FORMULIR PERMOHONAN PEMBUATAN SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

SEBIDANG TANAH ( SPPFST ) DI WILAYAH KELURAHAN BUNTOK KOTA

Nama : MAILASSA ADAH

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Umur : 36 TAHUN
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Alamat : JL. AMD III NO.38 RT.10 BUNTOK
No. HP : 085248098068

1. LETAK TANAH
a. Jalan / Gang : Jl. Pelita IV Gg. Sentosa
b. RT / RW :
c. Dipergunakan untuk : Kebun

2. UKURAN TANAH
a. Panjang : 25 m2
b. Lebar : 15 m2
c. Luas : 375 m2

3. BATAS-BATAS TANAH (PERSAMBITAN)

a. Utara :
b. Selatan : M. Azhari Yamani
c. Timur : Jalan
d. Barat : Wahab

4. RIWAYAT PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH SECARA BERUNTUN SBB :

a. Dijual Hamidi kepada H. Rafi’ie
b. H. Rafi’ie menjual kepada M. Azhari Yamani
c. M. Azhari Yamani
a.
5. GAMBAR KASAR TANAH

Catatan :
1. Lampirkan Fotocopy KTP Pemohon dan Persambitan;
2. Lampirkan Dokumen Kepemilikan Tanah Berupa; Segel, Kuitansi, Surat Keterangan Jual Beli, Surat
Keterangan Hibah, Surat Keterangan Waris,dll.