PANDUAN PEMBERIAN ASUHAN SERAGAM

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala
rahmat dan karunia-Nya sehingga tim penyusun dapat menyelesaikan panduan
Pelayanan Asuhan Pasien Seragam. Dengan adanya panduan ini diharapkan
Pelayanan Pasien Terintegrasi di Rumah Sakit Daerah Kala ahi dapat erjalan dengan
aik sesuai dengan Standar Pr!sedur "perasi!nal #SP"$ yang sudah ditetapkan.
Tim penyusun menyadari ah%a dalam pr!ses penyelesaian penyusunan
panduan Pelayanan Asuhan Pasien Seragam ini tidak terlepas dari dukungan& im
ingan& dan antuan dari er agai pihak. Panduan Pelayanan Asuhan Pasien Seragam
ini masih jauh dari kata sempurna& sehingga akan di e'aluasi dalam %aktu ( tahun
sekali. "leh se a itu& kritik dan saran dari pem a)a untuk per aikan ped!man ini sangat
kami harapkan.
Demikian yang dapat tim penyusun sampaikan. Tim penyusun m!h!n maa* apa
ila terdapat kesalahan dalam penulisan ped!man ini.

Tim Penyusun

ii
 DAFTAR ISI
+udul............................................................................................................................................................................................................i
Kata Pengantar.................................................................................................................................................................................ii
Da*tar ,si.................................................................................................................................................................................................iii
A ,. Pendahuluan .................................................................................................
A. /atar elakang .........................................................................................
. Tujuan 0mum dan Khusus.............................................................................................................................(
1. Pengertian.....................................................................................................................................................................2
A ,,. Ruang /ingkunp..........................................................................................................................................................3
A ,,,. Tata /aksana...................................................................................................................................................................4
A. Penerimaan Pasien............................................................................................................................................4
. Ketentuan Penerimaan Pasien..................................................................................................................4
1. Pem erian Asuhan................................................................................................................................................5
A ,6. D!kumentasi...................................................................................................................................................................25
A 6. Penutup................................................................................................................................................................................27
/ampiran....................................................................................................................................................................................................89

iii
DAFTAR LAMPIRAN

iv
v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit adalah !rganisasi yang erkiprah dalam idang jasa pelayanan
kesehatan per!rangan. Dalam penyelenggaraan pelayanan kepada pasien&
rumah sakit didukung !leh anyak jenis keterampilan SDM aik yang er entuk pr!
*esi maupun n!n pr!*esi. Pelayanan pasien adalah hal penting yang terdapat di
rumah sakit& pasien dengan masalah kesehatan dan ke utuhan pelayanan yang
sama erhak mendapat kualitas asuhan yang sama di rumah sakit.
Dalam menjalankan kegiatannya rumah sakit menyadari ah%a pelayanan
yang di erikan kepada pasien dalam entuk erma)am-ma)am asuhan yang
merupakan agian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para pr!
*essi!nal di idang pelayanan kesehatan. Setiap pasien yang datang ke rumah
sakit harus dijamin aksesnya untuk mendapatkan pelayanan yang di utuhkan&
terjamin pula k!ntinuitas pelayanan yang didapat& serta mendapatkan pelayanan
yang terk!!rdinasi dan terintegrasi dari er agai asuhan !leh para pr!*esi!nal pem
eri asuhan #PAP$. Sehingga diharapkan hasil pelayanan yang e*ekti*& e*isien&
dan menjamin keselamatan pasien& yang akhirnya ermuara pada kepuasaan
pasien dan pemenuhan pasien.
Pasien datang ke rumah sakit dengan k!ndisi& keluhan dan ke utuhan
yang tidak sama satu dengan lainnya. Asesmen #pengkajian atau penilaian$ a%al
terhadap pasien dilakukan se elum pelayanan di erikan karena sangat penting
untuk menentukan tindakan yang akan di erikan kepada pasien. Kesalahan dalam
asesmen pasien dapat menye a kan kegagalan dalam pem erian pelayanan
kesehatan yang di utuhkan.
Asesmen pasien meliputi asesmen a%al dan ulang& aik asesmen a%al
maupun ulang ersi*at dinamis dan peri!dik& artinya perlu penilaian ulang setiap
ada peru ahan k!ndisi pasien dan dilakukan se)ara erkala. :al ini untuk
menentukan ren)ana pelayanan selanjutnya dan menentukan resp!n pasien
terhadap reaksi peng! atan. Meskipun dinamis dan peri!dik& aik asesmen a%al
maupun ulang tidak terjadi hilangnya data atau in*!rmasi yang diperlukan untuk
menetapkan tindak lanjut agi pasien. Setiap asesmen yang dilakukan& perlu

1
 did!kumentasikan se)ara enar untuk mere'ie% tindakan yang telah di erikan juga
untuk ukti legal dari tindakan terse ut.
e erapa hal penting yang harus dikel!la !leh rumah sakit adalah
mengenali dengan aik ke utuhan pasien yang mana yang dapat dilayani !leh
rumah sakit& mengatur pem erian pelayanan yang e*isien kepada pasien& dan
melakukan rujukan ke pelayanan yang tepat aik dalam maupun keluar rumah
sakit serta mengatur pemulangan pasien yang tepat ke rumah.
Dengan adanya panduan ini diharapkan rumah sakit dapat menerapkan m!del
pelayanan yang akan mem angun suatu k!ntinuitas pelayanan& menyelaraskan ke
utuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia dirumah sakit& mengk!!
rdinasikan pelayanan& kemudian meren)anakan pemulangan dan tindakan
selanjutnya. Selain itu& dapat mem antu petugas kesehatan dalam mem erikan
pelayanan yang tepat& e*ekti*& dan e*isien serta terd!kumentasi se)ara enar.
Sehingga hasilnya adalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan e*isiensi
penggunaan sum er daya yang tersedia di rumah sakit.

B. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

1. Tujuan Umum
0ntuk meningkatkan mutu pelayanan asuhan pasien yang erkualitas& aman&
dan e*isien dengan menyediakan tingkat kualitas pelayanan asuhan yang
seragam pada setiap pasien.
2. Tujuan Khusus
a. Memastikan ah%a pasien mendapatkan akses untuk asuhan yang seragam
dan peng! atan yang memadai dari Pr!*esi!nal Pem eri Asuhan #PPA$ yang
erk!mpeten setiap hari dalam seminggu dan pada setiap shi*t
. Menggunakan sum er daya yang sama dalam melakukan pemeriksaan
diagn!stik kepada pasien.
). Memastikan setiap pasien menerima asuhan kepera%atan yang sama dan
setara diseluruh area rumah sakit.
d. Menerapkan dan menggunakan *!rm dalam idang klinis yang sama pada er
agai tindakan medis.
e. Menghasilkan penggunaan sum er daya se)ara e*isien melalui penerapan
asuhan pasien seragam diseluruh area rumah sakit.

2
C. PENGERTIAN
. Pelayanan pasien seragam adalah asuhan yang mengh!rmati dan resp!nsi*
terhadap pilihan& ke utuhan& dan nilai-nilai pri adi& serta memastikan ah%a
nilai-nilai pasien menjadi panduan agi semua keputusan klinis yang
memadai& tidak ergantung atas kemampuan pasien untuk mem ayar atau
sum er pem iayaan.
(. Pem erian Asuhan Pasien adalah suatu pr!ses peme)ahan masalah pasien yang
meliputi pr!ses se agai erikut ; pengkajian& penegakan diagn!sa&
peren)anaan& pelaksanaan dan e'aluasi hasil serta pen)atatan<d!kumentasi
asuhan
3. Pasien adalah sese!rang atau manusia yang datang ke rumah sakit guna
mendapatkan pelayanan dan peng! atan agi dirinya& dalam hal ini pasien di
rumah sakit di edakan atas dasar k!ndisi dan )ara masuknya& adalah se agai
erikut ;
a$ Pasien =a%at Darurat adalah sese!rang dengan masalah kesehatan yang
mengan)am ji%a dan yang memerlukan pert!l!ngan segera& yang mana ila
keterlam atan penanganan akan mengan)am ji%anya atau dapat menim
ulkan ke)a)atan ahkan kematian.
$ Pasien Ra%at +alan adalah sese!rang yang mendapatkan pelayanan
kesehatan yang meliputi pemeriksaan untuk menentukan dan menegakkan
diagn!sa serta peng! atan selanjutnya& aik pasien umum maupun pasien
khusus atau tertentu yang menginginkan peng! atan se)ara khusus pula.
)$ Pasien Ra%at ,nap adalah sese!rang yang mendapatkan pelayanan
kesehatan yang meliputi ! ser'asi& penegakkan diagn!sa& peng! atan&
tindakan kepera%atan atau medis& dan reha ilitasi medis dengan
menginap di ruang ra%at inap pada sarana kesehatan Rumah Sakit.
4. Asesmen Pasien adalah suatu kegiatan yang dilakukan !leh petugas Rumah
Sakit untuk mendapatkan data atau in*!rmasi dari pasien umum& khusus
maupun emergensi atau pasien ga%at darurat yang selanjutnya dilakukan
pemeriksaan lanjutan untuk penetapan diagn!sa medis dan pem erian terapi
kepada semua pasien yang datang er! at ke rumah sakit serta penentuan
apakah pasien isa pulang& lanjut ra%at inap di Rumah Sakit Daerah Kala ahi
atau perlu dirujuk ke rumah sakit lain.

