INDIKATOR MUTU UNIT IGD

Total
DIVISI No Indikator Pengukuran Target Metode Numerator Denominator PIC Sampling
FEB MAR APR MEI

Mengukur jumlah
Kematian pasien yang Jumlah pasien yan
Pasien di meninggal kurang meninggal kurang
Jumlah total semua Manajer
1 Gawat dari 24 jam sejak <2 per seribu Data registrasi IGD dari 24 jam sejak pasien di IGD Medis Septi
Darurat kedatangan pasien di pasien
dalam 1 bulan IGD dalam kurun datang/nulan
waktu 1 bulan

Mengukur waktu Jumlah kumulatif

waktu yang
Waktu yang diperlukan diperlukan sejak Jumlah seluruh
tanggap sejak kedatangan Data registrasi IGD kedatangan pasien
pasien yang di Manajer
2 pelayanan pasien sampai di
100%
sampling (minimal medis Septi Minimal 50
di IGD sampai
dokter di IGD layani dokter < 5 pasien dilayani n=50 )
menit
dokter

kepuasan Jumlah kumulatif

Jumlah seluruh
pelanggan Mengukur persepsi rerata penilaian pasien yang di
3 pada pelanggan terhadap > 70 % Data Kuisioner kepuasan pasien Humas Bu Lis Minimal 50
pelayanan pelayanan di IGD yang disurvey di survey (minimal
n=50 )
IGD Rawat Jalan

Rata-rata Jumlah pasien yang

Jumlah seluruh
pasien yang Tergambarnya kembali ke pasien yang
kembali perawatan intensif Manajer
4 dengan kasus keberhasilan <3% data rekam medis
dengan kasus yang dirawat di ruang Medis Septi
perawatan intensif intensif dalam 1
sama, 72 sama < 72 jam bulan.
jam/bulan dalam 1 bulan.

IGD
 Kepatuhan petugas Jumlah petugas
IGD Kepatuhan kesehatan dalam yang telah
pelaksanaan melaksanakan melaksanakan Jumlah petugas minimal
5 100% survey yang disurvey (N septi
identifikasi identifikasi pasien di identifikasi dengan minimal 50) 50
pasien semua bagian unit tepat dan benar
yang melayani pasien selama survey

Jumlah petugas di
unit kerja yang
kepatuhan Kepatuhan petugas
pelaksanaan kesehatan dalam telah melaksanakan Jumlah petugas minimal
6 survey komunikasi efektif septi
komunikasi melaksanakan dengan tepat dan yang disurvey 50
efektif komunikasi efektif
benar selama
survey

kepatuhan Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas

pelaksanaan kesehatan dalam kesehatan dalam
Jumlah obat yang
7 manajemen melaksanakan 100% survey melaksanakan perlu diwaspadai septi minimal
obat yang keamanan obat yang keamanan obat 50
perlu di yang perlu yang yang perlu selama survey
waspadai diwaspadai diwaspadai

Kepatuhan semua
Kepatuhan semua
personil dari semua personil dari semua
bagian unit di
bagian unit di lingkungan rumah Jumlah personil di
Kepatuhan lingkungan rumah
8 pelaksanaan sakit dalam 100% survey sakit dalam rumah sakit yang septi minimal
melaksanakan cuci disurvey (N 50
cuci tangan melaksanakan cuci tangan sesuai minimal 50)
tangan sesuai dengan dengan panduan
panduan cuci tangan
yang berlaku cuci tangan yang
berlaku
 INDIKATOR UNIT RAWAT JALAN

Total
DIVISI No Indikator Pengukuran Target Metode Numerator Denominator PIC Sampling
FEB MAR APR MEI

Kepuasan Mengukur persepsi Jumlah kumulatif Jumlah seluruh

pelanggan pada pelanggan terhadap Data rerata penilaian pasien yang di
1. pelayanan mutu pelayanan di > 90% Kuisioner kepuasan pasien survey (minimal Humas Bu Lis Minimal 50
Rawat Jalan Rawat Jalan IGD n=50 )

Jumlah hari buka

Mengukur jumlah hari
Pemberi buka Klinik spesialis klinik spesialis Jumlah hari buka Ka Unit
2. pelayanan 100% Data dalam satu bulan klinik spesialis Lilis
klinik spesialis Rawat Jalan dilayani yang dilayani dalam satu bulan RJ
oleh dokter spesialis
dokter spesialis

Mengukur waktu yang

diperlukan sejak Jumlah kumulatif Jumlah seluruh
Waktu tunggu waktu tunggu pasien rawat Ka Unit Rumus
3. Rawat Jalan pasien datang sampai 80% Data pasien Rawat Jalan jalan yang RJ Lilis Solvin
di layani dokter < 60
menit yang disurvey disurvey

Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan

jenis pelayanan Jumlah pelayanan Jumlah seluruh
4. Rawat Jalan spesialistik minimal 100% Data spesialistik 4 pelayanan Ka Unit Lilis
Spseialis Bedah, Obgyn, RJ
spesialistik Anak, Penyakit Dalam dasar di poli spesialistik
minimal

