah
domisili. Selama mengonsumsi ramuan tersebut, ia merasa ada kenaikan berat badan dan adanya garis pada dinding
perut, penumpukan lemak pada punggung dan cenderung mudah memar setelah trauma ringan.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit yang sama

Tidak dilampirkan dalam jurnal

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Tidak dilampirkan dalam jurnal

Riwayat Kebiasaan

Tidak dilampirkan dalam jurnal

 ANAMNESIS
Riwayat Keluarga

Tidak dilampirkan dalam jurnal

Riwayat Pengobatan

Pasien pergi ke tempat pengobatan tradisional dan diberi obat

alopurinol dengan ramuan tanpa merk . Pengobatan tersebut
dilakukan rutin 2-3 kali seminggu hingga terakhir
mengonsumsi dua bulan lalu karena penjual ramuan tersebut
pindah domisili
 PEMERIKSAAN FISIS

KEPALA DAN LEHER

Moon Face
KEADAAN UMUM
THORAKS
Compos Mentis
Buffalo Hump, Ronkhi Kasar
TANDA-TANDA VITAL
• TD : 130/80 mmHg ABDOMEN

• Nadi : 104x / menit Abdominal Striae

• Pernapasan : 24x / menit
EKSTREMITAS
• Suhu : 380C
Edema bilateral pada tungkai bawah disertai purpura
pada ankle kanan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pem. Radiologi

Didapatkan infiltrat pada lobus

medianus

Serta didapatkan osteofit bilateral

yang konsisten dengan osteoartritis
derajat II
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL

Hb 8,9 g/dL

Leukosit 14,420 μ/L

Trombosit 559.000 μ/L

GDS 89 mg/dL

BUN 7 mg/dL

Serum kreatinin 0,88 mg/dL

Albumin 2,31 mg/dL

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Profil lipid, elektrolit, analisa gas darah,

maupun fungsi hepar dalam batas normal
DIAGNOSIS

Syndrome Cushing
Eksogen

Pneumonia Komunitas

Anemia dan
Hipoalbuminemia
TATALAKSANA AWAL

• Evaluasi Aksis Hipotalamus-Pituitary (HPA)

• Pemberian Seftriakson 1 gr/ 12 jam/ Intravena Drip
 FOLLOW UP
• Pemeriksaan laboratorium serum kortisol pagi pasien 8,23 μg/dL
• Adrenocorticotrophic hormone (ACTH) serum 54,2 pg/mL (Meningkat)
• tes overnight low-dose dexamethasone suppression yang menunjukkan hasil positif
dengan kadar kortisol serum pagi hari 2,19 μg/ dL
• Kultur sputum menunjukkan adanya pertumbuhan Stenotrophomonas maltophilia
yang resisten terhadap seftazidim, kotrimoksasol, kloramfenikol, dan indeterminate
terhadap levofloksasin.
• Tidak diberi dosis stress glukokortikoid
• Pemberian levofloksasin 500 mg intravena drip
DISKUSI
 DISKUSI

Beberapa manifestasi klinis yang sering dijumpai,

yaitu:
1. Obesitas sentral,
Sindrom cushing eksogen memiliki tampilan 2. Moon face,
klinis dengan variabilitas yang tinggi dan mirip 3. Mudah lebam,
dengan penyakit cushing. 4. Kelemahan otot,
5. Penurunan daya kekebalan tubuh, dan
6. Efek psikologis seperti depresi maupun
psikosis
 DISKUSI
Oleh karena miripnya kedua tampilan klinis dengan
etiologi yang berbeda, anamnesis adanya riwayat
konsumsi glukokortikoid sangat penting dilakukan.
Penekanan anamnesis tidak hanya sebatas adanya
riwayat, namun jenis, rerata dosis harian, dan lama
mengonsumsi adalah hal yang harus digali dalam
mendiagnosis pasien yang dicurigai menderita SCE.
Hal ini disebabkan karena produk glukokortikoid tidak
hanya sebatas obat yang dikonsumsi secara rutin, namun
dapat dijumpai pada produk tradisional seperti herbal, baik
secara alami maupun olahan. Pada kasus, dijumpai
riwayat konsumsi herbal yang diproses secara manual,
sehingga berapa banyak glukokortikoid yang dikonsumsi
tidak jelas dan tidak ada standardisasi dosis glukokortikoid
pada pasien. Oleh karena itu, dosis rerata glukokortikoid
yang dikonsumsi oleh pasien tidak dapat ditentukan
dengan pasti.
 DISKUSI

Dampak sistemik glukokortikoid dalam menyupresi

PADA KASUS
respons inflamasi yaitu melalui efek genomik dan non-
genomik melalui intervensi sinyal ekstraselular melalui
MAP kinase (p38 MAPK, ERK, dan JNK) pada makrofag
sehingga respons imun berkurang. Selain itu,

