LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GADAR DENGAN KASUS “ HIPERGLIKEMI”

Oleh :
PUSPITA WINDY APRIANTI
NIM. A2R16028

PEMBIMBING AKADEMIK MAHASISWA

Manggar Purwacaraka, S.Kep.Ners.,M.Kep PUSPITA WINDY A.

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

PROGRAM STUDI NERS

2021

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
A. DEFINISI
Hiperglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa darah lebih dari normal,
bilamana dengan kadar glukosa darah sesaat ≥ 200 mg/dL dan kadar glukosa darah
puasa ≥ 126 mg/dL merupakan kriteria DM (ADA, 2011). Pada keadaan normal,
glukosa darah berfungsi sebagai stimulator terhadap sel β pankreas dalam produksi
insulin. Glukosa ekstraseluler akan masuk ke dalam sel β dengan bantuan GLUT 2,
kemudian glukosa akan mengalami fosforilasi dan glikolisis untuk membentuk
adenosin triphosphate (ATP). ATP akan menyebabkan menutupnya kanal ion K+
sehingga terjadi depolarisasi pada pankreas, yang diikuti masuknya Ca2 ke dalam sel
β pankreas, sehingga menyebabkan peningkatan sekresi insulin (Sunaryo et al, 2014).
B. ETIOLOGI
Penyebab dari hiperglikemia tidak diketahui dengan pasti tapi umumnya diketahui
kekurangan insulin adalah penyebab utama dan faktor herediter yang memegang
peranan penting yang lain akibat pengangkatan pankreas, pengrusakan secara kimiawi
sel beta pulau langerhans. Faktor predisposisi herediter, obesitas, faktor imunologi
pada penderita hiperglikemia khususnya DM terdapat bukti adanya suatu respon auto
imun. Respon ini merupakan respon abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan
normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap sebagai
jaringan asing.
Penyebab hiperglikemia umumnya mencakup:
1. Menggunakan terlalu sedikit insulin
2. Tidak menggunakan insulin sama sekali
3. Kegagalan untuk memenuhi kebutuhan insulin yang meningkat akibat operasi,
trauma, kehamilan, stress, pubertas, atau infeksi
4. Kurang aktivitas fisik
5. Membentuk resisten insulin sebagai akibat adanya antibodi insulin
C. MANIFESTASI KLINIK
Gejala awal umunya yaitu (akibat tingginya kadar glukosa darah):
1. Polifagia
2. Polidipsi
3. Poliuria
4. Kelainan kulit, gatal-gatal, kulit kering

2
 5. Rasa kesemutan, kram otot
6. Visus menurun
7. Penurunan berat badan
D. PATHWAY

Asupan insulin tidak cukup, infeksi

Sel beta pancreas terganggu

Menurunya produksi insulin

Glukagon meningkat

hiperglikemi

Defisiensi insulin kronis Glukosa intra sel mikroangiopati Albumin menurun, viskositas darah
menurun meningkat

Asupan insulin tidak cukup, Proses mikroangiopat

infeksi pembentukan i
energi
terganggu Sklerosis Penurunan Keluarnya
Manajemen diabetes tidak mikrovaskuler kekuatan otot cairan inerstitial
tepat
keletihan
Ketidakstabilan kadar glukosa
Neuron Kekakuan otot oedema
darah

Sel saraf sensori Gangguan Hipervolemia

iskemik mobilitas
fisik

Parestesi, kebas
kesemutan

Gangguan
persepsi sensori

3
E. KOMPLIKASI
Dibagi menjadi 2 kategori, yaitu :
1. Komplikasi akut
 Ketoasidosis diabetic
 Koma hiperglikemik hiperismoler non ketotik
 Hipoglikemia
 Asidosis lactate
 Infeksi berat
2. Komplikasi kronik
1) Komplikasi vaskuler
 Makrovaskuler : PJK, stroke, pembuluh darah perifer
 Mikrovaskuler : retinopati, nefropati
2) Komplikasi neuropati
Neuropati sensorimotorik, neuropati otonomik gastroporesis, diare diabetik,
buli-buli neurogenik, impotensi, gangguan reflek kardiovaskuler.
3) Campuran vascular neuropati
Ulkus kaki
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Glukosa darah; meningkat 200-100 mg/dl, atau lebih
2. Aseton plasma; positif secara mencolok
3. Asam lemak bebas; kadar lipid dan kolesterol meningkat.
4. Osmolitas serum; Meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l.
5. Elektrolit
 Natrium; mungkin normal, meningkat atau menurun.
 Kalium; normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selanjutnya
akan menurun.
 Fosfor; lebih sering menurun.
 Hemoglobin glikosilat; kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang
mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir (lama
hidup SDM) dan karenanya sangat bermanfaat dalam membedakan DKA
dengan kontrol tidak adekuat versus DKA yang berhubungan dengan
insiden.

