Anda di halaman 1dari 42

TUGAS PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS

Dosen Pengampu :

Tasman,S.Kep.M.Kep.Sp.Kom

Oleh :

Wahyuni Firma Aulia 193110199

PRODI D-III KEPERAWATAN PADANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES PADANG

2021/2022
PEDOMAN WINDSHIELD SURVEY

Windshield Survey terlah dilakukan di Nagari Pasar Bukit Air Haji, Kec. Linggo Sari Baganti
Kab. Pesisir Selatan Prov. Sumatera Barat pada Hari Senin, 6 September 2021, dengan hasil :

OBJEK HASIL DOKUMENTASI


OBSERVASI
Kepadatan Survey menunjukkan bahwa penduduk
Penduduk padat di wilayah tersebut

Kelompok usia Kelompok usia yang sering ditemui


yang sering pada rasius 50 km adalah dewasa dan
ditemui di Jalan remaja.

Jenis dan kondisi Rumah yang sering ditemui pada


perumahan rasius 50 km adalah rumah semi
permanen, hanya sebagian rumah
permanen. Pada lokasi pengkajian
rumah masih layak huni.

Tempat berkumpul Warga banyak berkumpul di


warung/masjid

Apakah Jarang ditemuka n masyarakat yang


masyarakat yang memakai masker
ditemui dijalan
Menggunakan
masker ?

Sarana umum

Pasar Di Nagari Pasar Bukit tidak terdapat


pasar. Pasar terdekat ada di Nagari Air
Haji sekitar 3 km dari rumah.

Sekolah Sekolah di Nagari ada 1 buah


TK/PAUD Bunga Setangkai, 1 buah
SDN 31 Kumpulan Banang, 1 buah
SMPN 3 Linggo Sari Baganti dan 1
buah MAN 4 Pesisir Selatan

warung, Warung ada kurang lebih 25 buah dan


bersih

fasilitas kesehatan, Fasilitas kesehatan lebih kepada bidan


desa. Terdapat 2 bidan desa
tempat ibadah. Tempat ibadah ada Masjid Syuhada
dan 2 buah Musshalah

Fasilitas bermain Fasilitas main warga lebih kepada


lapangan bola dan lapangan volly

Binatang piaraan Binatang peliharaan yang dimiliki


yang dimiliki oleh warga ada iti, angsa, ayam, sapi,
penduduk kambing, kucing, burung dan anjing

Transportasi yang Transportasi yang sering digunakan


sering digunakan. adalah kendaraan roda dua seperti
motor dan sepeda. Juga ada kendaraan
roda 3 seperti becak dan juga ada
kendaraan roda empat seperti mobil

Kondisi Jalan. Kondisi jalan bagus, bersih dan luas.


Tetapi kalau masuk ke dalam
persimpangan ada yang berlubang dan
becek.

Keadaan Geografis Keadaan geografis


Luas wilayah : 20.00 Km2
Batas Wilayah Batas wilayah :
Timur : Nagari Rantau Sumalenang
Barat : Air Haji Barat
Utara : Air Haji Tengah
Selatan : Sungai Sirah Hilir

Lingkungan

Kebersihan Lingkungan bersih tetapi ada beberapa


selokan yang sampahnya berserakan.

Kebisingan Lingkungan perumahan berisik karena


banyak kendaraan yang lalu lalang.

Sarana informasi Sarana informasi melalui toa masjid,


Masyarakat papan informasi di Kantor Wali
Nagari.
(Papan
komunikasi)
PETA
WAWANCARA DENGAN TOKOH MASYARAKAT

Wawancara dilakukan dengan Wali Nagari Pasar Bukit Air Haji pada Hari Senin, 6
September 2021

Topik Hasil Deskripsikan


Bagaimana pandangan Setelah melakukan wawancara dengan Wali Nagari,
Masyarakat di RT/Jorong Wali Nagari mengatakan masyarakat masih banyak
tersebut terhadap covid yang tidak percaya dengan covid-19. Masyarakat juga
jarang yang mematuhi protocol kesehatan dan merasa
tidak ada covid-19 di dunia ini.
Apa upaya yang di lakukan Upaya yang telah diakukan adalah mendirikan tempat
RT/Jorong/Desa setempat cuci tangan di Kantor Wali Nagari, Menyeprot
untuk mencegah covid desinfektan dan melakukan edukasi apabila ada acara
berkumpul masyarakat
Adakah team satgas covid Wali Nagari mengatakan ada tim satgas covid-19 di
di RT/Jorong Nagari. Namun memang kurang berjalan saja.
Apakah masyarakat Wali nagari mengatakan masyarakat sekitar banyak
setempat mematuhi yang tidak mematuhi protocol kesehatan seperti
protokol kesehatan ? contohnya tidak memakai masker dan berkerumun.
Masih ada beberapa yang memakai masker itu pun
mayoritas hanya anak sekolah atau masyarakat yang
sedang menempuh pendidikan tinggi.
Apakah Tempat tempat Di masjid tidak ada tempat cuci tangan. Tetapi di
umum spt posyandu dan kantor wali nagari sudah disediakan.
mesjid/posyandu/dll
dilengkapi dengan tempat
cuci
tangan/handsaniteizer/me
mperhatikan protokol
kesehatan
Apakah petugas kesehatan Pada awal covid-19 masuk, petugas aktif dalam
aktif melakukan melakukan edukasi/penyuluhan. Namun sekarang sudah
penyuluhan tentang mulai berkurang.
pencegahan dan bahaya
covid ?
Apakah ada masyarakat Ada. Beberapa dari mereka ada yang melakukan isolasi
RT/Jorong setempat yang mandiri dan ada juga yang di rawat di rumah sakit.
terkena kovid dan Perawatan ketika isoman lebih kepada meminum
bagaimana perawatannya vitamin dan kelapa muda. Wali nagari mengatakan ada
kurang lebih 10 orang positif covid-19 dan 1
diantaranya meninggal dunia.
Wawancara dengan kader : Posyandu masih dilaksanakan ketika covid-19. Namun
Apakah Posyandu, posbindu dan posyandu lansia tidak berjalan.
posbindu PTM dan
Posyandu Lansia tetap
dilaksanakan selama covid.

Bagaimana pelaksanaan Pelaksanaan protocol kesehatan sendiri seperti mencuci


Protokol kesehatan di tangan dan memakai masker ketika yandu.
Posyandu/Posbindu/Posya
ndu Lansia

Dokumentasi :

Wali Nagari Pasar Bukit Air Haji

Kader Posyandu Nagari Pasar Bukit Air Haji


DATA SEKUNDER

JENIS DATA HASIL


Dari Dokumen RT Setelah dilakuan wawancara dengan Wali Nagari didapatkan
Dapatkan data Jumlah KK bahwa :
dan Jumlah Penduduk Jumlah KK sebanyak
Jumlah Penduduk sebanyak 2969 orang
Laki-laki sebanyak 1518 orang
Perempuan sebanyak 1451 orang

Penduduk berdasarkan Usia a. <1 tahun 28 orang


b. 1-4 tahun 115 orang
c. 5-14 tahun 534 orang
d. 15-39 tahun 1278 orang
e. 40-64 tahun 823 orang
f. 65 tahun ke atas 191 orang
Dari Dokumen RT Angka kesakitan akibat covid-19 : 10 orang
Dapatkan data angka Angka kematian akibat covid-10 : 1 orang
kesakitan dan kematian
karena covid 19.
Dari dokumen RT Data yang didapatkan :
Dapatkan data jumlah KK Jumlah KK yang mendapatkan raskin : -
yang mendapat KIS, KIP, Jumlaj KK yang mendapatkan PKH : 45 KK
Raskin dan bantuan lainnya Jumlah KK yang terdaftar KIS : 300 orang

Keluarga Miskin Jumlah keluarga miskin : 40 KK

Dari dokumen Kader


Posyandu

Jumlah Sasaran Posyandu Jumlah sasaran bayi sebanyak 15 orang


Bayi, Balita, Ibu Hamil dan Jumlah sasaran balita sebanyak 9 orang
Menyusui Jumlah sasaran ibu hamil sebanyak 11 orang

Dapatkan data kunjungan Kunjunngan Posyandu dilakukan di rumah bidan desa


Bayi dan balita, bumil 1
bulan terakhir ke Posyandu

Dari dokumen Kader


Jumlah Sasaran Posbindu Tidak ada posbindu PTM, Posyandu Lansia di Nagari
PTM, Posyandu Posyandu
Lansia.

