Dosen Pengampu :
Tasman,S.Kep.M.Kep.Sp.Kom
Oleh :
JURUSAN KEPERAWATAN
2021/2022
PEDOMAN WINDSHIELD SURVEY
Windshield Survey terlah dilakukan di Nagari Pasar Bukit Air Haji, Kec. Linggo Sari Baganti
Kab. Pesisir Selatan Prov. Sumatera Barat pada Hari Senin, 6 September 2021, dengan hasil :
Sarana umum
Lingkungan
Wawancara dilakukan dengan Wali Nagari Pasar Bukit Air Haji pada Hari Senin, 6
September 2021
Dokumentasi :
Penyakit pada Lansia Penyalit lansia biasanya : Asam Urat, Hipertensi dan Diabetes
KUESIONER
A. DATA DASAR
0 0 11
(001) 11
RW /RT Nagari Pasar Bukit
I. DATA UMUM
STATUS GIZI :
4. Berat Badan : 8,5 Kg
5. TinggiBadan : 70 cm
6. Status Gizi Balita (BB / Umur) :
1. Gizi Lebih
2. Gizi Normal
3. Gizi Kurang
STATUS KESEHATAN
9. Sejak covid 19 penyakit apa yang pernah dialami BALITA ?
1. . ................... (Lanjut pertanyaan 10) 2. Tidak Ada
11. Apakah 3 bulan terakhir ibu selalu membawa balita ibu ke Posyandu (Cek ke kader Posyandu) :
1. Tidak 2. Ya
12. Selama Pandemi, apakah ada Petugas Kesehatan/Kader melakukan Penimbangan/Pemantauan Tumbuh
Kembang Balita di Rumah ?
1. Ya 2. Tidak
13. Apakah selama Pandemi covid-19 Anak Balita tetap bermain dengan teman sebaya di luar rumah ?
1. Ya 2. Tidak
D.
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia >= 15 Tahun)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------
1. Nama : Depi Ruspida Wati
2. Usia : 34 Tahun
3. Jenis kelamain : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB : 187 CM
5. BB : 60 Kg
6. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)
1. Kurang 2. Normal / Ideal 3. Lebih
7. Tekanan darah Sistolik = 110 MmHg
8. Tekanan Darah Diastolik : = 80 MmHg
9. Kesimpulan 1. Hipertensi 2. Tidak Hipertensi
10 . Apakah mempunyai kebiasaan Merokok ...
1. Ya 2. Tidak
11. Apakah Bapak / Ibu / sdr Melakukan Olah Raga Secara teratur (Minimal 30 Menit / hari
selama 5 hari/minggu) ...
1. Tidak 2. Ada
12. Apakah suka mengkonsumsi makanan seperti (Jeroan/Makanan bersantan/sea foot) ...
1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Jarang 4. Tidak pernah
13. Apakah rutin mengontrol Tekanan darah (Minimal 1 Kali / Bulan) ...
1. Tidak 2. Ada
14. Pernah diperiksa Gula Darah dalam 1 tahun terakhir
1. Tidak Pernah 2. Pernah
15. Keluhan kesehatan saat ini ...
1. Ada, Sebutkan ....................
2. Tidak ada
16. Apakah keluarga pernah dilatih mengelola strees dari tenaga kesehatan ...
1. Tidak Pernah 2. Tidak Pernah
17. Apakah pernah mengikuti kegiatan Posbindu PTM ...
1. Pernah
2. Tidak Pernah
18. Selama Pandemi adakah Petugas Kesehatan melakukan pemantauan Kesehatan Bapak/Ibu ke
rumah atau melalui Daring ?