Jumlah seluruh
Mengukur jam hari pelayanana Jumlah seluruh
dimulainya pelayanan rawat jalan hari pelayanan Ka Unit
5 Jam Buka rawat jalan oleh tenaga 100% data spesialistik yang rawat jalan Lilis
spesialis setiap hari jam buka sesuai spesialistik dalam RJ
RAWAT
JALAN 08.00-22.00 ketentuan dalam 1 1 bulan
bulan
RAWAT
JALAN

Kepatuhan petugas Jumlah petugas

yang telah
Kepatuhan kesehatan dalam melaksanakan Jumlah petugas
pelaksanaan melaksanakan
6 identifikasi identifikasi pasien di 100% survey identifikasi yang disurvey (N Lilis minimal 50
pasien semua bagian unit yang dengan tepat dan minimal 50)
melayani pasien benar selama
survey

Jumlah tenaga
dokter dan Jumlah seluruh
pemberi Tersedianya pelayanan perawat rawat tenaga dokter
pelayanan Ka Unit
7 rawat jalan rawat Jalan oleh tenaga 100% data jalan yang dan perawat yang RJ LIlis
bulan yang kompeten memberi bertugas di rawat
pelayanan sesuai Jalan
dengan ketentuan

Kepatuhan semua
Kepatuhan semua personil dari
personil dari semua semua bagian unit
Kepatuhan bagian unit di di lingkungan Jumlah personil
lingkungan rumah sakit rumah sakit dalam di rumah sakit
8 pelaksanaan dalam melaksanakan 100% survey melaksanakan cuci yang disurvey (N Lilis minimal 50
cuci tangan cuci tangan sesuai tangan sesuai minimal 50)
dengan panduan cuci dengan panduan
tangan yang berlaku cuci tangan yang
berlaku
 INDIKATOR MUTU UNIT GIZI
Total
DIVISI No Indikator Pengukuran Target Metode Numerator Denominator PIC Sampling
FEB MAR APR MEI

Mengukur Jumlah pasien yang Formulir

Kesalahan ketidaksesuaian mendapat diit tidak Jumlah seluruh permintaan diit
1 pemberian pemberian diit dengan 0% Data sesuai dengan pasien yang di sesuaikam Ka unit Nurul
diit formulir permintaan formulir permintaan mendapat diit dengan QC saat
diit diit diit diberikan.

Jumlah pasien
Assesmen Mengukur pelaksanaan Audit mendapat asesmen Audit rekam
2 100% gizi dalam 24 jam Ka unit Nurul
gizi asesmen gizi RM sejak MRS pada bulan medis
tertentu

Jumlah sisa Mengukur porsi Jumlah sisa makan Jumlah pasien

makanan makanan yang tersisa Sensus survey
3 yang tidak yang tidak dimakan < 20% Survey tiap pasien yang yang disurvey sisa makan Ka unit Nurul
disurvey dalam satu bulan
di makan oleh pasien
GIZI

Ketepatan Mengukur waktu Jumlah pasien rawat Jumlah seluruh

ketepatan pemberian
waktu makanan kepada inap yang disurvey pasien rawat Sensus survey
4 pemberian > 90% Survey mendapat makanan inap yang jam tepat makan Ka unit Nurul
makanan pasien sesuai jadwal tepat dalam satu bulan disurvey
yang ditentukan

Kepatuhan semua
Kepatuhan semua personil dari semua
personil dari semua
Kepatuhan bagian unit di bagian unit di Jumlah personil
lingkungan rumah
pelaksanaa lingkungan rumah sakit sakit dalam di rumah sakit minimal
5 n cuci dalam melaksanakan 100% survey yang disurvey (N Nurul 50
tangan cuci tangan sesuai melaksanakan cuci minimal 50)
tangan sesuai dengan
dengan panduan cuci panduan cuci tangan
tangan yang berlaku
yang berlaku
 INDIKATOR MUTU UNIT RAWAT INAP

Total
DIVISI No Indikator Pengukuran Target Metode Numerator Denominator Metode PIC Sampling
FEB MAR APR MEI

Mengukur kelengkapan Jumlah pasien Jumlah seluruh Audit rekam

mendapat assesmen pasien Rawat
1. Assesmen awal assesmen awal medis 100% Audit RM awal medis dalam 24 Inap dalam medis assesmen Ka Unit Five
medis 1x24 jam sejak pasien jam sejak MRS dalam jumlah yang awal Rawat Inap RaNap
masuk RS setiap 1x24 jam
satu bulan sama

Jumlah pasien Jumlah seluruh

Mengukur kelengkapan mendapat assesmen Audit rekam
pasien Rawat medis
2. Assesmen awal assesmen awal 100% Audit RM assesmen Ka Unit Five
keperawatan keperawatan 1x24 jam awal keperawatan Inap dalam awal Rawat Inap RaNap
sejak pasien masuk RS dalam 24 jam sejak jumlah yang setiap 1x24 jam
MRS dalam satu bulan sama

Jumlah pasien Jumlah seluruh Audit rekam

Assesmen nyeri Mengukur jumlah pasien pasien Rawat
3. pasien masuk yang mendapat assesmen 100% Audit RM mendapat assesmen Inap dalam medis assesmen Ka Unit Five
nyeri saat masuk awal Rawat Inap RaNap
RS dalam 24 jam nyeri sejak MRS Rawat Inap jumlah yang setiap 1x24 jam
sama

