DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARO JAMBI

PUSKESMAS SUNGAI BAHAR I

JL. Lintas Asiatic Desa Bakti Mulya Kec.Sungai Bahar

Nomor : ............., Januari 2012

Lampiran : 1 (satu) bundel
Hal : Permintaan Uang

Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi

di
Sengeti

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan Januari

dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp.5.494.500,- ( Lima juta empat ratus
sembilan puluh empat ribu lima ratus rupiah) sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak / Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Sungai Bahar I

Kabupaten Muaro Jambi

Dr. Andre Lona

NIP : 198301072009031005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARO JAMBI
PUSKESMAS SUNGAI BAHAR I
JL. Lintas Asiatic Desa Bakti Mulya Kec.Sungai Bahar

Nomor : ............., Februari 2012

Lampiran : 1 (satu) bundel
Hal : Permintaan Uang

Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi

di
Sengeti

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan Februari

dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp.4.564.500,- ( Empat juta lima ratus
enam puluh empat ribu lima ratus rupiah) sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak / Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Sungai Bahar I

Kabupaten Muaro Jambi

Dr. Andre Lona

NIP : 198301072009031005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARO JAMBI
PUSKESMAS SUNGAI BAHAR I
JL. Lintas Asiatic Desa Bakti Mulya Kec.Sungai Bahar

Nomor : ............., Maret 2012

Lampiran : 1 (satu) bundel
Hal : Permintaan Uang

Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi

di
Sengeti

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan Maret

dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp.4.324.500,- ( Empat juta tiga ratus
dua puluh empat ribu lima ratus rupiah) sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak / Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Sungai Bahar I

Kabupaten Muaro Jambi

Dr. Zahrani Alvia Amri

NIP : 198106052009032007
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS KESEHATAN
KOMPLEKS PERKANTORAN BUKIT CINTO KENANG
Jalan: Lintas Timur – Sengeti Telp. (0741) 590150 Fax. (0741) 590151
website: http://dinkesmuarojambi.org email: dinkes_muarojambi@yahoo.co.id
SENGETI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : /BOK/Dinkes Ma. Jambi/ 2012

Kode dan Nama Satuan Kerja : 109278 ( Dinas Kesehatan Kab. Muaro Jambi )

Kode dan Nama Kegiatan : 024.03.06.2093.001.011.526115

Belanja Barang Fisik Lainnya untuk diserahkan kepada Masyarakat/ Pemda

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran, menyatakan
bahwa saya bertanggung jawab penuh atas satuan biaya yang digunakan dalam penyusunan Standar Biaya
Masukan kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Sungai Bahar I Pada Bulan Januari Tahun
2012 sebagaimana POA terlampir di luar Standar Biaya yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan

Perhitungan satuan biaya tersebut telah dilakukan secara profesional, efisien, efektif, transparan, dan dapat
dipertanggungjawabkan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sengeti, 2012

Kuasa Pengguna Anggaran

BOK Dinas Kesehatan Kab. Muaro Jambi

M. SYAFE'I, SKM, Mkes

Nip. 196303021988031004
 FORMULIR PLAN OF ACTION (POA) BULANAN
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :
TARGET
JUMLAH
2012
NO NAMA INDIKATOR KEGIATAN VOLUME SATUAN
(%) APBD II BOK JAMKESMAS TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A. UPAYA KESEHATAN

- Sesuaikan Indikator SPM

B KEGIATANPENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

C MANAJEMEN PUSKESMAS

D BARANG PENUNJANG UPAYA KESEHATAN

-
OF ACTION (POA) BULANAN

PELAKSA
LOKASI
NA
WAKTU

11 12 13
 KOP SURAT PUSKESMAS

Nomor : ............., .......... 2012

Lampiran :
Perihal : Kepada Yth.
…………………………
…………………………
di
Tempat

Sehubungan dengan dilaksanakannya kegiatan……………………………………..

dengan ini kami mengundang saudara untuk hadir pada kegiatan …………………………………..
Jadwal Terlampir

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, diharapkan kesediaan Bapak/ Ibu untuk mengadiri
acara tersebut.

Atas perhatian Bapak / Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas ...............

Kabupaten Muaro Jambi

……………………………….
NIP. …………………………..
 DAFTAR HADIR
KEGIATAN .......
TANGGAL ........

