BAB V

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Bagian I ( data rumah sakit ), bagian II ( data pasien ), dan bagian III ( rincian
kejadian ) diisi sesuai dengan kondisi saat terjadi insiden.
2. Bagian IV ( kategori insiden ), harus melakukan analisis dan investigasi terlebih
dahulu. Kategori insiden dibagi dalam tiga bagian yaitu : kategori, komponen dan
subkomponen insiden seperti dibawah ini :

Tabe 5. Kategori, komponen dan subkomponen insiden

No Kategori Insiden Komponen Subkomponen
1 Pengelolaan klinis : insiden Salah asesmen klinis/
yang terjadi pada tahapan : pemeriksaan tidak
mulai saat pasien lengkap/ inadekuat
diperiksa/asesmen, ( missasesment )
pemeriksaan
tambahan/pemeriksaan
penunjang, penegakkan
diagnosa, pelaksanaan
tindakan /penatalaksanaan
sampai monitoring dan
pengkajian selama
perawatan ( Clinical
Management ).
Salah diagnosis
( missdiagnosisi )
Salah a. Terlambat melakukan
penatalaksanaan/ tindakan.
tindakan b. Gagal mengontrol
sehingga tertinggal
benda asing.
c. Persiapan tindakan
 tidak adekuat terjadi
reaksi yang tidak
dapat diperediksi.
d. Persiapan tindakan
adekuat tapi terjadi
reaksi yang tidak
dapat diprediksi.
e. Salah mengambil
keputusan/
kesimpulan untuk
melakukan
penatalaksanaan/tinda
kan ( misjudgement ).
f. Melakukan tindakan
tidak sesuai prosedur/
indikasi.
g. Melakukan tindakan
diluar kewenangan.
h. Salah melakukan
tindakan/ salah bagian
yang dioperasi/
terpotong.

Gagal monitoring a. Terlambat/gagal

dan kajian selama memperkirakan
perawatan. akibat yang tidak
diharapkan dalam
perawatan.
b. Gagal monitor/
observasi setelah
tindakan.
c. Perpanjangan waktu
 perawatan/LOS.
d. Tidak melakukan
monitor/observasi
selama perawatan.
Penghentian yang
tidak patut atas
asuhan pasien/
abandonment.
2 Dokumentasi a. Informed consent
tidak dilakukan/
tidak ada.
b. Pelanggaran
kerahasiaan.
c. Catatan medis
tidak diisi/dicatat
d. Catatan medis
tidak terbaca/
salah baca.
e. Catatan medis
hilang.
f. Salah menulis
data di catatan
medis/tertukar.
g. Salah menulis
hasil test/
pemeriksaan
diagnostik
h. Tidak menulis
hasil test/
pemeriksaan
diagnostik.
i. Salah menulis
 identitas pasien/
nomor rekam
medis.
j. Tidak menulis
identitas pasien/
nomor rekam
medis.
3 Pemeriksaan penunjang a. Salah
diagnostik pemeriksaan/
interprestasi hasil.
b. Sampel hilang.
c. Sampel tertukar.
d. Sampel tidak
dapat diperiksa
karena salah
pengambilan.
e. Sampel rusak/
pecah karena
salah
penyimpanan.
f. Pemeriksaan tidak
sesuai dengan
indikasi/
berlebihan.
4 Komunikasi a. Salah informasi
saat komunikasi
lewat telepon.
b. Salah informasi
saat serah
terima/operan.
c. Salah interprestasi
informasi
 lisan/salah dengar.
d. Tidak ada serah
terima.
5 Infeksi nosokomial a. Flebitis
b. Gagal dalam
sterilisasi/
kontaminasi alat.
6 Pemberian obat Insiden akibat obat a. Salah obat
b. Salah dosis
c. Salah label
d. Salah orang
e. Salah rute/ cara
pemberian obat yang
sebenarnya.
f. Kontra indikasi reaksi
obat yang tidak
diharapkan/ alergi.
Proses medikasi a. Peresepan obat.
( medication process ) b. Persiapan/ peracikan
obat.
c. Pemberian obat.
d. Monitoring
pemberian obat.
e. Kualitas dan
penyimpanana obat.
7 Pemberian transfusi a. Pemeriksaan
pretransfusi.
b. Penulisan
permintaan
transfusi.
c. Penyiapan
transfusi.
 d. Pemberian
transfusi.
e. Kualitas dan
penyimpanan
kantong darah.
f. Efek samping
pemberian
transfusi.
8 Perilaku pasien Yang mengacaukan/ Fisik, verbal, sexual
aggresive/ abuse
Perilaku a. Membahayakan diri.
membahayakan diri b. Upaya bunuh diri.
sendiri.
9 Kecelakaan/ patient Terpeleset
accident
Jatuh
Tertusuk
Terpapar/ eksposur a. Radiasi
b. Luka bakar
c. Bahan biologi
d. Bahan kimia
10 Alat medis a. Mengoperasikan
alat tidak sesuai
instruksi/
petunjuk
prosedur.
b. Ketidaktersediaan
alat.
c. Alat tidak steril/
bersih.
d. Ada bagian yang
dipindahkan/
 dikeluarkan/
removal.
e. Mal fungsi alat/
alat tidak
berfungsi dengan
baik.
f. Operator/ used
error.
11 Infrastuktur : insiden a. Kerusakan
disebabkan fasilitas dan fasilitas/
design bangunan, misal bangunan.
pasien cedera karena b. Kualitas/ design
kejatuhan eternit, pasien fasilitas/
jatuh karena design anak bangunan tidak
tangga terlalu tinggi. sesuai standard/
inadekuat.
12 Sumber daya a. Kerusakan
peralatan/
sarana/
prasarana
( selain alat
medis ).
b. Malfungsi/
fungsi yang
tidak adekuat
( selain alat
medis ).
c. Jumlah petugas
tidak sesuai
dengan beban
kerja
(kuantitas)
 d. Kompetensio
petugas kurang
(kualitas)
e. Keterbatasan
ruangan
f. Lain-lain

