F/WPI/NGI/EHS-002A

JOB SAFETY ENVIRONMENT ANALYSIS Revisi : 0

NO. (JSEA/WPI/NGI/KON/NAMA KONTRAKTOR SINGKAT/BULAN/TAHUN/001) Eff date : 12 April 2021

Merujuk ke Buku Saku Risiko sebagai panduan saat menyelesaikan JSEA Catatan: JSEA adalah persyaratan proses Izin untuk Bekerja
WILMAR RISK MATRIX HIERARKI PENGENDALIAN AS LOW AS REASONABLY PRACTICAL (ALARP)

PT/CV
METODOLOGI JSEA
Deskripsi Pekerjaan

1 Bentuk Grup JSEA (PIC, Supervisor, Pekerja, dll.)

Peralatan yang -
2 Lengkapi Judul Pekerjaan, Unit, Fasilitas, Referensi, Deskripsi Tugas, dan Detail Tim Dibutuhkan

Sumber Daya -
3 Susun langkah-langkah pekerjaan secara berurutan dan terhadap masing-masing
identifikasi bahaya dan risiko Tambahan

Anggota Tim − −
4 Identifikasi pengendalian yang sudah ada dan baru menggunakan hierarki pengendalian

5 Menentukan residual risk

Disiapkan Oleh : Ditinjau Oleh:

6 Apakah risiko residual sudah serendah mungkin dan dapat diterima
/ / Tanggal / /
7 Identifikasi APD, peralatan dan sumber daya tambahan yang dibutuhkan Disetujui Oleh:

8 Tinjau dan tandatangani, komunikasikan risiko dan pengendalian terukur

Spv/SM/PM
EHS Contractor Contractor EHS Dept. Head of Dept.

APD ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
 F/WPI/NGI/EHS-002A
JOB SAFETY ENVIRONMENT ANALYSIS Revisi : 0
NO. (JSEA/WPI/NGI/KON/NAMA KONTRAKTOR SINGKAT/BULAN/TAHUN/001) Eff date : 12 April 2021

Bahaya (Centang  bahaya yang berhubungan dengan pekerjaan dan catat perincian bahaya spesifik, dan pengendaliannya terhadap langkah kerja yang relevan)
Kategori A. Peralatan Kategori D. Kelistrikan Kategori G. Dokumentasi/Pelatihan

☐ Cocok untuk pekerjaan yang dilakukan ☐ Pasokan listrik ☐ Pengendalian modifikasi / Pengelolaan perubahan
☐ Operasional - Kompetensi ☐ Listrik statis / Energi yang disimpan ☐ Prosedur tersedia dan dikomunikasikan
☐ Guarding - Terjepit, terperangkap, terbentur, semburan. Kontak dengan
☐ Peralatan kelistrikan – dalam kondidi aman ☐ Personil terlatih dan kompeten
material yang bergerak
☐ Pemeliharaan & perbaikan ☐ Alat kerja dites dan diberi tag ☐ Induksi
☐ Warning devices available/identified / operational ☐ Controls-Start/ stop/ emergency stop/ reset. ☐ Pelaporan kecelakaan
☐ Energi potensial / Energi kinetik ☐ ELCB / RCBO tersedia dan dites ☐ Pengelolaan rekaman / Bukti
☐ Inspeksi / Kalibrasi Kategori E. Lingkungan Kategori H. Undang - undang
Kategori B. Kendaraan / Mobile equipment / Mobile
Elevated Work Platforms ☐ Penggunaan atau kontaminasi air ☐ Kesesuaian

☐ Diperiksa sebelum digunakan ☐ Debu ☐ Sertifikasi / Izin

☐ Cocok untuk pekerjaan yang dilakukan ☐ Limbah produk dipisahkan dan dibuang ☐ Kompetensi nasional
☐ Dikendarai oleh driver yang kompeten dan berkualifikasi ☐ Pengelolaan tumpahan (penampungan & pembersihan) ☐ Pelaporan Mis. Pelaporan K3, Lingkungan, dll
☐ Parkir yang memadai ☐ Kontaminasi Kategori I. Bahan berbahaya dan beracun