1. Pernah
2. Tidak Pernah
D. PERILAKU KELUARGA TENTANG COVID-19
No Pernyataan Ya Tidak
(2) (1)
Jumlah Skor : 13
C. Tindakan
No Pernyataan Ya Kadang- Tidak
(3) kadang Pernah
(2) (1)
1 Keluarga saya menerapkan protokol kesehatan (3 M) jika keluar rumah 3
2 Saya tetap membawa balita saya ke Posyandu setiap Bulan 3
3 Saya mengingatkan anggota keluarga untuk mematuhi protokol kesehatan 3
4 Saya tetap datang ke Posbindu PTM/Posyandu Lansia setiap Bulan 1
5 Saya tetap memantau pertumbuhan dan perkembangan balita saya selama covid 3
19
6 Selama covid, saya tetap memeriksa Kesehatan anggota keluarga saya ke fasilitas 3
kesehatan jika ada yang sakit.
7 Saya aktif mencari informasi tentang covid ke Petugas kesehatan/Kader 3
Kesehatan/Aparat Pemerintahan setempat
8 Menghindari strees, istirahat cukup, konsumsi makanan bergizi dan olah raga 3
saya lakukan setiap hari
Jumlah Skor : 22
Pertanyaan tambahan :
B. DATA DASAR
(002) 0 0 2
I. DATA UMUM
1. NAMA KK : Capin
2. UMUR KK :32 Tahun
3. JENIS KELAMIN : laki-laki
4. PEKERJAAN KK : Wiraswasta
5. PENDIDIKAN TERAKHIR KK :SMA
6. Agama KK :Islam
1 Capin KK 32 1 4 1 1
Tahu
nn
2 Resma Yenti 1 33 2 4 0 1
tahun
3 Sifa Putri 3 10 2 2 0 1
tahun
4 Gibran Satria 3 48 1 0 0 1
Bula
n
Catatan :
Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan
Pekerjaan : 0 = Tidak Bekerja, 1 = Wiraswasta 2 = PNS / BUMN, 3 = ABRI / POLRI
4 = Pensiunan / Purnawirawan, 5 = Karyawan Swasta, 6 = Lain-lain
Pendidikan : 1 = Tidak Pernah Sekolah, 2 = SD, 3 = SMP, 4 = SLTA, 5 = PT
Agama : 1 = Islam, 2 = Protestan, 3 = Katolik, 4 = Hindu, 5 = Budha, 6 = Lain-lain
Hub. dengan KK: 1 = Istri KK, 2 = Orang Tua / Mertua KK, 3 = Anak KK, 4 = Adik / Kakak KK
5 = Keponakan KK, 6 = Lain-lain
Umur : < 60 Bulan (BALITA) ditulis dalam Bulan dan > 60 Bulan ditulis dalam Tahun
B. KELUARGA DENGAN ANAK BALITA (12 Bulan s/d 59 Bulan)
(Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu BALITA)
=================================================================
IDENTITAS BALITA :
1. Nama Balita : Gibran Satria
2. Usia : 48 Bulan
3. JenisKelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
STATUS GIZI :
4. Berat Badan : 12,5 Kg
5. TinggiBadan : 91 cm
(Hasil Pengukuran Mhs saat pendataan) (Boleh menggunakan timbangan digital)
6. Status Gizi Balita (BB / Umur) :
1. Gizi Lebih
2. Gizi Normal
3. Gizi Kurang
STATUS KESEHATAN
9. Sejak covid 19 penyakit apa yang pernah dialami BALITA ?
2. . ................... (Lanjut pertanyaan 10) 2. Tidak Ada
11. Apakah 3 bulan terakhir ibu selalu membawa balita ibu ke Posyandu (Cek ke kader Posyandu) :
2. Tidak 2. Ya
16. Selama Pandemi, apakah ada Petugas Kesehatan/Kader melakukan Penimbangan/Pemantauan Tumbuh
Kembang Balita di Rumah ?