3. Bagian V (ANALISIS PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI)

Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisis baik
investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensif (root
cause analysis)
Penyebab insiden terbagi dua,yaitu
a. Penyebab langsung (immediate/dirtect cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden/dampak tehadap
pasien.
b. Akar masalah (root cause)
Penyebab yang melatar belakangi penyebab langsung ( underlying cause )
Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden.
Penyebab insiden dapat digolongan berdasarkan pengolongan faktor kontibutor seperti
terlihat pada tabel bawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

Faktor kontributor, Komponen dan subkompenen

1. Faktor kontributor Eksternal/diluar RS Komponen
a. Regulator dan ekonomi
b. Peraturan dan kebijakan Kemenkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan organisasi lain
2. Faktor Kontributor organisasi dan manajemen
Komponen Subkomponen
Organisasi dan a. Struktur organisasi
Manajemen b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan keputusan
 Kebijakan,standar dan a. Tujuan dan Misi
tujuan b. Penyusunan fungsi manajemen
c. Kontrak service
d. Sumber keuangan
e. Pelayanan informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvemenet
Administrasi Sistem administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitud kerja
b. Dukungan manajemen seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat pendidikan dan keterampilan staf yang
berbeda
c. Beban kerja yang optimal
Diklat Manajemen training /pelatihan / refreshing

3. Faktor lingkungan kerja

Komponen SubKomponen
Design dan bangunan a. Manajemen pemeliharaan
b. Penilaian ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkingan a. Housekeeping
b. Pengawasan lingkungan fisik
c. Perpindahan pasien antar ruangan
Peralatan/sarana/ a. Malfungsi alat
prasarana b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen pemeliharaan
d. Fungsionalitas
 e. Design, penggunaan dan maintenance peralatan

4. Faktor Kontributor : TIM

Komponen Subkomponen
Supervisi dan konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepattanggap
Konsistensi a. Kesamaantugasantarprofesi
b. Kesamaantugasantarstaf yang setingkat
Kepemimpinandantanggungjawa a. Kepemimpinanefektif
b b. Job desk jelas
Responterhadapinsiden Dukungan peer group setelahinsiden

5. FaktorKontributor :Petugas
Komponen Subkomponen
Kompetensi a. Verifikasikualifikasi
b. Verifikasipengetahuandanketrampilan
Stressor fisikdan a. Motivasi
mental b. Stressor mental : efekbebankerjabeban mental
c. Stressor fisik : efekbebankerjagangguanfisik

6. FaktorKontributor :Tugas
Komponen Subkomponen
Ketersediaan SPO a. Prosedurpeninjauandanrevisi SPO
b. Ketersediaan SPO
c. Kualitasinformasi
d. Prosedurinvestigasi
Ketersediaandanakurasihasil test a. Testidakdilakukan
b. Ketidaksesuaianantarainterprestasihasi
l test
Faktorpenunjangdalamvalidasialatmedi a. Ketersediaan, penggunaan, realibilitas
s b. Kalibrasi
Design tugas Penyelesaiantugastepatwaktudansesuai
 SPO

7. FaktorKontributor :Pasien
Komponen Subkomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat multi komplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi social
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahuiresiko yang berhubungandenganpengobatan
Riwayat a. Riwayatmedis
b. Riwayatkepribadian
c. Riwayatemosi
Hubunganstafdanpasien Hubungan yang baik

8. FaktorKontributor :Komunikasi
Komponen Subkomponen
Komunikasi verbal a. Komunikasiantarstaf junior dan senior
b. Komunikasiantarprofesi
c. Komunikasiantarstafdanpasien
d. Komunikasiantar unit departemen
Komunikasitertuli Ketidaklengkapaninformasi
s
 BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI

1. Di RumahSakit
a. Pengukuran insiden keselamatan pasien( insiden ) dilaksanakan secara swanilai
( self assessment ).
b. Penilaiandilaksanakantiaphari yang dikompilasisecarabulanan.
c. Hasilpenilaiandijadikansebagaibahanrapatbulananolehdirekturrumahsakit.
d. Analisis yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan apakah
kebutuhan dari bagian/instalasi telah terpenuhi.
2. Di Provinsi
Dinas kesehatan propinsi oleh PERSI daerah melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program keselamatan pasien rumahsakit di wilayah kerjanya.
3. Di Pusat
a. Komite keselamatan pasien rumahsakit melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan keselamatan rumahsakit di rumahsakit-rumahsakit.
b. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan minimal satu tahunsekali.