3
5. Asesmen 0lang adalah asesmen atau pengkajian atau penilaian ulang yang
dilakukan pada inter'al tertentu atas dasar k!ndisi dan peng! atan pasien&
untuk mengetahui resp!n pasien terhadap peng! atan yang telah di erikan
se)ara peri!dik setelah pem erian peng! atan dan pem uatan ren)ana peng!
atan selanjutnya serta menentukan ren)ana pemulangan pasien.

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. /ingkup Area
. Pelaksana panduan ini adalah tenaga kesehatan terdiri dari ;
a. Sta* Medis
. Sta* Pera%at ).
Sta* idan

d. Sta* Reha ilitasi Medis

e. Sta* =i>i
*. Sta* ?armasi
2. ,nstalasi yang terli at dalam pelaksanaan Panduan pem erian Asuhan Pasien
adalah ;
a. ,nstalasi =a%at Darurat
. ,nstalasi Ra%at ,nap terdiri dari ;
$ ,ntensi'e 1are 0nit #Ruang Pera%atan
Khusus$ ($ Ruang Perina
2$ Ruang Pera%atan Anak
8$ Ruang Pera%atan Ni*as
3$ Ruang Pera%atan Kamar ersalin
@$ Ruang Per%atan Kelas
4$ Ruang Pera%atan Penyakit Dalam
5$ Ruang Pera%atan 6,P 66,P
7$ Ruang Pera%atan edah ,n*eksi

c. ,nstalasi Ra%at +alan& terdiri

dari ; $ P!liklinik 0mum
($ P!liklinik =igi
2$ P!liklinik Anak
8$ P!liklinik Ke idanan
3$ P!liklinik edah
@$ P!liklinik Penyakit Dalam
. Ke%aji an Dan Tanggung +a%a
1. Seluruh Sta* Rumah Sakit %aji memahami tentang Panduan Pem erian Asuhan
Pasien Seragam.

5
2. Pera%at Yang ertugas #Pera%at Penanggung +a%a Pasien$ ertanggung ja%a
melakukan Panduan Pem erian Asuhan Pasien Seragam.
2. Kepala ,nstalasi < Kepala Ruangan
a. Memastikan seluruh sta* di ,nstalasi memahami Panduan Pem erian
Asuhan Pasien Seragam.
b. Terli at dan melakukan e'aluasi terhadap pelaksanaan Panduan Pem erian
Asuhan Pasien Seragam.
8. Manajer
a. Memantau dan memastikan Panduan Pem erian Asuhan Pasien dikel!la
dengan aik !leh Kepala ,nstalasi.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan Panduan Pem erian Asuhan
Pasien

6
 BAB III
TATA LAKSANA

A. PENERIMAAN PASIEN
Tata )ara penerimaan pasien yang datang untuk er! at adalah se agian dari sistem
pr!sedur pelayanan rumah sakit& tata )ara melayani pasien dapat dinilai aik apa
ila dilaksanakan !leh petugas dengan sikap yang ramah& s!pan& terti dan penuh
tanggung ja%a .
a. Pasien di rumah sakit dapat dikateg!rikan se agai pasien p!liklinik& ,nstalasi
=a%at Darurat # er! at ra%at jalan$ dan pasien ra%at inap.
. Penerimaan pasien menurut jenis kedatangannya dapat di edakan menjadi ;
. Pasien aru ; yaitu pasien yang aru pertama kali datang ke rumah sakit untuk
keperluan er! at
(. Pasien lama ; yaitu pasien yang pernah datang se elumnya untuk keperluan
er! at.
). Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena ;
. Dikirim !leh d!kter praktek di luar rumah sakit untuk pera%atan lanjutan.
(. Dikirim !leh rumah sakit lain& Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan
lain untuk keperluan pera%atan lanjutan.
2. Datang atas kemauan sendiri& keluarga dan kera at atau saudara.
8. Pasien ga%at darurat yang sudah tertangani kega%atannya dan perlu pera
%atan lanjutan untuk ra%at inap.

B. KETENTUAN PENERIMAAN PASIEN :

. Semua pasien yang menderita segala ma)am penyakit atau keluhan.
(. Pasien yang tidak ga%at darurat maupun yang ga%at darurat.
2. Pasien yang k!ntr!l ulang untuk pera%atan lanjutan.
8. Pasien yang dapat diterima untuk ra%at inap apa ila ;
Ada surat rek!mendasi dari d!kter yang mempunyai %e%enang untuk mera%at
pasien di rumah sakit melalui p!liklinik ra%at jalan& ,nstalasi =a%at Darurat&
Kamar ersalin.

7
C. PEMBERIAN ASUHAN PASIEN
1. PEMBERIAN ASUHAN PASIEN RA AT JALAN P!LIKLINIK
Pelaksanaan asuhan pasien ;
$ D!kter umum< spesialis dan mempunyai Surat ijin Praktik #S,P$ di Rumah
Sakit Daerah Kala ahi.
($ S < D,6< D,,, kepera%atan< Ke idanan mempunyai Surat Tanda Registrasi
#STR$ dan Surat ,>in Praktek #S,P$.
a. Ta"a#a$sana Asuhan Pas%&n Ra'a" Ja#an.
$ Pasien atau keluarga menuju ke Tempat Penerimaan Pasien
($ Selesai dilakukan penda*taran maka pasien dan keluarga diantar !leh
petugas TPP ke masing-masing p!liklinik<d!kter yang dikehendaki
sesuai dengan keluhan<penyakit pasien eserta status rekam medisnya.
2$ Saat pemanggilan pasien dan sampai di ruang pemeriksaan #d!
kter<pera%at< idan$ melakukan 'eri*ikasi identitas pasien disesuaikan
dengan status rekam medisnya.
8$ D!kter dan pera%at< idan erk!la !rasi melakukan asesmen a%al pada
pasien saat datang er! at.

3$ /akukan asesmen a%al erdasarkan usia<kel!mp!k<kasus penyakit pasien

dengan isi minimal S"AP yang er entuk narasi ;
a. Su jek yang terdiri dari anamnesa& ri%ayat penyakit dahulu dan
sekarang& ri%ayat alergi& untuk kasus ! stetri gynek!l!gi ditam ah ri
%ayat kehamilan& persalinan& pemakaian alat k!ntrasepsi& serta
untuk anak-anak ditam ah ri%ayat persalinan& imunisasi dan tum uh
kem ang.
. " jek yang terdiri dari pemeriksaan *isik& tanda-tanda 'ital #termasuk
rasa nyeri$ dan pemeriksaan penunjang.
). Asesmen ; diagn!sis yang didapatkan.
d. Planning ; terapi< tindakan yang di erikan.
@$ /akukan pemeriksaan penunjang lain ila diperlukan.
4$Tentukan diagn!sis pasien erdasarkan asesmen& uat ren)ana dan
tindakan kepera%atan<medis yang disusun erdasarkan skala pri!ritas
#mulai dari penilaian keadaan umum pasien& pemeriksaan *isik& dan
terakhir pemeriksaan penunjang$ untuk menetukan pem erian terapi&

8
 tindakan atau pelayanan selanjutnya& ila perlu k!la !rasikan dengan
tenaga kesehatan lain #d!kter spesialis lain atau ahli gi>i$.
5$,n*!rmasikan semua ren)ana dan tindakan pada pasien< keluarga untuk
menetukan keputusan yang diam il untuk pelayanan selanjutnya dan
did!kumentasikan di lem ar edukasi pasien.
7$/akukan e'aluasi hasil pem erian terapi dan tindakan yang telah
dilakukan& apakah pasien isa dipulangkan atau perlu untuk ra%at inap
atau lanjutan.

9$D!kter menulis hasil asesmen medis a%al di lem ar status pasien ra%at
jalan p!liklinik saat itu juga.
$Apa ila pasien perlu dira%at inapkan dengan k!ndisi tidak ga%at
darurat maka pera%at< idan asisten d!kter melakukan asesmen a%al
kepera%atan dan mend!kumentasikan di RM <pengkajian kepera%atan
# erdasarkan usia<kel!mp!k<kasus penyakit pasien$ yang terdiri dari
tanda-tanda 'ital& pengkajian nyeri& pengkajian jatuh dan ri%ayat
kesehatan& untuk kasus ke idanan<kandungan asesmen a%al sampai
dengan ri%ayat ke idanan& apa ila pasien dengan k!ndisi ga%at darurat
maka pasien dirujuk dulu ke ,nstalasi =a%at Darurat untuk penanganan
kega%atannya.
($ ila pada pengkajian nyeri didapatkan skala nyeri #ringan& sedang atau
he at$ maka petugas kesehatan melakukan inter'ensi dan implementasi
sesuai dengan panduan manajemen nyeri dan did!kumentasikan di RM
pada pengkajian nyeri.
2$Sedangkan untuk asesmen medis a%al d!kter mengisi di erkas rekam
medis pasien yaitu anamnesa dan pemeriksaan *isik !leh d!kter&
khusus pada pasien yang akan dilakukan tindakan pem edahan dan
anastesi untuk asesmen medis a%al harus did!kumentasikan se elum
tindakan anastesi atau edah.

8$Pasien yang "D1 (One Day Care) dari Tempat Penerimaan Pasien langsung
ke ,nstalasi Kamar "perasi& pengisian asesmen a%al dilakukan !leh pera
%at kamar !perasi # erdasarkan usia<kel!mp!k<kasus penyakit pasien$
yang terdiri dari tanda-tanda 'ital& pengkajian nyeri& pengkajian pasien
jatuh dan ri%ayat kesehatan& untuk kasus ke idanan<kandungan
asesmen a%al sampai dengan ri%ayat ke idanan
9
 3$D!kumentasi asesmen medis dan kepera%atan a%al harus selesai
maksimal B(8 jam setelah pasien masuk rumah sakit ila pasien dira%at
inapkan atau le ih )epat le ih aik karena k!ndisi pasien.

