Lampiran 2.

Angket Demografi

KUISIONER DEMOGRAFI KELUARGA

Kuesioner ini mengumpulkan informasi tentang Anda dan keluarga Anda. Jawablah setiap pertanyaan
sesuai dengan kondisi diri Anda sebenarnya.

1. Nama:
____________________________________________________________________________

2. Nomor HP: ________________________ No. Telepon rumah: _________________________

3. Alamat email: ________________________________________________________________

4. Umur hari ini: _________ (Tahun)

5. Jenis kelamin:  Pria  Wanita

6. Hubungan dengan anak

 Ayah/Ibu kandung  Ayah/Ibu tiri  Ayah/Ibu adopsi  wali

7. Status perkawinan saat ini:

 Menikah  Cerai hidup  Cerai mati  Menikah tapi pisah rumah

8. Pendidikan tertinggi Anda:

 SD/SMP  SMA  Tamat SMA  Diploma
 S1  S2  S3

9. Pendidikan tertinggi pasangan (jika ada)?

 SD/SMP  SMA  Tamat SMA  Diploma
 S1  S2  S3

10. Apakah Anda sekarang bekerja di luar rumah?

 Ya, penuh waktu  Ya, paruh waktu
 Tidak bekerja, tapi sedang mencari kerja
 Bekerja di rumah yang menghasilkan (menjadi pengasuh, menjahit, bekerja secara online atau
via telp, dll.)
 Tidak bekerja (termasuk pensiunan)
11. Apa pekerjaan Anda?
 Pegawai Negeri  Pegawai Swasta/BUMN  Petani/Buruh
 Wiraswasta  Ibu/Bapak Rumah Tangga  Tidak Bekerja

12. Apakah pasangan Anda sekarang bekerja di luar rumah (jika ada)?
 Ya, penuh waktu  Ya, paruh waktu
 Tidak bekerja, tapi sedang mencari kerja
 Bekerja di rumah yang menghasilkan (menjadi pengasuh, menjahit, bekerja secara online atau
via telp, dll.)
 Tidak bekerja (termasuk pensiunan)

13. Apa jenis pekerjaan Pasangan Anda?

 Pegawai Negeri  Pegawai Swasta/BUMN  Petani/Buruh
 Wiraswasta  Ibu/Bapak Rumah Tangga  Tidak Bekerja

14. Berapa jumlah anak usia 0-16 tahun yang Anda asuh? __________________________________

15. Berikan keterangan tentang anak yang akan mengikuti program ini bersama anda
Umur Jenis Hubungan anda dengan anak
sekarang Kelamin (contoh: orang tua, orang tua tiri, bibi))

16. Beri keterangan tentang anak yang lainnya di bawah sini

Anak Umur Jenis Kelamin Hubungan anda dengan anak
sekarang (P/L) (contoh: orang tua, orang tua tiri, bibi))
1
2
3
4
5

17. Sebutkan latar belakang etnis Anda _________________________________________________

18. Sebutkan latar belakang etnis pasangan Anda _________________________________________

19. Berapa penghasilan Anda dan pasangan Anda setiap bulan
 Di bawah Rp 5 juta
 Rp 5 juta-7.5 juta
 Rp 7.6 juta-10 juta
 Rp 10 juta -15 juta
 Rp 16 juta – 25 juta
 Di atas Rp 25 juta
Lampiran 3. Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) – versi Bahasa Indonesia

KEKUATAN DAN KESULITAN-KESULITAN ANAK

Pernyataan-pernyataan berikut berkaitan dengan kondisi perilaku Anak Bapak/Ibu yang berusia SMP.
Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah. Jawablah sesuai dengan perilaku yang ditampilkan oleh
anak Bapak/Ibu. Jawaban Bapak/Ibu akan membantu Kami untuk mengetahui perilaku anak yang akan
terlibat dalam kegiatan ini.
Pilihlah salah satu diantara 3 pilihan jawaban yang paling menggambarkan perilaku anak.
Pilihan jawabannya terdiri dari :