2. Ya 2. Tidak
17. Apakah selama Pandemi covid-19 Anak Balita tetap bermain dengan teman sebaya di luar rumah ?
2. Ya 2. Tidak
1. Nama : Capin
2. Usia : 32 Tahun
3. Jenis kelamain : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB : 158 CM
5. BB : 50 Kg
6. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)
1. Kurang 2. Normal / Ideal 3. Lebih
7. Tekanan darah Sistolik = 120 MmHg
8. Tekanan Darah Diastolik : = 90 MmHg
9. Kesimpulan 1. Hipertensi 2. Tidak Hipertensi
10 . Apakah mempunyai kebiasaan Merokok ...
2. Ya 2. Tidak
11. Apakah Bapak / Ibu / sdr Melakukan Olah Raga Secara teratur (Minimal 30 Menit / hari
selama 5 hari/minggu) ...
1. Tidak 2. Ada
12. Apakah suka mengkonsumsi makanan seperti (Jeroan/Makanan bersantan/sea foot) ...
1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Jarang 4. Tidak pernah
13. Apakah rutin mengontrol Tekanan darah (Minimal 1 Kali / Bulan) ...
1. Tidak 2. Ada
14. Pernah diperiksa Gula Darah dalam 1 tahun terakhir
1. Tidak Pernah 2. Pernah
15. Keluhan kesehatan saat ini ...
1. Ada, Sebutkan ....................
2. Tidak ada
16. Apakah keluarga pernah dilatih mengelola strees dari tenaga kesehatan ...
1. Tidak Pernah 2. Tidak Pernah
17. Apakah pernah mengikuti kegiatan Posbindu PTM ...
1. Pernah
2. Tidak Pernah
18. Selama Pandemi adakah Petugas Kesehatan melakukan pemantauan Kesehatan Bapak/Ibu ke
rumah atau melalui Daring ?
1. Pernah
2. Tidak Pernah
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia >=
15 Tahun)
No Pernyataan Ya Tidak
(2) (1)
Jumlah Skor : 12
F. Tindakan
No Pernyataan Ya Kadang- Tidak
(3) kadang Pernah
(2) (1)
1 Keluarga saya menerapkan protokol kesehatan (3 M) jika keluar 3
rumah
2 Saya tetap membawa balita saya ke Posyandu setiap Bulan 1
3 Saya mengingatkan anggota keluarga untuk mematuhi protokol 3
kesehatan
4 Saya tetap datang ke Posbindu PTM/Posyandu Lansia setiap Bulan 1
5 Saya tetap memantau pertumbuhan dan perkembangan balita saya 1
selama covid 19
6 Selama covid, saya tetap memeriksa Kesehatan anggota keluarga 1
saya ke fasilitas kesehatan jika ada yang sakit.
7 Saya aktif mencari informasi tentang covid ke Petugas 1
kesehatan/Kader Kesehatan/Aparat Pemerintahan setempat
8 Menghindari strees, istirahat cukup, konsumsi makanan bergizi dan 3
olah raga saya lakukan setiap hari
Pertanyaan tambahan :
C. DATA DASAR
(003) 0 0 3
RW /RT Nagari Pasar Bukit
I. DATA UMUM
1 Rio Saputra KK 33 1 4 1 1
Tahu
n
2 Cintia Sari 1 34 2 4 0 1
tahun
3 Nindia Putri 3 11 2 3 0 1
Tahu
n
4 Afizatul 3 6 2 2 0 1
Tahu
n
5 Saqilla Afina 3 36 2 0 0 1
Bulan
Catatan :
Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan
Pekerjaan : 0 = Tidak Bekerja, 1 = Wiraswasta 2 = PNS / BUMN, 3 = ABRI / POLRI
4 = Pensiunan / Purnawirawan, 5 = Karyawan Swasta, 6 = Lain-lain
Pendidikan : 1 = Tidak Pernah Sekolah, 2 = SD, 3 = SMP, 4 = SLTA, 5 = PT
Agama : 1 = Islam, 2 = Protestan, 3 = Katolik, 4 = Hindu, 5 = Budha, 6 = Lain-lain
Hub. dengan KK: 1 = Istri KK, 2 = Orang Tua / Mertua KK, 3 = Anak KK, 4 = Adik / Kakak KK
5 = Keponakan KK, 6 = Lain-lain
Umur : < 60 Bulan (BALITA) ditulis dalam Bulan dan > 60 Bulan ditulis dalam Tahun
B. KELUARGA DENGAN ANAK BALITA (12 Bulan s/d 59 Bulan)
(Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu BALITA)
=================================================================
IDENTITAS BALITA :
1. Nama Balita : Saqilla Afina
2. Usia : 36 Bulan
3. JenisKelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
STATUS GIZI :
4. Berat Badan : 11 Kg
5. TinggiBadan : 82 cm
(Hasil Pengukuran Mhs saat pendataan) (Boleh menggunakan timbangan digital)