(. As&sm&n U#an) Pas%&n Raa" Ja#an

Ketentuan pasien yang dilakukan asesmen ulang di ,nstalasi Ra%at +alan se
agai erikut ;
$ Pasien yang k!ntr!l ulang untuk pera%atan lanjutan #%aktu sesuai perkem
angan penyakit pasien$.
($ Pasien yang sudah dipr!gramkan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang
#la !rat!rium& radi!l!gi$ ulangan dan diminta kem ali ke p!liklinik setelah
ada hasil pemeriksaan penunjang dan pasien yang sudah terjad%al untuk
reha ilitasi medis lanjutan.
2$ D!kter melakukan analisa permasalahan dan ke utuhan pasien serta
meren)anakan pem erian pelayanan atau peng! atan erikutnya sesuai
dengan resp!n pasien saat itu.
8$ Pend!kumentasian asesmen ulang pada *!rmat yang telah disediakan se
agai follow up status kesehatan pasien terse ut di status p!liklinik.
3$ ila diperlukan untuk k!nsultasi pada pihak atau idang lain #d!kter spesialis$
ditulis pada status pasien dengan keterangan ah%a diren)anakan untuk
dik!nsultasikan.
@$ ,n*!rmasikan pada pasien atau keluarga ila diperlukan k!ntr!l ulang

2. PEMBERIAN ASUHAN PASIEN GA AT DARURAT

P&#a$sanaan As&sm&n ;
$ D!kter yang mempunyai Surat ,jin Praktik #S,P$ di RS Daerah Kala ahi&
erserti*ikat Advance Cardiac Life Support #A1/S$ < Advanced Trauma
Life Support #AT/S$.
($ Pera%at dengan pendidikan Ners<S <D,,, Kepera%atan dan sudah ekerja
minimal tahun di ,=D Rumah Sakit Daerah Kala ahi& erserti*ikat
PP=D< /S< T/S< T1/S.
a. As&sm&n A'a# Pas%&n Gaa" Da*u*a"
$ Pasien<keluarga<kera at<pengantar menuju ,nstalasi =a%at Darurat.

10
($ Petugas kesehatan ,nstalasi =a%at Darurat #,=D$ melakukan pr!ses
skrining Triage dan asesmen a%al& antara lain ;
a$ Seleksi pasien erdasarkan tingkat kega%atannya
$ Masukkan pasien ga%at darurat di ruang resusitasi
)$ /akukan tindakan kepera%atan atau medis sesuai dengan
k!ndisi pasien
d$ /akukan rujukan segera ke pemeriksaan penunjang ila di
perlukan
2$ /akukan asesmen medis a%al saat pasien datang dengan isi minimal
S"AP dan did!kumentasikan di RM < lem ar anamnesis dan
pemeriksaan *isik !leh d!kter& yang terdiri dari ;

Su jek ; yang terdiri dari keluhan utama pasien & anamnesa.

" jek ; yang terdiri dari pemeriksaan *isik head to toe& tanda-
tanda 'ital.
Asesmen ; diagn!sa yang didapatkan& diagn!sa anding ila ada.

Planning ; tindakan < peng! atan yang di erikan.

8$ Edukasi yang di erikan pada pasien< keluarga ila pasien tidak ra
%at inap& ila pasien dira%at inapkan maka pend!kumentasian di
lem ar edukasi didalam rekam medis.

3$ Pera%at melakukan asesmen kepera%atan a%al saat pasien datang

# erdasarkan usia< kel!mp!k < kasus penyakit pasien$ yang terdiri

dari tanda-tanda 'ital& pengkajian nyeri& pengkajian pasien jatuh
dan ri%ayat kesehatan& untuk kasus ke idanan asesmen a%al
sampai dengan ri%ayat ke idanan dan did!kmentasikan di RM.
@$ila pada pengkajian nyeri didapatkan skala nyeri #ringan&
sedang& erat$ maka d!kter<pera%at melakukan inter'ensi dan
implementasi sesuai dengan panduan manajemen nyeri.
4$ /akukan rujukan ke pemeriksaan penunjang lain ila diperlukan.
5$ Tentukan diagn!sis pasien erdasarkan asesmen& uat ren)ana dan
tindakan kepera%atan<medis yang disusun erdasarkan skala pri!
ritas #mulai dari penilaian keadaan umum pasien& pemeriksaan
*isiknya& dan terakhir pemeriksaan penunjang$ untuk menentukan

11
 pem erian terapi& tindakan atau pelayanan selanjutnya& ila perlu
k!la !rasikan dengan tenaga kesehatan lain #d!kter spesialis$.
7$ ,n*!rmasikan semua ren)ana dan tindakan pada pasien<keluarga
untuk menentukan keputusan yang diam il untuk pelayanan
selanjutnya dan did!kumentasikan di lem ar edukasi pasien.
9$/akukan e'aluasi hasil pem erian terapi dan tindakan yang telah
dilakukan apakah pasien isa dipulangkan atau perlu untuk ra
%at ,nap atau lanjutan.
$ Pasien yang akan dilakukan tindakan pem edahan dan anestesi
untuk asesmen medis a%al harus did!kumentasikan se elum
tindakan anestesi atau edah dilakukan di lem ar RM <anamnesis
dan pemeriksaan *isik !leh d!kter& lem ar ren)ana pelayanan
dan )atatan pelayanan.
($ ila pasien tidak ra%at inap maka erkas rekam medis yang sudah
terisi disimpan ke instalasi rekam medis& ila pasien dira%at
inapkan maka erkas rekam medis terse ut disertakan ke ruang ra
%at inap sampai pasien pulang.

b. As&sm&n U#an) Pas%&n Gaa" Da*u*a"

Ketentuan pasien yang dilakukan asesmen ulang di ,nstalasi =a%at
Darurat se agai erikut ;
$ Pasien yang telah dilakukan tindakan medis<kepera%atan dan
memerlukan ! ser'asi dan e'aluasi dengan %aktu maksimal le ih
dari 3 menit #sesuai dengan kasus dan tindakan yang di erikan$.
($ D!kumentasikan hasil asesmen ulang di lem ar ! ser'asi pasien =a
%at Darurat.

+. PEMBERIAN ASUHAN PASIEN RA AT INAP

a. As&sm&n A'a# Pas%&n Raa" Ina,
Kuali*ikasi pelaksana asesmen a%al di ruang ra%at inap ;
$ D!kter umum< d!kter spesialis yang mempunyai Surat ,jin Praktek
#S,P$ di Rumah Sakit Daerah Kala ahi.
($ Pera%at& idan& dan ahli gi>i yang mempunyai STR& S,P<S,K dan
sudah ekerja minimal @ ulan di Rumah Sakit Daerah Kala ahi.

12
P&#a$sanaan As&sm&n A'a# Pas%&n Raa" Ina,:
$ Pasien ti a di ruang pera%atan diantar !leh petugas TPP< pera%at atau
idan P!likinik< pera%at ,nstalasi =a%at Darurat #,=D$.
($ Sampai di ruang pera%atan pera%at melakukan 'eri*ikasi identitas pasien
#nama& tanggal lahir& alamat& jenis kelamin$ sam il men)!)!kkan dengan
status pasien dan gelang identitas ila sudah terpasang.

2$ Sta* Kepera%atan& medis melakukan asesmen a%al # erdasarkan usia<

kel!mp!k<kasus Penyakit pasien$.
8$ Pasien yang erasal dari TPP& pera%at mengisi asesmen < pengkajian a
%al yang terdiri dari Tanda- tanda 'ital& pengkajian nyeri& pengkajian
jatuh& ri%ayat kesehatan #untuk kasus ke idanan ditam ah ri%ayat ke
idanan& dan untuk kasus anak ditam ah dengan ri%ayat tum uh kem
ang $& pengkajian *isik& ke utuhan akti*itas& nutrisi& eliminasi&
seBual< repr!duksi& k!munikasi& pendidikan < pengajaran& resp!n
em!si <psik!l!gi& s!sial dan manajemen kesehatan sampai dengan
da*tar masalah kepera%atan yang tim ul& sedangkan ila pasien erasal
dari ,=D< p!liklinik maka pera%at meneruskan asesmen< pengkajian a
%al dari pengkajian *isik sampai dengan da*tar masalah kepera%atan
yang tim ul dan di d!kumentasikan di Rekam Medis di sertai dengan
tandatangani dan nama lengkap pera%at yang mengkaji.
3$ Asesmen ren)ana ke utuhan pemulangan pasien dikaji sejak pasien
MRS& dan di D!kukmentasikan di Rekam Medis.
@$ D!kter melakukan asesmen a%al di lem ar anamnesis dan pemeriksaan
*isik !leh d!kter yang terdiri dari ;
Su jek yang terdiri dari keluhan utama pasien& anamneses

" jek yang terdiri dari pemeriksaan *isik head to toe& tanda - tanda
'ital

Asesmen ; diagn!sis yang didapatkan& diagn!sis anding ila tidak

ada
Planning ; tindakan< peng! atan yang di erikan
4$ ila pada pengkajian nyeri didapatkan skala nyeri #ringan& sedang atau
erat$ maka d!kter< pera%at melakukan inter'ensi dan implementasi
sesuai dengan panduan manajemen nyeri.

