ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POST PARTUM

A. Pengkajian Keperawatan
Adapun pengkajian pada pasien pasca persalinan normal meliputi :
1. Pengkajian data dasar klien
Tinjau ulang catatan prenatal dan intraoperatif dan adanya indikasi untuk
kelahiran abnormal. Sedangkan cara pengumpulan data meliputi observasi,
wawancara, pemeriksaan fisik melalui inspeksi, palpasi, auskultasi dan
perkusi.
a. Identitas klien
1) Identitas klien meliputi : nama, usia, status perkawinan, pekerjaan,
agama, pendidikan, suku, bahasa, yang digunakan, sumber biaya,
tanggal masuk rumah sakit dan jam, tanggal pengkajian, alamat
rumah.
2) Identitas suami meliputi : nama suami, usia, pekerjaan, agama,
pendidikan, suku.
b. Riwayat keperawatan
1) Riwayat kesehatan
Data yang perlu dikaji antara lain : keluhan utama saat masuk
rumah sakit, faktor-faktor yang mungkin mempengaruhi, adapun
yang berkaitan dengan diagnosa yang perlu dikaji dalah
peningkatan tekanan darah, eliminasi, mual atau muntah,
penambahan berat badan, edeme, pusing, sakit kepala, diplopia,
nyeri epigastrik.
2) Riwayat Kehamilan
Informasi yang dibutuhkan adalah para dan gravida, kehamilan
yang direncanakan, masalah saat hamil atau antenatalcare (ANC)
dan imunisasi yang diberikan pada ibu selama hamil.

3) Riwayat Melahirkan

1
 Data yang harus dikaji adalah tanggal melahirkan, lamanya
persalinan, posisi fetus, tipe melahirkan, analgetik, masalah selama
melahirkan jahitan pada perineum dan perdarahan.
4) Data bayi
Data yang harus dikaji meliputi jenis kelamin, dan berat badan
bayi. Kesulitan dalam melahirkan, apgar score, untuk menyusui
atau pemberian susu formula dan kelainan kongenital yang tampak
pada saat dilakukan pengkajian.
5) Pengkajian masa nifas atau post partum pengkajian yang dilakukan
meliputi keadaan umum. Tingkat aktivitas setelah melahirkan,
gambaran lochea, keadaan perineum, abdomen, payudara,
episiotomi, kebersihan menyusui dan respon orang terhadap bayi.
c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada ibu masa nifas atau pasca
partum yaitu :
1) Rambut
Kaji kekuatan rambut klien karena sebab diet yang baik selama
masa hamil mempunyai rambut yang kuat dan segar.
2) Muka
Kaji adanya edema pada muka yang dimanifestasikan dengan
kelopak mata yang bengkak atau lipatan kelopak mata bawah
menonjol.
3) Mata
Kaji warna konjungtiva bila berwarna merah dan basah berarti
normal, sedangkan berwarna pucat berarti ibu mengalami anemia,
dan jika konjungtiva kering maka ibu mengalami dehidrasi.
4) Payudara
Kaji pembesaran, ukuran, bentuk, konsistensi, warna payudara dan
kaji kondisi putting, kebersihan putting, adanya Asi.

2
 5) Uterus
Inspeksi bentuk perut ibu mengetahui adanya distensi pada perut,
palpasi juga tinggi fundus uterus, konsistensi serta kontraksi uterus.
6) Lochea
Kaji lochea yang meliputi karakter, jumlah warna, bekuan darah
yang keluar dan baunya.
7) Sistem perkemihan
Kaji kandung kemih dengan palpasi dan perkusi untuk menentukan
adanya distensi pada kandung kemih yang dilakukan pada
abdomen bagian bawah.
8) Perineum
Pengkajian dilakukan pada ibu dengan menempatkan ibu pada
posisi sinus inspeksi adanya tanda-tanda ”REEDA” (
- Rednes atau kemerahan, ecchymosis atau perdarahan
bawah kulit,
- Edema atau bengkak,
- Discharge atau perubahan lochea,
- Approximation atau pertautan jaringan).
9) Ektremitas bawah
Ekstremitas atas dan bawah dapat bergerak bebas, kadang
ditemukan edema, varises pada tungkai kaki, ada atau tidaknya
tromboflebitis karena penurunan aktivitas dan reflek patela baik.
10) Tanda-tanda vital
Kaji tanda-tanda vital meliputi suhu, nadi, pernafasan dan tekanan
darah selama 24 jam pertama masa nifas atau pasca partum.
d. Pemeriksaan penunjang
1) Jumlah darah lengkap hemoglobin atau hematokrit (Hb / Ht):
mengkaji perubahan dari kadar pra operasi dan mengevaluasi efek
dari kehilangan darah pada pembedahan.
2) Urinalis : kultur urine, darah, vaginal, dan lochea, pemeriksaan
tambahan didasarkan pada kebutuhan individual.

