PERAN APOTEKER

DALAM PENATAGUNAAN ANTIMIKROBA (PGA)

(the Role of Pharmacist in Antimicrobial Stewardship Program)
DI RUMAH SAKIT
DALAM RANGKA
PERINGATAN PEKAN KESADARAN ANTIMIKROBA SEDUNIA
(World Antimicrobial Awareness Week 2020)

apt, Mariyatul Qibtiyah, S.Si, SpFRS

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA)
Mariyatul Qibtiyah 1
Mariyatul Qibtiyah 2
 ASP

3 Mariyatul Qibtiyah
 OUTCOME
VALUE =
COST

4 Mariyatul Qibtiyah
Peran Apoteker dalam tugas rutin layanan farmasi klinik
berperan penting dalam penerapan PGA/AMS

• mengkaji peresepan
• memberikan umpan balik
• memantau pemberian terapi (efficacy & safety)
• memberikan informasi dan edukasi
• melakukan monitoring & evaluasi penggunaan
• membuat laporan (target: indikator prioritas)

5
 Pembatasan jenis antimikroba (Formulary
1 restriction)

Strategi Inti 2
Penghentian otomatis (automatic
stop order)
pelaksanaan

PGA 3 Pra-Otorisasi (pre-authorization)

(Core Strategy AMS) Review prospektif dan umpan balik

4

6 Mariyatul Qibtiyah
 Perbandingan Proses Sebelum dan Setelah PGA

7 Mariyatul Qibtiyah
 Antibiotik Target (Indikator prioritas) PGA
• Antibiotik target pra-otoriasi dan reviu prospektif dipilih
berdasarkan variabel target PGA:
• Antibiotik yang berpotensi penggunaan berlebihan (high
volume): kelompok ACCESS atau WATCH
• Antibiotik yang berpotensi untuk cepat terjadinya resistensi:
kelompok WATCH
• Antibiotik yang dicadangkan/pilihan terakhir utk MDRO:
kelompok RESERVE
• Antibiotik yang mahal (high cost)
• Antibiotik yang berisiko terjadinya efek samping yang serius
(high risk)

8 Mariyatul Qibtiyah
 Pra Otorisasi
• Tujuan untuk mengendalikan
penggunaan antimikroba
berdasarkan kewenangan yang
ditetapkan oleh pimpinan RS
• Peresepan antimikroba berdasarkan
indikasi profilaksis, terapi empiris
atau terapi definitif
• Sebelum meresepkan antimikroba
perlu diperhatikan kelompok AWaRe
yaitu access, watch dan reserve
• Pengelompokan ini selalu ditinjau dan
diperbarui sesuai dengan update data
antibiogram.

9 KPRA KEMENKES R.I

 WHO AWaRe categories:
(ACCESS, WATCH and RESERVE)

10 KPRA KEMENKES R.I

 WHO AWaRe categories

Watch

Sharland et al. Lancet Infect Dis. 2018 Jan;18(1):18-20.

11 KPRA KEMENKES R.I
Kategori “AWaRe”

draft Pedoman Penggunaan

Antibiotik, Kemenkes R.I
edisi 2020

draft Panduan Penatagunaan

Antimikroba, Kemenkes R.I
edisi 2020

12
 KEBIJAKAN RESTRIKSI ANTIBIOTIK - AWaRe
DI RSUD DR SOETOMO (SK Direktur No: 188.4 / 237 / 301 / 2018)

ACCESS WATCH RESERVE

• Ampicillin, Amoxicillin • Azithromycin • Aztreonam
• Gentamycin • Cefixime, Cefditoren, Cefpodoxim- • Cefepime, Cefpirome
• Ampicillin-sulbactam, Amoxicillin- proxetil • Meropenem, Ertapenem,
clavunalat acid • Ceftriaxone, Cefotaxime, Doripenem, Imipenem-cilastatin
• Cephradin, Cephalexin, Cefadroxil, Ceftazidime, Cefoperazon, • Vancomycin
Cefazolin Cefoperazon-sulbactam, Ceftizoxime • Piperacillin-tazobactam
• Cephaclor, Cefuroxime • Cefepime, Cefpirome • Tygecycline
• Chloramphenicol, Thiamphenicol • Levofloxacin, Ofloxacin, • Linezolide
• Clindamycin oral Moxifloxacin, • Polimixin B inj. (SAS)
• Erythromycin, Spiramycin, • Amikacin, Fosfomycin • Colistin inj. (SAS)
Clarithromycin • Colistin p.o • Cotrimoxazole inj (SAS)
• Ciprofloxacin • Nitrofurantoin (SAS)
• Tetracyclin, Doxicyclin
• Cotrimoxazole oral
• Metronidazole Harry Parathon 13
 Pilot Project ASP in Pediatric Wards
Antibiotic Monitoring for “RESERVE: Meropenem”

TOTAL DOSIS MEROPENEM (gram) TOTAL BIAYA PENGGUNAAN MEROPENEM (Rp)

200 14.000.000 12.796.183
175,9
180
12.000.000
160
140 10.000.000
120 8.000.000
100 5.923.958
67 6.000.000
80
60 4.000.000
40
2.000.000
20
0 0
2017 2018 2017 2018