Mengukur visite dokter Data Jumlah visit dokter Jumlah seluruh

spesialis setiap hari kerja sensus spesialis antara pukul pasien yang Data buku
Jam visite sensus jam Ka Unit
4. dokter spesialis sesuai dengan ketentuan 80% kehadiran 07.00-21.00 di unit divist dokter kehadiran RaNap Five
waktu antara jam 07.00- dokter Rawat Inap dalam satu spesialis dalam dokter
21.00 visit bulan satu bulan

Ketepatan Jumlah pasien yang Jumlah total Sensus dari

waktu Mengukur ketepatan mendapat antibiotik seluruh pasien formulir data
5. pemberian obat pemberian antibiotik 90% Data suntik dengan tepat yang mendapat pengobatan lihat Ka Unit
RaNap Five
suntik antibiotik suntik di Rawat Inap sesuai jam pemberian obat antibiotik jam2 pemberian
di Rawat Inap obat suntik antibiotik
 Kelengkapan Mengukur kelengkapan Jumlah total Audit rekam
pengisian resume medis oleh DPJP Jumlah resume medis pasien pulang medis setiap Ka Unit
6. resume medis secara lengkap sebelum 90% Audit RM yang terisi lengkap Five
pasien sebelum pasien pulang ekslusi diisi sebelum pasien pulang dalam satu pasien pulang RaNap
bulan (resume medis)
pasien pulang oleh dokter

kepatuhan Kepatuhan petugas Jumlah asesmen

pelaksanaan rumah sakit dalam risiko jatuh Jumlah semua
asesmen resiko melaksanakan asesmen 100% Ka Unit
7 data dilaksanakan pasien rawat RaNap
Five
jatuh di risiko jatuh di rawat dengan tepat dan inap
ranap/bulan inap benar

Jumlah pasien
Jumlah pasien yang yang harus
kepatuhan Kepatuhan pemberi
pelayanan sesuai dilayani sesuai dilayani
pelaksanaan rekam ka Unit
8 dengan Clinical dengan Clinical Five
clinical dengan Clinical medik
Pathways selama Pathways
RaNap
pathway/bulan Pathways
bulan tertentu pada bulan
yang sama

Jumlah pasien
yang harus
Kepatuhan pemberi Jumlah pasien yang dilayani
kepatuhan dilayani sesuai
9 pelaksanaan pelayanan sesuai 100% rekam
dengan Panduan dengan ka Unit Five
panduan praktik dengan Panduan medik Panduan RaNap
klinis Praktik Klinis Praktik Klinis selama Praktik Klinis
bulan tertentu
pada bulan
yang sama

RAWAT
INAP
Tergambarnya penilain Jumlah seluruh
kejadian pulang Jumlah pasien
10 atas permintaan
pasien terhadap <5% rekam
pulang paksa dalam pasien yang ka Unit Five
sendiri efektifitas pelayanan medik dirawat dalam RaNap
rumah sakit satu bulan satu bulan
 Kepuasan pelanggan Jumlah kumulatif
Kepuasan adalah pernyataan puas hasil penilaian Jumlah total
pasien yang
11 pelanggan oleh pelanggan > 90 % survei kepuasan pasien disurvei (n humas bu Lis
rawat inap terhadap pelayanan yang disurvey
rawat inap (dalam prosen) minimal 50)

Tergambarnya
pelaksanaan operasi
dan perawatan pasca
operasi yang bersih
sesuai standar yaitu
tanpa Infeksi pada Jumlah pasien yang Jumlah seluruh
semua kategori luka
12 Kejadian infeksi
operasi bersih yang < 1,5 % rekam mengalami infeksi pasien yang Ka Unit Five
pasca operasi medik pasca operasi dalam dalam satu RaNap
ditandai oleh rasa satu bulan bulan
panas (kalor),
kemerahan (color),
pengerasan (tumor)
dan keluarnya nanah
(pus) dalam waktu
lebih dari 3 x 24 jam

Kepatuhan petugas Jumlah petugas yang

Kepatuhan kesehatan dalam
pelaksanaan melaksanakan telah melaksanakan Jumlah petugas minimal
13 identifikasi identifikasi pasien di 100% survey identifikasi dengan yang disurvey septi 50
tepat dan benar (N minimal 50)
pasien semua bagian unit yang selama survey
melayani pasien

Jumlah petugas di
kepatuhan Kepatuhan petugas unit kerja yang telah
pelaksanaan kesehatan dalam melaksanakan Jumlah petugas minimal
14 komunikasi melaksanakan survey komunikasi efektif yang disurvey septi 50
efektif komunikasi efektif dengan tepat dan
benar selama survey
 kepatuhan Kepatuhan petugas
pelaksanaan Kepatuhan petugas kesehatan dalam Jumlah obat
kesehatan dalam
15 manajemen melaksanakan 100% survey melaksanakan yang perlu septi minimal
obat yang keamanan obat yang diwaspadai 50
perlu di keamanan obat yang yang perlu selama survey
waspadai yang perlu diwaspadai diwaspadai

Kepatuhan semua
Kepatuhan semua personil dari semua
personil dari semua bagian unit di
Jumlah
Kepatuhan bagian unit di lingkungan rumah personil di
lingkungan rumah sakit sakit dalam minimal
16 pelaksanaan dalam melaksanakan 100% survey melaksanakan cuci rumah sakit septi 50
cuci tangan cuci tangan sesuai tangan sesuai yang disurvey
(N minimal 50)
dengan panduan cuci dengan panduan
tangan yang berlaku cuci tangan yang
berlaku
 INDIKATOR MUTU UNIT FARMASI