Sangat sesuai : yang berarti sangat menggambarkan keadaan anak Bapak/Ibu

Cukup sesuai : yang berarti cukup menggambarkan keadaan anak Bapak/Ibu
Tidak sesuai : yang berarti sama sekali tidak menggambarkan keadaan anak Bapak/Ibu
1. Mempertimbangkan perasaan orang lain
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
2. Gelisah, terlalu aktif, tidak bisa diam lama
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
3. Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut, atau sakit apapun
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
4. Mau berbagi dengan anak-anak lain (camilan, mainan, pensil, dll.)
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
5. Sering marah dan emosinya meledak-ledak
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
6. Menyendiri, cenderung bermain sendiri
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
7. Bersikap patuh dan biasanya melakukan apa yang diminta oleh orang dewasa
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
8. Sering kali menampakkan ke-khawatiran
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
9. Membantu orang lain yang terluka, kesal ataupun sakit.
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
10. Menggerak-gerakan tangan, kaki atau tubuhnya karena merasa gugup atau tidak nyaman
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
11. Memiliki setidaknya satu teman baik
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
12. Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau menggertak mereka
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
13. Sering tidak bahagia, sedih atau menangis
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
14. Umumnya disukai oleh anak-anak lain
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
15. Mudah teralihkan dan terganggu konsentrasinya.
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
16. Gugup atau membutuhkan orang lain dalam situasi baru dan mudah kehilangan
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
17. Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih kecil darinya
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
18. Sering berbohong atau berbuat curang
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
19. Mengalami perundungan atau di bully oleh anak-anak lain.
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
20. Sukarela membantu orang lain (orang tua, guru, anak-anak lain)
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
21. Berpikir sebelum bertindak
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
22. Mencuri (di rumah, sekolah, atau di tempat lain)
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
23. Lebih mampu berteman dengan orang dewasa daripada dengan teman seusianya
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
24. Memiliki banyak ketakutan dan mudah ketakutan
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
25. Menyelesaikan tugas hingga akhir dan dapat berkonsentrasi dalam jangka waktu yang lama.
a. Sangat Sesuai
b. Cukup Sesuai
c. Tidak Sesuai
Lampiran 4. Parent and Family Adjustment Scales (PAFAS) - versi Bahasa Indonesia

POLA PENGASUHAN ORANG TUA

Dibawah ini adalah alat pengumpulan data yang digunakan untuk melihat pengasuhan orangtua terhadap
anak mereka yang saat ini duduk di bangku Sekolah Menengah Pertama (SMP). Isilah sesuai dengan
keadaan yang Bapak/Ibu miliki, tidak ada jawaban yang benar atau pun salah, jawaban Bapak/Ibu akan
membantu Kami untuk mengetahui pengasuhan yang dijalankan oleh Bapak/Ibu di rumah.
Pilihlah salah satu diantara 4 pilihan jawaban yang paling menggambarkan kondisi Bapak/Ibu. Pilihan
jawaban terdiri dari :

Selalu : setiap kali dilakukan

Sering : hampir selalu dilakukan
Jarang : sesekali dilakukan

Tidak Pernah : tidak sama sekali dilakukan

1. Jika anak saya tidak melakukan apa yang saya perintahkan, pada akhirnya saya mengerjakan
sendiri
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
2. Saya memberi anak saya hadiah atau aktivitas yang menyenangkan jika dia berperilaku baik
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
3. Saya memberikan konsekuensi (misalnya: mengurangi uang jajannya) ketika anak saya bertingkah
laku tidak pantas.
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
4. Ketika anak saya berperilaku tidak baik, saya mengancam (misalnya mematikan TV atau
mengambil HP anak), tetapi tidak melakukannya
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
5. Saya berteriak atau marah dengan anak saya ketika dia bertingkah buruk
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
6. Saya memuji anak saya ketika berperilaku baik
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
7. Saya membuat anak saya merasa tidak enak (merasa bersalah atau malu) sebagai pembelajaran atau
kesalaannya.
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
8. Saya memberi perhatian kepada anak saya (missal: Pelukan, kedipan mata, senyum atau ciuman)
Ketika dia berperilaku baik
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
9. Saya menampar (memukul) anak saya ketika dia berperilaku tidak pantas
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
10. Saya berdebat dengan anak saya tentang perilaku/sikapnya
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
11. Saya menangani perilaku salah anak saya dengan cara yang sama sepanjang waktu
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
12. Saya memberi anak saya apa yang diinginkannya ketika mereka murah atau kesal
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
13. Saya kesal dengan anak saya
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
14. Saya mengobrol/berbicara dengan anak saya
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak pernah
15. Saya senang memberi pelukan, ciuman, dan pelukan mesra kepada anak saya
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
16. Saya bangga dengan anak saya
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
17. Saya menikmati menghabiskan waktu Bersama anak saya
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
18. Saya memiliki hubungan yang baik dengan anak saya.
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
19. Saya merasa stress atau khawatir
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
20. Saya merasa bahagia
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
21. Saya merasa sedih atau tertekan
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
22. Saya merasa puas dengan hidup saya
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
23. Saya dapat mengatasi tantangan emosional sebagai orangtua
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
24. Anggota keluarga kami saling membantu atau mendukung
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
25. Anggota keluarga kami akrab satu sama lain
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
26. Keluarga kami selalu bertengkar
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
27. Anggota keluarga kami saling mengkritik dan menjatuhkan
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
Bapak/Ibu, kami ingin mengetahui bagaimana relasi yang Bapak/Ibu miliki di rumah dengan Suami/Istri
pada saat sebelum dan sesudah pelatihan. Berikanlah jawaban yang sesuai dengan keadaan relasi
Bapak/Ibu pada pertanyaan di bawah ini :
28. Saya bekerjasama layaknya tim kerja dengan suami/istri saya untuk pengasuhan terhadap anak
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
29. Saya tidak sejala dengan suami/istri terkait dengan pengasuhan
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
30. Saya memiliki ikatan yang baik dengan suami/istri
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
Lampiran 5. The child and youth Reselience Measure (CYRM) – versi Bahasa Indonesia