NO NAMA NIP GOLONGAN UNIT KERJA / ASAL TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8

KEPALA PUSKESMAS……………….
DINAS KESEHATAN KAB. MUARO JAMBI

…………………………………………..
Nip………………………….
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS
KEGIATAN PEMBINAAN UKS DAN DOKTER KECIL
YANG DILAKSANAKAN PADA 03,06,07,09,10,12,16,20 MARET 2012.

NO NAMA NIP/NRPTT GOL UNIT KERJA/ASAL URAIAN JUMLAH TANDA TANGAN

1 DALTON SABRI, AMK 197608282010011005. II c PKM.SUNGAI BAHAR I 1 OR X 9 SD X 1 KL 360,000

2
3
4
5
6
7
TOTAL 360,000

Pelaksana,

DALTON SABRI, AMK

NIP : 197608282010011005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARO JAMBI

Kode Kegiatan : 2093 BOK

Sub Kegiatan : 2093.01. A BOK
Jenis Belanja : 526115 Belanja Barang Fisik Lainnya untuk
diserahkan kepada Masyarakat/ Pemda

No. Pembukuan :
Tgl. Pembukuan : 17 Mei 2012.

KUITANSI

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satker BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi
Tahun 2012

Jumlah Uang : Rp. 125,000

Terbilang Seratus Dua Puluh Lima Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Konsultasi / Penyampaian SPJ Program BOK Oleh Kepala Bendahara BOK
Pada Tanggal Maret Tahun 2012

Mengetahui, Lunas dibayar, 17 Mei 2012 Sengeti, 17 Mei 2012

Kepala Puskesmas Pengelola Keuangan
Puskesmas Sungai Bahar I Yang Menerima

Dr. Zahrani Alvia Amri Eko Prasetianto, A.Md Eko Prasetianto, A.Md
Nip. 198106052009032007 Nip. 198106082010011009 Nip. 198106082010011009

An. Kuasa Pengguna Anggaran

BOK Dinas Kesehatan Kab. Muaro Jambi Bendahara Pengeluaran BOK
Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kab. Muaro Jambi

Mhd. Darwis Rambe, SKM, MPH Yudhi Karizman, SE

NIP. 197811062005011002 NIP. 198604212011011006
 TGL. 2012
KEPADA YTH,

NOTA NO ____________
Banyaknya NAMA BARANG Harga @ Rp JUMLAH Rp

5 bh handuk sterilisasi alat PKM 30,000 150,000

10 bh alas meja 15,000 150,000
2 bh sprei 70,000 140,000

-
Tanda Terima : TOTAL RP. Rp. 440,000
Perhatian
Barang-barang yang sudah dibeli
tidak dapat ditukar/dikembalikan
kecuali ada perjanjian
 NOTULEN

SIDANG/RAPAT : MINILOKAKARYA BULANAN

HARI/TANGGAL :
WAKTU PANGGILAN :
WAKTU SIDANG/RAPAT :
ACARA : 1 Pembahasan Capaian Program Bulan Lalu
2 Analisis Masalah Pelaksanaan Kegiatan
3 Merumuskan Alternatif Pemecahan Masalah
4 Rencana Kerja Bulan Depan
5 Hal-hal lain yang dipandang perlu untuk disampaikan

PIMPINAN SIDANG/ RAPAT

KETUA :
SEKRETARIS :
PENCATAT :

PESERTA SIDANG/ RAPAT : 1 Staf Puskesmas : ORANG

2 Petugas Puskesmas Pembantu : ORANG
3 Bidan Desa : ORANG

PESERTA RAPAT TIDAK HADIR : ORANG

Alasan 1 Sakit : ORANG
2 Izin : ORANG
3 Cuti : ORANG

KEGIATAN SIDANG/ RAPAT

1 Kata Pembukaan :

2 Pembahasan :
1 Masukan : Laporan Bulan Lalu
- Masing-masing Penanggung Jawab Program/Koordinator menyampaikan
Laporan Capain Program Bulan Lalu
- Informasi tentang hasil rapat di Dinas Kesehatan Kabupaten
- Informasi tentang hasil rapat di Kecamatan
- Informasi tentang kebijakan, program dan konsep baru