Total
Divisi No Indikator Pengukuran Target Metode Numerator Denuminator Metode PIC Sampling
FEB MAR APR MEI

Jumlah waktu
Mengukur waktu tunggu pelayanan
Waktu tunggu tunggu mulai dari data obat jadi < 15 mnt Seluruh obat Ka
1 pelayanan diinput sampai dengan 90% Data dalam satu bulan jadi dalam obat Astri
obat jadi obat jadi diberikan ke pasien yang di yang sama Unit
pasien survey dalam bulan
tersebut

Jumlah waktu
Mengukur waktu tunggu pelayanan
Waktu tunggu tunggu mulai dari data obat jadi < 30 mnt Seluruh obat
Ka
2 pelayanan diinput sampai dengan 90% Data dalam satu bulan jadi dalam obat Unit Astri
obat racikan obat jadi diberikan ke pasien yang di yang sama
pasien survey dalam bulan
tersebut

Farmasi Penulisan pengukuran resep yang

resep tidak jumlah resep di Seluruh resep Ka
3 sesuai diluar formularium 5% Audit luar penulisan dalam 1 bulan Unit Astri
dalam 1 bulan
formularium

Permintaan obat non

Ketersediaan persediaan cito dapat Jumlah obat non Jumlah semua
obat bukan Data permintaan Ka
4 persediaan dilayani dalam waktu < persediaan cito Astri
>95 %
Logistik obat non Unit
2 jam dari permintaan terlayani < 2 jam
CITO di hari kerja persediaan cito
 Obat formularium Jumlah
Jumlah obat permintaan
Ketersediaan adalah obat yang telah Data formularium obat
5 obat terseleksi oleh Tim 100% ka Unit Astri
formularium Farmasi danTerapi Logistik tersedia dalam 1 formularium
bulan dalam bulan
untuk digunakan di RS yang sama
 INDIKATOR MUTU UNIT LABORATORIUM

Total
Divisi No Indikator Pengukuran Target Metode Numerator Denuminator Metode PIC Sampling
FEB MAR APR MEI

Tidak ada Jumlah Jumlah

kesalahan Hasil kesalahan hasil
penyerahan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan ka Unit
1 hasil tidak ada 100% Data Laboratorium Laboratorium Laborator Budiarti
dalam waktu ium
pemeriksaan kesalahan dalam satu satu bulan
Laboratorium bulan

Hasil
hasil laboratorium Jumlah hasil
laboratorium kimia klinik Jumlah hasil kimia klinik ka Unit
rutin selesai kimia klinik
2 kimia klinik dalam 3 jam > 95 % Data rutin yang rutin pada Laborator Budiarti
rutin tepat waktu yang ium
waktu/bulan sejak tepat waktu sama
pendaftaran
pasien

Hasil
Ketepatan pemeriksaan Jumlah Jumlah
pemeriksaan ka Unit
3 hasil cito selesai > 95 % Data pemeriksaan cito dalam Laboratoriu Budiarti
pemeriksaan dalam 1 jam cito yang ≤ 1 m
CITO sejak jam periode yang
Laboratorium sama
permintaan

Hasil
Angka pemeriksaan Jumlah Jumlah semua
kesalahan tepat karena ka unit
4 pengambilan tidak ada 0% Data
kesalahan pengambilan laboratoriu Budiarti
hasil pengambilan darah periode m
kesalahan sampel darah yang sama
Laboratorium pengambilan
sampel
 Kepatuhan
petugas
kesehatan Jumlah petugas
dalam yang telah
Kepatuhan melaksanakan melaksanakan Jumlah ka Unit
pelaksanaan petugas yang
5 identifikasi identifikasi 100% survey identifikasi disurvey (N Laborator Budiarti
pasien di dengan tepat ium
pasien semua bagian dan benar minimal 50)
unit yang selama survey
melayani
pasien

INDIKATOR MUTU UNIT RADIOLOGI

Divisi No Indikator Pengukuran Target Metode Numerator Denuminator Metode PIC Total Feb Mar Apr Mei
sampling

Hasil Hasil Jumlah

pemeriksaan pemeriksaan Jumlah pemeriksaan
thorax foto pemeriksaan Ka Unit
1 foto thorak selesai dalam 100% data thorax foto thorax foto Radiologi Dewo
tepat dalam periode
waktu/bulan 3 jam sejak yang ≤ 3 jam yang sama
permintaan
 Data Unit
Radiologi
Pencegahan tentang
pengulangan
Pengulangan pemeriksaan Jumlah foto Jumlah semua foto rusak
yang rusak dan foto dalam karena ka Unit
2 pasien yang <5% data tidak dapat periode waktu petugas Radiologi Dewo
radiologi seharusnya
dapat dibaca yang sama yang tidak
diantisipasi bekerja
dengan
efektif

Pembacaan
dan verifikasi Jumlah foto
hasil
pemeriksaan rontgen yang
dibaca dan Jumlah seluruh
Pelaksanaan rontgen diverifikasi pemeriksaan Ka Unit
3 expertis hasil dilakukan data Dewo
pemeriksaan oleh tenaga oleh dokter foto rontgen Radiologi
ahliuntuk spesialis dalam 1 bulan
radiologi
memastikan dalam 1 bulan.
ketepatan
diagnosis

