Ceklist PPK II 2021 PDF

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jl. Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara – Mataram
Telp. (0370) 631160 – 621383 Fax (0370) 621383
Website : www.poltekkesmataram.ac.id, Email: admin@poltekkesmataram.ac.id
Nama :
NIM : Kelas :
LEMBAR CHECKLIST PENDIDIKAN KESEHATAN

TENTANG PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH
NILAI
No BUTIR YANG DINILAI
2 1 0
A. SIKAP DAN PERILAKU
1 Teruji menyambut klien dengan sopan dan ramah
2 Teruji memperkenalkan diri kepada klien
3 Teruji menjelaskan maksud dan tujuan pendidikan kesehatan
4 Teruji merespon terhadap reaksi klien dengan cepat
5 Percaya diri dan tidak gugup
Skor maksimal 10
B. CONTENT/ISI
6 Menjelaskan pengertian zat besi
7 Menjelaskan kegunaan zat besi
8 Menjelaskan tablet yang mengandung zat besi
9 Menjelaskan kebutuhan/dosis perhari
10 Menjelaskan bebutuhan/dosis selama kehamilan
11 Menjelaskan waktu minum tablet zat besi
12 Menjelaskan cara minum tablet zat besi
13 Menjelaskan efek samping tablet zat besi
14 Menjelaskan bahan makanan yang mengandung zat besi
15 Menjelaskan bahan makanan yang membantu penyerapan zat besi (vit C, B12)
16 Menjelaskan bahan makanan yang menghambat penyerapan zat besi (teh, kopi, susu)
17 Melakukan evaluasi
Skor maksimal 24
C. TEHNIK/PROSEDUR
18 Teruji menjelaskan secara sistematis
19 Teruji mengunakan bahasa yang dapat dimengerti
20 Teruji memberi kesempatan untuk bertanya
21 Teruji memberikan perhatian terhadap setiap pertanyaan klien
22 Teruji mengadakan kontak mata selama tindakan
Skor maksimal 10
Skor total 44
Nilai : (X/44) x 100
X = skor perolehan
Telp. (0370) 631160 – 621383 Fax (0370) 621383
Nama :
NIM : Kelas :
LEMBAR CHECKLIST KONSELING CARA MENYUSUI YANG BENAR

NILAI
2 1 0
2 Teruji memperkenalkan diri kepada klien dan keluarga
3 Teruji mempersilahkan klien duduk dengan posisi yang nyaman
4 Teruji tanggap terhadap reaksi klien dan ada kontak mata
5 Teruji menjelaskan dengan sabar dan teliti
Skor maksimal 10
B. CONTENT/ISI
6 Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
7 Mencuci tangan
8 Meminta klien mencuci tangan
9 Membantu klien membuka pakaian untuk menyusui
10 Memberi kesempatan klien memperagakan cara menyusui menurut klien
LANGKAH MENYUSUI YANG BENAR
11 Klien duduk dengan santai dan nyaman
12 Mengoleskan ASI sedikit pada puting susu dan sekitar areolanya
13 Bayi diletakkan menghadap perut/payudara ibu
14 Bayi dipegang dengan satu lengan, kepala bayi terletak pada lipatan/lengkugan siku ibu dan bokong bayi
terletak pada lengan ibu
15 Perut bayi menempel pada badan ibu, kepala bayi mengahdap payudara ibu
16 Telinga dan lengan bayi terletak pada satu garis lurus
17 Ibu dianjurkan menatap bayi dengan kasih sayang
18 Payudara dipegang dengan ibu jari diatas dan jari-jari yang lain menopang dibawah (jangan menekan puting
susu atau menekan areolanya saja)
19 Bayi diberi rangsangan untuk membuka mulut dengan cara menyentuh pipi dengan puitng susu atau
menyentuh sisi mulut bayi
20 Setelah bayi membuka mulut, dengan cepat kepala bayi didekatkan kepayudara ibu dengan puitng dan areola
dimasukkan kemulut bayi
21 Usahakan sebagian besar areola dapat masuk kedalam mulut bayi
22 Setelah bayi dapat mengisap payudara tidak perlu dipegang
PASCA MENYUSUI
23 Melepas isapan bayi :
• Jari kelingking dimasukkan ke mulut bayi melalui sudut mulut atau
• Dagu bayi ditekan kebawah
24 Setelah selesai menyusui, ASI dikeluarkan sedikit kemudian dioleskan pada puting susu dan sekitar areolanya
serta biarkan kering dengan sendirinya.
25 Menyendawakan bayi :
• Bayi digendong tegak dengan bersandar pada bahu ibu kemudian punggung ditepuk perlahan-lahan atau
• Bayi tidur tengkurap di pangkuan ibu, kemudian punggungnya ditepuk perlahan-lahan
LAMA DAN FREKUENSI MENYUSUI
26 Selalu meyusukan pada kedua payudara secara bergantian
27 Bayi disusui nir-jadwal atau kapan saja bayi menginginkan (on-demand)
28 Bayi sehat dapat mengosongkan satu payudara sekitar 5-7 menit
29 ASI dalam lambung akan kosong dalam 2 jam (sehingga dalam 2 jam bayi menjadi lapar)
30 Pada awalnya bayi menyusu dengan jadwal yang tidak teratur, dan akan mempunyai pola tertentu setelah 1-2
minggu kemudian.
Skor maksimal 50
C. TEHNIK/PROSEDUR
31 Teruji melaksanakan konseling secara sistematis
32 Teruji mengunakan bahasa yang dapat/mudah dimengerti
33 Teruji percaya diri
34 Teruji tanggap terhadap reaksi klien
35 Teruji mendokumentasikan hasil konseling yang telah dilakukan
Skor maksimal 10
Skor total 70
Nilai : (X/70) x 100
X = skor perolehan
Telp. (0370) 631160 – 62383 Fax (0370) 621383
Nama :
NIM : Kelas :
LEMBAR CHECKLIST PENATALAKSANAAN KALA II