Penyakit pada Lansia Penyalit lansia biasanya : Asam Urat, Hipertensi dan Diabetes
KUESIONER
A. DATA DASAR
0 0 11
(001) 11
RW /RT Nagari Pasar Bukit

I. DATA UMUM

1. NAMA KK : Joni Mira Wiko


2. UMUR KK : 39 Tahun
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki
4. PEKERJAAN KK : Wiraswasta
5. PENDIDIKAN TERAKHIR KK : SMK
6. Agama KK : Islam

1. Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)


No Nama Hub dgn Umur Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
KK Kelamin

1 Joni Mira Wiko KK 39 Tahun 1 4 1 1


2 Depi Ruspida 1 34 tahun 2 4 0 1
Wati
3 Kyeza Kemala 3 12 tahun 2 3 0 1
4 Syifa Putri 3 7 tahun 2 2 0 1
5 Muhammad Al 3 15 bulan 1 0 0 1
Hanif
Catatan :
Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan
Pekerjaan : 0 = Tidak Bekerja, 1 = Wiraswasta 2 = PNS / BUMN, 3 = ABRI / POLRI
4 = Pensiunan / Purnawirawan, 5 = Karyawan Swasta, 6 = Lain-lain
Pendidikan : 1 = Tidak Pernah Sekolah, 2 = SD, 3 = SMP, 4 = SLTA, 5 = PT
Agama : 1 = Islam, 2 = Protestan, 3 = Katolik, 4 = Hindu, 5 = Budha, 6 = Lain-lain
Hub. dengan KK: 1 = Istri KK, 2 = Orang Tua / Mertua KK, 3 = Anak KK, 4 = Adik / Kakak KK
5 = Keponakan KK, 6 = Lain-lain
Umur : < 60 Bulan (BALITA) ditulis dalam Bulan dan > 60 Bulan ditulis dalam Tahun
B. KELUARGA DENGAN ANAK BALITA (12 Bulan s/d 59 Bulan)
(Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu BALITA)
=================================================================
IDENTITAS BALITA :
1. Nama Balita : Muhammad Al Hanif
2. Usia : 15 Bulan
3. JenisKelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

STATUS GIZI :
4. Berat Badan : 8,5 Kg
5. TinggiBadan : 70 cm
6. Status Gizi Balita (BB / Umur) :
1. Gizi Lebih
2. Gizi Normal
3. Gizi Kurang

MAKANAN SEHARI-HARI DAN MAKANAN TAMBAHAN


7. Menu makanan yang paling sering diberikan setiap hari pada BALITA :
1. Nasi dan Lauk
2. Nasi dan Sayur
3. Nasi, Lauk dan Sayur
4. Nasi, lauk, sayur dan buah

8. Kebiasaan dalam memberikan makanan selingan :


1. 1 kali / Minggu
2. 2-3 Kali / Minggu
3. Setiap Hari.

STATUS KESEHATAN
9. Sejak covid 19 penyakit apa yang pernah dialami BALITA ?
1. . ................... (Lanjut pertanyaan 10) 2. Tidak Ada

10. Jika ada, kemanakah Balita dibawa berobat


1. RS
2. Puskesmas
3. Klinik/Dr. Praktik/Bidan Praktik/Perawat Praktik
4. Beli obat sendiri
5. Obat Tradisional
6. Lain lain ................

11. Apakah 3 bulan terakhir ibu selalu membawa balita ibu ke Posyandu (Cek ke kader Posyandu) :
1. Tidak 2. Ya

12. Selama Pandemi, apakah ada Petugas Kesehatan/Kader melakukan Penimbangan/Pemantauan Tumbuh
Kembang Balita di Rumah ?
1. Ya 2. Tidak

13. Apakah selama Pandemi covid-19 Anak Balita tetap bermain dengan teman sebaya di luar rumah ?
1. Ya 2. Tidak

14. Apakah anak bermain memperhatikan protokol kesehatan (3 M)


1. Ya 2. Tidak

15. Apakah orang tua menyediakan fasilitas bermain didalam rumah


1. Ya 2. Tidak
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia >= 15 Tahun)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------
1. Nama : Joni Wira Wiko
2. Usia : 39 Tahun
3. Jenis kelamain : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB : 187 CM
5. BB : 60 Kg
6. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)
1. Kurang 2. Normal / Ideal 3. Lebih
7. Tekanan darah Sistolik = 110 MmHg
8. Tekanan Darah Diastolik : = 90 MmHg
9. Kesimpulan 1. Hipertensi 2. Tidak Hipertensi
10 . Apakah mempunyai kebiasaan Merokok ...
1. Ya 2. Tidak
11. Apakah Bapak / Ibu / sdr Melakukan Olah Raga Secara teratur (Minimal 30 Menit / hari
selama 5 hari/minggu) ...
1. Tidak 2. Ada
12. Apakah suka mengkonsumsi makanan seperti (Jeroan/Makanan bersantan/sea foot) ...
1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Jarang 4. Tidak pernah
13. Apakah rutin mengontrol Tekanan darah (Minimal 1 Kali / Bulan) ...
1. Tidak 2. Ada
14. Pernah diperiksa Gula Darah dalam 1 tahun terakhir
1. Tidak Pernah 2. Pernah
15. Keluhan kesehatan saat ini ...
1. Ada, Sebutkan ....................
2. Tidak ada
16. Apakah keluarga pernah dilatih mengelola strees dari tenaga kesehatan ...
1. Tidak Pernah 2. Tidak Pernah
17. Apakah pernah mengikuti kegiatan Posbindu PTM ...
1. Pernah
2. Tidak Pernah
18. Selama Pandemi adakah Petugas Kesehatan melakukan pemantauan Kesehatan Bapak/Ibu ke
rumah atau melalui Daring ?
1. Pernah
2. Tidak Pernah

D.
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia >= 15 Tahun)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------
1. Nama : Depi Ruspida Wati
2. Usia : 34 Tahun
3. Jenis kelamain : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB : 187 CM
5. BB : 60 Kg
6. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)
1. Kurang 2. Normal / Ideal 3. Lebih
7. Tekanan darah Sistolik = 110 MmHg
8. Tekanan Darah Diastolik : = 80 MmHg
9. Kesimpulan 1. Hipertensi 2. Tidak Hipertensi
10 . Apakah mempunyai kebiasaan Merokok ...
1. Ya 2. Tidak
11. Apakah Bapak / Ibu / sdr Melakukan Olah Raga Secara teratur (Minimal 30 Menit / hari
selama 5 hari/minggu) ...
1. Tidak 2. Ada
12. Apakah suka mengkonsumsi makanan seperti (Jeroan/Makanan bersantan/sea foot) ...
1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Jarang 4. Tidak pernah
13. Apakah rutin mengontrol Tekanan darah (Minimal 1 Kali / Bulan) ...
1. Tidak 2. Ada
14. Pernah diperiksa Gula Darah dalam 1 tahun terakhir
1. Tidak Pernah 2. Pernah
15. Keluhan kesehatan saat ini ...
1. Ada, Sebutkan ....................
2. Tidak ada
16. Apakah keluarga pernah dilatih mengelola strees dari tenaga kesehatan ...
1. Tidak Pernah 2. Tidak Pernah
17. Apakah pernah mengikuti kegiatan Posbindu PTM ...
1. Pernah
2. Tidak Pernah
18. Selama Pandemi adakah Petugas Kesehatan melakukan pemantauan Kesehatan Bapak/Ibu ke
rumah atau melalui Daring ?
1. Pernah
2. Tidak Pernah
D. PERILAKU KELUARGA TENTANG COVID-19