RADIOLOGI
Hasil
pemeriksaan
Jumlah
ketepatan cito cepat Jumlah pemeriksaan
hasil dilayani pemeriksaan Ka Unit
4 pemeriksaan sehingga
> 95 % data cito radiologi ≤ cito radiologi Radiologi
Dewo
CITO penanganan 1 jam dalam periode
yang sama
pasien juga
cepat

Hasil Jumlah
pemeriksaan Jumlah
ketepatan thorax foto pemeriksaan pemeriksaan ka Unit
5 hasil thorak selesai dalam
100% data thorax foto thorax foto Radiologi
Dewo
foto dalam periode
3 jam sejak yang ≤ 3 jam yang sama
permintaan
 Penolakan Jumlah Jumlah
Angka pemeriksaan
6 penolakan hasil ekspertis <1 % data penolakan radiologi ka Unit Dewo
pemeriksaan hasil ekspertis Radiologi
expertis radiologi radiologi dalam periode
yang sama

Hasil
pemeriksaan Jumlah hasil
radiologi kritis Jumlah hasil
Ketepatan kritis
hasil kritis kritis segera pemeriksaan pemeriksaan ka Unit
7 pemeriksaan dilaporkan ke
100% data radiologi radiologi Radiologi
Dewo
Dokter dilaporkan ke
radiologi Penanggung DPJP ≤ 15 dalam periode
yang sama
Jawab Pasien menit
(DPJP)
 INDIKATOR MUTU UNIT OK

DIVISI NO INDIKATOR PENGUKURAN TARGET METODE NUMERATOR DENUMINATOR METODE PIC TOTAL FEB MAR APR MEI
SAMPLING

Jumlah kumulatif
Mengukur tenggang waktu tunggu
waktu dokter
Waktu tunggu memutuskan untuk operasi yang Jumlah pasien Ka Unit
1 operasi elektif < 2 hari data terencana dari yang dioperasi
per bulan operasi yang terencana seluruh pasien yang dalam satu bulan OK
sampai dengan operasi
mulai dilaksanakan dioperasi dalam
satu bulan

Kejadian salah Tidak ada kejadian Jumlah Kejadian Jumlah operasi Ka Unit
2 0% data dalam periode
sisi operasi salah sisi operasi salah sisi operasi yang sama OK

Jumlah operasi
Kejadian tidak Jumlah penandaan yang
Tidak terjadi kesalahan lokasi operasi memerlukan Ka Unit
3 ada penandaan lokasi operasi 0% data sesuai dengan penandaan OK
lokasi operasi
ketentuan dalam periode
yang sama

Kejadian Jumlah operasi

Tidak ada kematian Jumlah kematian di Ka Unit
4 kematian di saat operasi 0% data meja operasi dalam periode OK
meja operasi yang sama

Angka Tidak ada penundaan Jumlah penundaan Jumlah operasi Ka Unit

5 penundaan 0% data dalam periode
operasi operasi operasi yang sama OK
 Reaksi
anafilaktik dan Mengukur kecermatan Jumlah pasien yang Jumlah pasien
tindakan anastesi dan
6 salah monitoring pasien <6 % data mengalami yang dioperasi Ka Unit
penempatan komplikasi anastesi dalam waktu OK
endotracheal selama proses dalam satu bulan satu bulan
penundaan berlangsung
tube

Jumlah semua
Jumlah pasien yang pasien yang
Efek samping Mengukur kecermatan mengalami dioperasi SC Ka Unit
7 anastesi pasien tindakan anastesi pada <6 % data
Sectio Caesaria pasien SC komplikasi anastesi dalam waktu OK
dalam satu bulan periode yang
sama

Pemenuhan Tergambarnya Jumlah permintaan

kebutuhan kemampuan bank kebutuhan darah Jumlah seluruh
permintaan Ka Unit
8 darah yang darah rumah sakit 100% data yang dapat darah dalam OK
dilayani di dalam menyediakan dipenuhi dalam
kamar operasi kebutuhan darah satu bulan satu bulan

Mengukur kemampuan Jumlah kejadian Jumlah seluruh

Angka bank darah rumah salah golongan permintaan Ka Unit
9 kesalahan sakit dalam 0% data darah dalam satu darah dalam OK
golongan darah menyiapkan kebutuhan
darah bulan bulan yang sama

Kejadian Nyaris Cedera

karena kesalahan
Kejadian nyaris medikasi termasuk
Jumlah pasien
10 cedera karena salah obat (jenis dan 0% data Jumlah KNC karena yang mendapat Ka Unit
kesalahan persiapannya), salah kesalahan medikasi OK
medikasi dosis, salah route obat
pemberian, salah waktu
pemberian
 Jumlah pasien
Asesmen medis mendapat asesmen Jumlah semua
pasien yang Ka Unit
11 pasien bedah ...... 100% data medis pasien bedah dioperasi dalam OK
sebelum operasi sebelum operasi
pada bulan tertentu bulan yang sama

Jumlah pasien
Asesmen medis mendapat asesmen Jumlah semua
pasien yang Ka Unit
12 anastesi 100% anestesi sebelum dioperasi dalam OK
sebelum operasi operasi pada bulan
tertentu bulan yang sama