13
 5$ Tentukan diagn!sis pasien& uat ren)ana dan tindakan kepera%atan<
medis erdasarkan skala pri!ritas #mulai dari penilaian keadaan umum
pasien& pemeriksaan *isiknya& dan terakhir pemeriksaan
penunjang$& k!la !rasikan dengan d!kter spesialis lain atau yang mera
%at untuk tindakan medis& pem erian terapi dan tindakan< pelayanan
selanjutnya atau k!la !rasi dengan tim medis lain ila diperlukan.
7$ ,n*!rmasikan< erikan edukasi kepada keluarga<pasien untuk ikut dalam
pengam ilan keputusan untuk pelayanan selanjutnya.
9$ Tulis hasil asesmen medis dan kepera%atan a%al di erkas rekam
medis pasien dan harus selesai maksimal (8 jam sejak pasien dira%at
inapkan atau le ih )epat le ih aik karena k!ndisi pasien terutama pada
pasien yang akan dilakukan tindakan pem edahan& asesmen medis a
%al harus did!kmentasikan se elum tindakan anestesi atau edah di
rekam medis< lem ar ren)ana pelayanan< )atatan pelayanan.
$ Per arui<ulangi pemeriksaan *isik dan 'eri*ikasi ri%ayat kesehatan
pasien saat masuk rumah sakit ila sudah le ih dari 29 hari se elum
pasien ra%at inap& )atat semua hasil asesmen termasuk peru ahan k!
ndisi pasien yang signi*ikandi status pasien.

b. As&sm&n U#an) Pas%&n Raa" Ina,

Asesmen ulang dilakukan se agai t!lak ukur ren)ana peng! atan selanjutnya
serta ren)ana pemulangan& ketentuan pasien yang dapat dilakukan
assesmen ulang di unit ra%at inap yang sudah dilakukan peng! atan atau
terapi se elumnya& aik erupa ! at-! atan& reha ilitasi medis& !perasi atau
tindakan medis lainya& yang melakukan asesmen ulang adalah ;

$ D!kter umum<d!kter spesialis yang mempunyai S,P di Rumah Sakit

Daerah Kala ahi.
($ Pera%at& idan& *isi!terapi dan ahli gi>i yang mempunyai STR&S,P<S,K
dan sudah ekerja minimal @ ulan di RS Daerah Kala ahi.
2$ Tenaga kesehatan lain yang dari luar RS Daerah Kala ahi #psik!l!gi *isi!
terapis$ yang mempunyai S,P di RS Daerah Kala ahi.

14
 P&#a$sanaan Ass&sm&n U#an) :
a. Mengidenti*ikasi ke enaran identitas pasien yang akan dilakukan
assesmen ulang.
b. D!kter& pera%at& idan& ahli gi>i& *isi!terapi melakukan ! ser'asi
atau pemeriksaan langsung pada pasien yang terdiri dari resp!n
pasien & tanda-tanda 'ital dan ke utuhan pasien lainnya sesuai
dengan idangnnya masing-masing.
c. Tenaga kesehatan mengidenti*ikasi resp!n pasien yang telah
dilakukan peng! atan atau terapi se elumnya disertai k!la !rasi dgn
hasil pemeriksaan se)ara peri!dik maksimal (8 jam setelah pem erian
peng! atan atau terapi ila k!ndisi akut& ila k!ndisi n!n akut d!kter
melakukan asesmen ulang tiap 85 jam sekali.

-. PEMBERIAN ASUHAN PASIEN UNTUK KEBUTUHAN GI I/NUTRISI

Dalam meren)anakan dan melakukan asesmen<asuhan gi>i #nutrisi$ dan
atau penyuluhan atau k!nsultasi diit dan rujukan diit se)ara indi'idual agi
pasien ra%at inap dan ra%at jalan dan melakukan penyuluhan kel!mp!k
sesuai jad%al dari Tim PKMRS.
1. As&sm&n Dan P&n0u#uhan G% % Ra'a" Ina,
Ahli gi>i melakukan asesmen dan penyuluhan di ruang ra%at inap
dilakukan sesuai dengan permintaan dari d!kter yang mera%at& dari
pasien atau keluarga pasien& dan apa ila pasien terse ut dipandang
perlu untuk mendapatkan k!nsultasi gi>i.
Materi yang di erikan sesuai dengan keadaan dan k!ndisi pasien.
Ahli gi>i mem erikan lea*let setiap setelah melakukan k!nsultasi gi>i
yang pertama kali.
Diet yang di erikan antara lain diet TKTP& R=& DM& dan lain se
againya tergantung penyakit pasien.
Setelah melakukan asesmen dan mem erikan penyuluhan gi>i kepada
pasien dan keluarganya ahli gi>i melap!rkan kepada pera%at ,nstalasi
Ra%at ,nap untuk mendapatkan para* se agai ukti telah melaksanakan
k!nsultasi kepada pasien.
Penyuluhan gi>i ra%at inap dapat dilakukan ersama tim edukasi
Rumah Sakit Daerah Kala ahi.

15
2. P&n0u#uhan G% % Ra'a" Ja#an
Ahli gi>i mem erikan penyuluhan di p!liklinik sesuai dengan
permintaan dari p!liklinik.
Ahli gi>i men)atat materi penyuluhan yang di erikan di dalam status
pasien ra%at jalan dan uku ekspedisi k!nsultasi gi>i.
Ahli gi>i melap!rkan kepada pera%at di instalasi ra%at jalan& dan
mendapatkan para* se agai ukti ah%a sudah melaksanakan k!nsultasi
gi>i.
Penyuluhan gi>i ra%at jalan dapat dilakukan ersama tim edukasi
Rumah Sakit Daerah Kala ahi.

+. K nsu#"as% G% % Ra'a" Ina,

Ahli gi>i mem erikan in*!rmasi di ruang ra%at inap apa ila ada
permintaan dari d!kter yang mera%at pasien atau permintaan dari
pasien dan keluarga pasien.
Ahli gi>i melakukan kunjungan ke ruang ra%at inap untuk melakukan
k!nsultasi gi>i.
Ahli gi>i mem erikan k!nsultasi gi>i dan mem erikan lea*let kepada
pasien se agai )atatan diet yang harus dijalankan.
Ahli gi>i meminta tanda tangan pasien atau keluarga pasien se agai
ukti telah dilakukan k!nseling gi>i.
Setelah mem erikan k!nsultasi kepada pasien dan keluarganya& ahli gi>i
melakukan entry data& entry hasil k!nsultasi dan )etak n!ta iaya k!
nsultasi& yang diserahkan kepada petugas rekam medis di ra%at inap.
Ahli gi>i mengisi lem ar asuhan gi>i yang erada di dalam status pasien.
Ahli gi>i men)atat pasien yang mendapatkan k!nsultasi gi>i ke dalam
uku register k!nsultasi gi>i.

-. K nsu#"as% G% % Ra'a" Ja#an

Ahli gi>i melakukan k!nsultasi gi>i di p!liklinik apa ila ada permintaan
dari d!kter yang mera%at pasien& pasien yang er! at di p!liklinik atau
permintaan d!kter luar rumah sakit.
Ahli gi>i mem erikan k!nsultasi gi>i dengan memperhatikan diagn!se
pasien& k!ndisi *isik& klinis& dan pemeriksaan la !rat!rium.

16
 Ahli gi>i men)atat data-data pasien ke dalam uku register k!nsultasi
gi>i& dengan mem eri k!de ra%at jalan.
Ahli gi>i mem erikan penjelasan diet kepada pasien dan keluarga
pasien& serta mem erikan lea*let se agai )atatan sesuai dengan diet
yang harus dijalankan !leh pasien.
Ahli gi>i mem erikan kesempatan kepada pasien untuk ertanya
mengenai diet yang telah dijelaskan.
Ahli gi>i men)atat diet yang di erikan kepada pasien ke dalam status
ra%at jalan pasien.
Ahli gi>i melap!rkan kepada pera%at ah%a sudah melakukan k!
nsultasi gi>i& dan menunjukkan uku register untuk mendapatkan
para* se agai ukti sudah dilakukan k!nsultasi.
Ahli gi>i melap!rkan kepada kasir p!li umum untuk pr!ses administrasi
agi pasien yang menjadi tanggungan perusahaan.

3. P&n&#%"%an 4an P&n)&m(an)an G% % T&*a,an

Mengidenti*ikasi kepuasan gi>i pasien di ruang ra%at inap dengan
sur'ey kepuasan pasien.
Menye arkan kuesi!ner kepuasan gi>i pasien di ruang ra%at
inap. Menginput data hasil sur'ey kepuasan.
Meng!lah data hasil sur'ey kepuasan.
Melap!rkan hasil sur'ey kepuasan pada atasan.