A. Pengetahuan Covid-19 (Tanyakan ke Bapak/Ibu), Kode 2 Jika Jawaban Benar dan


Kode 1 Jika Jawaban Salah

No Pernyataan Ya Tidak
(2) (1)

1 Menurut ibu/bpk covid 19 adalah penyakit yang sangat mudah menular 2


2 Deman, batuk, hilangnya penciuman adalah tanda-tanda dari covid 19 2
3 Menurut Bpk/ibu Covid 19 dapat dicegah dengan memakai masker, cuci tangan 2
pakai sabun dan jaga jarak
4 Menurut bpk/ibu seseorang yang menderita penyakit diabetes, hipertensi / 2
jantung akan lebih parah jika tertular covid 19
5 Covid 19 merupakan penyakit menular hasil rekayasa negara maju (*) 2
6 Istirahat cukup, olah raga dan makanan bergizi merupakan upaya peningkatan 1
daya tahan tubuh dari Covid 19

Jumlah Skor : 13

B. Sikap (Tulis Kode Jawaban, 4/3/2/1)

No Pernyataan Sangat Setuju Kurang Tidak


Setuju (2) Setuju Setuju
(1) (3) (4)
1 Saya meragukan covid 19 itu memang ada 4
2 Protokol Kesehatan tsb sangat sulit diterapkan di keluarga saya 4
3 Memenuhi kebutuhan sehari hari lebih penting dari mencegah 2
covid 19
4 Saya mematuhi protokol kesehatan (3 M) karena terpaksa / takut 2
didenda
5 Orang yang terkena covid 19 sebaiknya tidak boleh tinggal di 4
lingkungan tempat tinggal saya
6 Jika ada anggota keluarga yang bergejala batuk, demam, dan mulai 4
hilang penciuman sebaiknya didiamkan saja.

Jumlah skor :20

C. Tindakan
No Pernyataan Ya Kadang- Tidak
(3) kadang Pernah
(2) (1)
1 Keluarga saya menerapkan protokol kesehatan (3 M) jika keluar rumah 3
2 Saya tetap membawa balita saya ke Posyandu setiap Bulan 3
3 Saya mengingatkan anggota keluarga untuk mematuhi protokol kesehatan 3
4 Saya tetap datang ke Posbindu PTM/Posyandu Lansia setiap Bulan 1
5 Saya tetap memantau pertumbuhan dan perkembangan balita saya selama covid 3
19
6 Selama covid, saya tetap memeriksa Kesehatan anggota keluarga saya ke fasilitas 3
kesehatan jika ada yang sakit.
7 Saya aktif mencari informasi tentang covid ke Petugas kesehatan/Kader 3
Kesehatan/Aparat Pemerintahan setempat
8 Menghindari strees, istirahat cukup, konsumsi makanan bergizi dan olah raga 3
saya lakukan setiap hari

Jumlah Skor : 22
Pertanyaan tambahan :

1. Pernah terkena Covid-19 : Tidak


KUESIONER

B. DATA DASAR
(002) 0 0 2

RW /RT Nagari Pasar Bukit

I. DATA UMUM

1. NAMA KK : Capin
2. UMUR KK :32 Tahun
3. JENIS KELAMIN : laki-laki
4. PEKERJAAN KK : Wiraswasta
5. PENDIDIKAN TERAKHIR KK :SMA
6. Agama KK :Islam

2. Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)


No Nama Hub dgn Umu Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
KK r Kelamin

1 Capin KK 32 1 4 1 1
Tahu
nn
2 Resma Yenti 1 33 2 4 0 1
tahun
3 Sifa Putri 3 10 2 2 0 1
tahun
4 Gibran Satria 3 48 1 0 0 1
Bula
n
Catatan :
Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan
Pekerjaan : 0 = Tidak Bekerja, 1 = Wiraswasta 2 = PNS / BUMN, 3 = ABRI / POLRI
4 = Pensiunan / Purnawirawan, 5 = Karyawan Swasta, 6 = Lain-lain
Pendidikan : 1 = Tidak Pernah Sekolah, 2 = SD, 3 = SMP, 4 = SLTA, 5 = PT
Agama : 1 = Islam, 2 = Protestan, 3 = Katolik, 4 = Hindu, 5 = Budha, 6 = Lain-lain
Hub. dengan KK: 1 = Istri KK, 2 = Orang Tua / Mertua KK, 3 = Anak KK, 4 = Adik / Kakak KK
5 = Keponakan KK, 6 = Lain-lain
Umur : < 60 Bulan (BALITA) ditulis dalam Bulan dan > 60 Bulan ditulis dalam Tahun
B. KELUARGA DENGAN ANAK BALITA (12 Bulan s/d 59 Bulan)
(Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu BALITA)
=================================================================

IDENTITAS BALITA :
1. Nama Balita : Gibran Satria
2. Usia : 48 Bulan
3. JenisKelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

STATUS GIZI :
4. Berat Badan : 12,5 Kg
5. TinggiBadan : 91 cm
(Hasil Pengukuran Mhs saat pendataan) (Boleh menggunakan timbangan digital)
6. Status Gizi Balita (BB / Umur) :
1. Gizi Lebih
2. Gizi Normal
3. Gizi Kurang

MAKANAN SEHARI-HARI DAN MAKANAN TAMBAHAN


7. Menu makanan yang paling sering diberikan setiap hari pada BALITA :
5. Nasi dan Lauk
6. Nasi dan Sayur
7. Nasi, Lauk dan Sayur
8. Nasi, lauk, sayur dan buah

8. Kebiasaan dalam memberikan makanan selingan :


4. 1 kali / Minggu
5. 2-3 Kali / Minggu
6. Setiap Hari.

STATUS KESEHATAN
9. Sejak covid 19 penyakit apa yang pernah dialami BALITA ?
2. . ................... (Lanjut pertanyaan 10) 2. Tidak Ada

10. Jika ada, kemanakah Balita dibawa berobat


7. RS
8. Puskesmas
9. Klinik/Dr. Praktik/Bidan Praktik/Perawat Praktik
10. Beli obat sendiri
11. Obat Tradisional
12. Lain lain ................

11. Apakah 3 bulan terakhir ibu selalu membawa balita ibu ke Posyandu (Cek ke kader Posyandu) :
2. Tidak 2. Ya

16. Selama Pandemi, apakah ada Petugas Kesehatan/Kader melakukan Penimbangan/Pemantauan Tumbuh
Kembang Balita di Rumah ?
2. Ya 2. Tidak