6. Status Gizi Balita (BB / Umur) :
1. Gizi Lebih
2. Gizi Normal
3. Gizi Kurang
STATUS KESEHATAN
9. Sejak covid 19 penyakit apa yang pernah dialami BALITA ?
3. . ................... (Lanjut pertanyaan 10) 2. Tidak Ada
11. Apakah 3 bulan terakhir ibu selalu membawa balita ibu ke Posyandu (Cek ke kader Posyandu) :
3. Tidak 2. Ya
20. Selama Pandemi, apakah ada Petugas Kesehatan/Kader melakukan Penimbangan/Pemantauan Tumbuh
Kembang Balita di Rumah ?
3. Ya 2. Tidak
21. Apakah selama Pandemi covid-19 Anak Balita tetap bermain dengan teman sebaya di luar rumah ?
3. Ya 2. Tidak
11. Apakah Bapak / Ibu / sdr Melakukan Olah Raga Secara teratur (Minimal 30 Menit / hari
selama 5 hari/minggu) ...
1. Tidak 2. Ada
12. Apakah suka mengkonsumsi makanan seperti (Jeroan/Makanan bersantan/sea foot) ...
1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Jarang 4. Tidak pernah
13. Apakah rutin mengontrol Tekanan darah (Minimal 1 Kali / Bulan) ...
1. Tidak 2. Ada
14. Pernah diperiksa Gula Darah dalam 1 tahun terakhir
1. Tidak Pernah 2. Pernah
15. Keluhan kesehatan saat ini ...
1. Ada, Sebutkan ....................
2. Tidak ada
16. Apakah keluarga pernah dilatih mengelola strees dari tenaga kesehatan ...
1. Tidak Pernah 2. Tidak Pernah
17. Apakah pernah mengikuti kegiatan Posbindu PTM ...
1. Pernah
2. Tidak Pernah
18. Selama Pandemi adakah Petugas Kesehatan melakukan pemantauan Kesehatan Bapak/Ibu ke
rumah atau melalui Daring ?
1. Pernah
2. Tidak Pernah
F.
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia >=
15 Tahun)
No Pernyataan Ya Tidak
(2) (1)
Jumlah Skor : 12
I. Tindakan
No Pernyataan Ya Kadang- Tidak
(3) kadang Pernah
(2) (1)
1 Keluarga saya menerapkan protokol kesehatan (3 M) jika keluar rumah 3
2 Saya tetap membawa balita saya ke Posyandu setiap Bulan 2
3 Saya mengingatkan anggota keluarga untuk mematuhi protokol kesehatan 3
4 Saya tetap datang ke Posbindu PTM/Posyandu Lansia setiap Bulan 1
5 Saya tetap memantau pertumbuhan dan perkembangan balita saya selama 3
covid 19
6 Selama covid, saya tetap memeriksa Kesehatan anggota keluarga saya ke 3
fasilitas kesehatan jika ada yang sakit.
