SURAT KETERANGAN NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami
1. Nama Lengkap dan Alias : MUHAMMAD AYYASY
2. Bin : MUHAMMAD ARGAWINATA
3. Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 21 Januari 2005
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Dosen
7. Tempat Tinggal : Jalan Babakan Kajaksan No. 21

II. Calon Istri

1. Nama Lengkap dan Alias : ANGGI NADIA PUTRI RIANTI
2. Bin : MOCHAMAD BAKTI KOMARA RUSIANA
PUTRA
3. Tempat, Tanggal Lahir : Bandung 30 Agustus 2005
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Doker Gigi
7. Tempat Tinggal : Jalan Karasak Lama

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di atas memang benar warga kami
yang telah melangsungkan akad nikah atas dasar sukarela dengan kesadaran sendiri tanpa
paksaan dari siapapun juga.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Bandung, 27 September 2022

Suami Istri

MUHAMMAD AYYASY ANGGI NADIA PUTRI RIANTI

Pelaksana Nikah Wali Nikah (Ayah Kandung)

Bpk. H. ATIK TAPIPIN MOCHAMAD BAKTI KOMARA

RUSIANA PUTRA

Ketua RW. Ketua RT.

________________ _______________

Saksi – Saksi
1. ADNAN SAVRIA PURNAMA

2. MUHAMMAD ARASY
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama : Muhammad Ayyasy bin Muhammad Argawinata
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung, 21 Januari 2005
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Jalan Babakan Kajaksan No. 21

Perempuan : Istri : Anggi Nadia Putri Rianti binti Mochamad Bakti Komara Rusiana Putra

Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa Saya sampai saat ini masih jejaka/ perawan,
belum pernah menikah dengan siapapun juga baik resmi maupun tidak resmi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari
ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak
akan melibatkan pihak – pihak lain yang telah membantu dan mencatat pernikahan Saya.

Bandung, 27 September 2022

Suami Istri

MUHAMMAD AYYASY _______________

Ketua RW. Yang Membuat Pernyataan

ANDAN ANGGI NADIA PUTRI RIANTI

Saksi – Saksi
1. ADNAN SAVRIA PURNAMA

Pas Photo
2. MUHAMMAD ARASY 3x4