Patients consume
Year Total Patients meropenem
N %
Decreasing the consumption of Meropenem (gram) up to 61,9%
2017 12.133 150 1,24 and Cost saving (Rupiah) up to 53,7%
2018 8.560 57 0,67
KPRA RSUD Dr.Soetomo * Data surveilans KPRA RSUD Dr.Soetomo
 Dampak penggunaan antibiotik RESERVE sesudah Peluncuran PGA
(indikator prioritas: Meropenem, RSUD Dr.Soetomo)

Penggunaan meropenem 1 gram Maret-Desember 2019 (vial) Biaya Penggunaan Meropenem 1 gram Maret-Desember 2019
(Rupiah)
2500
Rp100.000.000 Peluncuran PGA
Peluncuran PGA Rp80.733.900
2000 1950 Rp80.000.000 Rp65.953.386
Rp58.873.644
1593 Rp49.309.782
1500 Rp60.000.000
1422 1386
1191 Rp57.383.172 Rp38.793.674
1055 937 Rp40.000.000
1000 938 Rp38.835.076
Rp43.679.110
Rp19.086.322
500 461 Rp20.000.000
363
Rp15.028.926
Rp-
0

15 KPRA RSUD Dr.Soetomo *Sumber data: Instalasi Farmasi RSUD Dr.Soetomo

Alur Reviu Prospektif
dan Umpan Balik

Mariyatul Qibtiyah 16
Alur Reviu Prospektif
dan Umpan Balik

Mariyatul Qibtiyah 17
 Contoh review prospektif dan umpan balik oleh Apoteker
Pengkajian resep antibiotik Review Rekomendasi
(indkator prioritas)
Hari ke-2 • terapi empiris • Optimalisasi dosis
Hari ke-4 • terapi extended empiris • De-eskalasi
• Cek hasil kultur 3x 24 jam
Hari ke-7 • terapi extended empiris (jika belum • De-eskalasi
ada hasil kultur) • Switching parenteral to oral
• terapi definitif (jika ada hasil kultur)
• Cek hasil kultur 6 x 24 jam
• Review lama terapi
Hari selanjutnya secara • Review lama terapi • Automatic stop order
berkala • Evaluasi efektivitas terapi
• Monitoring ESO
• Evaluasi kasus sulit/ kompleks • Diskusi dg Tim PGA (Tim ASP)
• FORKKIT
Mariyatul Qibtiyah 18
 De-Eskalasi
• Suatu prosedur yang dilakukan ketika
efektivitas terapi antibiotik sudah tercapai,
terutama pada kasus sepsis berat
• bertujuan untuk menghindari penggunaan
antibiotik berlebihan dapat memicu resistensi
• Komponen Utama De-eskalasi:
– mempersempit spektrum antibiotik
(respons klinis, hasil kepekaan antibiotik)
– menghentikan penggunaan antibiotik
(jika tidak ada marker infeksi)
• Contoh:
– tx Meropenem diganti Ceftazidim, hasil kultur
Pseudomonas aeruginosa
19
 Penggantian Rute Prenteral ke Oral (1)

• intervensi yang relatif sederhana,

terutama antibiotik dengan
bioavailabilitas yang baik
• Keuntungan switching parenteral ke
oral:
– kemudahan dan kenyamanan
– penurunan risiko efek samping
intravena à menghindari HAIs
– lama rawat inap yang lebih pendek
– penghematan biaya obat

20
 Penggantian Rute Parenteral ke Oral (2)
Strategi penggantian terapi parenteral ke oral

Terapi sekuensial Peralihan Terapi Terapi step-down

Penggantian terapi Perubahan terapi Terapi parenteral

parenteral ke oral dari parenteral ke oral pada dimodifikasi menjadi obat
obat yang sama pada obat berbeda tetapi oral yang memiliki
dosis yang disesuaikan memiliki potensi yang potensi yang lebih kecil
untuk memperoleh setara
konsentrasi obat yang
serupa

21
 Contoh
alur Switching
Parenteral to Oral

22
 Contoh pergantian rute fluoroquinolon iv ke oral

Rekomendasi switching iv Luaran yang diukur:

to oral:
• Identifikasi pasien rawat • Lokasi infeksi utama • Durasi terapi IV dan
inap yang menerima jumlah total penggunaan
• Tujuan pemberian lebih pendek
fluoroquinolone iv antibiotik
selama > 3 hari, dan • Jenis fluoroquinolon yg • Lama rawat inap lebih
pasien dapat minum obat diberikan, dosis, lama pendek
secara oral terapi
• Informasi dosis setara • Biaya penggunaan IV dan
oral dan interaksi obat total menjadi lebih
hemat

Mariyatul Qibtiyah 23
Optimalisasi Dosis (PK-PD)

24
 Program Pelatihan khusus penyakit infeksi
untuk apoteker PGA/AMS

• Idealnya apoteker PGA adalah apoteker

farmasi klinis yang telah mendapatkan
pelatihan khusus mengenai penyakit
infeksi dan penatagunaan antimikroba

25
 Kesimpulan
• Apoteker merupakan Tim inti dalam penerapan PGA
KPRA RS secara multidisiplin.
• Salah satu keberhasilan PPRA di RS tergantung pada
praktek rutin apoteker yang menjalankan pelayanan
farmasi klinis.
• PGA menjadi praktek kolaborasi antara dokter, apoteker,
perawat/bidan dengan dukungan dari Tim/Komite PRA
lainnya.

26