7 Saya aktif mencari informasi tentang covid ke Petugas kesehatan/Kader 1
Kesehatan/Aparat Pemerintahan setempat
8 Menghindari strees, istirahat cukup, konsumsi makanan bergizi dan olah 3
raga saya lakukan setiap hari
D. DATA DASAR
(004) 0 0 4
RW /RT Nagari Pasar Bukit
I. DATA UMUM
1 iin Candra KK 39 1 4 1 1
Tahu
n
2 Hasni fitri 1 41 2 4 0 1
tahun
3 Azam Khairul 3 6 1 2 0 1
Tahu
n
4 Fatan Rizki 3 24 1 0 0 1
Bulan
Catatan :
Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan
Pekerjaan : 0 = Tidak Bekerja, 1 = Wiraswasta 2 = PNS / BUMN, 3 = ABRI / POLRI
4 = Pensiunan / Purnawirawan, 5 = Karyawan Swasta, 6 = Lain-lain
Pendidikan : 1 = Tidak Pernah Sekolah, 2 = SD, 3 = SMP, 4 = SLTA, 5 = PT
Agama : 1 = Islam, 2 = Protestan, 3 = Katolik, 4 = Hindu, 5 = Budha, 6 = Lain-lain
Hub. dengan KK: 1 = Istri KK, 2 = Orang Tua / Mertua KK, 3 = Anak KK, 4 = Adik / Kakak KK
5 = Keponakan KK, 6 = Lain-lain
Umur : < 60 Bulan (BALITA) ditulis dalam Bulan dan > 60 Bulan ditulis dalam Tahun
B. KELUARGA DENGAN ANAK BALITA (12 Bulan s/d 59 Bulan)
(Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu BALITA)
=================================================================
IDENTITAS BALITA :
1. Nama Balita : Fatan Rizki
2. Usia :24 Bulan
3. JenisKelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
STATUS GIZI :
4. Berat Badan : 8,5 Kg
5. TinggiBadan : 70 cm
(Hasil Pengukuran Mhs saat pendataan) (Boleh menggunakan timbangan digital)
6. Status Gizi Balita (BB / Umur) :
1. Gizi Lebih
2. Gizi Normal
3. Gizi Kurang
STATUS KESEHATAN
9. Sejak covid 19 penyakit apa yang pernah dialami BALITA ?
4. . ................... (Lanjut pertanyaan 10) 2. Tidak Ada
11. Apakah 3 bulan terakhir ibu selalu membawa balita ibu ke Posyandu (Cek ke kader Posyandu) :
4. Tidak 2. Ya
24. Selama Pandemi, apakah ada Petugas Kesehatan/Kader melakukan Penimbangan/Pemantauan Tumbuh
Kembang Balita di Rumah ?
4. Ya 2. Tidak
25. Apakah selama Pandemi covid-19 Anak Balita tetap bermain dengan teman sebaya di luar rumah ?
4. Ya 2. Tidak
2. Usia : 39 Tahun
3. Jenis kelamain : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB : 170 CM
5. BB : 53 Kg
6. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)
1. Kurang 2. Normal / Ideal 3. Lebih
7. Tekanan darah Sistolik = .120 MmHg
8. Tekanan Darah Diastolik : = 80 MmHg
9. Kesimpulan 1. Hipertensi 2. Tidak Hipertensi
10 . Apakah mempunyai kebiasaan Merokok ...
5. Ya 2. Tidak
11. Apakah Bapak / Ibu / sdr Melakukan Olah Raga Secara teratur (Minimal 30 Menit / hari
selama 5 hari/minggu) ...