2 Proses : Analisis Masalah Pelaksanaan Kegiatan

- Masing-masing Penanggung Jawab Program/Koordinator memberikan gambaran
Capain Program masing-masing desa yang mencapai dan tidak mencapai target
- Masing-masing penanggung jawab program di desa memberikan alasan
terhadap capaian program terutama yang tidak mencapai target

: Merumuskan Alternatif Pemecahan Masalah

- Diskusi rencana tindak lanjut terhadap capaian program terutama yang tidak
mencapai target

3 Keluaran : Rencana Kerja Bulan Depan

- Kesepakatan untuk melaksanakan kegiatan
- Menyusun rencana intervensi untuk bulan depan dalam bentuk POA
3 Hal lainnya :

4 Penutup :

PIMPINAN RAPAT MINILOKAKARYA

KEPALA PUSKESMAS…………………………..

………………………………………………………………
NIP. ……………………………………………………..
mbaran
 LAMPIRAN 1
FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) BIDANG KESEHATAN

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

NO UPAYA KESEHATAN INDIKATOR PELAYANAN CAKUPAN DESA A DESA B DESA C DESA D DESA E DESA F DESA G TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I KESEHATAN IBU 1 Cakupan kunjungan ibu hamil T rata2/bln
DAN ANAK K4
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
2 Cakupan Komplikasi T rata2/bln
Kebidanan yang ditangani
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
3 Cakupan pertolongan T rata2/bln
persalinan oleh tenaga
C bln lalu
kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
4 Cakupan pelayanan nifas T rata2/bln
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
5 Cakupan Kunjungan T rata2/bln
Neonatus
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
6 Cakupan neonatus dengan T rata2/bln
komplikasi yang ditangani
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
7 Cakupan kunjungan bayi T rata2/bln
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
8 Cakupan pelayanan anak T rata2/bln
balita
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
9 Cakupan peserta KB aktif T rata2/bln
NO UPAYA KESEHATAN INDIKATOR PELAYANAN CAKUPAN DESA A DESA B DESA C DESA D DESA E DESA F DESA G TOTAL