3. PEMBERIAN ASUHAN PASIEN 5ANG MENGALAMI N5ERI

Dalam meren)anakan dan melakukan asesmen nyeri erdasarkan ke utuhan
pasien terhadap adanya keluhan nyeri
a. As&sm&n N0&*%
1. Anamn&s%s
a. R%'a0a" ,&n0a$%" s&$a*an)
"nset nyeri; akut atau kr!nik& traumatik atau n!n-traumatik.
Karakter dan derajat keparahan nyeri; nyeri tumpul& nyeri tajam&
rasa ter akar& tidak nyaman& kesemutan&
neuralgia. P!la penjalaran < penye aran nyeri
Durasi dan l!kasi nyeri

17
 =ejala lain yang menyertai misalnya kelemahan& aal&
kesemutan& mual<muntah& atau gangguan keseim angan < k!ntr!l
m!t!rik.
?akt!r yang memper erat dan memperingan
Kr!nisitas
:asil pemeriksaan dan penanganan nyeri se elumnya& termasuk
resp!ns terapi
=angguan < kehilangan *ungsi aki at nyeri <
luka Penggunaan alat antu
Peru ahan *ungsi m! ilitas& k!gniti*& irama tidur& dan akti'itas
hidup dasar #activity of daily living$
Singkirkan kemungkinan p!tensi emergensi pem edahan& seperti
adanya *raktur yang tidak sta il& gejala neur!l!gis pr!gresi* )epat
yang erhu ungan dengan sindr!m kauda ekuina.
(. R%'a0a" ,&m(&4ahan / ,&n0a$%" 4ahu#u
6. R%'a0a" ,s%$ 7s s%a#
Ri%ayat k!nsumsi alk!h!l& mer!k!k& atau nark!tika
,denti*ikasi pengasuh < pera%at utama #primer$ pasien
,denti*ikasi k!ndisi tempat tinggal pasien yang erp!tensi
menim ulkan eksaser asi nyeri
Pem atasan <restriksi partisipasi pasien dalam akti'itas s!sial
yang erp!tensi menim ulkan stres. Pertim angkan juga akti'itas
penggantinya.
Masalah psikiatri #misalnya depresi& )emas& ide ingin unuh
diri$ dapat menim ulkan pengaruh negati* terhadap m!ti'asi dan
k!!perasi pasien dengan pr!gram penanganan < manajemen
nyeri ke depannya. Pada pasien dengan masalah psikiatri&
diperlukan dukungan psik!terapi < psik!*armaka.
Tidak dapat ekerjanya pasien aki at nyeri dapat menim ulkan
stres agi pasien < keluarga.
4. R%'a0a" ,&$&*jaan
Pekerjaan yang meli atkan gerakan erulang dan rutin& seperti
mengangkat enda erat& mem ungkuk atau memutarC
merupakan pekerjaan tersering yang erhu ungan dengan nyeri
punggung.
&. !(a"7 (a"an 4an a#&*)%
Da*tar ! at-! atan yang dik!nsumsi pasien untuk mengurangi
nyeri #suatu studi menunjukkan ah%a 8 p!pulasi di AS mengk!
nsumsi suplemen < her al& dan 2@ mengk!nsumsi 'itamin$

18
 1antumkan juga mengenai d!sis& tujuan minum ! at& durasi&
e*ekti*itas& dan e*ek samping.
Direk!mendasikan untuk mengurangi atau mem erhentikan ! at-!
atan dengan e*ek samping k!gniti* dan *isik.
8. R%'a0a" $&#ua*)a
E'aluasi ri%ayat medis keluarga terutama penyakit
genetik. ). As&sm&n s%s"&m *)an 0an) $ m,*&h&ns%8
E'aluasigejalakardi!'askular&psikiatri&pulm!ner&
gastr!intestinal& neur!l!gi& reumat!l!gi& genit!urinaria& end!krin&
dan muskul!skeletal$
=ejala k!nstitusi!nal; penurunan erat adan& nyeri malam hari&
keringat malam& dan se againya.

2. As&sm&n n0&*%
a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
,ndikasi; digunakan pada pasien de%asa dan anak erusia 7
tahun yang dapat menggunakan angka untuk melam angkan
intensitas nyeri yang dirasakannya.
,nstruksi; pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilam angkan dengan angka antara 9 9.
9 F tidak nyeri
2 F nyeri ringan #sedikit mengganggu akti'itas sehari-
hari$
8 @ F nyeri sedang #gangguan nyata terhadap akti'itas
sehari-hari$
4 9 F nyeri erat #tidak dapat melakukan akti'itas sehari-
hari$2

=am ar 2. . Numeric Rating Scale

. ong !a"er #AC$S %ain Scale

$ ,ndikasi; Pada pasien #de%asa dan anak 2 tahun$ yang tidak

dapat menggam arkan intensitas nyerinya dengan angka&

gunakan asesmen.

19
 ($ ,nstruksi; pasien diminta untuk menunjuk < memilih gam ar
mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan
juga l!kasi dan durasi nyeri
. 9 - F sangat ahagia karena tidak merasa nyeri sama
sekali
(. ( 2 F sedikit nyeri
2. 8 3F )ukup nyeri
8. @ 4F lumayan nyeri
3. 5 7F sangat nyeri
6. 9 F amat sangat nyeri #tak tertahankan$

=am ar 2.(. G!ng aker ?A1ES %ain Scale

6. Comfort Scale
. ,ndikasi; pasien ayi& anak& dan de%asa di ruang ra%at intensi*
< kamar !perasi < ruang ra%at inap yang tidak dapat dinilai
menggunakan Numeric Rating Scale ong&!a"er #ace' %ain
Scale
(. ,nstruksi; terdapat 7 kateg!ri dengan setiap kateg!ri memiliki
sk!r -3& dengan sk!r t!tal antara 7 83.
Ke%aspadaan
Ketenangan
Distress pernapasan
Menangis
Pergerakan
T!nus !t!t
Tegangan %ajah
Tekanan darah asal
Denyut jantung asal
d. Pada pasien dalam pengaruh ! at anestesi atau dalam k!ndisi
sedasi sedang& asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat
pasien menunjukkan resp!n erupa ekspresi tu uh atau 'er al akan
rasa nyeri.
e. Asesmen ulang nyeri; dilakukan pada pasien yang dira%at le ih
dari e erapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri& se agai
erikut;
$ /akukan asesmen nyeri yang k!mprensi* setiap kali melakukan
pemeriksaan *isik pada pasien.

20
 ($ Dilakukan pada; pasien yang mengeluh nyeri& jam setelah
tatalaksana nyeri& setiap empat jam #pada pasien yang sadar<
angun$& pasien yang menjalani pr!sedur menyakitkan&

se elum trans*er pasien& dan se elum pasien pulang dari

rumah sakit.
2$ Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak #jantung$& lakukan
asesmen ulang setiap 3 menit setelah pem erian nitrat atau
! at-! at intra'ena
8$ Pada nyeri akut < kr!nik& lakukan asesmen ulang tiap 29 menit
jam setelah pem erian ! at nyeri.
*. Derajat nyeri yang meningkat he at se)ara ti a-ti a& terutama ila
sampai menim ulkan peru ahan tanda 'ital& merupakan tanda
adanya diagn!sis medis atau edah yang aru #misalnya
k!mplikasi pas)a-pem edahan& nyeri neur!patik$.
+. P&m&*%$saan F%s%$
a. P&m&*%$saan umum
$ Tanda 'ital; tekanan darah& nadi& pernapasan& suhu tu
uh ($ 0kurlah erat adan dan tinggi adan pasien
2$ Periksa apakah terdapat lesi < luka di kulit seperti jaringan parut
aki at !perasi& hiperpigmentasi& ulserasi& tanda ekas jarum
suntik
8$ Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang #malalignment$&
atr!*i !t!t& *asikulasi& disk!l!rasi& dan edema.
(. S"a"us m&n"a#
$ Nilai !rientasi pasien
($ Nilai kemampuan mengingat jangka panjang& pendek&
dan
segera.
2$ Nilai kemampuan k!gniti*
8$ Nilai k!ndisi em!si!nal pasien& termasuk gejala-gejala depresi&
tidak ada harapan& atau )emas.
-. In"&*9&ns% 0an) 4%#a$u$an 4a#am m&n)h%#an)$an n0&*%
a. +ika Nyeri ringan dan sedang dapat dilakukan tindakan Distraksi&
,megeri& Relaksasi & Per)utanius
. +ika nyeri erat dapat dilakukan k!la !rasi dengan d!kter dan tim
yang lain yang k!mpeten

. PEMBERIAN ASUHAN PASIEN RISIK! JATUH

a. As&sm&n Pas%&n *%s%$ ja"uh ,a4a ana$7ana$ 4&n)an s$ *%n) HUMPTY
DUMPT5

21
 $ Pengkajian risik! jatuh merupakan asesmen a%al yang harus dilengkapi
saat pasien masuk rumah sakit.
($ Pengkajian risik! jatuh dilakukan pada pasien

Saat datang er! at di ,nstalasi =a%at Darurat #,=D$ yang memerlukan ra

%at inap&pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at ,=D
er! at di p!liklinik yang memerlukan ra%at inap& pengkajian risik! jatuh
dilakukan !leh pera%at atau idan Asisten d!kter.

Kiriman d!kter atau idan luar Rumah Sakit Daerah Kala ahi atau datang
sendiri yang langsung ra%at inap !leh pera%at atau idan ruangan.

Yang dilakukan tindakan !perasi dengan One Day Care& pengkajian

risik! jatuh dilakukan !leh pera%at ,nstalasi edah Sentral .
ayi aru lahir di Rumah Sakit Daerah Kala ahi& pengkajian risik! jatuh
dilakukan !leh pera%at atau idan ruangan.
2$ Kriteria pelaksana pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at< idan
dengan pendidikan S,<D,6<D,,, kepera%atan atau Ke idanan yang
mempunyai STR dan ekerja minimal @ ulan di Rumah Sakit Daerah Kala
ahi.
8$ Pengkajian a%al dilakukan maksimal (8 jam setelah pasien masuk ruang
pera%atan dan pengkajian ulang dilaksanakan setiap hari dengan mengisi
asesmen ulang di RM pasien yaitu lem ar pengkajian jatuh& serta untuk
e'aluasi di status rekam medis pasien
3$ Tingkat Risik! ;
Sk!r 4- ; Risik! rendah
Sk!r ( ; Risik! Tinggi
Sk!r Minimal ; 4
Sk!r Maksimal ; (2
@$ ,nter'ensi ;

a. ila pada Standar Risik! rendah #Sk!r 4- $ maka inter'ensinya se agai

erikut ;
"rientasikan ruangan pada pasien dan keluarga.
Tempatkan pasien pada p!sisi tempat tidur rendah& dilengkapi
dengan penghalang& r!da terkun)i.
1iptakan lingkungan atau kamar )ukup penerapan dan pen)ahayaan

22
 Anjurkan pasien untuk menggunakan alas kaki atau sepatu yang
tidak li)in.
Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan mem erikan antuan ila di
utuhkan.
Menempatkan pasien didekat kant!r pera%at dengan penerangan
yang )ukup.
1iptakan lingkungan e as dari peralatan yang mengandung risik!.
erikan penjelasan pada pasien dan keluarga
. ila pada standar risik! tinggi #Sk!r ($& maka inter'ensinya se agai erikut

Pakailah tanda segitiga %arna merah diatas tempat tidur pasien dan
erikan kan)ing er%arna kuning.