Didapatkan glukokortikoid dapat menghambat diferensiasi sel

pneumonia komunitas dendritik, menginduksi apoptosis limfosit dan basofil.
 DISKUSI

HASIL KULTUR Bakteri tersebut memiliki ciri khas yaitu resisten

terhadap berbagai antibiotik, dari trimetropim-
sulfametoksasol hingga karbapenem oleh karena
rendahnya permeabilitas membran sel, disertai
adanya produksi enzim beta-laktamase yang
adanya pertumbuhan
Stenotrophomonas maltophilia didapatkan secara alamiah
 DISKUSI
Dalam mengevaluasi pasien SCE, aksis HPA seyogyanya
dievaluasi. Namun, hingga saat ini, belum ada ketentuan dosis
minimal dan lama penggunaan glukokortikoid eksogen yang
dapat menyupresi aksis HPA oleh karena tingginya variasi
antar individu.
 DISKUSI

PADA KASUS
Beberapa kemungkinan yang dapat menjelaskan adalah
pasien sedang dalam fase pemulihan oleh karena
glukokortikoid telah dihentikan dua bulan sebelumnya,
peningkatan aksis HPA terjadi sebagai respons terhadap
Hasil evaluasi aksis HPA infeksi oportunistik, maupun kombinasi keduanya.
terkesan normal
 DISKUSI

Penghentian glukokortikoid merupakan terapi definitif pada SCE,

namun bila dilakukan secara mendadak dapat terjadi komplikasi
seperti insufisiensi adrenal sekunder, eksaserbasi akut penyakit
dasar, dan sindrom withdrawal steroid.
 KESIMPULAN
Sindrom cushing eksogen merupakan bentuk sindrom cushing yang sering
didapatkan pada praktik sehari-hari. Etiologinya bervariasi, dari penggunaan
glukokortikoid topikal hingga sistemik. Walaupun secara klinis mirip dengan
penyakit cushing, SCE memiliki tata laksana yang berbeda oleh karena
penghentian glukokortikoid eksogen merupakan pilar utama yang harus dilakukan
oleh klinisi. Dalam melakukan penghentian, perlu dikaji ulang kondisi pasien oleh
karena eksaserbasi penyakit dasar dapat terjadi. Seringkali, pasien datang
dengan komplikasi yang memerlukan dosis stres glukokortikoid sehingga
diperlukan evaluasi yang menyeluruh pada pasien SCE.
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI
Cushing syndrome adalah manifestasi klinis dari kelebihan
abnormal hormon glukokortikoid dalam waktu lama dengan segala
konsekuensinya. Definisi ini juga mencakup adanya insufisiensi aksis
hipotalamo-pituitari-adrenal dan gangguan pada ritme sekresi sirkadian
kortisol.

Tri Juli Edi Tarigan. Buku Ajar Ilmi Penyakit Dalam jilid III edisi VI. Hal. 2478-2484. Jakarta: Interna Publishing. 2014
 EPIDEMIOLOGI
Walaupun data epidemiologi sindrom Gushing
sangat terbatas, diestimasikan insiden tahunan
sindrom ini berkisar 2,3 juta per tahun di seluruh
dunia.

Penyakit Cushing terutama terjadi pada wanita

dengan rasio wanita ke pria berkisar 3:1 sampai
10:1

Tri Juli Edi Tarigan. Buku Ajar Ilmi Penyakit Dalam jilid III edisi VI. Hal. 2478-2484. Jakarta: Interna Publishing. 2014
 ETIOLOGI

Tri Juli Edi Tarigan. Buku Ajar Ilmi Penyakit Dalam jilid III edisi VI. Hal. 2478-2484. Jakarta: Interna Publishing. 2014
D Gejala Distribusi
Manifestasi Klinis
Protein Gambaran tidak Gangguan

I Perubahan
lemak
Buffollo hump
Wasting
Osteoporosis
spesifik Neuropsikiatri
Hipertensi Depresi Mayor

A selerah makan
Penurunan Obesitas Mudah Diabetes Melitus Mania

G Konsentrasi
Berpikir
sentral memar

N
Kelelahan Facies pletorik Kelemahan Dislipidemia Psikosis
otot proximal

O
Gangguan memori Moon face Kulit menipis Intoleransi
jangka pendek glukosa

S
Insomnia Kenaikan berat Striae Rubra Manifestasi
badan kekulit

I
Gangguan Edema Perubahan
menstruasi tungkai endokrin

S Gangguan mood purpura

Tri Juli Edi Tarigan. Buku Ajar Ilmi Penyakit Dalam jilid III edisi VI. Hal. 2478-2484. Jakarta: Interna Publishing. 2014
DIAGNOSIS
 DIAGNOSIS