1 2 9 Cakupan peserta
3 KB aktif 4 5 6 7 8 9 10 11 12
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
II PERBAIKAN GIZI 10 Cakupan pemberian T rata2/bln
makanan pendamping ASI
pada anak usia 6 - 24 bulan C bln lalu
keluarga miskin C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
NO UPAYA KESEHATAN INDIKATOR PELAYANAN CAKUPAN DESA A DESA B DESA C DESA D DESA E DESA F DESA G TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
11 Cakupan balita gizi buruk T rata2/bln
mendapat perawatan
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
12 Cakupan balita mendapat T rata2/bln
kapsul Vitamin A 2 (dua) kali
per tahun C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
13 Cakupan ibu hamil mendapat T rata2/bln
90 tablet Fe
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
III KESEHATAN USILA 14 Cakupan Pelayanan T rata2/bln
Kesehatan Pra Usila dan
C bln lalu
Usila
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
IV P2M 15 Cakupan Desa/Kelurahan T rata2/bln
UCI
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
16 Cakupan penemuan dan
penanganan penderita
penyakit
a. Acute Flacid Paralysis rate T rata2/bln
per 100.000 penduduk < 15
th C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
b. Penemuan Penderita T rata2/bln
Pneumonia Balita
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
c. Penemuan Pasien baru TB T rata2/bln
BTA Positif
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
d. Cakupan Penderita DBD T rata2/bln
yang ditangani
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
 d. Cakupan Penderita DBD
yang ditangani
NO UPAYA KESEHATAN INDIKATOR PELAYANAN CAKUPAN DESA A DESA B DESA C DESA D DESA E DESA F DESA G TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
N/T
e. Penemuan Penderita Diare T rata2/bln
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
f.  Cakupan Klien yang T rata2/bln
mendapatkan penanganan
C bln lalu
HIV-AIDS
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
 NO UPAYA KESEHATAN INDIKATOR PELAYANAN CAKUPAN DESA A DESA B DESA C DESA D DESA E DESA F DESA G TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
g.  Cakupan Kasus Filaria T rata2/bln
yang ditangani
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
h.  Cakupan Penderita T rata2/bln
Malaria yang diobati
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
i.  Cakupan Penderita Kusta T rata2/bln
yang selesai berobat (RFT)
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
V KESEHATAN 17 Cakupan TTU yang T rata2/bln
memenuhi syarat kesehatan
LINGKUNGAN C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
18 Cakupan Institusi yang T rata2/bln
dilakukan pembinaan
C bln lalu
kesehatan lingkungan
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
VI PELAYANAN 19 Cakupan pelayanan T rata2/bln
kesehatan dasar masyarakat
KESEHATAN miskin
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
20 Cakupan Rawat Jalan T rata2/bln
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
21 Cakupan Rawat Inap T rata2/bln
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
22 Cakupan penjaringan T rata2/bln
kesehatan siswa SD dan
C bln lalu
setingkat
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
23 Cakupan Penyuluhan T rata2/bln
Pencegahan dan
C bln lalu
Penanggulangan
Penyalahgunaan NAPZA di
Masyarakat
NO UPAYA KESEHATAN INDIKATOR PELAYANAN CAKUPAN DESA A DESA B DESA C DESA D DESA E DESA F DESA G TOTAL
23 Cakupan Penyuluhan
Pencegahan dan
1 2 3
Penanggulangan
4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penyalahgunaan NAPZA di C bln ini
Masyarakat
C s/d bln ini
+/-
N/T
24 Cakupan Ketersediaan Obat T rata2/bln
sesuai kebutuhan
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
 NO UPAYA KESEHATAN INDIKATOR PELAYANAN CAKUPAN DESA A DESA B DESA C DESA D DESA E DESA F DESA G TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
25 Cakupan Pengadaan Obat T rata2/bln
Essensial
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
26 Cakupan pelayanan T rata2/bln
kesehatan rujukan pasien
masyarakat miskin C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
27 Cakupan pelayanan gawat T rata2/bln
darurat level 1 yang harus
diberikan sarana kesehatan C bln lalu
(RS) di Kabupaten/Kota C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
28 Cakupan Desa/Kelurahan T rata2/bln
mengalami KLB yang
dilakukan penyelidikan C bln lalu
epidemiologi <24 jam C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
VII PROMKES 29 Cakupan Desa Siaga Aktif T rata2/bln
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
30 Cakupan Jaminan Kesehatan T rata2/bln
Prabayar
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
31 Cakupan Jaminan Kesehatan T rata2/bln
Keluarga Miskin
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
32 Cakupan Rumah Tangga T rata2/bln
PHBS
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
33 Cakupan Posyandu Purnama T rata2/bln
dan Mandiri
C bln lalu
C bln ini
C s/d bln ini
+/-
N/T
NO UPAYA KESEHATAN INDIKATOR PELAYANAN CAKUPAN DESA A DESA B DESA C DESA D DESA E DESA F DESA G TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KET T rata2/bulan = target setahun dibagi 12 bulan dalam absolut (Angka)
C bulan lalu = cakupan bulan lalu dalam absolut (Angka)
C bulan ini = cakupan bulan ini dalam absolut (Angka)
C s/d bulan ini = cakupan sampai bulan ini dalam absolut (Angka)
+ = cakupan lebih dari target rata-rata per bulan
- = cakupan kurang dari target rata-rata per bulan
N = Cakupan bulan ini lebih tinggi dari bulan lalu
T = Cakupan bulan ini kurang/tetap dari bulan lalu
 LAMPIRAN 2
FORMULIR ANALISIS MASALAH, PENYEBAB MASALAH DAN CARA PEMECAHANNYA

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

NO NAMA DESA PETUGAS KEGIATAN MASALAH PENYEBAB

LAMPIRAN 2
NYEBAB MASALAH DAN CARA PEMECAHANNYA

KESEPAKATAN CARA
PEMECAHAN
 LAMPIRAN 3
HASIL MINILOKAKARYA
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :
TARGET
TARGET KESENJA
HASIL KEGIATAN BULAN
2012 NGAN
% INI
JUMLAH
NO NAMA INDIKATOR SASARAN
PENCAPA MASALAH
IAN
S/D S/D
BULAN
(%) BULAN BULAN (%) (%)
INI
INI INI

9=(3)/
8=(7)/ 10=(9) -
1 2 3 4 5 6 7
(4)X100%
BULAN
(8)
10
INI

A. PELAYANAN KESEHATAN DASAR

1 Cakupan kunjungan ibu hamil K4 95  0 #DIV/0! #DIV/0!

2 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 80 0 #DIV/0! #DIV/0!

Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga

3 90 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan

4 Cakupan pelayanan nifas 90 0 #DIV/0! #DIV/0!

5 Cakupan Kunjungan Neonatus 90 0 #DIV/0! #DIV/0!

6 Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani 90 0 #DIV/0! #DIV/0!

7 Cakupan kunjungan bayi 100 0 #DIV/0! #DIV/0!

8 Cakupan pelayanan anak balita 90 0 #DIV/0! #DIV/0!

9 Cakupan peserta KB aktif 80 0 #DIV/0! #DIV/0!

Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada

10 100  0 #DIV/0! #DIV/0!
anak usia 6 - 24 bulan keluarga miskin

11 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100  0 #DIV/0! #DIV/0!

Cakupan balita mendapat kapsul Vitamin A 2 (dua)

12 90 0 #DIV/0! #DIV/0!
kali per tahun

13 Cakupan ibu hamil mendapat 90 tablet Fe 95 0 #DIV/0! #DIV/0!

 TARGET
TARGET KESENJA
HASIL KEGIATAN BULAN
2012 NGAN
% INI
JUMLAH
NO NAMA INDIKATOR SASARAN
PENCAPA MASALAH
IAN
S/D S/D
BULAN
(%) BULAN BULAN (%) (%)
INI
INI INI

9=(3)/
8=(7)/ 10=(9) -
1 2 3 4 5 6 7
(4)X100%
BULAN
(8)
10
INI

14 Cakupan Pelayanan Kesehatan Pra Usila dan Usila 70 0 #DIV/0! #DIV/0!

15 Cakupan Desa/Kelurahan UCI 100 0 #DIV/0! #DIV/0!

Cakupan penemuan dan penanganan penderita

16
penyakit
a. Acute Flacid Paralysis rate per 100.000
1 0 #DIV/0! #DIV/0!
penduduk < 15 th

b. Penemuan Penderita Pneumonia Balita 100 0 #DIV/0! #DIV/0!

c. Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 80 0 #DIV/0! #DIV/0!

d. Cakupan Penderita DBD yang ditangani  100 0 #DIV/0! #DIV/0!

e. Penemuan Penderita Diare  100 0 #DIV/0! #DIV/0!

f.  Cakupan Klien yang mendapatkan penanganan

 100 0 #DIV/0! #DIV/0!
HIV-AIDS

g.  Cakupan Kasus Filaria yang ditangani  90 0 #DIV/0! #DIV/0!

h.  Cakupan Penderita Malaria yang diobati  100 0 #DIV/0! #DIV/0!

i.  Cakupan Penderita Kusta yang selesai berobat

 90 0 #DIV/0! #DIV/0!
(RFT)

17 Cakupan TTU yang memenuhi syarat kesehatan 74 0 #DIV/0! #DIV/0!

Cakupan Institusi yang dilakukan pembinaan

18 74 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan lingkungan
Cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat
19  100 0 #DIV/0! #DIV/0!
miskin

20 Cakupan Rawat Jalan 15 0 #DIV/0! #DIV/0!

21 Cakupan Rawat Inap 1,5 0 #DIV/0! #DIV/0!

 TARGET
TARGET KESENJA
HASIL KEGIATAN BULAN
2012 NGAN
% INI
JUMLAH
NO NAMA INDIKATOR SASARAN
PENCAPA MASALAH
IAN
S/D S/D
BULAN
(%) BULAN BULAN (%) (%)
INI
INI INI

9=(3)/
8=(7)/ 10=(9) -
1 2 3 4 5 6 7
(4)X100%
BULAN
(8)
10
INI
Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan
22 100 0 #DIV/0! #DIV/0!
setingkat
Cakupan Penyuluhan Pencegahan dan
23 Penanggulangan Penyalahgunaan NAPZA di 65 0 #DIV/0! #DIV/0!
Masyarakat
24 Cakupan Ketersediaan Obat sesuai kebutuhan 95 0 #DIV/0! #DIV/0!