17. Apakah selama Pandemi covid-19 Anak Balita tetap bermain dengan teman sebaya di luar rumah ?
2. Ya 2. Tidak

18. Apakah anak bermain memperhatikan protokol kesehatan (3 M)


2. Ya 2. Tidak

19. Apakah orang tua menyediakan fasilitas bermain didalam rumah


2. Ya 2. Tidak
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia >=
15 Tahun)

1. Nama : Capin
2. Usia : 32 Tahun
3. Jenis kelamain : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB : 158 CM
5. BB : 50 Kg
6. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)
1. Kurang 2. Normal / Ideal 3. Lebih
7. Tekanan darah Sistolik = 120 MmHg
8. Tekanan Darah Diastolik : = 90 MmHg
9. Kesimpulan 1. Hipertensi 2. Tidak Hipertensi
10 . Apakah mempunyai kebiasaan Merokok ...
2. Ya 2. Tidak
11. Apakah Bapak / Ibu / sdr Melakukan Olah Raga Secara teratur (Minimal 30 Menit / hari
selama 5 hari/minggu) ...
1. Tidak 2. Ada
12. Apakah suka mengkonsumsi makanan seperti (Jeroan/Makanan bersantan/sea foot) ...
1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Jarang 4. Tidak pernah
13. Apakah rutin mengontrol Tekanan darah (Minimal 1 Kali / Bulan) ...
1. Tidak 2. Ada
14. Pernah diperiksa Gula Darah dalam 1 tahun terakhir
1. Tidak Pernah 2. Pernah
15. Keluhan kesehatan saat ini ...
1. Ada, Sebutkan ....................
2. Tidak ada
16. Apakah keluarga pernah dilatih mengelola strees dari tenaga kesehatan ...
1. Tidak Pernah 2. Tidak Pernah
17. Apakah pernah mengikuti kegiatan Posbindu PTM ...
1. Pernah
2. Tidak Pernah
18. Selama Pandemi adakah Petugas Kesehatan melakukan pemantauan Kesehatan Bapak/Ibu ke
rumah atau melalui Daring ?
1. Pernah
2. Tidak Pernah
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia >=
15 Tahun)

1. Nama : Resma Yenti


2. Usia : 33 Tahun
3. Jenis kelamain : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB : 151 CM
5. BB : 56 Kg
6. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)
1. Kurang 2. Normal / Ideal 3. Lebih
7. Tekanan darah Sistolik = 120 MmHg
8. Tekanan Darah Diastolik : = 80 MmHg
9. Kesimpulan 1. Hipertensi 2. Tidak Hipertensi
10 . Apakah mempunyai kebiasaan Merokok ...
3. Ya 2. Tidak
11. Apakah Bapak / Ibu / sdr Melakukan Olah Raga Secara teratur (Minimal 30 Menit / hari
selama 5 hari/minggu) ...
1. Tidak 2. Ada
12. Apakah suka mengkonsumsi makanan seperti (Jeroan/Makanan bersantan/sea foot) ...
1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Jarang 4. Tidak pernah
13. Apakah rutin mengontrol Tekanan darah (Minimal 1 Kali / Bulan) ...
1. Tidak 2. Ada
14. Pernah diperiksa Gula Darah dalam 1 tahun terakhir
1. Tidak Pernah 2. Pernah
15. Keluhan kesehatan saat ini ...
1. Ada, Sebutkan ....................
2. Tidak ada
16. Apakah keluarga pernah dilatih mengelola strees dari tenaga kesehatan ...
1. Tidak Pernah 2. Tidak Pernah
17. Apakah pernah mengikuti kegiatan Posbindu PTM ...
1. Pernah
2. Tidak Pernah
18. Selama Pandemi adakah Petugas Kesehatan melakukan pemantauan Kesehatan Bapak/Ibu ke
rumah atau melalui Daring ?
1. Pernah
2. Tidak Pernah
E. PERILAKU KELUARGA TENTANG COVID-19

D. Pengetahuan Covid-19 (Tanyakan ke Bapak/Ibu), Kode 2 Jika Jawaban Benar dan


Kode 1 Jika Jawaban Salah

No Pernyataan Ya Tidak
(2) (1)

1 Menurut ibu/bpk covid 19 adalah penyakit yang sangat mudah menular 2


2 Deman, batuk, hilangnya penciuman adalah tanda-tanda dari covid 19 2
3 Menurut Bpk/ibu Covid 19 dapat dicegah dengan memakai masker, cuci 2
tangan pakai sabun dan jaga jarak
4 Menurut bpk/ibu seseorang yang menderita penyakit diabetes, hipertensi 2
/ jantung akan lebih parah jika tertular covid 19
5 Covid 19 merupakan penyakit menular hasil rekayasa negara maju (*) 2
6 Istirahat cukup, olah raga dan makanan bergizi merupakan upaya 2
peningkatan daya tahan tubuh dari Covid 19

Jumlah Skor : 12

E. Sikap (Tulis Kode Jawaban, 4/3/2/1)

No Pernyataan Sanga Setuj Kurang Tidak


t u Setuju Setuju
Setuj (2) (3) (4)
u
(1)
1 Saya meragukan covid 19 itu memang ada 4
2 Protokol Kesehatan tsb sangat sulit diterapkan di keluarga 4
saya
3 Memenuhi kebutuhan sehari hari lebih penting dari 2
mencegah covid 19
4 Saya mematuhi protokol kesehatan (3 M) karena terpaksa / 2
takut didenda
5 Orang yang terkena covid 19 sebaiknya tidak boleh tinggal di 4
lingkungan tempat tinggal saya
6 Jika ada anggota keluarga yang bergejala batuk, demam, dan 4
mulai hilang penciuman sebaiknya didiamkan saja.

Jumlah skor :20

F. Tindakan
No Pernyataan Ya Kadang- Tidak
(3) kadang Pernah
(2) (1)
1 Keluarga saya menerapkan protokol kesehatan (3 M) jika keluar 3
rumah
2 Saya tetap membawa balita saya ke Posyandu setiap Bulan 1
3 Saya mengingatkan anggota keluarga untuk mematuhi protokol 3
kesehatan
4 Saya tetap datang ke Posbindu PTM/Posyandu Lansia setiap Bulan 1
5 Saya tetap memantau pertumbuhan dan perkembangan balita saya 1
selama covid 19
6 Selama covid, saya tetap memeriksa Kesehatan anggota keluarga 1
saya ke fasilitas kesehatan jika ada yang sakit.
7 Saya aktif mencari informasi tentang covid ke Petugas 1
kesehatan/Kader Kesehatan/Aparat Pemerintahan setempat
8 Menghindari strees, istirahat cukup, konsumsi makanan bergizi dan 3
olah raga saya lakukan setiap hari

Jumlah Skor :14

Pertanyaan tambahan :

1. Pernah terkena Covid-19 : Tidak


KUESIONER

C. DATA DASAR
(003) 0 0 3
RW /RT Nagari Pasar Bukit

I. DATA UMUM

1. NAMA KK : Rio Saputra


2. UMUR KK : 33 Tahun
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki
4. PEKERJAAN KK : Wiraswasta
5. PENDIDIKAN TERAKHIR KK :SMA
6. Agama KK : Islam
3. Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)
No Nama Hub dgn KK Umur Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
Kelamin

1 Rio Saputra KK 33 1 4 1 1
Tahu
n
2 Cintia Sari 1 34 2 4 0 1
tahun
3 Nindia Putri 3 11 2 3 0 1
Tahu
n
4 Afizatul 3 6 2 2 0 1
Tahu
n
5 Saqilla Afina 3 36 2 0 0 1
Bulan
Catatan :
Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan
Pekerjaan : 0 = Tidak Bekerja, 1 = Wiraswasta 2 = PNS / BUMN, 3 = ABRI / POLRI
4 = Pensiunan / Purnawirawan, 5 = Karyawan Swasta, 6 = Lain-lain
Pendidikan : 1 = Tidak Pernah Sekolah, 2 = SD, 3 = SMP, 4 = SLTA, 5 = PT
Agama : 1 = Islam, 2 = Protestan, 3 = Katolik, 4 = Hindu, 5 = Budha, 6 = Lain-lain
Hub. dengan KK: 1 = Istri KK, 2 = Orang Tua / Mertua KK, 3 = Anak KK, 4 = Adik / Kakak KK
5 = Keponakan KK, 6 = Lain-lain
Umur : < 60 Bulan (BALITA) ditulis dalam Bulan dan > 60 Bulan ditulis dalam Tahun
B. KELUARGA DENGAN ANAK BALITA (12 Bulan s/d 59 Bulan)
(Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu BALITA)
=================================================================

IDENTITAS BALITA :
1. Nama Balita : Saqilla Afina
2. Usia : 36 Bulan
3. JenisKelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

STATUS GIZI :
4. Berat Badan : 11 Kg
5. TinggiBadan : 82 cm
(Hasil Pengukuran Mhs saat pendataan) (Boleh menggunakan timbangan digital)
6. Status Gizi Balita (BB / Umur) :
1. Gizi Lebih
2. Gizi Normal
3. Gizi Kurang

MAKANAN SEHARI-HARI DAN MAKANAN TAMBAHAN


7. Menu makanan yang paling sering diberikan setiap hari pada BALITA :
9. Nasi dan Lauk
10. Nasi dan Sayur
11. Nasi, Lauk dan Sayur
12. Nasi, lauk, sayur dan buah

8. Kebiasaan dalam memberikan makanan selingan :


7. 1 kali / Minggu
8. 2-3 Kali / Minggu
9. Setiap Hari.