/akukan inter'ensi jatuh sesuai dengan standar risik! jatuh

rendah. /akukan ! ser'asi pasien minimal setiap ( jam.
Temani pasien pada saat m! ilisasi.

Tempatkan pasien pada tempat tidur yang disesuaikan dengan

perkem angan pasien.

Tempatkan pasien yang memerlukan perhatian di dekat kant!r pera

%at . Pastikan pintu kamar tidak terkun)i setiap saat.

Tempatkan pasien pada p!sisi tempat tidur rendah& dilengkapi

dengan penghalang tempat tidur& r!da terkun)i.

D!kumentasikan semua kegiatan yang dilakukan pada

pasien. erikan penjelasan pada pasien dan keluarga
Pemasangan tanda segitiga %arna merah di atas tempat tidur pasien dan
pemasangan kan)ing %arna kuning pada gelang pasien & ila pengkajian
risik! jatuh tinggi sk!r (.

b. As&sm&n Pas%&n *%s%$ ja"uh ,a4a 4&'asa 4&n)an SKALA MORSE FALL
SCALE

$ Pengkajian risik! jatuh merupakan asesmen a%al yang harus dilengkapi saat
pasien masuk rumah sakit
($ Pengkajian risik! jatuh dilakukan pada pasien ;

23
 Saat datang er! at di ,nstalasi =a%at Darurat #,=D$ yang memerlukan ra
%at inap& pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at ,=D.
er! at di p!liklinik yang memerlukan ra%at inap& pengkajian risik! jatuh
dilakukan !leh pera%at atau idan asisten d!kter.
Kiriman D!kter atau idan luar Rumah Sakit Daerah Kala ahi atau datang
sendiri yang langsung ra%at inap !leh pera%at atau idan ruangan.
Yang akan dilakukan !perasi dengan One Day Care& pengkajian risik!
jatuh dilakukan !leh pera%at ,nstalasi edah Sentral.
ayi yang aru lahir di Rumah Sakit Daerah Kala ahi pengkajian risik!
jatuh dilakukan !leh pera%at atau idan.
2$ Kriteria pelaksana pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at< idan
dengan pendidikan S,<D,6<D,,, kepera%atan atau Ke idanan yang
mempunyai STR dan ekerja minimal @ ulan di Rumah Sakit Daerah Kala
ahi.
8$ Pengkajian a%al dilakukan maksimal (8 jam setelah pasien masuk ruang
pera%atan dan pengkajian ulang dilaksanakan setiap hari dengan
menuliskan pada *!rmat e'aluasi risik! jatuh di status Rekam Medis pasien
ra%at inap
3$ Tingkat Risik!
a. Sk!ring 9-(8 #risik! rendah$
. Sk!ring (3-88 #risik! sedang$
). 83 #risik! tinggi$
@$ ,nter'ensi Pen)egahan Risik! +atuh se agai erikut ;
a. Dengan Sk!ring 9-(8 risik! rendah ;
Melaksanakan inter'ensi risik! rendah untuk semua pasien yang
masuk di rumah sakit.
"rientasikan pasien dengan lingkungan& menunjukkan l!kasi kamar
mandi& menunjukkan tentang l!kasi dan )ara menggunakan el
dan )ara memanggil pera%at.
Anjurkan pasien untuk meminta antuan se elum pasien turun.
Se)ara 'er al mengin*!rmasikan kepada pasien dan keluarga tentang
inter'ensi pen)egahan risik! jatuh.
Pada lap!ran pergantian shi*t mengk!munikasikan pasien yang erisik!
jatuh kepada pera%at shi*t erikutnya.

24
 erk!la !rasi dengan angg!ta tim multidisiplin dalam peren)anaan pera
%atan.
Pera%at pem eriankan tanda segitiga risik! jatuh %arna hijau untuk
risik! rendah di atas tempat tidur pasien.
Mem antu ke utuhan pasien dalam AK dan A .
Diskusikan dengan pasien ke utuhan yang masih
diperlukan. Pastikan jalur ke kamar mandi e as dan terang.
Pertim angkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat
dengan kamar mandi.
Anjurkan pasien memakai alas kaki yang anti slip atau tidak li)in.

. Dengan sk!ring (3 - 88 #risik! sedang $

Melaksanakan inter'ensi resik! rendah untuk semua pasien yang

masuk rumah sakit.

"rientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit.

Menunjukkan l!kasi kamar mandi& menunjukkan tentang l!kasi
dan )ara menggunakan el dan )ara memanggil pera%at.
Anjurkan pasien untuk meminta antuan se elum pasien turun.

Se)ara 'er al mengin*!rmasikan kepada pasien dan keluarga tentang

inter'ensi pen)egahan risik! jatuh.

Pada lap!ran pergantian shi*t mengk!munikasikan pasien yang erisik!

jatuh kepada pera%at shi*t erikutnya.

erk!la !asi dengan tim multidisiplin dalam peren)anaan pera%atan.

Pera%at mem erikan tanda segitiga risik! jatuh %arna kuning untuk
risik! sedang diatas tempat tidur pasien.

Melakukan ! ser'asi dan mem erikan kenyamanan kepada pasien

setiap ( jam& meliputi peru ahan p!sisi & AK atau A & ke utuhan
makanan dan minuman& serta memastikan k!ndisi pasien dalam
keadaan hangat dan kering.

Mem antu ke utuhan pasien dalam AK dan A dan diskusikan dengan

pasien ke utuhan yang masih diperlukan.

25
 Mem erikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu mem erikan p!
sisi ed yang rendah dengan rem pada r!da terkun)i& serta ada
edplang.

Dekatkan meja pasien agar arang- arang yang di utuhkan isa

terjangkau.

Peralatan dan *urniture yang tidak perlu dikamar pasien dan

sekitarnya harus disingkirkan.
Pastikan jalur ke kamar mandi e as dan terang.

Pertim angkan untuk menempatkan pasien dekat dengan kant!r pera

%at.

Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak li)in atau anti slip.
+angan tinggalkan pasien tanpa penga%asan pada saat menerima
pelayanan kesehatan.

). Dengan sk!ring 83 #risik! tinggi$

Melaksanakan inter'ensi resik! rendah untuk semua pasien yang

masuk rumah sakit

Melaksanakan inter'ensi resik! rendah untuk semua pasien yang

masuk rumah sakit

"rientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit&

dengan menunjukkan l!kasi kamar mandi& menunjukkan tentang l!
kasi dan )ara memanggil pera%at
Anjurkan pasien untuk meminta antuan se elum pasien turun

Se)ara 'er al mengin*!rmasikan kepada pasien dan keluarga tentang

inter'ensi pen)egahan risik! jatuh

Pada lap!ran pergantian shi*t mengk!munikasikan pasien yang erisik!

jatuh kepada pera%at shi*t erikutnya

erk!la !rasi dengan angg!ta tim multidisiplin dalam peren)anaan pera

%atan

Pera%at mem erikan tanda segitiga risik! jatuh %arna merah untuk
risik! tinggi diatas tempat tidur pasien dan memasang kan)ing %arna
kuning pada gelang pasien.

26
 Melakukan ! ser'asi dan mem erikan kenyamanan kepada pasien
setiap ( jam& meliputi peru ahan p!sisi& AK atau A & ke utuhan
makanan dan minuman& serta memastikan k!ndisi pasien dalam
keadaan hangat dan kering
Mem antu ke utuhan pasien dalam AK dan A
Diskusikan dengan pasien ke utuhan yang masih diperlukan

Adanya tinjauan *armasi klinik untuk menge'aluasi penatalaksanaan !

at dalam mem antu mengurangi risik! jatuh
Mem erikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu mem erikan p!
sisi ed yang rendah dengan rem pada r!da terkun)i& serta terpasang
ed plang

Meja pasien didekatkan agar arang- arang yang di utuhkan terjangkau

Peralatan dan *!rniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan
sekitarnya harus disingkirkan.
Pengaturan pen)ahayaan
a. Anjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak li)in atau anti slip
. +angan tinggalkan pasien tanpa penga%asan pada saat menerima
pelayanan kesehatan
). Pertim angkan untuk menempatkan pasien diruangan dekat kant!r
pera%at& untuk pengamatan dekat atau ! ser'asi ketat
d. Pastikan el pasien dalam k!ndisi aik dan selalu siap pakai.
e. Mengin*!rmasikan pada shi*t erikutnya ilamana pasien sering
menekan el& pada shi*t se elumnya
f. +ika inter'ensi risik! pen)egahan risik! jatuh telah dimulai dan tidak
erhasil& gunakan restraint
g. Pemasangan tanda segitiga risik! jatuh %arna merah di atas
tempat tidur pasien dan kan)ing e%arna kuning terpasang pada
gelang pasien ila risik! jatuh tinggi sk!r 83

c. As&sm&n Pas%&n *%s%$ ja"uh ,a4a )&*%a"*% 4&n)an s$ *%n) ONTARIO ATAU
SYDNEY SKORING :

$ Pengkajian risik! jatuh merupakan asesmen a%al yang harus dilengkapi

saat pasien masuk rumah sakit.