NILAI
2 1 0
SIKAP DAN PERILAKU
1 Teruji memberi salam dan perkenalan
2 Teruji menjelaskan prosedur yang akan dilaksanakan
3 Teruji memposisikan pasien dengan tepat
4 Teruji bersikap sopan, sabar dan teliti
5 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
Skor maksimal 10
CONTENT/ISI
6 Memakai alat pelindung diri (celemek, masker dan kacamata)
7 Mencuci tangan lalu dikeringkan
8 Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu (untuk mengeringkan bayi), jika kepala telah membuka
vulva dengan diameter 5-6 cm
9 Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian sebagai alas bokong
10 Membuka tutup partus set dan memeriksa kembali kelengkapan peralatan dan bahan
11 Memakai sarung DTT/steril pada kedua tangan
12 Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan
yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut
dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan
13 Menganjurkan ibu untuk meneran secara efektif atau bernapas cepat dan dangkal saat kepala lahir
14 Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi
15 Setelah kepala lahir menunggu putaran paksi luar secara spontan
16 Memegang kepala bayi secara biparietal (setelah terjadi putaran paksi luar)
17 Melahirkan bahu depan dengan menggerakkan secara lembut kepala kearah bawah dan distal
18 Melahirkan bahu belakang, dengan menggerakkan kepala kearah atas dan distal
19 Menggeser tangan bawah untuk menopang kepala dan bahu
20 Menggunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku, setelah tubuh dan
lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki
21 Memegang kedua mata kaki (memasukan telunjuk diantara kedua dan pegang kedua kaki dengan
melingkarkan ibu jari pada satu sisi dan jari-jari lainnya pada sisi yang lain agar bertemu dengan
jari telunjuk).
22 Meletakkan bayi atas perut ibu (sambil melakukan penilaian sepintas)
23 Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya (kecuali kedua
tangan) tanpa membersihkan verniks.
24 Mengganti handuk /selimut yang basah dengan handuk/kain yang kering
25 Memastikan bayi dalam posisi dan kondisi aman diatas perut bagian bawah ibu
26 Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusar bayi, urut tali pusat kearah plasenta dan
klem tali pusat sekitar 2 cm dari klem pertama
27 Potong tali pusat diantara kedua klem dimana satu tangan memegang tali pusat untuk melindungi
perut bayi
28 Mengikat tali pusat dengan benang DTT/steril dan melepaskan klem
29 Menyusukan bayi pada ibu (melakukan inisiasi menyusui dini)
30 Membereskan alat-alat dan mencuci tangan
Skor maksimal 50
TEHNIK/PROSEDUR
26 Teruji melaksanakan secara sistematis
27 Teruji menjaga privacy pasien
28 Teruji memperhatikan prinsip pencegahan infeksi
29 Teruji melaksanakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
30 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan
Skor maksimal 10
Skor total 70
Nilai : (X/70) x 100
X = skor perolehan
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara – Mataram
Telepon (0370) 631130-62383 Faximile (0370) 62383
Website :www.poltekkesmataram.ac.id E-mail :admin@poltekkesmataram.ac.id
LEMBAR CHECKLIST
PENDIDIKAN KESEHATAN PERAWATAN PAYUDARA
Nama :
NIM : Kelas :
NILAI
2 1 0
SIKAP DAN PERILAKU
3 Teruji mempersilahkan klien duduk dan komunikatif
4 Teruji merespon terhadap reaksi klien
5 Teruji sabar dan teliti
Skor maksimal 10
CONTENT/ISI
6 Mempersiapkan alat dan bahan. Dan letakkan secara ergonomic :
a. 1 buah handuk kecil
b. 1 buah handuk besar
c. 2 buah waslap
d. Kapas dalam kom kecil
e. Baby oil/ minyak kelapa
f. Air hangatdan air dingin dalam waskom
7 Menyapa ibu dengan ramah dan sopan
8 Melakukan informed consent dan menjelaskan tujuan dan manfaat perawatan payudara
9 Mencuci tangan sebelum tindakan dan keringkan.
10 Menyiapkan posisi ibu, baju bagian atas dibuka dan meletakkan handuk di bahu dan
pangkuan ibu.
11 Mengompres kedua putting susu dan areola mamae dengan menggunakan kapas yang
telah diolesi minyak kelapa/baby oil selama 3-5 menit kemudian bersihkan.
12 Jika puting susu tampak terbenam maka lakukan perawatan puting susu dengan
sebelumnya melicinkan kedua telapak tangan dengan baby oil/ minyak kelapa, kemudian
lakukan pemijatan kearah vertikal dan horizontal dengan menggunakan ibu jari tangan
kiri atau jempol dan telunjuk.
13 Sokong payudara dan urut dengan sisi kelingking. Sokong payudara kiri dengan tangan
kiri, sedangkan tangan kanan mengurut payudara dengan sisi kelingking kearah tepi
kearah puting susu. Lakukan tahap yang sama pada payudara kanan. Lakukan gerakan
ini 20-30 kali
14 Selanjutnya tempatkan kedua telapak tangan diantara kedua payudara
15 Lakukan pengurutan , dimulai dari arah atas, kesamping (dalam) lalu kebawah. Dalam
pengurutan posisi tangan kanan kearah sisi kanan dan tangan kiri kearah sisi kiri.
Teruskan pengurutan kebawah, kesamping, melintang lalu kedepan, setelah kedepan lalu
kedua tangan dilepaskan dari payudara, ulangi gerakan 20-30 kali untuk tiap payudara.
16 Lakukan gerakan selanjutnya yakni tangan kiri menopang payudara kiri, tangan kanan
mengurut payudara kiri menggunakan punggung jari tangan kanan yang dikepal mulai
dari atas ke arah puting susu, Lakukan tahap yang sama pada payudara kanan. Lakukan
gerakan ini 20-30 kali
17 Kemudian lakukan pengompresan pada kedua payudara dengan dua waslap
menggunakan air hanggat selama 2 menit kemudian dengan air dingin selama 1 menit
dan kembali mengompres dengan air hangat selama 2 menit
18 Lap payudara dengan handuk kecil yang berada diatas pangkuan ibu. Jelaskan pada ibu
untuk menggunakan bra yang menopang dan menyusui sampai payudara terasa kosong.
19 Rapikan kembali alat dan bahan
20 Mencuci Tangan
Skor maksimal 32
TEHNIK/PROSEDUR
21 Teruji mengerjakan secara sistematis
25 Teruji mendokumentasikan hasil asuhan
Skormaksimal 10
Skor total 52
Nilai : (X/52 x 100)
X = skor perolehan
Telp. (0370) 631160 – 62383 Fax (0370) 621383
Nama :
NIM : Kelas :
CHECKLIST PEMERIKSAAN UMUM DAN ANTROPOMETRI