STATUS KESEHATAN
9. Sejak covid 19 penyakit apa yang pernah dialami BALITA ?
3. . ................... (Lanjut pertanyaan 10) 2. Tidak Ada

10. Jika ada, kemanakah Balita dibawa berobat


13. RS
14. Puskesmas
15. Klinik/Dr. Praktik/Bidan Praktik/Perawat Praktik
16. Beli obat sendiri
17. Obat Tradisional
18. Lain lain ................

11. Apakah 3 bulan terakhir ibu selalu membawa balita ibu ke Posyandu (Cek ke kader Posyandu) :
3. Tidak 2. Ya

20. Selama Pandemi, apakah ada Petugas Kesehatan/Kader melakukan Penimbangan/Pemantauan Tumbuh
Kembang Balita di Rumah ?
3. Ya 2. Tidak

21. Apakah selama Pandemi covid-19 Anak Balita tetap bermain dengan teman sebaya di luar rumah ?
3. Ya 2. Tidak

22. Apakah anak bermain memperhatikan protokol kesehatan (3 M)


3. Ya 2. Tidak

23. Apakah orang tua menyediakan fasilitas bermain didalam rumah


3. Ya 2. Tidak
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia >= 15 Tahun)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------
1. Nama : Rio Saputra
2. Usia : 33 Tahun
3. Jenis kelamain : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB : 157 CM
5. BB : 49 Kg
6. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)
1. Kurang 2. Normal / Ideal 3. Lebih
7. Tekanan darah Sistolik = 110 MmHg
8. Tekanan Darah Diastolik : = 90 MmHg
9. Kesimpulan 1. Hipertensi 2. Tidak Hipertensi
10 . Apakah mempunyai kebiasaan Merokok ...
4. Ya 2. Tidak

11. Apakah Bapak / Ibu / sdr Melakukan Olah Raga Secara teratur (Minimal 30 Menit / hari
selama 5 hari/minggu) ...
1. Tidak 2. Ada
12. Apakah suka mengkonsumsi makanan seperti (Jeroan/Makanan bersantan/sea foot) ...
1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Jarang 4. Tidak pernah
13. Apakah rutin mengontrol Tekanan darah (Minimal 1 Kali / Bulan) ...
1. Tidak 2. Ada
14. Pernah diperiksa Gula Darah dalam 1 tahun terakhir
1. Tidak Pernah 2. Pernah
15. Keluhan kesehatan saat ini ...
1. Ada, Sebutkan ....................
2. Tidak ada
16. Apakah keluarga pernah dilatih mengelola strees dari tenaga kesehatan ...
1. Tidak Pernah 2. Tidak Pernah
17. Apakah pernah mengikuti kegiatan Posbindu PTM ...
1. Pernah
2. Tidak Pernah
18. Selama Pandemi adakah Petugas Kesehatan melakukan pemantauan Kesehatan Bapak/Ibu ke
rumah atau melalui Daring ?
1. Pernah
2. Tidak Pernah

F.
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia >=
15 Tahun)

1. Nama : Cintia Sari


2. Usia : 34 Tahun
3. Jenis kelamain : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB : 152 CM
5. BB : 48 Kg
6. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)
1. Kurang 2. Normal / Ideal 3. Lebih
7. Tekanan darah Sistolik = 110 MmHg
8. Tekanan Darah Diastolik : = 90 MmHg
9. Kesimpulan 1. Hipertensi 2. Tidak Hipertensi
10 . Apakah mempunyai kebiasaan Merokok ...
1. Ya 2. Tidak
11. Apakah Bapak / Ibu / sdr Melakukan Olah Raga Secara teratur (Minimal 30 Menit / hari
selama 5 hari/minggu) ...
1. Tidak 2. Ada
12. Apakah suka mengkonsumsi makanan seperti (Jeroan/Makanan bersantan/sea foot) ...
1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Jarang 4. Tidak pernah
13. Apakah rutin mengontrol Tekanan darah (Minimal 1 Kali / Bulan) ...
1. Tidak 2. Ada
14. Pernah diperiksa Gula Darah dalam 1 tahun terakhir
1. Tidak Pernah 2. Pernah
15. Keluhan kesehatan saat ini ...
1. Ada, Sebutkan ....................
2. Tidak ada
16. Apakah keluarga pernah dilatih mengelola strees dari tenaga kesehatan ...
1. Tidak Pernah 2. Tidak Pernah
17. Apakah pernah mengikuti kegiatan Posbindu PTM ...
1. Pernah
2. Tidak Pernah
18. Selama Pandemi adakah Petugas Kesehatan melakukan pemantauan Kesehatan Bapak/Ibu ke
rumah atau melalui Daring ?
1. Pernah
2. Tidak Pernah
D. PERILAKU KELUARGA TENTANG COVID-19

G. Pengetahuan Covid-19 (Tanyakan ke Bapak/Ibu), Kode 2 Jika Jawaban Benar dan


Kode 1 Jika Jawaban Salah

No Pernyataan Ya Tidak
(2) (1)

1 Menurut ibu/bpk covid 19 adalah penyakit yang sangat mudah menular 2


2 Deman, batuk, hilangnya penciuman adalah tanda-tanda dari covid 19 2
3 Menurut Bpk/ibu Covid 19 dapat dicegah dengan memakai masker, cuci tangan 2
pakai sabun dan jaga jarak
4 Menurut bpk/ibu seseorang yang menderita penyakit diabetes, hipertensi / 2
jantung akan lebih parah jika tertular covid 19
5 Covid 19 merupakan penyakit menular hasil rekayasa negara maju (*) 2
6 Istirahat cukup, olah raga dan makanan bergizi merupakan upaya peningkatan 2
daya tahan tubuh dari Covid 19

Jumlah Skor : 12

H. Sikap (Tulis Kode Jawaban, 4/3/2/1)

No Pernyataan Sangat Setuj Kurang Tidak


Setuju u Setuju Setuju
(1) (2) (3) (4)
1 Saya meragukan covid 19 itu memang ada 4
2 Protokol Kesehatan tsb sangat sulit diterapkan di keluarga saya 4
3 Memenuhi kebutuhan sehari hari lebih penting dari mencegah 2
covid 19
4 Saya mematuhi protokol kesehatan (3 M) karena terpaksa / takut 4
didenda
5 Orang yang terkena covid 19 sebaiknya tidak boleh tinggal di 4
lingkungan tempat tinggal saya
6 Jika ada anggota keluarga yang bergejala batuk, demam, dan mulai 2
hilang penciuman sebaiknya didiamkan saja.