1. Tidak 2. Ada
12. Apakah suka mengkonsumsi makanan seperti (Jeroan/Makanan bersantan/sea foot) ...
1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Jarang 4. Tidak pernah
13. Apakah rutin mengontrol Tekanan darah (Minimal 1 Kali / Bulan) ...
1. Tidak 2. Ada
14. Pernah diperiksa Gula Darah dalam 1 tahun terakhir
1. Tidak Pernah 2. Pernah
15. Keluhan kesehatan saat ini ...
1. Ada, Sebutkan ....................
2. Tidak ada
16. Apakah keluarga pernah dilatih mengelola strees dari tenaga kesehatan ...
1. Tidak Pernah 2. Tidak Pernah
17. Apakah pernah mengikuti kegiatan Posbindu PTM ...
1. Pernah
2. Tidak Pernah
18. Selama Pandemi adakah Petugas Kesehatan melakukan pemantauan Kesehatan Bapak/Ibu ke
rumah atau melalui Daring ?
1. Pernah
2. Tidak Pernah
C. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia >=
15 Tahun)
2. Usia : 41 Tahun
3. Jenis kelamain : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB : 135 CM
5. BB : 40 Kg
6. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)
1. Kurang 2. Normal / Ideal 3. Lebih
7. Tekanan darah Sistolik = 120 MmHg
8. Tekanan Darah Diastolik : = 90 MmHg
9. Kesimpulan 1. Hipertensi 2. Tidak Hipertensi
10 . Apakah mempunyai kebiasaan Merokok ...
2. Ya 2. Tidak
11. Apakah Bapak / Ibu / sdr Melakukan Olah Raga Secara teratur (Minimal 30 Menit / hari
selama 5 hari/minggu) ...
1. Tidak 2. Ada
12. Apakah suka mengkonsumsi makanan seperti (Jeroan/Makanan bersantan/sea foot) ...
1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Jarang 4. Tidak pernah
13. Apakah rutin mengontrol Tekanan darah (Minimal 1 Kali / Bulan) ...
1. Tidak 2. Ada
14. Pernah diperiksa Gula Darah dalam 1 tahun terakhir
1. Tidak Pernah 2. Pernah
15. Keluhan kesehatan saat ini ...
1. Ada, Sebutkan ....................
2. Tidak ada
16. Apakah keluarga pernah dilatih mengelola strees dari tenaga kesehatan ...
1. Tidak Pernah 2. Tidak Pernah
17. Apakah pernah mengikuti kegiatan Posbindu PTM ...
1. Pernah
2. Tidak Pernah
18. Selama Pandemi adakah Petugas Kesehatan melakukan pemantauan Kesehatan Bapak/Ibu ke
rumah atau melalui Daring ?
1. Pernah
2. Tidak Pernah
G. PERILAKU KELUARGA TENTANG COVID-19
No Pernyataan Ya Tidak
(2) (1)
Jumlah Skor : 10
L. Tindakan
No Pernyataan Ya Kadang- Tidak
(3) kadang Pernah
(2) (1)
1 Keluarga saya menerapkan protokol kesehatan (3 M) jika keluar rumah 3
2 Saya tetap membawa balita saya ke Posyandu setiap Bulan 2
3 Saya mengingatkan anggota keluarga untuk mematuhi protokol kesehatan 2
4 Saya tetap datang ke Posbindu PTM/Posyandu Lansia setiap Bulan 1
5 Saya tetap memantau pertumbuhan dan perkembangan balita saya selama 2
covid 19
6 Selama covid, saya tetap memeriksa Kesehatan anggota keluarga saya ke 1
fasilitas kesehatan jika ada yang sakit.