25 Cakupan Pengadaan Obat Essensial  100 0 #DIV/0! #DIV/0!

B. PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN 

Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien

26  100 0 #DIV/0! #DIV/0!
masyarakat miskin
Cakupan pelayanan gawat darurat level 1 yang harus
27 100 0 #DIV/0! #DIV/0!
diberikan sarana kesehatan (RS) di Kabupaten/Kota

C. PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DAN PENANGGULANGAN KEJADIAN LUAR BIASA 

Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang
28  100 0 #DIV/0! #DIV/0!
dilakukan penyelidikan epidemiologi <24 jam

D. PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT  

29 Cakupan Desa Siaga Aktif 65 0 #DIV/0! #DIV/0!

30 Cakupan Jaminan Kesehatan Prabayar 65 0 #DIV/0! #DIV/0!

31 Cakupan Jaminan Kesehatan Keluarga Miskin  100 0 #DIV/0! #DIV/0!

32 Cakupan Rumah Tangga PHBS 70 0 #DIV/0! #DIV/0!

33 Cakupan Posyandu Purnama dan Mandiri 68 0 #DIV/0! #DIV/0!

AMPIRAN 3
MINILOKAKARYA

RENCANA TINDAK LANJUT

11
RENCANA TINDAK LANJUT

11
RENCANA TINDAK LANJUT

11
 LAMPIRAN 4
FORMULIR PLAN OF ACTION (POA) BULANAN
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :
TARGET
JUMLAH
2012
NO NAMA INDIKATOR KEGIATAN VOLUME SATUAN
(%) APBD II BOK JAMKESMAS TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A. PELAYANAN KESEHATAN DASAR

1 Cakupan kunjungan ibu hamil K4 95 

2 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 80

Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga

3 90
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan

4 Cakupan pelayanan nifas 90

5 Cakupan Kunjungan Neonatus 90

6 Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani 90

7 Cakupan kunjungan bayi 100

8 Cakupan pelayanan anak balita 90

9 Cakupan peserta KB aktif 80

Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada

10 100 
anak usia 6 - 24 bulan keluarga miskin

11 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100 

Cakupan balita mendapat kapsul Vitamin A 2 (dua)

12 90
kali per tahun

13 Cakupan ibu hamil mendapat 90 tablet Fe 95

14 Cakupan Pelayanan Kesehatan Pra Usila dan Usila 70

15 Cakupan Desa/Kelurahan UCI 100

Cakupan penemuan dan penanganan penderita

16
penyakit
a. Acute Flacid Paralysis rate per 100.000
1
penduduk < 15 th

b. Penemuan Penderita Pneumonia Balita 100

c. Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 80

d. Cakupan Penderita DBD yang ditangani  100

 TARGET
JUMLAH
2012
NO NAMA INDIKATOR KEGIATAN VOLUME SATUAN
(%) APBD II BOK JAMKESMAS TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

e. Penemuan Penderita Diare  100

f.  Cakupan Klien yang mendapatkan penanganan

 100
HIV-AIDS

g.  Cakupan Kasus Filaria yang ditangani  90

h.  Cakupan Penderita Malaria yang diobati  100

i.  Cakupan Penderita Kusta yang selesai berobat

 90
(RFT)

17 Cakupan TTU yang memenuhi syarat kesehatan 74

Cakupan Institusi yang dilakukan pembinaan

18 74
kesehatan lingkungan
Cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat
19  100
miskin

20 Cakupan Rawat Jalan 15

21 Cakupan Rawat Inap 1,5

Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan

22 100
setingkat
Cakupan Penyuluhan Pencegahan dan
23 Penanggulangan Penyalahgunaan NAPZA di 65
Masyarakat
24 Cakupan Ketersediaan Obat sesuai kebutuhan 95

25 Cakupan Pengadaan Obat Essensial  100

B. PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN 

Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien

26  100
masyarakat miskin
Cakupan pelayanan gawat darurat level 1 yang harus
27 100
diberikan sarana kesehatan (RS) di Kabupaten/Kota
PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DAN
C.
PENANGGULANGAN KEJADIAN LUAR BIASA 
Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang
28  100
dilakukan penyelidikan epidemiologi <24 jam
PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN
D.
MASYARAKAT  
29 Cakupan Desa Siaga Aktif 65

30 Cakupan Jaminan Kesehatan Prabayar 65

31 Cakupan Jaminan Kesehatan Keluarga Miskin  100

32 Cakupan Rumah Tangga PHBS 70

 TARGET
JUMLAH
2012
NO NAMA INDIKATOR KEGIATAN VOLUME SATUAN
(%) APBD II BOK JAMKESMAS TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