RESILIENSI ANAK DAN REMAJA

PETUNJUK PENGISIAN
Pilihlah (1) diantara lima (5) pilihan jawaban: tidak sama sekali (1), sangat jarang (2), terkadang (3),
sering (4), dan selalu (5) yang sesuai dengan diri anda. Tidak ada jawaban benar atau salah.

Seberapa sesuai pernyataan di bawah ini dengan diri saya?

Tidak Sangat Terka Sering Selalu

sama jarang dang
sekali
[1] [2] [3] [4] [5]

Saya bekerja sama dengan orang-orang di sekitar

1.
saya
2. Mendapat pendidikan penting bagi saya
Saya tahu bagaimana berperilaku dalam situasi
3.
sosial yang berbeda
Orang tua/pengasuh saya sangat memperhatikan
4.
saya
Orang tua saya/pengasuh saya tahu banyak
5.
tentang saya
6. Jika saya lapar, ada cukup makan
Orang-orang suka menghabiskan waktu bersama
7.
saya
Saya berbicara dengan keluarga/pengasuh
8.
tentang bagaimana perasaan saya

9. Saya merasa didukung oleh teman-teman saya

Saya merasa bahwa saya adalah bagian diri dari
10.
sekolah saya
Keluarga/pengasuh saya mendampingi saya
11.
selama masa-masa sulit
Teman-teman saya mendampingi saya selama
12.
masa-masa sulit
Saya diperlakukan dengan adil di
13.
komunitas/lingkungan saya
 Tidak Sangat Terka Sering Selalu
sama jarang dang
sekali
[1] [2] [3] [4] [5]

Saya memiliki kesempatan untuk menunjukkan

14. kepada orang lain bahwa saya mulai dewasa dan
dapat bertindak secara bertanggung jawab
Saya merasa aman saat bersama
15.
keluarga/pengasuh saya
Saya memiliki peluang untuk mengembangkan
keterampilan yang akan berguna di kemudian
16.
hari (seperti keterampilan kerja dan keterampilan
untuk merawat orang lain)
Saya menikmatu tradisi dan budaya
17.
keluarga/pengasuh saya
Lampiran 6. Angket Kepuasan Intervensi

KUESIONER KEPUASAN MENGIKUTI INTERVENSI

Nama Orangtua : _____________________________________________________________

Nama Anak : _____________________________________________________________

Kuisioner ini dipergunakan untuk perbaikan berkelanjutan, mohon diisi dengan sungguhsungguh.

1: Tidak Memuaskan
2: Kurang Memuaskan
3: Cukup memuaskan
4: Memuaskan
5: Sangat Memuaskan

No Pernyataan 1 2 3 4 5
I PELAKSANAAN PELATIHAN
A Ketepatan Waktu
B Suasana
C Kelengkapan Materi
D Servis / Sikap Penyelenggara
E Alat Bantu
F Nilai keseluruhan
II FASILITATOR 1 ( )
A Berkomunikasi dengan hangat
B Memahami peserta
C Suara terdengar jelas
D Kata-kata dapat dimengerti
E Menjawab pertanyaan dengan baik
F Penggunaan media
G Penguasaan Masalah
H Interaksi dengan Peserta
FASILITATOR 2 ( )
A Berkomunikasi dengan hangat
B Memahami peserta
C Suara terdengar jelas
 D Kata-kata dapat dimengerti
E Menjawab pertanyaan dengan baik
F Penggunaan media
G Penguasaan Masalah
H Interaksi dengan Peserta
III LAIN-LAIN
A Makanan
B Tempat
C Waktu
D Uang Pengganti Transport

Masukan untuk perbaikan pelatihan:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________