BAYI BARU LAHIR
NILAI
2 1 0
SIKAP DAN PERILAKU
1 Teruji menyambut klien dan keluarga dengan sopan dan ramah
2 Teruji memperkenalkan diri pada pasien
3 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien dan memberikan empati
4 Teruji Percaya diri
5 Teruji cekatan dan teliti
Skor maksimal 10
CONTENT/ISI
6 Menjelaskan Tujuan tindakan yang akan dilakukan
7 Me minta persetujuan ibu sebelum tindakan dilakukan
8 Mencuci tangan
9 Menggunakan sarung tangan
10 Letakkan bayi ditempat yang datar dan hangat
11 Lepaskan pakaian bayi dan selimuti bayi
KEADAAN UMUM BAYI
12 Memeriksa Ukuran keseluruhan (perbandingan bagian tubuh bayi : proposional atau
tidak) Kepala, badan, ekstermitas (pemeriksaan akan kelainan)
13 Tonus otot
14 tingkat aktivitas (gerakkan bayi aktif/tidak)
15 Warna kulit dan bibir (kemerahan/kebiruan)
16 Tangis bayi (merintih, melengking atau normal)
ANTROPOMETRI BAYI
17 Menimbang berat badan bayi
18 Mengukur Panjang Badan (ukuran dari verteks sampai tumit)
19 Mengukur Lingkar Kepala (glabella/dahi – temporal – oksipitalis)
20 Mengukur Lingkar Dada (melewati kedua putting susu – scapula)
21 Mengukur LILA bayi
22 Membereskan peralatan dan mencuci tangan
Skor maksimal 34
TEHNIK/PROSEDUR
18 Teruji memposisikan bayi secara baik dan benar (menjaga keselamatan bayi)
Skor maksimal 8
Skor total 52
Nilai : (X/52) x 100
X = skor perolehan
Nama : Kelas :
NIM :
LEMBAR CHECKLIST MANUAL PLASENTA
NILAI
2 1 0
SIKAP DAN PERILAKU
Skor maksimal 10
CONTENT/ISI
6 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
7 PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN
- Pasien
- Penolong
- Peralatan
- Bayi
8 PENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN
Mencuci tangan dan Menggunakan handscoon
PENETRASI KE KAVUM UTERI
9 Beri sedativa (valium 10 mg/IV) atau analgetika (Ketamine 0 25-0 5 mg/Kg BB/IV).
10 Kosongkan kandung kemih.
11 Jepit tali pusat dengan kocher, tegangkan tali pusat dengan tangan kiri (sejajar lantai).
12 Tangan kanan masuk melalui introitus vagina secara obstetrik menelusuri tali pusat
hingga serviks.
13 Tangan kiri menahan fundus, tali pusat dipegang oleh asisten
14 Lanjutkan penetrasi tangan kanan ke kavum uten, temukan implementasi dan tepi
plasenta.
MELEPAS PLASENTA
15 Sisipkan ujung jari diantara plasenta dan dinding uterus.
16 Setelah penyisipan berhasil, gerakkan tangan ke kiri dan kanan sehingga secara bertahap,
seluruh plasenta dapat dilepaskan dengan tepi luar jari-jari tangan dalam.
MENGELUARKAN PLASENTA
17 Gunakan tangan luar atau minta asisten untuk menarik tali pusat untuk mengeluarkan
plasenta dan sementara tangan dalam masih di kavum uteri, lakukan pemeriksaan untuk
memastikan tidak ada sisa plasenta
Bila bukaan serviks tidak memungkinkan plasenta dilahirkan sementara tangan dalam
masih di dalam kavum uteri maka lahirkan plasenta sambil mengeluarkan tangan dalam
(pegang pangkal tali pusat pada plasenta) dan tangan luar menahan korpus uterus pada
supra simfisis.
18 Lahirkan plasenta dan letakkan pada tempat yang tersedia.
19 Perhatikan kontraksi uterus dan kemungkinan perdarahan.
20 DEKONTAMINASI DAN PENCEGAHAN INFEKSI PASCA TINDAKAN
Scor maksimal 30
TEHNIK/PROSEDUR
20 Teruji menjaga privacy
21 Teruji memperhatikan respon pasien
Skor maksimal 10
Skor total 50
Nilai : (X/50) x 100
X = skor perolehan
Telp. (0370) 631160 – 621383 Fax (0370) 621383
Nama :
NIM : Kelas :
LEMBAR CEKLIST PEMERIKSAAN IVA
NILAI
2 1 0
SIKAP DAN PERILAKU
2 Sapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri anda
3 Teruji menanyakan tujuan kedatangan klien
4 Teruji menjaga privasi klien
Skor maksimal 8
CONTENT/ISI
5 Memastikan peralatan yang diperlukan sudah siap dan tersedia, dekatkan ke pasien
6 Meminta klien mengosongkan kandung kemih dan membilas area genitalia
7 Meminta klien menanggalkan pakaiannya dari pinggang hingga lutut dan menggunakan kain yang
sudah disediakan
8 Posisikan klien dalam posisi litotomi
9 Tutup area pinggang hingga lutut dengan kain bersih
10 Cuci tangan dengan air dan sabun lalu keringkan
11 Gunakan sarung tangan bersih
12 Lakukan vulva hygiene
13 Inspeksi genitalia eksterna
14 Masukkan speculum dan tampakkan serviks hingga jelas terlihat
15 Bersihkan serviks dari cairan, darah, dan secret dengan kapas lidi bersih
16 Inspeksi serviks (apakah ada kecurigaan kanker atau tidak)
Jika ada, klien dirujuk dan pemeriksaan tidak dilanjutkan
17 Jika tidak ada kecurigaan, lanjutkan pemeriksaan IVA dengan mengoleskan kapas lidi yang sudah
dicelupkan asam asetat 3-5 % ke seluruh permukaan serviks
18 Tunggu hasil IVA selama 1 menit, lalu baca hasilnya sesuai atlas IVA (positif / negative)
19 Keluarkan speculum
20 Bereskan peralatan lalu dekontaminasi, cuci sarung tangan dalam larutan klorin 0,5 %, kemudian
rendam selama 10 menit dalam keadaan terbalik
21 Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain bersih
22 Beritahu ibu hasil pemeriksaan dan tindakan selanjutnya
Skor maksimal : 36
TEHNIK/PROSEDUR
23 Teruji melaksanakan tindakan secara sistematis
25 Teruji mendukung pasien untuk kooperatif
27 Teruji melakukan pendokumentasian
Skor maksimal 10
Skor total 54
Nilai : (X/54) x 100
Telp. (0370) 631160 – 62383 Fax (0370) 62383
Nama :
NIM : Kelas :