3
B. Diagnosa keperawatan
1. Resiko defisit volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan; perdarahan;
diuresis; keringat berlebihan.
2. Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan saluran
kemih.
3. Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi) b/d kurangnya mobilisasi; diet
yang tidak seimbang; trauma persalinan.
4. Gangguan pemenuhan ADL b/d immobilisasi; kelemahan.
5. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d peregangan perineum; luka episiotomi;
involusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara.
6. Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir.
7. Resiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang
cara merawat bayi.
C. Intervensi
1. Resiko defisit volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan; perdarahan;
diuresis; keringat berlebihan.
Tujuan : Pasien dapat mendemostrasikan status cairan
membaik.
Kriteria Hasil : Tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi edema,
haluaran urine di atas 30 ml/jam, kulit kenyal/turgor kulit baik.

Intervensi Rasional
Pantau: Mengidentifikasi penyimpangan
- Tanda-tanda vital setiap 4 jam. indikasi kemajuan atau
- Warna urine. penyimpangan dari hasil yang
- Berat badan setiap hari. diharapkan.
- Status umum setiap 8 jam.

Beritahu dokter bila: haluaran Temuan-temuan ini menandakan

urine < 30 ml/jam, haus, hipovolemia dan perlunya

4
 takikardia, gelisah, TD di bawah peningkatan cairan.
rentang normal, urine gelap atau
encer gelap
Konsultasi dokter bila Mencegah pasien jatuh ke dalam
manifestasi kelebihan cairan kondisi kelebihan cairan yang
terjadi. beresiko terjadinya edem paru.
Pantau cairan masuk dan cairan Mengidentifikasi keseimbangan
keluar setiap 8 jam. cairan pasien secara adekuat dan
teratur.

2. Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan saluran
kemih.
Tujuan : Pola eleminasi (BAK) pasien teratur.
Kriteria Hasil : Eleminasi BAK lancar, disuria tidak ada, bladder kosong,
keluhan kencing tidak ada.

Intervensi Rasional
Kaji haluaran urine, keluhan serta Mengidentifikasi penyimpangan
keteraturan pola berkemih. dalam pola berkemih pasien.
Anjurkan pasien melakukan Ambulasi dini memberikan
ambulasi dini. rangsangan untuk pengeluaran urine
dan pengosongan bladder.
Anjurkan pasien untuk membasahi Membasahi bladder dengan air
perineum dengan air hangat hangat dapat mengurangi
sebelum berkemih. ketegangan akibat adanya luka pada
bladder.
Anjurkan pasien untuk berkemih Menerapkan pola berkemih secara
secara teratur. teratur akan melatih pengosongan
bladder secara teratur.
Anjurkan pasien untuk minum Minum banyak mempercepat filtrasi
2500-3000 ml/24 jam. pada glomerolus dan mempercepat

5
 pengeluaran urine.
Kolaborasi untuk melakukan Kateterisasi membantu pengeluaran
kateterisasi bila pasien kesulitan urine untuk mencegah stasis urine.
berkemih.

3. Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi) b/d kurangnya mobilisasi; diet

yang tidak seimbang; trauma persalinan.
Tujuan : Pola eleminasi (BAB) teratur.
Kriteria Hasil : pola eleminasi teratur, feses lunak dan warna khas feses,
bau khas feses, tidak ada kesulitan BAB, tidak ada feses bercampur darah
dan lendir, konstipasi tidak ada.

Intervensi Rasional
Kaji pola BAB, kesulitan BAB, Mengidentifikasi penyimpangan
warna, bau, konsistensi dan jumlah. serta kemajuan dalam pola eleminasi
(BAB).
Anjurkan ambulasi dini. Ambulasi dini merangsang
pengosongan rektum secara lebih
cepat.
Anjurkan pasien untuk minum Cairan dalam jumlah cukup
banyak 2500-3000 ml/24 jam. mencegah terjadinya penyerapan
cairan dalam rektum yang dapat
menyebabkan feses menjadi keras.
Kaji bising usus setiap 8 jam. Bising usus mengidentifikasikan
pencernaan dalam kondisi baik.
Pantau berat badan setiap hari. Mengidentifikasi adanya penurunan
BB secara dini.
Anjurkan pasien makan banyak Meningkatkan pengosongan feses
serat seperti buah-buahan dan dalam rektum.
sayur-sayuran hijau.

6
4. Gangguan pemenuhan ADL b/d immobilisasi; kelemahan.
Tujuan : ADL dan kebutuhan beraktifitas pasien terpenuhi secara
adekuat.
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan peningkatan dalam beraktifitas.
- Kelemahan dan kelelahan berkurang.
- Kebutuhan ADL terpenuhi secara mandiri atau dengan bantuan.
- Frekuensi jantung/irama dan Td dalam batas normal.
- Kulit hangat, merah muda dan kering.