Tergambarnya
pelaksanaan operasi
dan perawatan pasca
OK operasi yang bersih
sesuai standar yaitu
tanpa Infeksi pada Jumlah pasien yang Jumlah seluruh
semua kategori luka
13 Kejadian infeksi operasi bersih yang 2% data mengalami infeksi pasien Ka Unit
pasca operasi pasca operasi yang....dalam OK
ditandai oleh rasa dalam satu bulan satu bulan
panas (kalor),
kemerahan (color),
pengerasan (tumor)
dan keluarnya nanah
(pus) dalam waktu
lebih dari 3 x 24 jam

Barang steril di Ok
Ketersediaan adalah semua barang Jumlah barang Jumlah Data
barang steril di kebutuhan penerimaa Ka Unit
14 kamar yang diperlukan steril 100% data steril yang barang steril di n barang OK
operasi/bulan untuk pelayanan bedah terpenuhi di OK OK steril di OK
di OK
 Jumlah pasien yang
Kejadian tertinggalnya dioperasi dalam
kejadian benda asing adalah waktu satu bulan
tertinggal benda kejadian dimana benda dikurangi jumlah
Jumlah pasien pelaporan
15 asing pada asing sepertikapas, <100% rekam pasien yang yang dioperasi keselamat Ka Unit
tubuh pasien gunting, peralatan medis mengalami OK
yang di operasi dalam tubuh tertinggalnya dalam satu bulan an pasien
operasi/bulan pasien akibat tundakan benda asing dalam
suatu pembedahan tubuh akibat
operasi

Laporan operasi
lengkap dalam waktu <
24 jam dibuat setelah
pembedahan yang
Jumlah laporan
angka berisi identitas pasien, rekam operasi lengkap < Jumlah semua Ka Unit
16 kelengkapan pelaksanaan prosedur 100% operasi dalam
laporan operasi pembedahan, waktu medis 24 jam setelah bulan yang sama OK
pembedahan
pembedahan, nama dan
tanda tangan dokter
yang melakukan
pembedahan

Kepatuhan petugas Jumlah petugas

Kepatuhan kesehatan dalam yang telah
pelaksanaan melaksanakan melaksanakan Jumlah petugas Ka Unit minima
17 100% survey yang disurvey (N
identifikasi identifikasi pasien di identifikasi dengan minimal 50) OK l 50
pasien semua bagian unit yang tepat dan benar
melayani pasien selama survey
 Jumlah petugas di
unit kerja yang
kepatuhan Kepatuhan petugas
pelaksanaan kesehatan dalam telah melaksanakan Jumlah petugas Ka Unit minima
18 survey komunikasi efektif
komunikasi melaksanakan dengan tepat dan yang disurvey OK l 50
efektif komunikasi efektif
benar selama
survey

Kepatuhan petugas
kepatuhan Kepatuhan petugas kesehatan dalam Jumlah obat
pelaksanaan kesehatan dalam
19 manajemen obat melaksanakan 100% survey melaksanakan yang perlu Ka Unit minima
keamanan obat diwaspadai OK l 50
yang perlu di keamanan obat yang yang yang perlu selama survey
waspadai yang perlu diwaspadai
diwaspadai

Kepatuhan semua
Kepatuhan semua personil dari semua
personil dari semua bagian unit di
bagian unit di lingkungan rumah Jumlah personil
Kepatuhan lingkungan rumah sakit sakit dalam di rumah sakit Ka Unit minima
20 pelaksanaan dalam melaksanakan 100% survey melaksanakan cuci yang disurvey (N OK l 50
cuci tangan cuci tangan sesuai tangan sesuai minimal 50)
dengan panduan cuci dengan panduan
tangan yang berlaku cuci tangan yang
berlaku

kepatuhan Kepatuhan petugas Jumlah cek lis

pelaksanaan kesehatan dalam keselamatan Ka Unit
21 100% data
sesuai panduan melaksanakan Panduan operasi yang terisi OK
tepat operasi Tepat Operasi secara benar
 INDIKATOR MUTU UNIT RSIA BUAH HATI CIPUTAT

TOTAL
DIVISI NO INDIKATOR Pengukuran TARGET METODE NUMERATOR DENUMINATOR PIC SAMPLING Mei Juni Juli

Waktu Tergambarnya Jumlah Seluruh

Penyediaan kecepatan kumulatif penyediaan
Dokumen pelayanan waktu rekam medik
Rekam Medik pendaftaran penyediaan rawat jalan yang
Rawat Jalan rawat jalan rekam medik diamati pada
< 10 sampel rawat bulan yang sama Ka unit
1 menit data jalan yang RM dewi 38090
diamati

RM
Waktu Tergambarnya Jumlah Seluruh
Penyediaan kecepatan kumulatif penyediaan
Dokumen pelayanan waktu rekam medik
Rekam Medik pendaftaran penyediaan rawat inap yang
Rawat Inap rawat inap rekam medik diamati pada
< 15 sampel rawat bulan yang sama Ka unit
2 menit data RM dewi 1501
jalan yang
diamati