27
($ Pengkajian risik! jatuh dilakukan pada pasien ;

Saat datang er! at di ,nstalasi =a%at Darurat #,=D$ yang memerlukan ra

%at inap& penkajian dilakukan !leh pera%at ,=D

er! at di p!liklinik yang memerlukan ra%at inap& pengkajian dilakukan !

leh pera%at atau idan asisten d!kter
Kiriman d!kter atau idan luar Rumah Sakit Daerah Kala ahi atau datang
sendiri yang langsung ra%at inap !leh pera%at atau idan ruangan

Yang akan dilakukan tindakan !perasi dengan "ne Day 1are& pengkajian
risik! jatuh dilakukan !leh pera%at ,nstalasi edah Sentral
ayi aru lahir di Rumah Sakit Daerah Kala ahi pengkajian risik! jatuh !leh
pera%at atau idan
2$ Kriteria pelaksana pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at atau idan
dengan pendidikan S,<D,6<D,,,<Kepera%atan atau ke idanan yang
mempunyai STR dan ekerja minimal @ ulan di Rumah Sakit Daerah Kala ahi.

8$ Pengkajian a%al dilakukan maksimal (8 jam setelah pasien masuk ruang pera

%atan dan pengkajian ulang dilaksanakan setiap hari #dalam (8 jam$ dengan
mengisi asesmen ulang pada d!kumen Rekam Medis pasien.
3$ Tingkat Risik!
a. Sk!ring 9- 3 risik! rendah
. Sk!ring @- @ risik! sedang
). Sk!ring 4- 29 risik! tinggi
@$ ,nter'ensi pen)egahan risik! jatuh pada geriatri se agai erikut ;
a. Dengan sk!ring 9- 3 risik! rendah

Melaksanakan inter'ensi risik! rendah untuk semua pasien yang

masuk di rumah sakit.

"rientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit&

menunjukkan kamar mandi& menunjukkan tentang l!kasi dan )ara
menggunakan el dan )ara memanggil pera%at.
Anjurkan pasien untuk meminta antuan se elum pasien turun.

Se)ara 'er al mengin*!rmasikan kepada pasien dan keluarga tentang

inter'ensi pen)egahan risik! jatuh.

Pada lap!ran pergantian shi*t mengk!munikasikan pasien yang erisik!

jatuh kepada pera%at shi*t erikutnya.

28
 erk!la !rasi dengan angg!ta tim multidisiplin dalam peren)anaan pera
%atan.

Pera%at mem erikan tanda segitiga risik! jatuh %arna hijau untuk
risik! rendah diatas tempat tidur pasien.
Mem antu ke utuhan pasien dalam AK dan A .

Diskusikan dengan pasien ke utuhan yang masih

diperlukan. 0rinal atau pisp!t harus mudah dijangkau.

Menge'aluasi ! at yang isa atau kemungkinan menim ulkan e*ek

samping.

Pantau e*ek ! at yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran&

kemampuan erjalan dan eliminasi pasien saat mem uat ren)ana
kepera%atan.

Mem erikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu mem erikan p!
sisi ed yang rendah dengan rem pada r!da terkun)i& serta ada
edplang.

Meja pasien didekatkan ke pasien agar arang- arang yang di utuhkan

isa terjangkau.

Peralatan dan *urniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan
sekitarnya harus disingkirkan.
Pastikan jalur ke kamar mandi e as dan terang.

Pertim angkan untuk menempatkan pasien ditempat tidur yang dekat

dengan kamar mandi.
Menganjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak li)in atau anti slip
. Sk!ring @- @ risik! sedang

Melaksanakan inter'ensi resik! rendah untuk semua pasien yang

masuk rumah sakit.

"rientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit&

menunjukkan l!kasi kamar mandi& menunjukkan tentang l!kasi
dan )ara menggunakan el dan )ara menggunakan el dan )ara
memanggil pera%at.
Anjurkan pasien untuk meminta antuan se elum pasien turun.

Se)ara 'er al mengin*!rmasikan kepada pasien dan keluarga tentang

inter'ensi pen)egahan risik! jatuh.

29
 Pada lap!ran pergantian shi*t mengk!munikasikan pasien yang erisik!
jatuh kepada pera%at shi*t erikutnya.

erk!la !rasi dengan angg!ta tim multidisiplin dalam peren)anaan pera

%atan.

Melakukan ! ser'asi dan mem erikan kenyamanan kepada pasien

setiap ( jam& meliputi peru ahan p!sisi& AK atau A & ke utuhan
makanan dan minuman& serta memastikan k!ndisi pasien dalam
keadaan hangat dan kering.
Diskusikan dengan pasien ke utuhan yang masih diperlukan.

Menge'aluasi ! at yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran&

kemampuan erjalan dan eliminasi pasien saat mem uat ren)ana
kepera%atan.

Mem erikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu mem erikan p!
sisi ed yang rendah& dengan rem pada r!da terkun)i& serta ada
edplangnya.

Meja pasien didekatkan agar arang- arang yang di utuhkan isa

terjangkau.
Pastikan jalur ke kamar mandi e as dan terang.

Pertim angkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat

dengan kamar mandi.
=unakan pen)ahayaan yang aik.
Anjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak li)in atau anti slip.
+angan tinggalkan pasien tanpa penga%asan pada saat menerima
pelayanan kesehatan
). Dengan Sk!ring 4- 29 #risik! tinggi$

Melaksanakan inter'ensi resik! rendah untuk semua pasien yang

masuk rumah sakit

"rientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit&

menunjukkan l!kasi kamar mandi& menunjukkan tentang l!kasi
dan )ara menggunakan el dan )ara menggunakan el dan )ara
memanggil pera%at
Anjurkan pasien untuk meminta antuan se elum pasien turun

30
 Se)ara 'er al mengin*!rmasikan kepada pasien dan keluarga tentang
inter'ensi pen)egahan risik! jatuh

Pada lap!ran pergantian shi** mengk!munikasikan pasien yang erisik!

jatuh kepada pera%at shi** erikutnya

erk!la !rasi dengan angg!ta tim multidisiplin dalam peren)anaan pera

%atan

Melakukan ! ser'asi dan mem erikan kenyamanan kepada pasien

setiap ( jam& meliputi peru ahan p!sisi& AK atau A & ke utuhan
makanan dan minuman& serta memastikan k!ndisi pasien dalam
keadaan hangat dan kering
Diskusikan dengan pasien ke utuhan yang masih diperlukan

Menge'aluasi ! at yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran&

kemampuan erjalan dan eliminasi pasien saat mem uat ren)ana
kepera%atan

Mem erikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu mem erikan p!
sisi ed yang rendah& dengan rem pada r!da terkun)i& serta ada
edplangnya

Meja pasien didekatkan agar arang- arang yang di utuhkan isa

terjangkau
Pastikan jalur ke kamar mandi e as dan terang

Pertim angkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat

dengan kamar mandi
=unakan )ahaya yang aik
Anjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak li)in atau anti slip

+angan tinggalkan pasien tanpa penga%asan pada saat menerima

pelayanan kesehatan

Pertim angkan untuk menempatkan pasien di ruangan dekat kamar

pera%at untuk pengamatan dekat atau ! ser'asi ketat
Pastikan el pasien dalam k!ndisi aik dan selalu siap

Mengin*!rmasikan pada shi*t erikutnya ilamana pasien sering

menekan el pada shi*t se elumnya
+ika inter'ensi risik! pen)egahan risik! jatuh telah dimulai dan tidak
erhasil& gunakan restraint

31
 Pemasangan tanda segitiga risik! jatuh %arna merah di atas tempat
tidur pasien dan kan)ing e%arna kuning terpasang pada gelang
pasien ila risik! tinggi sk!r 4-29

4. Ta"a #a$sana P&masan)an Tan4a R%s%$ Ja"uh a4a#ah s&(a)a% (&*%$u" :

$ Setelah dilakukan pengkajian risik! jatuh dengan tiga skala penilaian yang
telah ditentukan & masing- masing di atas tempat tidur pasien di erikan
tanda khusus yaitu segitiga indikat!r pasien jatuh ;
a. Segitiga indikat!r %arna hijau ; Risik! jatuh rendah .
Segitiga indikat!r %arna kuning ; Risik! jatuh sedang ).
Segitiga indikat!r %arna merah ; Risik! jatuh tinggi

($ Diketahui ah%a pasien mengalami risik! jatuh tinggi melalui pengkajian

risik! jatuh pada anak- anak dengan menggunakan s)!ring :umpty Dumpty &
di erikan kan)ing e%arna kuning pada gelang identitas pasien.
2$ Diketahui ah%a pasien mengalami risik! jatuh tinggi melalui pengkajian
risik! jatuh pada de%asa dengan menggunakan s)!ring M!rse & di erikan
kan)ing e%arna kuning pada gelang identitas pasien.
8$ Diketahui ah%a pasien mengalami risik! jatuh tinggi melalui pengkajian
risik! jatuh pada =eriatri dengan menggunakan s)!ring "ntari! Sydney di
erikan kan)ing e%arna kuning pada gelang identitas pasien.
3$ Yang melakukan pengkajian adalah pera%at di instalasi ra%at inap setelah
pasien ti a di ruang pera%atan ra%at inap . Dilakukan e'aluasi pengkajian
risik! jatuh ulang dengan atas %aktu satu kali (8 jam.
@$ Pemasangan kan)ing #snap alert$ pasien risik! jatuh dipasang !leh pera%at
yang melakukan pengkajian pada pasien terse ut.
4$ Pr!sedur pemasangan tanda pasien risik! jatuh se agai erikut ;

Pera%at mem eri salam sesuai dengan %aktu pasien dikaji pertama kali
#pagi& atau siang atau malam$.
Pera%at memperkenalkan diri ; nama& unit kerja.
Pera%at menjelaskan maksud dan tujuan pemasangan tanda risik! jatuh
sesuai dengan standar pr!sedur !perasi!nal& misalnya ; H 0ntuk
keselamatan apak<i u<anak& saya akan memasang tanda indikat!r segitiga

32
 dengan %arna merah dan tanda pengenal yang erupa kan)ing e%arna
kuning ini pada pergelangan tangan dimana dipasang gelang identitas yang
sudah ada. Tujuannya adalah untuk memastikan ah%a apak<i u<anak ini
enar mempunyai risik! jatuh tinggi dan untuk mengingatkan kami selalu
%aspada pada k!ndisi apak<i u<anak selama erada di ra%at inap.