33 Cakupan Posyandu Purnama dan Mandiri 68

AMPIRAN 4
OF ACTION (POA) BULANAN

PELAKSA
LOKASI
NA
WAKTU

11 12 13
 PELAKSA
LOKASI
NA
WAKTU

11 12 13
 PELAKSA
LOKASI
NA
WAKTU

11 12 13
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SUNGAI BAHAR I

Alamat : Jl. Lintas Asiatic Persada Kec. Sungai Bahar Kab. Muaro Jambi

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/ /BOK/PKM-SB I/2013

Dasar : POA Bulan Desember 2013

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Endah Puspita Sari, Am.Keb

Pangkat/gol : Penata Muda TK I / III b
NIP : 197509081994032001
Jabatan : Kepala TU Puskesmas Sei. Bahar I

Untuk : 1. Maksud : Konsultasi / Penyampaian SPJ BOK

2. Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Muaro Jambi

3. Lamanya : 1 Hari

4. Tanggal : 05 Desember 2013

5. Pembiayaan Perjalanan dibabankan pada DIPA TP BOK

Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi

Ditetapkan di : Sengeti
pada tanggal : 04 Desember 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MUARO JAMBI

Dr. Zahrani Alvia Amri

NIP : 198106052009032007
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARO JAMBI

Kode Kegiatan : 2093 BOK

Sub Kegiatan : 2093.01. A BOK
Jenis Belanja : 526115 Belanja Barang Fisik Lainnya untuk
diserahkan kepada Masyarakat/ Pemda

No. Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :

KUITANSI
Sudah di terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satker BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi
Tahun Anggaran 2012

Uang Sebesar : Rp. 400,000

Terbilang : Empat Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Transportasi Petugas Puskesmas Pada Kegiatan Pendataan Ibu Hamil
Yang Diselenggarakan Pada Tanggal ……………. 2012. Daftar Terlampir

Lunas Dibayar ;
Mengetahui, Pengelola Keuangan Yang Menerima
Kepala Puskesmas Puskesmas…………….

…………………………… …………………………… ………………………….

Nip. ……………………. Nip. ……………………. …………………………..

Pejabat Pembuat Komitmen

BOK Dinkes Kab. Muaro Jambi Bendahara Pengeluaran

Mhd. Darwis Rambe, SKM, MPH Yudhi Karizman, SE

NIP. 197811062005011002 NIP. 198604212011011006
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Daftar Penugasan : ...............................

2. Nama Petugas / Tim : ...............................
3. Tujuan Perjalanan : ...............................
4. Tanggal Perjalanan : ...............................
5. Maksud Perjalanan : ...............................
6. Pejabat yang ditemui : ...............................
7. Hasil Kunjungan, antara lain : ...............................

a. Proses pelaksanaan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

b. Permasalahan yang dihadapi :

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

........................., ........... 2012

Pelapor :
1. .............
2. .............
3. .............
 Lampiran II : peraturan Bupati Muaro Jambi
Nomor : 49 Tahun 2018
Tanggal : 30 Juli 2018

Lembar ke :1
Kode No : 090
Nomor : 090 / /SPPD/PKM SB I/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kepala Puskesmas Sungai Bahar I

1. Pejabat Yang Berwenang Memberi Perintah

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Eko Prasetianto, A.Md

a. Pangkat dan Golongan menurut

PP No. 6 Tahun 1977 Penata Muda TK I / III b
3. b. Jabatan Petugas Kesling PKM.Sei Bahar I
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Kategori Golongan F

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Inspeksi Kesehatan lingkungan

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat Puskesmas Sungai Bahar I

6.
b. Tempat Tujuan Desa Mekar Sari Makmur
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
b. Tanggal Berangkat November 2021
7.
c. Tanggal harus kembali November 2021

8. Pengikut Kurnia Sari Amri, Am.Kl

Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi
9.
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan Lain-lain -

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bakti Mulya
Pada Tanggal : November 2021

KEPALA PUSKESMAS
SUNGAI BAHAR I

dr. HERI CANDRA

NIP. 198208052014121001
 SPPD No : 090 / 002 /SPPD/PKM SB I/2022
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas Sungai Bahar I
Pada tanggal : 03 Januari 2022
ke : Desa Bakti Mulya
KEPALA PUSKESMAS SUNGAI BAHAR I

dr. HERI CANDRA

NIP. 198208052014121001
II Tiba di : Desa Bakti Mulya Berangkat dari : Desa Bakti Mulya
Pada Tgl : 03 Januari 2022 Ke : Puskesmas Sungai Bahar I
Kepala : Desa Bakti Mulya Pada Tanggal : 03 Januari 2022
Kepala : Desa Bakti Mulya

