Lampiran 1

FORMULIR OBSERVASI HIGIENE SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN

MAKANAN (TPM)

Kode Sampel :

Nama Rmh Makan/Wr :

Alamat :
No SITU :
No Variabel Komponen yang dinilai Ya Tidak

a Jarak penjual dekat dengan jalan raya (<100

meter)

1 Lokasi
b Jarak penjualan dekat dengan
pembuangan sampah sementara
(<100 meter)

a Tidak tersedia tempat sampah

Tempat b Tempat sampah terbuka

2
sampah
c Tempat sampah terbuat dari bahan yang
tidak kedap air

a Tidak tersedia fasilitas pembuangan air

limbah
Pembuangan
3
air limbah
b Sarana pembuangan air limbah dalam
keadaan terbuka

a Air yang tersedia tidak mengalir (ditampung

dalam baskom/ember)
4 Air bersih
b Secara fisik air berbau dan berwarna
(tidak jernih)

5 Proses pengolahan a Tenaga pengolah tidak memakai celemek

 b Tenaga pengolah tidak mencuci tangan
sebelum mengolah makanan atau minuma

c Tenaga pengolah mengambil es batu tidak

menggunakan peralatan khusus
(sekop/sendok)

a Peralatan tidak dicuci menggunakan sabun

cuci

b Pengeringan menggunakan lap yang kurang

6 Peralatan
bersih

c Peralatan diletakkan dalam posisi tidak

terbalik

a Penyimpanan teh dalam keadaan terbuka

Penyimpanan b Penyimpanan gula dalam keadaan wadah

7
bahan terbuka

c Wadah penyimpanan kurang bersih

dan tidak terpelihara

a Kondisi fisik teh dalam keadaan kurang baik

8 Bahan dasar
b Kemasan es batu belum terdaftar pada
Depkes/BPOM RI
Keterangan perhitungan hasil pengamatan :

Ya : 0 (kriteria tidak memenuhi syarat)

Tidak : 1 (kriteria memenuhi syarat) Kategori:

0-10 : Tidak memenuhi syarat higiene sanitasi

11-20 : Memenuhi syarat higiene sanitasi
Lampiran 3.

Nilai Higiene Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan yang Memproduksi Minuman

Es Teh di Pasar Asoka Denpasar Tahun 2018
No Kode Nilai Kategori
1 P01 6 Tidak Memenuhi syarat
2 P02 8 Tidak Memenuhi syarat
3 P03 6 Tidak Memenuhi syarat
4 P04 12 Memenuhi Syarat
5 P05 10 Tidak Memenuhi Syarat
6 P06 6 Tidak Memenuhi syarat
7 P07 11 Memenuhi syarat
8 P08 9 Tidak Memenuhi syarat
9 P09 13 Memenuhi Syarat
10 P10 8 Tidak Memenuhi syarat
11 P11 11 Memenuhi syarat
12 P12 5 Tidak Memenuhi syarat
13 P13 13 Memenuhi syarat
14 P14 8 Tidak Memenuhi syarat
15 P15 7 Tidak Memenuhi syarat
16 P16 7 Tidak Memenuhi syarat
17 P17 10 Tidak Memenuhi syarat
18 P18 8 Tidak Memenuhi syarat
19 P19 10 Tidak Memenuhi syarat
20 P20 11 Tidak Memenuhi syarat
21 P21 9 Tidak Memenuhi syarat
22 P22 9 Tidak Memenuhi syarat
23 P23 6 Tidak Memenuhi syarat
24 P24 11 Memenuhi syarat
25 P25 10 Tidak Memenuhi syarat
26 P26 11 Memenuhi syarat
27 P27 10 Tidak Memenuhi syarat
28 P28 5 Memenuhi syarat
29 P29 8 Tidak Memenuhi syarat
30 P30 10 Tidak Memenuhi syarat
31 P31 10 Tidak Memenuhi Syarat
32 P32 9 Tidak Memenuhi syarat
33 P33 11 Memenuhi syarat
Lanjutan
Lampiran 6
 Dokumentasi Penelitian

Gambar 3
Kondisi TPM

Gambar 4
Tempat Sampah pada TPM

Lanjutan
 Gambar 5
Sampel es teh positif

Gambar 6
Tabung steril

Lanjutan
 Gambar 7
Menimbang bahan

Gambar 8
Pemeriksaan MPN di Laboratorium Poltekkes
Lanjutan

Gambar 9
Persiapan media

Gambar 10
Pemanasan media

Lanjutan
 Gambar 11
Bangunan Permanen

Gambar 12
Bangunan semi permanen

Lanjutan
 Gambar 13
Proses pembuatan es teh

Gambar 14
Sampel es teh yang akan diperiksa