Jumlah
pelaksanaan
visite dokter
Mengukur visite spesialis yang
dokter spesialis disurvey
Jam visite dokter setiap hari kerja Jumlah visite Ka Unit
1
spesialis sesuai dengan 100% data dokter RaNap
Five 134
ketentuan waktu
antara jam 07.00- spesialis
21.00 antara jam
07.00 sampai
dengan 21.00
RI LT 2 yang disurvey
RI LT 2
Mengukur
penilain pasien
terhadap
efektifitas
Jumlah pasien Jumlah seluruh
kejadian pulang pelayanan rekam pulang paksa pasien yang ka Unit
2 atas permintaan rumah sakit <5% Five 271
sendiri
medik dalam satu dirawat dalam RaNap
bulan satu bulan

Jumlah visite Jumlah

dokter pelaksanaan
spesialis visite dokter
antara jam spesialis yang
07.00 sampai disurvey
dengan 21.00
yang disurvey
Mengukur visite
dokter spesialis
setiap hari kerja
Jam visite dokter sesuai dengan Ka Unit
1
spesialis
100% data RaNap
Nurul
ketentuan waktu
antara jam 07.00-
21.00
RI LT
3&4

Mengukur
penilain pasien
terhadap
efektifitas Jumlah pasien Jumlah seluruh
kejadian pulang pulang paksa pasien yang
atas permintaan pelayanan <5% rekam ka Unit Nurul
sendiri rumah sakit medik dalam satu dirawat dalam RaNap
bulan satu bulan
 Mengukur Jam Jumlah Jumlah seluruh
buka pelayanan pelayanan hari pelayanan
adalah jam rawat jalan rawat jalan
dimulainya spesialistik spesialistik dalam
pelayanan rawat yang buka satu bulan
jalan oleh tenaga Buku sesuai
RJ 1 Jam Buka spesialis jam 100% register ketentuan Ka Lilis 281
buka 5 jam poli dalam satu Unit RJ
setiap hari bulan

Jumlah
kumulatif
Mengukur waktu waktu tunggu
pasien rawat Jumlah kumulatif
yang diperlukan waktu tunggu
Waktu tunggu sejak pasien Buku jalan yang Ka
2
Rawat Jalan datang sampai di 80% register disurvey pasien Rawat Unit RJ Lilis 5420
poli Jalan yang
layani dokter <
disurvey
60 menit

Hasil
laboratorium
Hasil
Laboratorium kimia klinik Jumlah hasil Jumlah hasil ka Unit
kimia klinik rutin selesai Laporan kimia klinik kimia klinik rutin Labora
LAB 1
dalam 3 jam > 95 % hasil rutin yang pada waktu yang Budiarti 559 91% 95% 97%
rutin tepat sejak tepat waktu sama torium
waktu
pendaftaran
pasien

Jumlah
Kesalahan kesalahan Jumlah
Penyerahan penilaian hasil hasil pemeriksaan ka Unit
pemeriksaan
2 Hasil tidak ada 100% Data pemeriksaan Laboratorium Labora Budiarti 1821 100% 100% 100%
Pemeriksaan Laboratorium dalam waktu satu torium
Laboratorium kesalahan dalam satu bulan
bulan
 Hasil Jumlah foto Ka
RAD 1 Pemeriksaan Hasil foto thorax 100% Buku thorax yang Jumlah semua Unit Dewo 36 88% 100% 100%
Thorax Foto selesai dalam register selesai dalam foto thorax Radiol
tepat waktu waktu 2 jam dari waktu 2 jam ogi
pendafataran
pasien di hari
kerja

Pencegahan
pengulangan Jumlah foto Jumlah semua Ka
pemeriksaan Buku yang rusak dan foto dalam Unit
yang seharusnya < 5 % Dewo
2 register 5 8% 0% 0%
tidak dapat periode waktu Radiol
dapat dibaca yang sama ogi
Pengulangan diantisipasi
Pemeriksaan
Radiologi

Jumlah pasien
Mengukur yang
ketidaksesuaian mendapat diit Jumlah seluruh lantai 2 :486
Kesalahan tidak sesuai
1
pemberian diit pemberian diit 0% Data dengan pasien yang Ka unit Nurul Lantailantai
3: 52
4:
dengan formulir mendapat diit 110
permintaan diit formulir
permintaan
diit
GIZI

Jumlah pasien
mendapat
Mengukur asesmen gizi
2 Assesmen gizi pelaksanaan 100% Audit RM dalam 24 jam Ka unit Nurul
asesmen gizi sejak MRS
pada bulan
tertentu
 Agt Sept Oktb Nov

6.25 menit

4 menit

35%
0,74 %
19.57%

58%

99%

100%
 N/A

N/A

lantai 2: 0%
lantai 3: 0%
lantai 4: 0%
 INDIKATOR MUTU UNIT KEUANGAN

DIVISI NO INDIKATOR PENGUKURAN TARGET METODE NUMERATOR DENUMINATOR PIC TOTAL FEB MAR APR MEI
SAMPLING

Laporan
keuangan Jumlah laporan
ketepatan meliputi realisasi keuangan yang Jumlah laporan
anggaran dan diselesaikan
waktu arus kas Laporan sebelum keuangan yang Manajer
1 penyusunan 100% data harus
laporan keuangan harus tanggal setiap diselesaikan keuangan
diselesaikan bulan
keuangan sebelum tanggal berikutnya dalam tiga bulan
10 setiap bulan dalam tiga bulan
berikutnya