TENTANG PERSIAPAN PERSALINAN
NILAI
2 1 0
SIKAP DAN PERILAKU
3 Teruji mempersilahkan klien duduk
4 Teruji menjelaskan maksud dan tujuan pendidikan kesehatan
Skor maksimal 10
CONTENT/ISI
6 Menjelaskan tanda-tanda persalinan
7 Menanyakan dan mendengarkan tentang sejauhmana persiapan klien
8 Menjelaskan tempat persalinan yang aman
9 Menjelaskan macam-macam tenaga kesehatan penolong persalinan
10 Menjelaskan bagaimana transportasi ke tempat persalinan
11 Menjelaskan siapa saja yang dapat atau sebaiknya mendampingi saat persalinan
12 Menjelaskan persiapan biaya persalinan serta persiapan perlengkapan untuk ibu dan
bayi
13 Menjelaskan hal-hal yang harus dipersiapkan untuk mengantisipasi kemungkinan
kegawatdaruratan (uang, donor darah)
14 Menjelaskan siapa sebagai pengambil keputusan utama dalam keluarga jika terjadi
kegawatdaruratan
15 Menjelaskansiapa pengambil keputusan jika pengambil keputusan utama tidak ada
Skor maksimal 20
TEHNIK/PROSEDUR
18 Teruji memberi kesempatan untuk bertanya
20 Teruji mengadakan kontak mata selama tindakan
Skor maksimal 10
Skor total 40
Nilai : (X/40) x 100
X = skor perolehan
Telp. (0370) 631160 – 62383 Fax (0370) 621383
Nama :
NIM : Kelas :
LEMBAR CHECKLIST MANAJEMEN AKTIF KALA III
NILAI
2 1 0
SIKAP DAN PERILAKU
3 Teruji memposisikan pasien dengan tepat sebelum, selama dan sesudah tindakan
Skor maksimal 10
CONTENT/ISI
6 Memakai celemek dan mencuci tangan
Meletakkan kain bersih diatas perut ibu, kemudian meraba abdomen untuk memastikan
7
tidak ada janin kedua
8 Memakai sarung tangan
9 Menjelaskan pada ibu tujuan pemberian injeksi oksitosin yang akan diberikan
Memberikan injeksi oksitoksin 10 IU pada bagian lateral paha ibu kira-kira 1-2 lebar
10 tangan diatas lutut (1/3 atas paha) setelah diaspirasi lebih dulu untuk memastikan tidak
kena pembuluh darah
11 Menempatkan klem dari ujung tali pusat kira-kira 5 – 10 cm dari vulva
Meletakkan tangan kiri dengan posisi miring diatas simfisis, tangan kanan memegang
12
tali pusat (pelepasan plasenta)
Memindahkan klem dalam posisi 5 cm di depan vulva apabila plasenta lepas (tali pusat
13
memanjang)
Melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan lembut saat uterus berkontraksi,
14 bergerak mengikuti curva, tangan kiri di atas simfisis, mendorong bagian bawah rahim
ke arah dorso cranial.
Saat plasenta muncul di introitus vagina lahirkan plasenta dengan kedua tangan,
15 memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilih kemudian lahirkan dan
tempatkan plasenta pada wadah yang disediakan
Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan massage uterus (meletakkan telapak
16 tangan difundus dan masase dengan gerakkan melingkar hingga uterus berkontraksi
(fundus teraba keras)
17 Memeriksa kelengkapan plasenta (kotiledon, selaput ketuban)
18 Memasukan plasenta pada tempat yang tersedia
19 Memeriksa laserasi jalan lahir
20 Membereskan alat dan merendam dalam larutan klorin 0,5% dan mencuci tangan
Skor maksimal 30
TEHNIK/PROSEDUR
22 Teruji menjaga privacy
Skor maksimal 10
Skor total 50
Nilai : (X/50) x 100
X = skor perolehan
Telp. (0370) 631160 – 621383 Fax (0370) 621383
Nama :
NIM : Kelas :
LEMBAR CHECKLIST PERAWATAN TALI PUSAT
NILAI
2 1 0
SIKAP DAN PERILAKU
1 Teruji menjelaskan prosedur yang akan dilaksanakan kepada orang tua bayi
2 Teruji memperhatikan keadaan bayi (menunjukkan rasa empati pada bayi)
3 Teruji tanggap terhadap reaksi bayi
4 Teruji bersikap sopan dan lembut
Skor maksimal 10
CONTENT/ISI
6 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
7 Membuka pakaian bayi
8 Membersihkan tali pusat dengan kain kasa dan air DTT dari ujung luka ke pangkal
9 Mengeringkan tali pusat dengan kasa kering
10 Mempertahankan sisa tali pusat dalam keadaan terbuka agar terkena udara tanpa ditutupi
dengan kasa
11 Melipat popok dibawah sisa tali pusat
12 Mengenakan pakaian bayi
13 Membereskan alat
14 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
15 Memberitahu hasil tindakan kepada orang tua atau keluarga
Skor maksimal 20
TEHNIK/PROSEDUR
17 Teruji memposisikan bayi dengan tepat dan baik
18 Teruji berkomunikasi dengan ibu bayi secara baik
19 Teruji menjaga kehangatan bayi
20 Teruji melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
Skor maksimal 12
Skor total 42