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Bahar I

Pada tanggal : 03 Januari 2022
telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata - mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA PUSKESMAS SUNGAI BAHAR I

dr. HERI CANDRA

Golongan : III/c
NIP. 198208052014121001
VI Catatan Lain-lain

VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita kerugian akibat kesalahan,kelalaian dan kealfaannya ( angkat 8 Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
30 April 1974 Nomor B/296/MK/1/4/1974)
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARO JAMBI

Kode Kegiatan : 2093 BOK

Sub Kegiatan : 2093.01. A BOK
Jenis Belanja : 526115 Belanja Barang Fisik Lainnya untuk
diserahkan kepada Masyarakat/ Pemda

No. Pembukuan :
Tgl. Pembukuan : 31 Desember 2013

KUITANSI

Sudah di terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satker BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi
Tahun Anggaran 2013

Uang Sebesar : Rp. 150,000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Sungai Bahar I

Dalam Rangka Konsultasi POA BOK ke Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi
Pada Tanggal 05 Desember 2013

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

Nomor : 094/ /BOK/PKM-SB I/2013
Tanggal : 05 Desember 2013

Untuk Perjalanan dinas dari : Sungai Bahar - Sengeti (PP)

Yang menerima

Endah Puspita Sari, Am.Keb

Nip.197509081994032001

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO RINCIAN BIAYA Jumlah JUMLAH

Rp.

1 Transportasi 1 Kl x Rp. 150,000 Rp. 150,000

JUMLAH Rp. 150,000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Jambi, 31 Desember 2013

Telah dibayar sejumlah : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah Telah menerima sejumlah uang :
Rp. 150,000 Rp. 150,000

Lunas Dibayar ;
Mengetahui, Pengelola Keuangan Yang Menerima
Kepala Puskesmas Puskesmas Sungai Bahar I

Dr. Zahrani Alvia Amri Eko Prasetianto, A.Md Endah Puspita Sari, Am.Keb
Nip.198106052009032007 Nip.198106082010011009 Nip.197509081994032001

Pejabat Pembuat Komitmen

BOK Dinkes Kab. Muaro Jambi Bendahara Pengeluaran

Mhd. Darwis Rambe, SKM, MPH Yudhi Karizman, SE

NIP. 197811062005011002 NIP. 198604212011011006
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS…………………….
Alamat : ……………………………………………………..

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN

NOMOR PER- 21/PB/2008 TENTANG PETUNJUK

PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM

NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN

PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor :

tanggal 14 Mei 2012, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

NO URAIAN JUMLAH

1 Biaya transport pulang pergi dari Tanjung ke Londrang Rp 300,000

Pulang Pergi (PP)

JUMLAH Rp 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jambi, 2012
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
BOK Dinkes Kab. Muaro Jambi yang melakukan perjalanan dinas,
Mhd Darwis Rambe, SKM, MPH …………………………………
NIP. 197811062005011002 Nip…………………………..
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARO JAMBI

Kode Kegiatan : 2093 BOK

Sub Kegiatan : 2093.01. A BOK
Jenis Belanja : 526115 Belanja Barang Fisik Lainnya untuk
diserahkan kepada Masyarakat/ Pemda

No. Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :

KUITANSI

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satker BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi
Tahun 2012

Jumlah Uang : Rp. 900,000

Terbilang Sembilan Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Penggandaan Modul Pada Kegiatan Penyengaran Kader Posyandu
Yang Diselenggarakan Pada Tanggal …………………..2012

Mengetahui, Lunas dibayar, 2012 Sengeti, …………2012

Kepala Puskesmas Pengelola Keuangan
Puskesmas……………. Yang Menerima

…………………………… …………………………… ………………………

Nip. ……………………. Nip. …………………….

An. Kuasa Pengguna Anggaran

BOK Dinas Kesehatan Kab. Muaro Jambi Bendahara Pengeluaran BOK
Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kab. Muaro Jambi

Mhd. Darwis Rambe, SKM, MPH Yudhi Karizman, SE

NIP. 197811062005011002 NIP. 198604212011011006