SURVEI KEPUASAN PASIEN

a. Data Umum
Jenis Kelamin :……………………………………………………………. Laki-laki/Perempuan
Usia :………………………………….. Thn
Suku :…………………………………..
Pendidikan terakhir :……………………………………
Pekerjaan Anda :…………………………………..
Lama Anda dirawat di RS :…………………………………minggu/bulan
b. Data Pelayanan Keperawatan
Petunjuk:
Jawaban pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda  pada kolom sebelah kanan
 Ss ( nilai 4 ) : Jika Anda Sangat Setuju dengan isi pernyataan
 S ( nilai 3 ) : Jika Anda Setuju dengan isi pernyataan
 Ts ( nilai 2 ) : Jika Anda Tidak Setuju dengan isi pernyataan
 Sts ( nilai 1 ) : Jika Anda Sangat tidak setuju dengan isi pernyataan

No Pertanyaan Ss S Ts Sts
1 Perawat menyambut dengan ramah ketika Anda datang
2 Perawat memperkenalkan diri
3 Perawat menjelaskan sarana di ruangan yang dapat dimanfaatkan
4 Perawat menjelaskan aturan-aturan
Perawat menanyakan masalah-masalah yang Anda alami terkait dengan
5
kondisi kesehatan Anda
6 Perawat menjelaskan masalah kesehatan yang Anda alami
7 Perawat membicarakan tujuan perawatan yang hendak dicapai
Perawat meminta pendapat Anda dalam merencanakan tindakan yang akan
8
diberikan kepada Anda
Perawat menjelaskan kegiatan yang harus dilatih untuk dilakukan secara
9
mandiri
10 Perawat melakukan penyuluhan kesehatan untuk mengatasi masalah Anda
Perawat membantu memenuhi kebutuhan dasar ( makan, minum ) ketika Anda
11
mengalami kesulitan
12 Perawat mau mendengarkan keluhan Anda dengan sabar
13 Perawat segera menanggapi keluhan Anda
14 Perawat mendampingi Anda ketika dokter melakukan pemeriksaan
15 Perawat menjaga privasi Anda saat melakukan tindakan keperawatan
16 Perawat selalu membuat perjanjian dengan Anda
17 Perawat selalu menepati janji yang ditetapkan
18 Perawat bersikap sopan
19 Perawat berpenampilan rapi
20 Perawat menjelaskan kegiatan yang harus Anda lakukan dirumah
21 Perawat menjelaskan obat-obatan yang harus diteruskan dirumah
22 Perawat menjelaskan waktu kontrol
Sub total
Total nilai

c. Saran Anda demi perbaikan pelayanan keperawatan

1) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Total Nilai
Kepuasan pasien = X 100 %
88
 SURVEI KEPUASAN KELUARGA PASIEN

d. Data Umum
Jenis Kelamin :……………………………………………………………. Laki-laki/Perempuan
Usia :………………………………….. Thn
Suku :…………………………………..
Pendidikan terakhir :……………………………………
Pekerjaan Anda :…………………………………..
Lama Anda dirawat di RS :…………………………………minggu/bulan
e. Data Pelayanan Keperawatan
Petunjuk:
Jawaban pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda  pada kolom sebelah kanan
 Ss ( nilai 4 ) : Jika Anda Sangat Setuju dengan isi pernyataan
 S ( nilai 3 ) : Jika Anda Setuju dengan isi pernyataan
 Ts ( nilai 2 ) : Jika Anda Tidak Setuju dengan isi pernyataan
 Sts ( nilai 1 ) : Jika Anda Sangat tidak setuju dengan isi pernyataan

No Pertanyaan Ss S Ts Sts
1 Perawat bersikap sopan
2 Perawat berpenampilan rapi
3 Perawat menggali informasi dari keluarga
4 Perawat memberikan informasi mengenai masalah yang dihadapi
Perawat memberikan informasi mengenai tindakan yang akan dilakukan
5
kepada pasien ( inform consent )
6 Perawat menjelaskan perkembangan pasien
Perawat melakukan penyuluhan kepada keluarga mengenai cara perawatan
7
yang harus dilakukan keluarga dirumah
Perawat menyiapkan keperluan pulang pasien yang meliputi jadwal kegiatan
8
harian dan sisa obat
9 Perawat menjelaskan waktu kontrol
Perawat Perawat menjelaskan tentang persiapan rencana pulang yang mudah
10
dimengerti
Perawat memberikan penjelasan rujukan yang dapat digunakan jika ada yang
11
perlu dikonsultasikan
12 Perawat membantu keluarga untuk konsul dokter
Sub total
Total nilai

c. Saran Anda demi perbaikan pelayanan keperawatan

1) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Total Nilai
Kepuasan Keluarga pasien = X 100 %
48