Pr!sedur k!n*irmasi ; k!n*irmasi ulang kepada pera%at& pasien dan

keluarga dilakukan pada setiap shi*t tentang k!ndisi pasien.
0)apkan terima kasih atas pengertian dan kerjasamanya.

; PEMBERIAN ASUHAN REHABILITASI MEDIK a.

As&sm&n A'a# R&ha(%#%"as% M&4%$
Kuali*ikasi pelaksana asesmen a%al di ruang ra%at inap ;

D!kter spesialis Reha ilitasi Medis yang mempunyai Surat ,jin Praktek #S,P$
di Rumah Sakit Daerah Kala ahi.

Pera%at ?isi!terapis yang mempunyai Surat Tanda Registrasi #STR $ dan

sudah ekerja minimal @ ulan di Rumah Sakit Daerah Kala ahi
P&#a$sanaan As&sm&n A'a# :
$ Pasien ti a di ruang pera%atan diantar !leh petugas TPP< pera%at atau idan
P!likinik< pera%at ,nstalasi =a%at Darurat #,=D$.
($ Sampai di ruang Reha ilitasi Medik& sta* melakukan 'eri*ikasi identitas
pasien #nama& tanggal lahir& alamat& jenis kelamin$ sam il men)!)!kkan
dengan status pasien dangelang identitas ila sudah terpasang.
2$ Sta* *isi!terapis melakukan asesmen a%al # erdasarkan usia< kel!mp!
k<kasus penyakit pasien$.
8$ D!kter Reha Medik melakukan asesmen a%al di lem ar anamneses dan
pemeriksaan *isik !leh d!kter yang terdiri dari ;
Su jek yang terdiri dari keluhan utama pasien& anamneses

" jek yang terdiri dari pemeriksaan *isik head to toe& tanda - tanda
'ital Asesmen ; diagn!sis yang didapatkan& diagn!sis anding ila tidak
ada Planning ; tindakan< peng! atan yang di erikan

3$ Tentukan diagn!sis pasien& uat ren)ana dan tindakan kepera%atan< medis

erdasarkan skala pri!ritas #mulai dari penilaian keadaan umum pasien&
pemeriksaan *isiknya& dan terakhir pemeriksaan penunjang$& k!la !
rasikan dengan d!kter spesialis lain atau yang mera%at untuk tindakan
medis&

33
 pem erian terapi dan tindakan<pelayanan selanjutnya atau k!la !rasi
dengan tim medis lain ila diperlukan.
@$ ,n*!rmasikan< erikan edukasi kepada keluarga<pasien untuk ikut dalam
pengam ilan keputusan untuk pelayanan selanjutnya.
Tulis hasil asesmen reha di erkas rekam medis pasien.

b. As&sm&n U#an) R&ha(%#%"as% M&4%$

Asesmen ulang dilakukan se agai t!lak ukur ren)ana peng! atan selanjutnya
serta ren)ana pemulangan& ketentuan pasien yang dapat dilakukan assesmen
ulang di unit ra%at inap yang sudah dilakukan peng! atan atau terapi se
elumnya& aik erupa ! at-! atan& reha ilitasi medis& !perasi atau tindakan medis
lainya& yang melakukan asesmen ulang adalah ;
a$ D!kter Reha ilitasi Medis yang mempunyai S,P di Rumah Sakit Daerah Kala
ahi.
$ Sta* *isi!terapi yang mempunyai STR dan sudah ekerja minimal @ ulan di
Rumah Sakit Daerah Kala ahi.
P&#a$sanaan Ass&sm&n U#an) :

Mengidenti*ikasi ke enaran identitas pasien yang akan dilakukan

assesmen ulang

D!kter Reha & sta* *isi!terapi melakukan ! ser'asi atau pemeriksaan

langsung pada pasien yang terdiri dari resp!n pasien & tanda-tanda 'ital
dan ke utuhan pasien lainnya sesuai dengan idangnya masing- masing

Tenaga kesehatan mengidenti*ikasi resp!n pasien yang telah dilakukan

peng! atan atau terapi se elumnya disertai k!la !rasi dgn hasil pemeriksaan
se)ara peri!dik maksimal (8 jam setelah pem erian peng! atan atau terapi ila
k!ndisi akut& ila k!ndisi n!n akut d!kter melakukan asesmen ulang tiap 85
jam sekali.

8. PEMBERIAN ASUHAN PASIEN TAHAP TERMINAL

a. As&sm&n A'a# Pas%&n Taha, T&*m%na#
Kuali*ikasi pelaksana asesmen a%al di ruang ra%at inap ;
1) D!kter Penanggung +a%a pelayanan #DP+P$ yang mempunyai Surat ,jin
Praktek #S,P$ di Rumah Sakit Daerah Kala ahi.

34
 2) Pera%at& idan& *isi!terapis& ahli gi>i yang mempunyai Surat Tanda
Registrasi #STR $ dan sudah ekerja minimal @ ulan di Rumah Sakit
Daerah Kala ahi.

P&#a$sanaan As&sm&n A'a# :

Sta* kepera%atan& medis& *isi!terapi dan ahli gi>i melakukan asesmen a

%al khususnya pasien yang tahap terminal # erdasarkan usia< kel!mp!
k<kasus Penyakit pasien $

D!kter penanggung +a%a Pelayanan #DP+P$ melakukan asesmen a%al

tahap terminal di lem ar anamneses dan pemeriksaan *isik !leh d!kter yang
terdiri dari ;
Su jek yang terdiri dari keluhan utama pasien& anamneses

" jek yang terdiri dari pemeriksaan *isik head to toe& tanda - tanda
'ital Asesmen ; diagn!sis yang didapatkan& diagn!sis anding ila tidak
ada Planning ; tindakan< peng! atan yang di erikan

Tentukan diagn!sis pasien& uat ren)ana dan tindakan kepera%atan< medis

erdasarkan skala pri!ritas # mulai dari penilaian keadaan umum pasien&
pemeriksaan *isiknya& dan terakhir pemeriksaan penunjang $& k!la !
rasikan dengan d!kter spesialis lain atau yang mera%at untuk tindakan
medis& pem erian terapidan tindakan< pelayanan selanjutnya atau k!la !
rasi dengan tim medis lain ila diperlukan .

,n*!rmasikan< erikan edukasi kepada keluarga<pasien untuk ikut dalam

pengam ilan keputusan untuk pelayanan selanjutnya
/i atkan pasien selama dalam pelayanan
Tulis hasil asesmen pasien tahap terminal di erkas rekam medis pasien

b. As&sm&n U#an) Pas%&n Taha, T&*m%na#

Asesmen ulang dilakukan se agai t!lak ukur ren)ana peng! atan selanjutnya
serta ren)ana pemulangan& ketentuan pasien yang dapat dilakukan assesmen
ulang di unit ra%at inap yang sudah dilakukan peng! atan atau terapi

35
se elumnya& aik erupa ! at-! atan& reha ilitasi medis& !perasi atau tindakan
medis lainya& yang melakukan asesmen ulang adalah ;
$ D!kter penanggung +a%a Pelayanan # DP+P$ yang mempunyai S,P di
Rumah Sakit Daerah Kala ahi.

($ Sta* kepera%atan& ke idanan& *isi!terapi& ahli gi>i yang mempunyai STR

dan sudah ekerja minimal @ ulan di Rumah Sakit Daerah Kala ahi.

P&#a$sanaan Ass&sm&n U#an) :

Mengidenti*ikasi ke enaran identitas pasien yang akan dilakukan

assesmen ulang

D!kter Penanggung +a%a Pelayanan # DP+P$& sta* kepera%atan& ke

idanan & ahli gi>i dan *isi!terapi melakukan ! ser'asi atau pemeriksaan
langsung pada pasien yang terdiri dari resp!n pasien & tanda-tanda 'ital
dan ke utuhan pasien lainnya sesuai dengan idangnya masing- masing

0sulkan pada keluarga terkait RS Daerah Kala ahi menyediakan Tim R!

hania%an jika mem utuhkan

erikan pelayanan pada pasien yang manusia%i dan tidak mem edakan
jenis penyakitnya& udaya dan agama yang dianutnya

36
 BAB I<
D!KUMENTASI

. Status pasien
(. /em ar Asuhan Terintegrasi
2. Pengkajian Kepera%atan
8. Pengkajian Pasien Tahap terminal
3. Pengkajian Nyeri
@. Pengkajian Pasien +atuh
4. Pengkajian Reha ilitasi Medis
5. Pengkajian =i>i

37