4
  Glukosa darah arteri; Biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan
pada HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.
 Trombosit darah; Ht mungkin meningkat (dehidrasi), leukositiosis,
hemokonsentrasi, merupakan respon terhadap stress atau infeksi.
 Ureum kreatinin; mungkin meningkat atau normal (dehidrasi/penurunan
fungsi ginjal
 Amilase darah; mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya
pankretitis akut sebagai penyebab dari DKA.
 Insulin darah; Mungkin menurun/bahkan sampai tidak ada (pada tipe 1)
atau normal sampai tinggi (tipe II) yang mengindikasikan insufiensi
insulin/gangguan dalam penggunaannya (endogen/eksogen). Resisten
insulin dapat berkembang sekunder terhadap pembentukan antibodi
(autoantibodi).
 Pemeriksaan fungsi tiroid; peningkatan aktifitas hormon tiroid dapat
meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.
 Urine; Gula dan aseton positif, berat jenis dan osmolalitas mungkin
meningkat.
 Kultur dan sensifivitas; Kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih,
infeksi pernafasan dan infeksi pada luka.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tujuan utama terapi hiperglikemia adalah mencoba menormalkan aktifitas insulin
dan kadar glukosa darah dan upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta
neuropati. Ada 4 komponen penatalaksanaan hiperglikemia:
1. Diet
Komposisi makanan:
 Karbohidrat = 60% s/d 70%
 Protein = 10% s/d 15%
 Lemak = 20% s/d 25%
Jumlah kalori perhari: antara 1100 s/d 2300 Kkal Kebutuhan kalori basal:
 Laki-laki = 30 Kkal/kg BB
 Perempuan = 25 Kkal/kg BB
Penilaian status gizi: BBR = TB-100 X 100%

5
 Jumlah kalori yang diperlukan sehari untuk penderita DM yang bekerja
biasa adalah:
 Kurus = BB X 40 s/d 60 Kal/hari
 Normal atau ideal = BB X 30 Kal/hari
 Gemuk = BB X 20 Kal/hari
 Obesitas = BB X 10 s/d 15 Kal/hari
2. Latihan Jasmani.
3. Penyuluhan
Dilakukan pada kelompok resiko tinggi:
 Umur diatas 45 tahun
 Kegemukan lebih dari 120% BB idaman atau IMT > 27 kg/m
 Hipertensi > 140/90 mmHg
 Riwayat keluarga DM
 Dislipidemia, HDL 250 mg/dl
 Para TGT atau GPPT (TGT > 140 mg/dl s/d 2200 mg/dl), glukosa plasma
puasa derange/GPPT > 100 mg/dl dan < 126 mg/dl)
4. Obat berkaitan hiperglikemia
a. Obat hiperglikemia oral:
 Sulfoniluria: glibenglamida, glikosit, gliguidon, glimiperide,
glipizid.
 Biguanit (Metformin)
 Inhibitor glucosidase
 Tiosolidinedlones
b. Insulin
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakstabilan kadar gula darah b.d gangguan toleransi glukosa darah
2. Keletihan b.d kondisi fisiologis
3. Gangguan presepsi sensori b.d gangguan perabaan
4. Mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
5. Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan

6
I. INTERVENSI

1. Ketidakstabilan kadar gula darah b.d gangguan toleransi glukosa darah

MANAJEMEN HIPERGLIKEMIA
Observasi
- Identifkasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat (mis.
penyakit kambuhan)
- Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuri, polidipsia, polivagia,
kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor keton urine, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah
ortostatik dan frekuensi nadi
Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
- Anjurkan olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dL
- Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
- Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika perlu
- Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin, obat oral, monitor
asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan professional kesehatan)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
- Kolaborasipemberian kalium, jika perlu

2. Keletihan b.d kondisi fisiologis

Observasi
- Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

7
 Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
- Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
- Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
3. Gangguan presepsi sensori b.d gangguan perabaan
MINIMALISASI RANGSANGAN
Observasi
- Periksa status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan (mis. nyeri,
kelelahan)
Terapeutik
- Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (mis. bising, terlalu
terang)
- Batasi stimulus lingkungan (mis. cahaya, suara, aktivitas)
- Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
- Kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu waktu, sesuai kebutuhan