Nilai : (X/42) x 100
X = skor perolehan
Nama : Kelas :
NIM :
LEMBAR CHECKLIST PENANGANAN DISTOSIA BAHU
NILAI
2 1 0
SIKAP DAN PERILAKU
Skor maksimal 10
CONTENT/ISI
ANESTESI LOKAL DAN EP1SIOTOMI
6. Tempatkan jari telunjuk dan jari tengah (dari tangan kiri) antara kepala bayi dan perineum.
Hal ini sangat penting untuk mencegah jarum suntik mengenai kepala bayi yang dapat
menyebabkan kematian bayi
7. Masukkan jarum secara subkutan, mulai komisura posterior, menelusuri sepanjang
perineum dengan sudut 45° kearah kanan ibu (tempat akan dilakukan episiotomi)
8. Aspirasi untuk memastikan ujung jarum tidak memasuki pembuluh darah. Apabila pada
aspirasi terdapat cairan darah, tarik jarum sedikit dan kembali masukkan dengan arah yang
berbeda. Kemudian ulangi prosedur aspirasi.
▪ Injeksi bahan anestesi kedalam pembuluh darah, dapat menyebabkan detak jantung
tidak teratur atau konvulsi
9. Suntikkan bahan anestesi (Lidokain 1%) 5-10 ml sambil menarik jarum keluar
10. Tekan tempat infiltrasi agar anestesi menyebar. Untuk hasil yang optimal tunggu 1-2 menit
sebelum melakukan episiotomi
MANUVER McROBERTS
11. Baringkan ibu terlentang pada punggung
12. Minta ibu untuk melipat kedua pahanya, sehingga kedua lututnya berada sedekat mungkin
dengan dada. Gunakan kedua tangan untuk membantu fleksi maksimal paha.
13. Lahirkan bahu depan dengan menarik kepala bayi ke arah bawah
MANUVER UNTUK MELAHIRKAN BAHU BELAKANG
14 Masukkan tangan mengikuti lengkung sakrum sampai jari penolong mencapai fosa
antecubiti
15. Dengan tekanan jari tengah, lipat lengan bawah kearah dada
16. Setelah terjadi fleksi tangan, keluarkan lengan dari vagina (menggunakan jari
telunjuk untuk melewati dada dan kepala bayi atau seperti mengusap muka bayi),
kemudian tarik hingga bahu belakang dan seluruh lengan belakang dapat dilahirkan
17. Bahu depan dapat lahir dengan mudah setelah bahu dan lengan belakang dilahirkan
18. Bila bahu depan sulit dilahirkan, putar bahu belakang ke depan (jangan menarik lengan
bayi tetapi dorong bahu posterior) dan putar bahu depan ke belakang (mendorong anterior
bahu depan dengan jari telunjuk dan jari tengah operator) mengikuti arah punggung bayi
sehingga bahu depan dapat dilahirkan
19. DEKONTAMINASI DAN PENCEGAHAN INFEKSI PASCA TINDAKAN
Scor maksimal 28
TEHNIK/PROSEDUR
20. Teruji melaksanakan secara sistematis
21. Teruji menjaga privacy
22. Teruji memperhatikan respon pasien
23. Teruji melaksanakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
Skor maksimal 10
Skor total 48
Nilai : (X/48) x 100
X = skor perolehan
Telp. (0370) 631160 – 621383 Fax (0370) 621383
Nama :
NIM : Kelas :
LEMBAR CHECKLIST KONSELING PRA PEMASANGAN AKDR
NILAI
2 1 0
SIKAP DAN PERILAKU
4 Teruji menanyakan tujuan kedatangan klien dan menunjukkan rasa empati pada klien
Skor maksimal 10
CONTENT/ISI
6 Menanyakan identitas biodata pasien
7 Menanyakan tujuan Keluarga Berencana yang diinginkan (apakah klien ingin mengatur jarak
kelahiran atau ingin membatasi jumlah anaknya
8 Jelaskan kemungkinan-kemungkinan efek samping AKDR Cu T 380A
9 Lakukan seleksi klien (anamnesa) secara cermat untuk memastikan tidak ada masalah kondisi
kesehatan sebagai pemakai AKDR
Riwayat Kesehatan Reproduksi :
10 Kapan Tanggal haid terakhir, lama haid dan bagaimana pola perdarahan haid
11 Bagaimana Paritas dan riwayat persalinan yang terakhir
12 Apakah klien mengalami Riwayat kehamilan ektopik
13 Apakah klien mengalami Nyeri yang hebat setiap haid
14 Apakah klien mengalami Anemia yang berat (Hb < 9 gr% atau Hematokrit < 30)
15 Apakah klien mempunyai Riwayat Infeksi Sistem Genitalia (ISG). Penyakit Hubungan Seksual
(PHS) atau infeksi panggul
16 Apakah klien berganti-ganti pasangan (risiko ISG tinggi)
17 Apalah klien mengalami Kanker serviks
18 Jelaskan bahwa perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan panggul dan jelaskan apa yang akan
dilakukan dan persilahkan klien untuk mengajukan pertanyaan
19 Pastikan klien sudah mengosongkan kandung kencingnya dan mencuci kemaluannya
menggunakan sabun
21 Tolong klien naik ke meja pemeriksaan
22 Palpasi daerah perut dan periksa apakah ada nyeri, benjolan atau kelainan lainnya di daerah supra
pubik
Skor maksimal : 34
TEHNIK/PROSEDUR
23 Teruji melaksanakan konseling dan tindakan secara sistematis