☐ Pertemuan kendaraan ☐ Flora / Fauna ☐ Memiliki karakterisitik B3 atau LB3

☐ Pergerakan yang tiba-tiba Kategori F. Penanggulangan keadaan darurat / Isolasi ☐ Ventilasi
Kategori C. Lingkungan Kerja ☐ Isolasi dari sumber energi ☐ Penyimpanan yang tepat. Diberi label dengan jelas
☐ Lingkungan termal (Panas atau Dingin) / Cuaca ☐ Memiliki sertifikat / Izin ☐ Penuangan – Pelabelan yang tepat
☐ Akses / Jalan keluar yang buruk ☐ Titik kumpul dan sign keadaan darurat ☐ Dialirkan dengan selang dan koneksi yang telah disetujui
☐ Pencahayaan ☐ Prosedur tanggap darurat diperbaharuai dan tersedia ☐ Gas atau cairan bertekanan tinggi
☐ Permukaan basah atau tidak rata ☐ Personel mengetahui prosedur keadaan darurat ☐ Diangkut dengan kendaraan khusus yang telah ditandai
☐ Kebisingan / Getaran ☐ Sarana komunikasi tersedia ☐ Proteksi terhadap lingkungan
☐ Jalan terhalang – Terpeleset dan jatuh ☐ Akses menuju peralatan keadaan darurat bebas dari halangan ☐ APD - Mata, wajah, tangan, alat pernapasan yang dibutuhkan
☐ Ergonomi / Manual Handling – Desain area kerja / Penanganan beban / Sikap ☐ Jatuh dari ketinggian (tangga, platform). rencana penyelamatan
☐ Material Safety Data Sheets (MSDS)
/ Pengetikan dan tanpa gerakan dibutuhkan
☐ APD - Mata, wajah, tangan dan lengan, pernapasan, kaki, telinga, kepala, kulit ☐ Perencanaan/peta tersedia untuk pelayanan darurat ☐ Dapatkah alternatif yang lebih aman digunakan
☐ Ruang terbatas (Lubang, tangki, parit, bak atau tongkang) rencana
☐ Interaksi kendaraan – Peralatan yang bergerak ☐ Penahanan tumpahan
penyelamatan dibutuhkan
☐ Kelelahan ☐ Alat P3K tersedia ☐ Proteksi kebakaran (spill containment)
☐ Ruang terbatas – bahaya yang ditimbulkan ☐ Petugas P3K tersedia ☐ Eye wash / Safety Shower
☐ Pekerjaan di ketinggian – pencegahan jatuh ☐ Pencahayaan ☐ Keamanan
☐ Tertabrak kendaraan atau material yang bergerak / Kejatuhan benda ☐ Daftar nomor darurat ☐ Pembuangan
☐ Penyimpanan peralatan ☐ Alat pemadam tersedia
Risk Management of Job Steps/ Activity
 F/WPI/NGI/EHS-002A
JOB SAFETY ENVIRONMENT ANALYSIS Revisi : 0
NO. (JSEA/WPI/NGI/KON/NAMA KONTRAKTOR SINGKAT/BULAN/TAHUN/001) Eff date : 12 April 2021

Deskripsi bahaya dan Risiko Sisa

Langkah Pekerjaan / Aktivitas Pengendalian Saat Ini Pengendalian Baru
Buat daftar bahaya atau risiko terhadap K3
Risiko
Buat urutan pelaksanaan tugas yang
/Lingkungan dari setiap urutan pekerjaan yang Buat daftar pengendalian untuk menghilangkan atau menurunkan Siapa /
dilakukan
dilakukan
C L CxL
tingkat risiko dari setiap bahaya & risiko yang ditimbulkan Kapan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Kecelakaan yang terjadi pada saat pekerjaan yang sama atau sejenis dilakukan
Dimana Apa yang Terjadi Referensi Kapan
 F/WPI/NGI/EHS-002A
JOB SAFETY ENVIRONMENT ANALYSIS Revisi : 0
NO. (JSEA/WPI/NGI/KON/NAMA KONTRAKTOR SINGKAT/BULAN/TAHUN/001) Eff date : 12 April 2021

REFERENSI DOKUMEN

Pernyataan
Saya mengakui bahwa langkah kerja, bahaya, risiko dan pengendalian untuk pekerjaan yang akan saya lakukan telah dikomunikasikan pada saya, saya
bersedia menjalankan seluruh pengendalian yang tertulis, mengikuti semua instruksi kerja aman dan masuk akal serta memberitahukan pengawas
pekerjaan saya terjadi perubahan situasi atau ketika saya yakin ada risiko yang tidak terkendali
Nama TTD Tanggal Nama TTD Tanggal