Edukasi

- Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis. mengatur pencahayaan

ruangan, mengurangi kebisingan, membatasi kunjungan)
Kolaborasi
- Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/tindakan
- Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi stimulus

4. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

DUKUNGAN AMBULASI
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

8
 - Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi

- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi

- Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi

Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)

- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu

- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

- Anjurkan melakukan ambulasi dini

- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari

tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
5. Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan
Pemantauan Cairan
Observasi
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
- Monitor kadar albumin dan protein total
- Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)
- Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun,
hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)

9
 - Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis. Dyspnea, edema perifer,
edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogular
positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
- Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

10
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-

322738
Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 30 Agustus 2021 Jam : 07.00

Tanggal Masuk : 30 Agustus 2021 No. reg : 223337
Ruangan / Kelas : Ruang Cempaka
No. Kamar : 3A
Diagnosa Masuk : Hiperglikemi
Diagnosa Medis : Hiperglikemi

IDENTITAS
1. Nama : Ny. L
2. Umur : 45 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki laki
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
6. Bahasa : Jawa
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Ds. Ngantru
10. Alamat yg mudah dihubungi : Ds. Ngantru
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

11
 a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
pasien MRS dengan keluhan Pasien mengeluh badan terasa lemah dan lesu, sulit
menggerakkan ektremitas
b. Keluhan Utama :
badan terasa lemah
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
Pasien mengeluh badan terasa lemah dan sulit menggerakkan ektremitas
sebelum MRS. Pasien dibawah keluarga ke IGD RSUD Dr. Iskak pada tanggal 28
agustus 2021. Dengan GDA 450 mg/dl Saat tiba di ruang IGD pasien segera
diberikan penanganan. Selanjutnya pasien di pindahkan ke ruangan ICCU untuk
perawatan intensif. Saat di ruang ICCU pasien diberikan insulin secara iv bolus,
Saat dikaji pasien mengatakan badan terasa lemah, kesadaran samnolen, sulit
bergerak, sendi terasa kaku, dan rasa haus meningkat. Pasien disarankan bed rest.
ADL (makan, minum, personal higyene dan toileting) dibantu keluarga dan
perawat.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama dan
penyakit generatif serta menular lainnya

POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur 21.00 23.00

2. Waktu Bangun 05.00 04.00

3. Masalah Tidur Tidak ada Ada

4. Hal-hal yang Suasana tenang Suasana tenang

mempermudah tidur

5. Hal-hal yang Suara gaduh nyeri

mempermudah pasien

12
 terbangun

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Kuning kecoklatan Coklat
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Padat Lunak
- Jumlah - -
- Frekwensi 1-2x/hari 5-6x sehari
- Masalah BAB Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. B A K
- Warna Kuning Bening
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah Tidak terkaji 1700cc
- Frekwensi 6-10x sehari 7x sehari
- Masalah BAK Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Frekwensi 3x sehari Mau makan 3x sehari
- Jenis Nasi, lauk pauk, sayur Nasi, lauk pauk, sayur
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Tidak ada yang tidak suka Tidak ada yang tidak suka
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. Minum
- Oral / NGT 1000ml/hari 1700ml/hari
- Frekwensi Air putih Air putih
- Jenis Tidak ada Tidak ada
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Tidak ada Tidak ada
- Yang Tdk disukai Tidak ada yang tidak suka Tidak ada yang tidak suka
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi 2x sehari Px belum mandi
2. Keramas 1x per 2 hari Belum keramas
3. Pemeliharaan gigi dan Gigi dan mulut bersih Px gosok gigi

13
 mulut
4. Pemeliharaan kuku 1x/2hari 1x/2hari
5. Ganti pakaian 3x sehari 3x sehari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Bekerja dan beraktifitas Pasien terbaring ditempat

Lain tidur

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak Tidak
- Alkohol Tidak Tidak
- Jamu, dll Tidak Tidak

DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
Dapat menjawab pertanyaan yang saya tanyakan

B. Orang yang paling dekat dengan klien :

Pasien dekat dengan suaminya

C. Rekreasi
Hobby : mendengarkan musik
Penggunaan Waktu Senggang :
Menonton tv
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Pasien tidak dapat bekerja seperti biasanya
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
Pasien tampak terbuka
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Suami