24 Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti dan tidak menyinggung
25 Teruji melakukan konseling dengan percaya diri
Skor maksimal 10
Skor total 54
Nilai : (X/54) x 100
X = skor perolehan
Telp. (0370) 631160 – 621383 Fax (0370) 621383
Nama :
NIM : Kelas :
LEMBAR CHECKLIST MEMANDIKAN BAYI
NILAI
2 1 0
SIKAP DAN PERILAKU
1 Teruji menjelaskan prosedur yang akan dilaksanakan kepada orang tua bayi
2 Teruji memperhatikan keadaan bayi (menunjukkan rasa empati pada bayi)
3 Teruji tanggap terhadap reaksi bayi
4 Teruji bersikap sopan dan lembut
Skor maksimal 10
CONTENT/ISI
6 Menggunakan celemek
7 Mencuci tangan
8 Menyiapkan keperluan mandi seperti :
a. Bak mandi bayi
b. Handuk 2 (dua) buah
c. Sabun
d. Air hangat
e. Popok atau pakaian bayi
f. Selimut
g. Air Dingin
h. Kapas basah untuk cebok
i. Waslap 2
j. Celemek
9 Mempersiapkan ruangan dalam keadaan hangat
10 Memeriksa air hangat (hangat-hangat kuku) dalam bak mandi, diperiksa dengan
punggung tangan
11 Melepas pakaian bayi
12 Membersihkan tinja didaerah pantat sebelum dimandikan agar air mandi tetap segar
13 Meletakkan bayi pada handuk
14 Membersihkan mata, hidung dan telinga
15 Menyangga kepala bayi sampil mengusapkan air kemuka, talipusat dan tubuh bayi
16 Menyabuni seluruh badan bayi (dada, tangan dan kaki)
17 Mencuci tali pusat dengan air bersih dan sabun, bersihkan dan keringkan seluruhnya
18 Membersihkan alat genetalia (Tarik katub kebelakang kemudian bersihkan)
19 Menempatkan bayi ke dalam bak mandi dan bilas sabun dengan cepat
20 Keringkan bayi dengan handuk, kenakan pakaiannya dan dibedong dengan selimutnya
Skor maksimal 30
TEHNIK/PROSEDUR
22 Teruji memposisikan bayi dengan tepat dan baik
24 Teruji menjaga kehangatan bayi
25 Teruji melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
Skor maksimal 12
Skor total 52
Nilai : (X/52) x 100
X = skor perolehan
Telp. (0370) 631160 – 621383 Fax (0370) 621383
Nama :
NIM :
LEMBAR CHECKLIST PEMERIKSAAN LEOPOLD
NILAI
0 1 2
3 Teruji menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan
5 Percaya diri , tidak gugup dan teliti
Skor maksimal 10
B. CONTENT/ISI
6 Mencuci tangan
7 Meminta ijin bahwa akan dilakukan pemeriksaan Abdomen
8 Menghangatkan tangan untuk menyesuaikan dengan suhu pasien
9 Menempatkan peralatan secara Ergonomis
10 Membuka pakaian pasien dan memasang selimut
11 Memeriksa apakah ada bekas luka operasi, striae, dan linea pada Abdomen
12 Persiapan palpasi Leopold : mengatur posisi pasien dengan kaki ditekuk, memastikan kandung
kemih kosong, tidak ada kontraksi, dan menggosok telapak tangan untuk menyesuaikan suhu
tangan dengan abdomen.
13 Melakukan palpasi leopold I dengan cara kedua tangan meraba bagian fundus menentukan
Tinggi Fundus uteri menurut Leopold
14 Mengukur Tinggi Fundus Uteri menurut mc donald :
a. Menggunakan Metelin
b. Diukur dari tepi atas sympisis sampai dengan fundus
c. Diukur dengan cara BUTA (Metelyn dalam keadaan terbalik)
15 Menentukan bagian apa yang teraba di fundus uteri
16 Melakukan palpasi leopold II dengan cara tangan diletakkan pada sisi samping /sebelah kanan
dan kiri perut ibu untuk memeriksa letak punggung janin.
17 Melakukan palpasi leopold III dengan satu tangan meraba bagian bawah Rahim untuk
menentukan presentasi janin dan memastikan apakah bagian terendah janin sudah masuk PAP
atau belum
18 Melakukan palpasi leopold IV
a. Memposisikan pasien dengan kaki di luruskan
b. Teruji menghadap kearah kaki pasien
c. Kedua tangan diletakkan pada kedua sisi bagian bawah Rahim
d. Menentukan penurunan bagian terendah janin dengan metode perlimaan untuk melihat
seberapa jauh kepala sudah masuk PAP
19 Menghitung DJJ
a. Menentukan Punctum Maksimum
b. Menggunakan arloji/ jam
c. Teruji sambil memegang nadi ibu/ pasien
20 Merapikan pasien dan mengembalikan posisi senyaman mungkin
21 Membereskan peralatan
22 Mencuci tangan
Skor maksimal 34
C. TEHNIK/PROSEDUR
21 Teruji menjelaskan secara sistematis dan berurutan
22 Teruji menjaga privacy pasien
23 Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien
24 Teruji melaksankan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu - ragu
Skor maksimal 10
Skor total 54
Nilai : (X/54) x 100
X = skor perolehan
Telp. (0370) 631160 – 621383 Fax (0370) 621383
Nama :
NIM : Kelas :