Jumlah skor :20

I. Tindakan
No Pernyataan Ya Kadang- Tidak
(3) kadang Pernah
(2) (1)
1 Keluarga saya menerapkan protokol kesehatan (3 M) jika keluar rumah 3
2 Saya tetap membawa balita saya ke Posyandu setiap Bulan 2
3 Saya mengingatkan anggota keluarga untuk mematuhi protokol kesehatan 3
4 Saya tetap datang ke Posbindu PTM/Posyandu Lansia setiap Bulan 1
5 Saya tetap memantau pertumbuhan dan perkembangan balita saya selama 3
covid 19
6 Selama covid, saya tetap memeriksa Kesehatan anggota keluarga saya ke 3
fasilitas kesehatan jika ada yang sakit.
7 Saya aktif mencari informasi tentang covid ke Petugas kesehatan/Kader 1
Kesehatan/Aparat Pemerintahan setempat
8 Menghindari strees, istirahat cukup, konsumsi makanan bergizi dan olah 3
raga saya lakukan setiap hari

Jumlah Skor :19


Pertanyaan tambahan :

1. Pernah terkena Covid-19 : Tidak


KUESIONER

D. DATA DASAR
(004) 0 0 4
RW /RT Nagari Pasar Bukit

I. DATA UMUM

1. NAMA KK : iin Candra


2. UMUR KK : 39 Tahun
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki
4. PEKERJAAN KK : Wiraswasta
5. PENDIDIKAN TERAKHIR KK : SMA
6. Agama KK : Islam

4. Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)


No Nama Hub dgn KK Umur Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
Kelamin

1 iin Candra KK 39 1 4 1 1
Tahu
n
2 Hasni fitri 1 41 2 4 0 1
tahun
3 Azam Khairul 3 6 1 2 0 1
Tahu
n
4 Fatan Rizki 3 24 1 0 0 1
Bulan
Catatan :
Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan
Pekerjaan : 0 = Tidak Bekerja, 1 = Wiraswasta 2 = PNS / BUMN, 3 = ABRI / POLRI
4 = Pensiunan / Purnawirawan, 5 = Karyawan Swasta, 6 = Lain-lain
Pendidikan : 1 = Tidak Pernah Sekolah, 2 = SD, 3 = SMP, 4 = SLTA, 5 = PT
Agama : 1 = Islam, 2 = Protestan, 3 = Katolik, 4 = Hindu, 5 = Budha, 6 = Lain-lain
Hub. dengan KK: 1 = Istri KK, 2 = Orang Tua / Mertua KK, 3 = Anak KK, 4 = Adik / Kakak KK
5 = Keponakan KK, 6 = Lain-lain
Umur : < 60 Bulan (BALITA) ditulis dalam Bulan dan > 60 Bulan ditulis dalam Tahun
B. KELUARGA DENGAN ANAK BALITA (12 Bulan s/d 59 Bulan)
(Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu BALITA)
=================================================================

IDENTITAS BALITA :
1. Nama Balita : Fatan Rizki
2. Usia :24 Bulan
3. JenisKelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

STATUS GIZI :
4. Berat Badan : 8,5 Kg
5. TinggiBadan : 70 cm
(Hasil Pengukuran Mhs saat pendataan) (Boleh menggunakan timbangan digital)
6. Status Gizi Balita (BB / Umur) :
1. Gizi Lebih
2. Gizi Normal
3. Gizi Kurang

MAKANAN SEHARI-HARI DAN MAKANAN TAMBAHAN


7. Menu makanan yang paling sering diberikan setiap hari pada BALITA :
13. Nasi dan Lauk
14. Nasi dan Sayur
15. Nasi, Lauk dan Sayur
16. Nasi, lauk, sayur dan buah

8. Kebiasaan dalam memberikan makanan selingan :


10. 1 kali / Minggu
11. 2-3 Kali / Minggu
12. Setiap Hari.

STATUS KESEHATAN
9. Sejak covid 19 penyakit apa yang pernah dialami BALITA ?
4. . ................... (Lanjut pertanyaan 10) 2. Tidak Ada

10. Jika ada, kemanakah Balita dibawa berobat


19. RS
20. Puskesmas
21. Klinik/Dr. Praktik/Bidan Praktik/Perawat Praktik
22. Beli obat sendiri
23. Obat Tradisional
24. Lain lain ................

11. Apakah 3 bulan terakhir ibu selalu membawa balita ibu ke Posyandu (Cek ke kader Posyandu) :
4. Tidak 2. Ya

24. Selama Pandemi, apakah ada Petugas Kesehatan/Kader melakukan Penimbangan/Pemantauan Tumbuh
Kembang Balita di Rumah ?
4. Ya 2. Tidak

25. Apakah selama Pandemi covid-19 Anak Balita tetap bermain dengan teman sebaya di luar rumah ?
4. Ya 2. Tidak

26. Apakah anak bermain memperhatikan protokol kesehatan (3 M)


4. Ya 2. Tidak

27. Apakah orang tua menyediakan fasilitas bermain didalam rumah


4. Ya 2. Tidak
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia >= 15 Tahun)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------
1. Nama : Iin Candra

2. Usia : 39 Tahun
3. Jenis kelamain : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB : 170 CM
5. BB : 53 Kg
6. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)
1. Kurang 2. Normal / Ideal 3. Lebih
7. Tekanan darah Sistolik = .120 MmHg
8. Tekanan Darah Diastolik : = 80 MmHg
9. Kesimpulan 1. Hipertensi 2. Tidak Hipertensi
10 . Apakah mempunyai kebiasaan Merokok ...
5. Ya 2. Tidak

11. Apakah Bapak / Ibu / sdr Melakukan Olah Raga Secara teratur (Minimal 30 Menit / hari
selama 5 hari/minggu) ...
1. Tidak 2. Ada
12. Apakah suka mengkonsumsi makanan seperti (Jeroan/Makanan bersantan/sea foot) ...
1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Jarang 4. Tidak pernah
13. Apakah rutin mengontrol Tekanan darah (Minimal 1 Kali / Bulan) ...
1. Tidak 2. Ada
14. Pernah diperiksa Gula Darah dalam 1 tahun terakhir
1. Tidak Pernah 2. Pernah
15. Keluhan kesehatan saat ini ...
1. Ada, Sebutkan ....................
2. Tidak ada
16. Apakah keluarga pernah dilatih mengelola strees dari tenaga kesehatan ...
1. Tidak Pernah 2. Tidak Pernah
17. Apakah pernah mengikuti kegiatan Posbindu PTM ...
1. Pernah
2. Tidak Pernah
18. Selama Pandemi adakah Petugas Kesehatan melakukan pemantauan Kesehatan Bapak/Ibu ke
rumah atau melalui Daring ?
1. Pernah
2. Tidak Pernah
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia >=
15 Tahun)

1. Nama : Hasni Fitri

2. Usia : 41 Tahun
3. Jenis kelamain : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB : 135 CM
5. BB : 40 Kg
6. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)
1. Kurang 2. Normal / Ideal 3. Lebih
7. Tekanan darah Sistolik = 120 MmHg
8. Tekanan Darah Diastolik : = 90 MmHg
9. Kesimpulan 1. Hipertensi 2. Tidak Hipertensi
10 . Apakah mempunyai kebiasaan Merokok ...
2. Ya 2. Tidak
11. Apakah Bapak / Ibu / sdr Melakukan Olah Raga Secara teratur (Minimal 30 Menit / hari
selama 5 hari/minggu) ...
1. Tidak 2. Ada
12. Apakah suka mengkonsumsi makanan seperti (Jeroan/Makanan bersantan/sea foot) ...
1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Jarang 4. Tidak pernah
13. Apakah rutin mengontrol Tekanan darah (Minimal 1 Kali / Bulan) ...
1. Tidak 2. Ada
14. Pernah diperiksa Gula Darah dalam 1 tahun terakhir
1. Tidak Pernah 2. Pernah
15. Keluhan kesehatan saat ini ...
1. Ada, Sebutkan ....................
2. Tidak ada
16. Apakah keluarga pernah dilatih mengelola strees dari tenaga kesehatan ...
1. Tidak Pernah 2. Tidak Pernah
17. Apakah pernah mengikuti kegiatan Posbindu PTM ...
1. Pernah
2. Tidak Pernah
18. Selama Pandemi adakah Petugas Kesehatan melakukan pemantauan Kesehatan Bapak/Ibu ke
rumah atau melalui Daring ?
1. Pernah
2. Tidak Pernah
G. PERILAKU KELUARGA TENTANG COVID-19