KONSEP DIRI
B. Gambaran Diri
Pasien suka dan menerima semua fisik tubuhnya
C. Harga Diri
Pasien tidak menarik diri dari lingkunganya
D. Ideal Diri
Seharusnya pasien bekerja
E. Identitas Diri
Pasien mengatakan pasien sorang perempuan
F. Peran
Pasien seorang istri dan seorang suami dan seorang ibu

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
Pasien beribadah diatas tempat tidur
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
Pasien yakin akan segera cepat sembuh
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Pasien yakin kalau dirawat di RS akan segera cepat sembuh dan cepat pulang

14
 PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum
k/u tampak lemah dan lesu

B. Tanda – tanda vital

Suhu Tubuh : 36,7 °C Nadi : 100x/menit
Tekanan darah : 150/90 MmHg Respirasi : 22x/menit
Tinggi Badan : 150 cm Berat Badan : 65 kg
Pemeriksaan Kepala dan Leher
6. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : simetris kanan dan kiri
Ubun-ubun : tidak ada benjolan
Kulit kepala : sedikit kotor
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut :
Penyebaran rambut merata
Bau : Berbau
Warna : hitam
c. Wajah
Warna Kulit : Sawo matang
Struktur Wajah : oval
7. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
Lengkap dan simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
tampak sembab dan simetris
c. Konjuctiva dan sklera :
konjuctiva merah muda dan sklera putih
d. Pupil :
respon terhadap cahaya meiosis, isokor kanan dan kiri sama besar
e. Kornea dan iris
Kornea jernih dan iris berwarna coklat
f. Ketajaman penglihatan / visus :
normal, pasien bisa membaca dengan jelas dalam jarak 30 meter
g. Tekanan bola mata :
tidak terkaji
8. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
tidak ada sumbatan dan posisi simetris

15
 b. Lubang Hidung :
bersih, tidak ada darah/kotoran
c. Cuping hidung :
tidak ada pernafasan cuping hidung
9. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris
Ukuran telinga : normal
Ketegangan telinga : Elastis
b. Lubang telinga :
Bersih
c. Ketajaman pendengaran :
normal, px mampu mendengarkan detak jam tangan, kanan dan kiri
sama kerasnya

10. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir :
Lembab
b. Keadaan gusi dan gigi :
gusi berwarna merah muda, gigi lengkap, dan tidak ada caries
c. Keadaan lidah :
bersih
d. Orofarings :
tidak ada tanda tanda peradangan pada tonsil dan uvula
11. Leher
a. Posisi trakhea : simetris
b. Tiroid : normal ( tidak ada pembesan )
c. Suara : normal
d. Kelenjar Lymphe : normal ( tidak ada pembengkakan)
e. Vena jugularis : normal ( tidak ada bendungan)
f. Denyut nadi Carotis : normal ( teraba)

C. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : kering
e. Tekstur : normal
f. Kelembaban : kering
g. Kelainan pada kulit : tidak ada

16
Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
normal dan simetris
b. Warna payudara dan areola :
sawo matang dan aerola mamae berwarna coklat
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
tidak ada kelainan, tidak ada benjolan dan luka
d. Axila dan clavicula :
normal dan simetris

Pemeriksaan Thorak / dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : normal
b. Pernafasan
Frekwensi : 22x/menit
Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada rochi/whezing
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) : teraba sama
b. Perkusi : sonor
c. Auskultasi
Suara Nafas : vesikuler, tidak ada suara tambahan

Suara Ucapan : normal, bergetar jelas sonor lapang paru

Suara Tambahan : tidak ada

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : terlihat
- Ictus cordis : ICS 5 liniea mid clavicula sinistra
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
Kanan atas : ICS II liniea sternalis dekstra, kiri atas : ICS II liniea
sternalis sinista. Kanan bawah : ICS IV liniea sternalis dekstra, kiri
bawah : ICS IV liniea sternalis sinistra

Auskultasi
- Bunyi jantung I : lup (terdengar tunggal)
- Bunyi jantung II : dup ( terdengar tunggal)
- Bunyi jantung Tambahan : tidak ada
- Bising / Murmur : tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : 80x/menit

Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : normal, tidak ada tanda tanda acites
- Benjolan / Massa : tidak ada
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen

17
 Tidak terlihat
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 20x/menit

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Benjolan / massa : tidak ada benjolan
- Tanda-tanda ascites : tidak ada tanda tanda acites
- Hepar : tidak ada pembesaran + nyeri hepar
- Lien : tidak ada pembesaran + nyeri tekan
- Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
- Suara Abdomen
Tympani
- Pemeriksaan Ascites
Tidak ada

Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
normal, tidak ada kelainan
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
tidak ada lesi
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
tidak ada kelaian anus dan perineum

D. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot :
simetris
b. Pemeriksaan Oedem :
Oedem pada kaki kanan
c. Kekuatan Otot : 4 4
4 4
d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
tidak ada kelainan.

Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
Samnolen / 4-5-6
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
Tidak ada kaku kuduk/kejang
3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :
Tidak ada parese/kelemahan
4. Fungsi Motorik :
Pasien tidak mampu berjalan
5. Fungsi Sensorik :
Mampu merasakan panas dan dingin
6. Refleks :

18
 a. Refleks Fisiologis
Tidak normal
b. Refleks Patologis
tidak normal

Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan
stabil
b. Orientasi
pasien tau sekarang berada di RS dan sekarang pukul 8.00
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
tidak lupa ingatan, px mampu menjabab soal 15-5-5 : 5
d. Motivasi ( Kemauan )
pasien yakin segera sembuh
e. Persepsi
pasien merasa sakit adalah cobaan
f. Bahasa
Bahasa jawa
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Hiperglikemi
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium
glukosa darah puasa 450 mg/dl dan glukosa darah 2 jam PP 382 mg/dl.

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Darah Lengkap
Hemoglobin 9,7 11,0 – 16,5 g/dL
Hematokrit 30,7 37,0 – 47,0 %
Leukosit (WBC) 11,02 4,0 – 10,0 103/uL
Eosinofil 0,1 0–4 %
Basofil 0,2 0–1 %
Neutrofil 72,4 50 – 70 %
Limfosit 17,5 20 – 40 %
Monosit 4,2 2–8 %
Eritrosit (RBC) 3,66 4,2 – 11,0 103/uL

2. Rontgen
Tidak ada
3. E C G
Tidak ada

4. U S G
Tidak ada

5. Lain – lain
Tidak ada

19
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Insulin iv bolus
Metformin 500 mg 2x sehari
chrlorpropamide 100-250 mg oral 1xsehari
tolbutamide 1-2 gram oral 1xsehari
glibenclamide 2,5 – 5mg oral 1xsehari
glimepiride 1-2mg oral 1xsehari

Mahasiswa

PUSPITA WINDY APRIANTI

NIM. A2R17028

20
 ANALISA DATA

Nama pasien : NY. L

Umur : 45 Tahun

No. Register : ……………………………….

NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH

KEPERAWATAN
1 DS : Pasien mengatakan
Gangguan toleransi glukosa Ketidakstabilan kadar gula
sering rasa haus meningkat
darah darah

DO :
- Pasien tampak lemah
dan lesu
- GDA 450 mg/dl

- Kesadaran pasien
samnolen

- Mulut kering

- Jumlah urin
meningkat

- TTV :

TD 150/90 mmHg

HR : 100X/menit

RR : 22x/menit
2 Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas fisik
suhu : 36,7 C

DS : Pasien mengatakan sulit

bergerak.

21
DO :
- Pasien tampak lemah
dan lesu
- Kesadaran pasien
samnolen

- Kekuatan otot
ekstremitas bawah
lemah

4 4

4 4

- Sendi terasa kaku

- TTV :

TD 150/90 mmHg

HR : 100X/menit

RR : 22x/menit

suhu : 36,7 C

22
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : NY. L

Umur : 45 Tahun

No. Register : ……………………………….

NO TANGGAL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 30 Agustus 2021 Ketidakstabilan kadar gula darah b.d Gangguan toleransi
glukosa darah d.d

DS : Pasien mengatakan sering rasa haus meningkat

DO :
- Pasien tampak lemah dan lesu
- GDA 450 mg/dl

- Kesadaran pasien samnolen

- Mulut kering

- Jumlah urin meningkat

- TTV :

TD 150/90 mmHg

2 30 Agustus 2021 HR : 100X/menit

RR : 22x/menit

suhu : 36,7 C

Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d

DS : Pasien mengatakan sulit bergerak.
DO :
- Pasien tampak lemah dan lesu

23
- Kesadaran pasien samnolen

- Kekuatan otot ekstremitas bawah lemah

4 4

4 4
- Sendi terasa kaku

- TTV :

TD 150/90 mmHg

HR : 100X/menit

RR : 22x/menit

suhu : 36,7 C

24
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : NY. L

Umur : 45 Tahun

No. Register : ……………………………….