ASI EKSLUSIF
No BUTIR YANG DINILAI NILAI

2 1 0
SIKAP DAN PERILAKU
3 Teruji mempersilahkan klien duduk dan komunikatif
4 Teruji merespon terhadap reaksi klien
5 Teruji menjelaskan dengan sabar dan teliti
Skormaksimal 10
CONTENT/ISI
6 Teruji melakukan apersepsi pada ibu
7 Teruji menjelaskan pengertian ASI ekslusif
8 Teruji menjelaskan manfaat ASI ekslusif
9 Teruji menjelaskan zat kekebalan dalam ASI
10 Teruji menjelaskan komposisi ASI
11 Teruji menjelaskan cara memperbanyak produksi ASI
12 Teruji menjelaskan cara memeras ASI
13 Teruji menjelaskan cara menyimpan ASI
14 Teruji menjelaskan penerapan ASI ekslusif pada ibu bekerja
15 Teruji melakukan evaluasi (menanyakan kembali apa yang sudah dijelaskan)
Skormaksimal 20
TEHNIK/PROSEDUR
18 Terujimemberikan kesempatan untuk tanya jawab
20 Teruji mendokumentasikan hasil asuhannya (pendidikan kesehatan)
Skormaksimal 10
Skor total 40
Nilai : (X/40) x 100
X = skorperolehan
Telp. (0370) 631160 – 62383 Fax (0370) 621383
Nama :
NIM : Kelas :
LEMBAR CHECKLIST KONSELING KB IMPLANT (AKBK)
NILAI
2 1 0
SIKAP DAN PERILAKU
4 Teruji menunjukkan rasa empati pada klien
Skor maksimal 10
CONTENT/ISI
6 Menjelaskan tentang pengertian AKBK
7 Menjelaskan macam-macam AKBK
8 Menjelaskan tentang cara kerja AKBK
9 Menjelaskan tentang tempat pemasangan AKBK
10 Menjelaskan tentang keuntungan memakai AKBK
11 Menjelaskan tentang keterbatasan/efek samping memakai AKBK
12 Menjelaskan indikasi AKBK
13 Menjelaskan kontraindikasi/hal-hal yang perlu diperhatian pada pemakaian AKBK
14 Menjelaskan tentang waktu kunjungan ulang
15 Memberi kesempatan untuk bertanya
Skor maksimal 22
TEHNIK/PROSEDUR
16 Teruji mengunakan bahasa yang mudah dimengerti
17 Teruji percaya diri (suara jelas)
18 Teruji menggunakan alat bantu
19 Teruji melakukan evaluasi
Skor maksimal 10
Skor total 42
Nilai : (X/42) x 100
X = skor perolehan
Telp. (0370) 631160 – 621383 Fax (0370) 621383
Nama :
NIM : Kelas :
LEMBAR CEKLIST PEMASANGAN IMPLANT-2
NILAI
2 1 0
SIKAP DAN PERILAKU
3 Teruji menanyakan tujuan kedatangan klien
Skor maksimal 8
CONTENT/ISI
5 Mencuci tangan dan gunakan sarung tangan DTT / steril
6 Pastikan telah dilakukan prosedur pra tindakan seperti memberi tanda segitiga terbalik pada lengan
yang akan dipasangkan implant, jumlah kapsul implant lengkap (2), lengan telah di olesi larutan
antiseptik, doek steril telah terpasang dan injeksi anastesi telah dilakukan
7 Memasikan anastesi telah bekerja (uji efek anastesi)
8 Buat insisi dangkal selebar 2 mm dengan skalpel atau ujung bisturi hingga mencapai lapisan
subdermal