ACTH-independent ACTH-dependent

Jika ACTH normal atau menetap tinggi

Jika didapatkan hasil ACTH <10 pg/mL
leih dari 15 pg/mL

Tri Juli Edi Tarigan. Buku Ajar Ilmi Penyakit Dalam jilid III edisi VI. Hal. 2478-2484. Jakarta: Interna Publishing. 2014
 DIAGNOSIS

Tri Juli Edi Tarigan. Buku Ajar Ilmi Penyakit Dalam jilid III edisi VI. Hal. 2478-2484. Jakarta: Interna Publishing. 2014
 TATALAKSANA
Pengobatan Cushing Sindrom bertujuan untuk mengurangi kadar kortisol dalam tubuh.
Metode pengobatan yang dipilih akan disesuaikan dengan penyebab yang mendasarinya.

• Mengurangi dosis kortikosteroid secara bertahap

• Pembedahan
• Radioterapi
• Obat anti streidogenesis (ketokonazol, mifepristone, mitotan,
metirapon)

• Tri Juli Edi Tarigan. Buku Ajar Ilmi Penyakit Dalam jilid III edisi VI. Hal. 2478-2484. Jakarta: Interna Publishing. 2014
• Chaudhry, Hammad S; Singh, G. Cushing Syndrome. StatPearls [Internet]. 2021
 KOMPLIKASI

• Obesitas Sentral
• Hipertensi
• Gangguan toleransi glukosa dan Diabetes
• Dislipidemia
• Trombosis
• Penyakit ginjal
• Osteoporosis
• Risiko kardivaskukar

Tri Juli Edi Tarigan. Buku Ajar Ilmi Penyakit Dalam jilid III edisi VI. Hal. 2478-2484. Jakarta: Interna Publishing. 2014
 PROGNOSIS

Jika tidak diobati secara adekuat, sindrom Cushing secara signifikan

meningkatkan morbiditas dan mortalitas, dan survival median dari
pasien hanya sekitar 4,6 tahun.

Tri Juli Edi Tarigan. Buku Ajar Ilmi Penyakit Dalam jilid III edisi VI. Hal. 2478-2484. Jakarta: Interna Publishing. 2014
TINJAUAN KASUS
 ANAMNESIS
TEORI KASUS

• Sering terjadi pada wanita dengan rasio • Laki-laki 35 tahun

wanita : pria berkisar 3:1 sampai 10:1 • Riwayat pengobatan tradisional dan diberi obat
• Penyebab tersering yaitu efek samping alopurinol dengan ramuan tanpa merk.
penggunaan terapi glukokortikoid. Pengobatan tersebut dilakukan secara rutin 2-3
kali seminggu.

Yaghi S, Novikov A, Trandafirescu T. 2020. Clinical Update on Pulmonary Hypertension. Journal of Investigative Medicine.
 PEMERIKSAAN FISIS
TEORI KASUS

• Buffalo Hump • Moon face

• Obesitas sntral • Buffalo Hump
• Facies pletorik • Ronkhi kasar
• Moon face • Abdominal striae
• Osteoporosis • Edema bilateral pada tungkai bawah disertai
• Mudah memar purpura pada ankle kanan
• Striae rubra
• Edema tungkai
• Purpura
• Hipertensi, DM, Dislipidemia
• Insomnia, kelelahan, gangguan mood
dan gangguan menstruasi

Yaghi S, Novikov A, Trandafirescu T. 2020. Clinical Update on Pulmonary Hypertension. Journal of Investigative Medicine.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
TEORI KASUS

• Kortisol bebas urin 24 jam • Serum kortisol pagi pasien 8,23 μ/L
• Overnight 1-mg DST • ACTH serum 54,2 pg/mL
• Late night salivary cortisol • Tes overnight low-dose dexamethasone
• Pemeriksaan ACTH suppression 2,19 μ/L
• Pencitraan • Radiologi: Infiltrat pada lobus medianus

Yaghi S, Novikov A, Trandafirescu T. 2020. Clinical Update on Pulmonary Hypertension. Journal of Investigative Medicine.
 TATALAKSANA
TEORI KASUS

• Mengurangi dosis kortikosteroid secara Rencana Awal

bertahap • Evaluasi aksis hipotalamus-pituitary
• Pembedahan • Pemberian Seftriakson 1gr/ 12 jam/ IV drip
• Radioterapi
• Obat anti streidogenesis (ketokonazol, Tatalaksana:
mifepristone, mitotan, metirapon) • Diputuskan untuk tidak diberi dosis stress
glukokortikoid
• Mengubah pemberian antibiotik empiris menjadi
definitif dengan levofloksasin 500mg intravena
drip tiap 24 jam

Yaghi S, Novikov A, Trandafirescu T. 2020. Clinical Update on Pulmonary Hypertension. Journal of Investigative Medicine.
Terima Kasih