NO DIAGNOSA LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)

KEPERAWATAN
Setelah dilakukan MANAJEMEN HIPERGLIKEMIA
1 Ketidakstabilan glukosa tindakan keperawatan Observasi
darah 2x 24 jam glukosa
- Identifkasi kemungkinan penyebab
darah membaik dengan
kriteria hasil : hiperglikemia
- Identifikasi situasi yang
- Kesadaran menyebabkan kebutuhan insulin
meningkat meningkat (mis. penyakit
- Lelah/ lesu kambuhan)
menurun - Monitor kadar glukosa darah, jika
- Mulut kering
perlu
menurun
- Monitor tanda dan gejala
- Rasa haus
menurun hiperglikemia (mis. poliuri,
- Kadar glukosa polidipsia, polivagia, kelemahan,
dalam darah malaise, pandangan kabur, sakit
membaik kepala)
- Jumlah urin - Monitor intake dan output cairan
membaik - Monitor keton urine, kadar analisa
gas darah, elektrolit, tekanan darah
ortostatik dan frekuensi nadi
Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis jika tanda
dan gejala hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi
ortostatik
Edukasi
- Anjurkan olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari 250 mg/dL
- Anjurkan monitor kadar glukosa
darah secara mandiri

25
 - Anjurkan kepatuhan terhadap diet
dan olahraga
- Ajarkan indikasi dan pentingnya
pengujian keton urine, jika perlu
- Ajarkan pengelolaan diabetes (mis.
penggunaan insulin, obat oral,
monitor asupan cairan, penggantian
karbohidrat, dan bantuan
professional kesehatan)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin, jika
perlu
- Kolaborasi pemberian cairan IV, jika
Setelah dilakukan perlu
2 tindakan keperawatan - Kolaborasipemberian kalium, jika
2x 24 jam pergerakan perlu
Gangguan mobilitas fisik ektremitas meningkat
dengan kriteria hasil :
DUKUNGAN AMBULASI
- Pergerakan Observasi
ekstremitas - Identifikasi adanya nyeri atau
meningkat
- Kekuatan otot keluhan fisik lainnya
meningkat - Identifikasi toleransi fisik melakukan
- Kaku sendi
menurun ambulasi
- Kelemahan fisik - Monitor frekuensi jantung dan
menurun
tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
- Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
alat bantu (mis. tongkat, kruk)
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik,
jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan

26
 ambulasi

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini

- Ajarkan ambulasi sederhana yang

harus dilakukan (mis. berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)

27
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : NY. L Umur : 45 Tahun No. Register : Kasus : Hiperglikemi

TANGGAL TANDA TANGGAL TANDA

NO NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
/ JAM TANGAN / JAM TANGAN
DX
1 I 30-08-2021 Observasi 30-08-2021 S : Pasien mengatakan rasa haus Puspita windy
14.00 meningkat
- Mengidentifkasi kemungkinan
08.00 O:
penyebab hiperglikemia  pasien tampak lemah dan lesu
- Mengidentifikasi situasi yang  Kesadaran samnolen
 TTV : TD 150/90 mmHg HR :
08.30 menyebabkan kebutuhan insulin
100X/menit RR : 22x/menit,
meningkat (mis. penyakit kambuhan) suhu : 36,7 C
- Memonitor kadar glukosa darah, jika  GDA 450 mg/dl
08.45
perlu glukosa darah puasa 450 mg/dl A : Glukosa darah belum membaik
- Memonitor tanda dan gejala P : Terapeutik
hiperglikemia (poliuri, polidipsia, - Berikan asupan cairan oral
kelemahan,) - Konsultasi dengan medis jika
Terapeutik tanda dan gejala hiperglikemia
08.50 - Memberikan asupan cairan oral tetap ada atau memburuk
Edukasi
- Berkonsultasi dengan medis jika tanda
- Anjurkan monitor kadar glukosa
dan gejala hiperglikemia tetap ada atau
darah secara mandiri
09.00 memburuk
- Anjurkan kepatuhan terhadap
- Memfasilitasi ambulasi jika ada diet
hipotensi ortostatik - Ajarkan pengelolaan diabetes
(mis. penggunaan insulin, obat