9 Masukkan trokar dan pendorongnya melalui tempat insisi dengan sudut 45° hingga mencapai
lapisan subdermal kemudian luruskan trokar sejajar dengan permukaan kulit
10 Ungkit kulit dan dorong trokar dan pendorongnya sampai batas tanda 1 (pada pangkal trokar) tepat
berada pada luka insisi
11 Keluarkan pendorong
12 Masukkan kapsul yang pertama ke dalam trokar dengan tangan atau dengan pinset, tadahkan
tangan yang lain di bawah kapsul sehingga dapat menangkap kapsul bila jatuh
13 Masukkan kembali pendorong dan tekan kapsul ke arah ujung dari trokar sampai terasa adanya
tahanan
14 Tahan pendorong di tempatnya dengan satu tangan, dan tarik trokar ke luar sampai mencapai
pangkal pendorong
15 Sambil menahan ujung kapsul di bawah kulit, tarik trokar dan pendorongnya secara bersama-sama
sampai batas tanda 2 (pada ujung trokar) terlihat pada luka insisi
16 Kemudian belokkan arah trokar ke samping dan arahkan ke sisi lain dari kaki segitiga terbalik
(imajiner), dorong trokar dan pendorongnya hingga tanda 1 berada pada luka insisi
17 Cabut pendorong dan masukkan kapsul kedua, kemudian dorong kapsul hingga terasa tahanan pada
ujung trokar
18 Tahan pendorong dan tarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul pada
tempatnya
19 Tahan ujung kapsul kedua yang sudah terpasang di bawah kulit, tarik trokar dan pendorong hingga
keluar dari luka insisi
20 Raba kapsul di bawah kulit untuk memastikan kedua kapsul Implan-2 telah terpasang baik pada
posisinya
21 Tekan luka insisi untuk menghentikan perdarahan lalu pasangkan band aid dan pembalut
22 Bereskan peralatan lalu dekontaminasi
Skor maksimal : 38
TEHNIK/PROSEDUR
26 Teruji melaksanakan tindakan secara sistematis
Skor maksimal 10
Skor total 56
Nilai : (X/56) x 100

Ceklist PPK II 2021 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist PPK II 2021 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

LEMBAR CHECKLIST PENDIDIKAN KESEHATAN

LEMBAR CHECKLIST KONSELING CARA MENYUSUI YANG BENAR

LEMBAR CHECKLIST PENATALAKSANAAN KALA II

CHECKLIST PEMERIKSAAN UMUM DAN ANTROPOMETRI

LEMBAR CHECKLIST MANUAL PLASENTA

LEMBAR CEKLIST PEMERIKSAAN IVA

LEMBAR CHECKLIST PENDIDIKAN KESEHATAN

LEMBAR CHECKLIST PERAWATAN TALI PUSAT

LEMBAR CHECKLIST PENANGANAN DISTOSIA BAHU

LEMBAR CHECKLIST KONSELING PRA PEMASANGAN AKDR

LEMBAR CHECKLIST MEMANDIKAN BAYI

LEMBAR CHECKLIST PEMERIKSAAN LEOPOLD

LEMBAR CHECKLIST PENDIDIKAN KESEHATAN

No BUTIR YANG DINILAI NILAI

LEMBAR CHECKLIST KONSELING KB IMPLANT (AKBK)

LEMBAR CEKLIST PEMASANGAN IMPLANT-2

Anda mungkin juga menyukai