Jumlah
kumulatif waktu
ketepatan Informasi tagihan
waktu pasien rawat Inap pemberian Jumlah total
informasi pasien rawat Inap
2 informasi meliputi semua >95 % survey tagihan pasien yang diamati Manajer
KEUANGAN tagihan tagihan pelayanan keuangan
pasien rawat yang telah rawat Inap < 2 dalam bulan yang
jam yang sama
inap diberikan. diamati dalam
satu bulan
 Cost recovery
adalah jumlah
pendapatan
fungsional dalam Jumlah
periode waktu pendapatan Jumlahpembelanj
3 cost recovery tertentu dibagi >40 % data fungsional aanoperasionalda Manajer
keuangan
dengan jumlah dalam satu lamsatubulan
pembelanjaan bulan
operasional
dalam periode
waktu tertentu
 INDIKATOR MUTU UNIT L

DIVISI NO INDIKATOR PENGUKURAN TARGET METODE NUMERATOR

Jumlah
permintaan
Kebutuhan obat barang umum
Ketersediaan & barang umum
Distribusi dapat terlayani yang dapat
1 barang umum
dengan tepat > 90% data terlayani
sesuai maksimal 3 hari
kebutuhan tiap waktu sesuai setelah
– tiap bagian. permintaan tiap
bagian permintaan
diajukan tiap-
tiap bagian

2
LOGISTIK

3
KATOR MUTU UNIT LOGISTIK

TOTAL
DENUMINATOR PIC FEB MAR APR MEI
SAMPLING

Jumlah
permintaan Kepala
barang umum Unit
dalam waktu satu Logistik
bulan
 INDIKATOR MUTU UNIT LAUN

DIVISI NO INDIKATOR PENGUKURAN TARGET METODE NUMERATOR

Jumlah linen
Tergambarnya yang dihitung
1 Kejadian pengendalian dan 100% Survey dalam 4 hari
Linen Hilang mutu pelayanan
laundry sampling dalam
satu bulan

2
LAUNDRY

3
KATOR MUTU UNIT LAUNDRY

TOTAL
DENUMINATOR PIC FEB MAR APR MEI
SAMPLING

Jumlah linen yang Kepala

seharusnya ada Unit
pada hari
sampling tersebut Laundry
 INDIKATOR MUTU UNIT SD

DIVISI NO INDIKATOR PENGUKURAN TARGET METODE NUMERATOR

Jumlah
Ketepatan
Waktu Efektivitas, kebutuhan SDM
unit kerja yang
1 Tanggap efisiensi, 100% Data dapat dipenuhi
terhadap kesinambungan sesuai
Kerusakan pelayanan kebutuhan
Alat
dalam 3 bulan

2
SDM

3
DIKATOR MUTU UNIT SDM

TOTAL
DENUMINATOR PIC FEB MAR APR MEI
SAMPLING

Jumlah kebutuhan
SDM unit kerja Kepala
dalam 3 bulan Unit SDM
 INDIKATOR SARANA DAN PRASA

DIVISI NO INDIKATOR PENGUKURAN TARGET METODE NUMERATOR

Tergambarnya
kecepatan dan
ketanggapan
dalam
pemeliharaan alat Jumlah laporan
mulai diterima kerusakan alat
laporan alat Catatan yang ditanggapi
1 rusak sampai ≥ 80% laporan kurang atau
kerusakan
pemeriksaan oleh alat sama dengan 15
petugas menit dalam
Ketepatan pemeliharaan, satu bulan
Waktu maksimal dalam
Tanggap waktu 15 menit
terhadap harus sudah
Kerusakan ditanggapi
Alat

Tergambarnya Jumlah alat yang

Ketepatan kecepatan dan Register dilakukan
SARANA DAN 2 Waktu ketanggapan 100% kalibrasi kalibrasi tepat
PRASARANA Kalibrasi dalam kalibrasi alat waktu dalam
alat satu tahun

3
ATOR SARANA DAN PRASARANA

TOTAL
DENUMINATOR PIC FEB MAR APR MEI
SAMPLING

Jumlah seluruh
laporan Kepala
kerusakan alat Unit
Pemelihar
dalam bulan yang aan
sama

Jumlah alat yang

dilakukan Kepala
Unit
kalibrasi tepat Pemelihar
waktu dalam satu
tahun aan
REGISTRASI IGD

REGISTER

PB
NO JAM TRIASE JAM KTM DOKTERIDENTITAS ALAMAT

SURVEI KEPUASAAN IGD

SS S
1. Dokter Dokter mengenalkan diri
Dokter memberikan informasi
kondisi medis dengan jelas
Dokter cepat dan tanggap melayani
keluhan

2. Perawat Perawat mengenalkan diri

Perawat memberikan informasi
tindakan yang akan dilakukan
Perawat cepat dan tanggap melayani
keluhan

3. Fasilitas Bersih
Lengkap

Pendaftaran
4. dan kasir Menjelaskan proses administrasi dengan jelas
Proses administrasi cepat

5. Farmasi Cepat dan jelas dalam pemberian informasi obat

 IGD

PETUGAS
PL TRIASE TRIASE DIAGNOSA DOKTER DPJP TINDAKAN

TS STS
PENUNJANG J. PULANG J. RAWAT J. RUJUK J. MENINGGAL DOA KET