28
 oral, monitor asupan cairan,
Edukasi penggantian karbohidrat, dan
bantuan professional kesehatan)
09.10 - Menganjurkan olahraga saat kadar
Kolaborasi
glukosa darah lebih dari 250 mg/dL - Kolaborasi pemberian insulin,
09.20 - Menganjurkan monitor kadar glukosa jika perlu
darah secara mandiri - Kolaborasi pemberian cairan IV,
- Menganjurkan kepatuhan terhadap diet jika perlu
dan olahraga - Kolaborasipemberian
- Mengajarkan pengelolaan diabetes kalium, jika perlu
(mengajarkan penggunaan insulin, I : Terapeutik
obat oral) - Memberikan asupan cairan oral
09.30 Kolaborasi
- Berkonsultasi dengan medis jika
- Berkolaborasi pemberian insulin, jika tanda dan gejala hiperglikemia
09.40 perlu tetap ada atau memburuk
- Berkolaborasi pemberian cairan IV, Edukasi
jika perlu - Menganjurkan monitor kadar
glukosa darah secara mandiri
- Berkolaborasi pemberian kalium, jika
- Menganjurkan kepatuhan
perlu
terhadap diet dan olahraga
- Mengajarkan pengelolaan
diabetes (mengajarkan
penggunaan insulin, obat oral)
Kolaborasi
- Berkolaborasi pemberian insulin,
jika perlu
- Berkolaborasi pemberian cairan

29
 IV, jika perlu
E : pasien melaksanakan diet glukosa
untuk pasien hiperglikemi.

TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : NY. L Umur : 45 Tahun No. Register : Kasus : Hiperglikemi

TANGGAL TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
/ JAM TANGAN JAM TANGAN
DX
2 II 30-08-2021 DUKUNGAN AMBULASI 30-08-2021
14.00 S : Pasien mengatak sulit bergerak
Observasi O: Puspita windy
08.00
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau - Pasien tampak lemah dan lesu

keluhan fisik lainnya - Kesadaran pasien samnolen

08.30 - Mengidentifikasi toleransi fisik - Kekuatan otot ekstremitas
melakukan ambulasi bawah lemah
08.45
- Memonitor frekuensi jantung dan 4 4
4 4
tekanan darah sebelum memulai
ambulasi - Sendi terasa kaku

08.50 - Memonitor kondisi umum selama - TTV :

30
 melakukan ambulasi TD 150/90 mmHg
Terapeutik HR : 100X/menit
09.00
- Memfasilitasi aktivitas ambulasi RR : 22x/menit
dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk) suhu : 36,7 C
09.10
- Memfasilitasi melakukan mobilisasi A : pasien sulit menggerakkan
ekstremitas, masalah belum teratasi
09.20 fisik, jika perlu P : intervensi dilanjutkan
Observasi
- Meliibatkan keluarga untuk membantu - Monitor frekuensi jantung dan
pasien dalam meningkatkan ambulasi tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
Edukasi
- Monitor kondisi umum selama
- Menjelaskan tujuan dan prosedur melakukan ambulasi
09.30 Terapeutik
ambulasi
- Fasilitasi aktivitas ambulasi
09.40 - Menganjurkan melakukan ambulasi dengan alat bantu (mis.
tongkat, kruk)
dini Ajarkan ambulasi sederhana yang
- Fasilitasi melakukan mobilisasi
harus dilakukan (berjalan dari tempat fisik, jika perlu
tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat - Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai
meningkatkan ambulasi
toleransi) Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi
dini

31
 - Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi)
I : Observasi
- Memonitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
- Memonitor kondisi umum
selama melakukan ambulasi
Terapeutik
- Memfasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat bantu
(mis. tongkat, kruk)
- Memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
- Meliibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi

32
 - Menjelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
- Menganjurkan melakukan
ambulasi dini Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus dilakukan
(berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi)

E : keluarga membantu pasien untuk

mobilisasi

33
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : NY. L Umur : 45 Tahun No. Register : Kasus : Hiperglikemi

TANGGAL TANDA TANGGAL TANDA

NO NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
/ JAM TANGAN / JAM TANGAN
DX
1 I 31-08-2021 Observasi 31-08-2021 S : Pasien mengatakan rasa haus
14.00 meningkat
- Mengidentifkasi kemungkinan
08.00 O:
penyebab hiperglikemia  pasien tampak lemah dan lesu Puspita windy
- Mengidentifikasi situasi yang  Kesadaran samnolen
 TTV : TD 150/90 mmHg HR :
08.30 menyebabkan kebutuhan insulin
100X/menit RR : 22x/menit,
meningkat (mis. penyakit kambuhan) suhu : 36,7 C
- Memonitor kadar glukosa darah, jika  GDA 300 mg/dl
08.45
perlu glukosa darah puasa 450 mg/dl A : Glukosa darah menurun
- Memonitor tanda dan gejala P : intervensi dilanjutkan
hiperglikemia (poliuri, polidipsia, Terapeutik
kelemahan,) - Berikan asupan cairan oral
08.50 Terapeutik - Konsultasi dengan medis jika
- Memberikan asupan cairan oral tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk
- Berkonsultasi dengan medis jika tanda
Edukasi
09.00 dan gejala hiperglikemia tetap ada atau - Anjurkan monitor kadar glukosa
memburuk darah secara mandiri
09.10
- Memfasilitasi ambulasi jika ada - Anjurkan kepatuhan terhadap
hipotensi ortostatik diet
- Ajarkan pengelolaan diabetes
09.20