J. Pengetahuan Covid-19 (Tanyakan ke Bapak/Ibu), Kode 2 Jika Jawaban Benar dan


Kode 1 Jika Jawaban Salah

No Pernyataan Ya Tidak
(2) (1)

1 Menurut ibu/bpk covid 19 adalah penyakit yang sangat mudah menular 2


2 Deman, batuk, hilangnya penciuman adalah tanda-tanda dari covid 19 2
3 Menurut Bpk/ibu Covid 19 dapat dicegah dengan memakai masker, cuci tangan 2
pakai sabun dan jaga jarak
4 Menurut bpk/ibu seseorang yang menderita penyakit diabetes, hipertensi / 1
jantung akan lebih parah jika tertular covid 19
5 Covid 19 merupakan penyakit menular hasil rekayasa negara maju (*) 1
6 Istirahat cukup, olah raga dan makanan bergizi merupakan upaya peningkatan 2
daya tahan tubuh dari Covid 19

Jumlah Skor : 10

K. Sikap (Tulis Kode Jawaban, 4/3/2/1)

No Pernyataan Sangat Setuj Kurang Tidak


Setuju u Setuju Setuju
(1) (2) (3) (4)
1 Saya meragukan covid 19 itu memang ada 3
2 Protokol Kesehatan tsb sangat sulit diterapkan di keluarga saya 3
3 Memenuhi kebutuhan sehari hari lebih penting dari mencegah 3
covid 19
4 Saya mematuhi protokol kesehatan (3 M) karena terpaksa / takut 4
didenda
5 Orang yang terkena covid 19 sebaiknya tidak boleh tinggal di 3
lingkungan tempat tinggal saya
6 Jika ada anggota keluarga yang bergejala batuk, demam, dan mulai 4
hilang penciuman sebaiknya didiamkan saja.

Jumlah skor :16

L. Tindakan
No Pernyataan Ya Kadang- Tidak
(3) kadang Pernah
(2) (1)
1 Keluarga saya menerapkan protokol kesehatan (3 M) jika keluar rumah 3
2 Saya tetap membawa balita saya ke Posyandu setiap Bulan 2
3 Saya mengingatkan anggota keluarga untuk mematuhi protokol kesehatan 2
4 Saya tetap datang ke Posbindu PTM/Posyandu Lansia setiap Bulan 1
5 Saya tetap memantau pertumbuhan dan perkembangan balita saya selama 2
covid 19
6 Selama covid, saya tetap memeriksa Kesehatan anggota keluarga saya ke 1
fasilitas kesehatan jika ada yang sakit.
7 Saya aktif mencari informasi tentang covid ke Petugas kesehatan/Kader 3
Kesehatan/Aparat Pemerintahan setempat
8 Menghindari strees, istirahat cukup, konsumsi makanan bergizi dan olah 2
raga saya lakukan setiap hari

Jumlah Skor :16


Pertanyaan tambahan :

1. Pernah terkena Covid-19 : Tidak


KUESIONER

E. DATA DASAR
(005) 00 0 5
RW /RT Nagari Pasar Bukit

I. DATA UMUM

1. NAMA KK : Marlipan

2. UMUR KK : 40 Tahun
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki
4. PEKERJAAN KK : Wiraswasta
5. PENDIDIKAN TERAKHIR KK : SMK
6. Agama KK : Islam

5. Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)


No Nama Hub dgn KK Umur Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
Kelamin

1 Marlipan KK 40 1 4 1 1
Tahu
n
2 Trisnawati 2 38 2 4 0 1
tahun
3 Chintya Oktaviani 3 20 2 4 0 1
tahun
4 Rachel Putra 3 18 1 3 0 1
tahun
5 Aini Kofifah 3 13 2 3 0 1
tahun
6 Daffa 3 8 1 2 0 1
tahun
7 Kenzi Putra 3 15 1 0 0 1
bulan
Catatan :
Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan
Pekerjaan : 0 = Tidak Bekerja, 1 = Wiraswasta 2 = PNS / BUMN, 3 = ABRI / POLRI
4 = Pensiunan / Purnawirawan, 5 = Karyawan Swasta, 6 = Lain-lain
Pendidikan : 1 = Tidak Pernah Sekolah, 2 = SD, 3 = SMP, 4 = SLTA, 5 = PT
Agama : 1 = Islam, 2 = Protestan, 3 = Katolik, 4 = Hindu, 5 = Budha, 6 = Lain-lain
Hub. dengan KK: 1 = Istri KK, 2 = Orang Tua / Mertua KK, 3 = Anak KK, 4 = Adik / Kakak KK
5 = Keponakan KK, 6 = Lain-lain
Umur : < 60 Bulan (BALITA) ditulis dalam Bulan dan > 60 Bulan ditulis dalam Tahun
B. KELUARGA DENGAN ANAK BALITA (12 Bulan s/d 59 Bulan)
(Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu BALITA)
=================================================================

IDENTITAS BALITA :
1. Nama Balita : Kenzi Putra
2. Usia : 15 Bulan
3. JenisKelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

STATUS GIZI :
4. Berat Badan : 8,9Kg
5. TinggiBadan : 90 cm
(Hasil Pengukuran Mhs saat pendataan) (Boleh menggunakan timbangan digital)
6. Status Gizi Balita (BB / Umur) :
1. Gizi Lebih
2. Gizi Normal
3. Gizi Kurang

MAKANAN SEHARI-HARI DAN MAKANAN TAMBAHAN


7. Menu makanan yang paling sering diberikan setiap hari pada BALITA :
17. Nasi dan Lauk
18. Nasi dan Sayur
19. Nasi, Lauk dan Sayur
20. Nasi, lauk, sayur dan buah

8. Kebiasaan dalam memberikan makanan selingan :


13. 1 kali / Minggu
14. 2-3 Kali / Minggu
15. Setiap Hari.

STATUS KESEHATAN
9. Sejak covid 19 penyakit apa yang pernah dialami BALITA ?
5. . ................... (Lanjut pertanyaan 10) 2. Tidak Ada

10. Jika ada, kemanakah Balita dibawa berobat


25. RS
26. Puskesmas
27. Klinik/Dr. Praktik/Bidan Praktik/Perawat Praktik
28. Beli obat sendiri
29. Obat Tradisional
30. Lain lain ................

11. Apakah 3 bulan terakhir ibu selalu membawa balita ibu ke Posyandu (Cek ke kader Posyandu) :
5. Tidak 2. Ya

28. Selama Pandemi, apakah ada Petugas Kesehatan/Kader melakukan Penimbangan/Pemantauan Tumbuh
Kembang Balita di Rumah ?
5. Ya 2. Tidak