7 Saya aktif mencari informasi tentang covid ke Petugas kesehatan/Kader 3
Kesehatan/Aparat Pemerintahan setempat
8 Menghindari strees, istirahat cukup, konsumsi makanan bergizi dan olah 2
raga saya lakukan setiap hari
E. DATA DASAR
(005) 00 0 5
RW /RT Nagari Pasar Bukit
I. DATA UMUM
1. NAMA KK : Marlipan
2. UMUR KK : 40 Tahun
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki
4. PEKERJAAN KK : Wiraswasta
5. PENDIDIKAN TERAKHIR KK : SMK
6. Agama KK : Islam
1 Marlipan KK 40 1 4 1 1
Tahu
n
2 Trisnawati 2 38 2 4 0 1
tahun
3 Chintya Oktaviani 3 20 2 4 0 1
tahun
4 Rachel Putra 3 18 1 3 0 1
tahun
5 Aini Kofifah 3 13 2 3 0 1
tahun
6 Daffa 3 8 1 2 0 1
tahun
7 Kenzi Putra 3 15 1 0 0 1
bulan
Catatan :
Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan
Pekerjaan : 0 = Tidak Bekerja, 1 = Wiraswasta 2 = PNS / BUMN, 3 = ABRI / POLRI
4 = Pensiunan / Purnawirawan, 5 = Karyawan Swasta, 6 = Lain-lain
Pendidikan : 1 = Tidak Pernah Sekolah, 2 = SD, 3 = SMP, 4 = SLTA, 5 = PT
Agama : 1 = Islam, 2 = Protestan, 3 = Katolik, 4 = Hindu, 5 = Budha, 6 = Lain-lain
Hub. dengan KK: 1 = Istri KK, 2 = Orang Tua / Mertua KK, 3 = Anak KK, 4 = Adik / Kakak KK
5 = Keponakan KK, 6 = Lain-lain
Umur : < 60 Bulan (BALITA) ditulis dalam Bulan dan > 60 Bulan ditulis dalam Tahun
B. KELUARGA DENGAN ANAK BALITA (12 Bulan s/d 59 Bulan)
(Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu BALITA)
=================================================================
IDENTITAS BALITA :
1. Nama Balita : Kenzi Putra
2. Usia : 15 Bulan
3. JenisKelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
STATUS GIZI :
4. Berat Badan : 8,9Kg
5. TinggiBadan : 90 cm
(Hasil Pengukuran Mhs saat pendataan) (Boleh menggunakan timbangan digital)
6. Status Gizi Balita (BB / Umur) :
1. Gizi Lebih
2. Gizi Normal
3. Gizi Kurang
STATUS KESEHATAN
9. Sejak covid 19 penyakit apa yang pernah dialami BALITA ?
5. . ................... (Lanjut pertanyaan 10) 2. Tidak Ada
11. Apakah 3 bulan terakhir ibu selalu membawa balita ibu ke Posyandu (Cek ke kader Posyandu) :
5. Tidak 2. Ya
28. Selama Pandemi, apakah ada Petugas Kesehatan/Kader melakukan Penimbangan/Pemantauan Tumbuh
Kembang Balita di Rumah ?
5. Ya 2. Tidak
29. Apakah selama Pandemi covid-19 Anak Balita tetap bermain dengan teman sebaya di luar rumah ?
5. Ya 2. Tidak
H.
I. PERILAKU KELUARGA TENTANG COVID-19
No Pernyataan Ya Tidak
(2) (1)
O. Tindakan
No Pernyataan Ya Kadang- Tidak
(3) kadang Pernah
(2) (1)
1 Keluarga saya menerapkan protokol kesehatan (3 M) jika keluar rumah 3
2 Saya tetap membawa balita saya ke Posyandu setiap Bulan 2
3 Saya mengingatkan anggota keluarga untuk mematuhi protokol kesehatan 3
4 Saya tetap datang ke Posbindu PTM/Posyandu Lansia setiap Bulan 1
5 Saya tetap memantau pertumbuhan dan perkembangan balita saya selama 3
covid 19
6 Selama covid, saya tetap memeriksa Kesehatan anggota keluarga saya ke 1
fasilitas kesehatan jika ada yang sakit.
7 Saya aktif mencari informasi tentang covid ke Petugas kesehatan/Kader 3
Kesehatan/Aparat Pemerintahan setempat
8 Menghindari strees, istirahat cukup, konsumsi makanan bergizi dan olah 2
raga saya lakukan setiap hari
KK 1 KK 2
KK 3 KK 4
KK 5