34
 (mis. penggunaan insulin, obat
Edukasi oral, monitor asupan cairan,
penggantian karbohidrat, dan
- Menganjurkan olahraga saat kadar
bantuan professional kesehatan)
glukosa darah lebih dari 250 mg/dL Kolaborasi
09.30
- Menganjurkan monitor kadar glukosa - Kolaborasi pemberian insulin,
darah secara mandiri jika perlu
09.40
- Menganjurkan kepatuhan terhadap diet - Kolaborasi pemberian cairan IV,
dan olahraga jika perlu
- Kolaborasipemberian
- Mengajarkan pengelolaan diabetes
kalium, jika perlu
(mengajarkan penggunaan insulin,
obat oral) I : Terapeutik
Kolaborasi - Memberikan asupan cairan oral
- Berkolaborasi pemberian insulin, jika - Berkonsultasi dengan medis jika
perlu tanda dan gejala hiperglikemia
- Berkolaborasi pemberian cairan IV, tetap ada atau memburuk
Edukasi
jika perlu
- Menganjurkan monitor kadar
- Berkolaborasi pemberian kalium, jika
glukosa darah secara mandiri
perlu - Menganjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
- Mengajarkan pengelolaan
diabetes (mengajarkan
penggunaan insulin, obat oral)
Kolaborasi
- Berkolaborasi pemberian insulin,
jika perlu
- Berkolaborasi pemberian cairan

35
 IV, jika perlu
E : pasien melaksanakan diet glukosa
untuk pasien hiperglikemi.

TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : NY. L Umur : 45 Tahun No. Register : Kasus : Hiperglikemi

TANGGAL TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
/ JAM TANGAN JAM TANGAN
DX
2 II 31-08-2021 DUKUNGAN AMBULASI 31-08-2021 S : Pasien mengatak sulit bergerak
14.00 O: Puspita windy
Observasi
- Pasien tampak lemah dan lesu
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau
08.00 - Kesadaran pasien samnolen
keluhan fisik lainnya
- Kekuatan otot ekstremitas
- Mengidentifikasi toleransi fisik
08.30 bawah lemah
melakukan ambulasi 4 4
08.45 - Memonitor frekuensi jantung dan 4 4
tekanan darah sebelum memulai - Sendi terasa kaku
ambulasi
- TTV :
- Memonitor kondisi umum selama
08.50 TD 150/90 mmHg
melakukan ambulasi
HR : 100X/menit
Terapeutik

36
 - Memfasilitasi aktivitas ambulasi RR : 22x/menit
09.00
dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk) suhu : 36,7 C

- Memfasilitasi melakukan mobilisasi A : pasien sulit menggerakkan

09.10
ekstremitas, masalah belum teratasi
fisik, jika perlu P : intervensi dilanjutkan
Observasi
09.20
- Meliibatkan keluarga untuk membantu - Monitor frekuensi jantung dan
pasien dalam meningkatkan ambulasi tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
Edukasi - Monitor kondisi umum selama
09.30 - Menjelaskan tujuan dan prosedur melakukan ambulasi
Terapeutik
ambulasi - Fasilitasi aktivitas ambulasi
09.40 - Menganjurkan melakukan ambulasi dengan alat bantu (mis.
tongkat, kruk)
dini Ajarkan ambulasi sederhana yang - Fasilitasi melakukan mobilisasi
harus dilakukan (mis. berjalan dari fisik, jika perlu
tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari - Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
tempat tidur ke kamar mandi, berjalan meningkatkan ambulasi
sesuai toleransi) Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi
dini
- Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat

37
 tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi)
I : Observasi
- Memonitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
- Memonitor kondisi umum
selama melakukan ambulasi
Terapeutik
- Memfasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat bantu
(mis. tongkat, kruk)
- Memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
- Meliibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
- Menganjurkan melakukan

38
 ambulasi dini Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus dilakukan
(berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi)

E : keluarga membantu pasien untuk

mobilisasi

39