29. Apakah selama Pandemi covid-19 Anak Balita tetap bermain dengan teman sebaya di luar rumah ?
5. Ya 2. Tidak

30. Apakah anak bermain memperhatikan protokol kesehatan (3 M)


5. Ya 2. Tidak

31. Apakah orang tua menyediakan fasilitas bermain didalam rumah


5. Ya 2. Tidak
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia >= 15 Tahun)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------
1. Nama : Trisnawati
2. Usia : 38 Tahun
3. Jenis kelamain : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB : 160 CM
5. BB : 70 Kg
6. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)
1. Kurang 2. Normal / Ideal 3. Lebih
7. Tekanan darah Sistolik = 120 MmHg
8. Tekanan Darah Diastolik : = 90 MmHg
9. Kesimpulan 1. Hipertensi 2. Tidak Hipertensi
10 . Apakah mempunyai kebiasaan Merokok ...
6. Ya 2. Tidak
11. Apakah Bapak / Ibu / sdr Melakukan Olah Raga Secara teratur (Minimal 30 Menit / hari
selama 5 hari/minggu) ...
1. Tidak 2. Ada
12. Apakah suka mengkonsumsi makanan seperti (Jeroan/Makanan bersantan/sea foot) ...
1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Jarang 4. Tidak pernah
13. Apakah rutin mengontrol Tekanan darah (Minimal 1 Kali / Bulan) ...
1. Tidak 2. Ada
14. Pernah diperiksa Gula Darah dalam 1 tahun terakhir
1. Tidak Pernah 2. Pernah
15. Keluhan kesehatan saat ini ...
1. Ada, Sebutkan ....................
2. Tidak ada
16. Apakah keluarga pernah dilatih mengelola strees dari tenaga kesehatan ...
1. Tidak Pernah 2. Tidak Pernah
17. Apakah pernah mengikuti kegiatan Posbindu PTM ...
1. Pernah
2. Tidak Pernah
18. Selama Pandemi adakah Petugas Kesehatan melakukan pemantauan Kesehatan Bapak/Ibu ke rumah atau
melalui Daring ?
1. Pernah
2. Tidak Pernah
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia >= 15 Tahun)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------
1. Nama : Chintya Okaviani
2. Usia :20 Tahun
3. Jenis kelamain : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB : 153 CM
5. BB : 90 Kg
6. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)
1. Kurang 2. Normal / Ideal 3. Lebih
7. Tekanan darah Sistolik = 110 MmHg
8. Tekanan Darah Diastolik : = 90 MmHg
9. Kesimpulan 1. Hipertensi 2. Tidak Hipertensi
10 . Apakah mempunyai kebiasaan Merokok ...
1. Ya 2. Tidak
11. Apakah Bapak / Ibu / sdr Melakukan Olah Raga Secara teratur (Minimal 30 Menit / hari
selama 5 hari/minggu) ...
1. Tidak 2. Ada
12. Apakah suka mengkonsumsi makanan seperti (Jeroan/Makanan bersantan/sea foot) ...
1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Jarang 4. Tidak pernah
13. Apakah rutin mengontrol Tekanan darah (Minimal 1 Kali / Bulan) ...
1. Tidak 2. Ada
14. Pernah diperiksa Gula Darah dalam 1 tahun terakhir
1. Tidak Pernah 2. Pernah
15. Keluhan kesehatan saat ini ...
1. Ada, Sebutkan ....................
2. Tidak ada
16. Apakah keluarga pernah dilatih mengelola strees dari tenaga kesehatan ...
1. Tidak Pernah 2. Tidak Pernah
17. Apakah pernah mengikuti kegiatan Posbindu PTM ...
1. Pernah
2. Tidak Pernah
18. Selama Pandemi adakah Petugas Kesehatan melakukan pemantauan Kesehatan Bapak/Ibu ke rumah atau
melalui Daring ?
1. Pernah
2. Tidak Pernah
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia >= 15 Tahun)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------
1. Nama : Rachel Putra
2. Usia : 18 Tahun
3. Jenis kelamain : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB : 160 CM
5. BB : 70 Kg
6. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)
1. Kurang 2. Normal / Ideal 3. Lebih
7. Tekanan darah Sistolik = 120 MmHg
8. Tekanan Darah Diastolik : = 90 MmHg
9. Kesimpulan 1. Hipertensi 2. Tidak Hipertensi
10 . Apakah mempunyai kebiasaan Merokok ...
1. Ya 2. Tidak
11. Apakah Bapak / Ibu / sdr Melakukan Olah Raga Secara teratur (Minimal 30 Menit / hari
selama 5 hari/minggu) ...
1. Tidak 2. Ada
12. Apakah suka mengkonsumsi makanan seperti (Jeroan/Makanan bersantan/sea foot) ...
1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Jarang 4. Tidak pernah
13. Apakah rutin mengontrol Tekanan darah (Minimal 1 Kali / Bulan) ...
1. Tidak 2. Ada
14. Pernah diperiksa Gula Darah dalam 1 tahun terakhir
1. Tidak Pernah 2. Pernah
15. Keluhan kesehatan saat ini ...
1. Ada, Sebutkan ....................
2. Tidak ada
16. Apakah keluarga pernah dilatih mengelola strees dari tenaga kesehatan ...
1. Tidak Pernah 2. Tidak Pernah
17. Apakah pernah mengikuti kegiatan Posbindu PTM ...
1. Pernah
2. Tidak Pernah
18. Selama Pandemi adakah Petugas Kesehatan melakukan pemantauan Kesehatan Bapak/Ibu ke rumah atau
melalui Daring ?
1. Pernah
2. Tidak Pernah

H.
I. PERILAKU KELUARGA TENTANG COVID-19

M. Pengetahuan Covid-19 (Tanyakan ke Bapak/Ibu), Kode 2 Jika Jawaban Benar dan


Kode 1 Jika Jawaban Salah

No Pernyataan Ya Tidak
(2) (1)

1 Menurut ibu/bpk covid 19 adalah penyakit yang sangat mudah menular 2


2 Deman, batuk, hilangnya penciuman adalah tanda-tanda dari covid 19 2
3 Menurut Bpk/ibu Covid 19 dapat dicegah dengan memakai masker, cuci tangan 2
pakai sabun dan jaga jarak
4 Menurut bpk/ibu seseorang yang menderita penyakit diabetes, hipertensi / 2
jantung akan lebih parah jika tertular covid 19
5 Covid 19 merupakan penyakit menular hasil rekayasa negara maju (*) 2
6 Istirahat cukup, olah raga dan makanan bergizi merupakan upaya peningkatan 2
daya tahan tubuh dari Covid 19

Jumlah Skor :12

N. Sikap (Tulis Kode Jawaban, 4/3/2/1)

No Pernyataan Sangat Setuj Kurang Tidak


Setuju u Setuju Setuju
(1) (2) (3) (4)
1 Saya meragukan covid 19 itu memang ada 3
2 Protokol Kesehatan tsb sangat sulit diterapkan di keluarga saya 4
3 Memenuhi kebutuhan sehari hari lebih penting dari mencegah 2
covid 19
4 Saya mematuhi protokol kesehatan (3 M) karena terpaksa / takut 3
didenda
5 Orang yang terkena covid 19 sebaiknya tidak boleh tinggal di 3
lingkungan tempat tinggal saya
6 Jika ada anggota keluarga yang bergejala batuk, demam, dan mulai 4
hilang penciuman sebaiknya didiamkan saja.

Jumlah skor :19

O. Tindakan
No Pernyataan Ya Kadang- Tidak
(3) kadang Pernah
(2) (1)
1 Keluarga saya menerapkan protokol kesehatan (3 M) jika keluar rumah 3
2 Saya tetap membawa balita saya ke Posyandu setiap Bulan 2
3 Saya mengingatkan anggota keluarga untuk mematuhi protokol kesehatan 3
4 Saya tetap datang ke Posbindu PTM/Posyandu Lansia setiap Bulan 1
5 Saya tetap memantau pertumbuhan dan perkembangan balita saya selama 3
covid 19
6 Selama covid, saya tetap memeriksa Kesehatan anggota keluarga saya ke 1
fasilitas kesehatan jika ada yang sakit.
7 Saya aktif mencari informasi tentang covid ke Petugas kesehatan/Kader 3
Kesehatan/Aparat Pemerintahan setempat
8 Menghindari strees, istirahat cukup, konsumsi makanan bergizi dan olah 2
raga saya lakukan setiap hari

Jumlah Skor :18


Pertanyaan tambahan :

1. Pernah terkena Covid-19 : Tidak


DOKUMENTASI

KK 1 KK 2

KK 3 KK 4

KK 5

Anda mungkin juga menyukai