Intervensi Kriteria Hasil

Kaji toleransi pasien terhadap Parameter menunjukkan respon
aktifitas menggunakan fisiologis pasien terhadap stres aktifitas
parameter berikut: nadi 20/mnt dan indikator derajat penagruh
di atas frek nadi istirahat, catat kelebihan kerja jantung.
peningaktan TD, dispnea, nyeri
dada, kelelahan berat,
kelemahan, berkeringat, pusing
atau pinsan.
Tingkatkan istirahat, batasi Menurunkan kerja miokard/komsumsi
aktifitas pada dasar nyeri/respon oksigen , menurunkan resiko
hemodinamik, berikan aktifitas komplikasi.
senggang yang tidak berat.
Kaji kesiapan untuk Stabilitas fisiologis pada istirahat
meningkatkan aktifitas contoh: penting untuk menunjukkan tingkat
penurunan kelemahan/kelelahan, aktifitas individu.
TD stabil/frek nadi, peningaktan
perhatian pada aktifitas dan
perawatan diri.
Dorong memajukan Konsumsi oksigen miokardia selama

7
 aktifitas/toleransi perawatan diri. berbagai aktifitas dapat meningkatkan
jumlah oksigen yang ada. Kemajuan
aktifitas bertahap mencegah
peningkatan tiba-tiba pada kerja
jantung.
Anjurkan keluarga untuk Teknik penghematan energi
membantu pemenuhan menurunkan penggunaan energi dan
kebutuhan ADL pasien. membantu keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
Jelaskan pola peningkatan Aktifitas yang maju memberikan
bertahap dari aktifitas, contoh: kontrol jantung, meningkatkan
posisi duduk ditempat tidur bila regangan dan mencegah aktifitas
tidak pusing dan tidak ada nyeri, berlebihan.
bangun dari tempat tidur, belajar
berdiri.

5. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d peregangan perineum; luka episiotomi;

involusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara.
Tujuan : Pasien mendemonstrasikan tidak adanya nyeri.
Kriteria Hasil : Vital sign dalam batas normal, pasien menunjukkan
peningkatan aktifitas, keluhan nyeri terkontrol, payudara lembek, tidak ada
bendungan ASI.

Intervensi Kriteria Hasil

Kaji tingkat nyeri pasien. Menentukan intervensi keperawatan
sesuai skala nyeri.
Kaji kontraksi uterus, proses Mengidentifikasi penyimpangan dan
involusi uteri. kemajuan berdasarkan involusi
uteri.
Anjurkan pasien untuk membasahi Mengurangi ketegangan pada luka

8
 perineum dengan air hangat perineum.
sebelum berkemih.
Anjurkan dan latih pasien cara Melatih ibu mengurangi bendungan
merawat payudara secara teratur. ASI dan memperlancar pengeluaran
ASI.
Jelaskan pada ibu tetang teknik Mencegah infeksi dan kontrol nyeri
merawat luka perineum dan pada luka perineum.
mengganti PAD secara teratur
setiap 3 kali sehari atau setiap kali
lochea keluar banyak.
Kolaborasi dokter tentang Mengurangi intensitas nyeri denagn
pemberian analgesik bila nyeri menekan rangsang nyeri pada
skala 7 ke atas. nosiseptor.

6. Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir.

Tujuan : Infeksi tidak terjadi.
Kriteria Hasil : Tanda infeksi tidak ada, luka episiotomi kering dan bersih,
takut berkemih dan BAB tidak ada.

Intervensi Kriteria Hasil

Pantau: vital sign, tanda infeksi. Mengidentifikasi penyimpangan dan
kemajuan sesuai intervensi yang
dilakukan.
Kaji pengeluaran lochea, warna, Mengidentifikasi kelainan
bau dan jumlah. pengeluaran lochea secara dini.
Kaji luka perineum, keadaan Keadaan luka perineum berdekatan
jahitan. dengan daerah basah mengakibatkan
kecenderungan luka untuk selalu
kotor dan mudah terkena infeksi.
Anjurkan pasien membasuh vulva Mencegah infeksi secara dini.
setiap habis berkemih dengan cara

9
 yang benar dan mengganti PAD
setiap 3 kali perhari atau setiap kali
pengeluaran lochea banyak.
Pertahankan teknik septik aseptik Mencegah kontaminasi silang
dalam merawat pasien (merawat terhadap infeksi.
luka perineum, merawat payudara,
merawat bayi).

7. Resiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang

cara merawat bayi.
Tujuan : Gangguan proses parenting tidak ada.
Kriteria Hasil : Ibu dapat merawat bayi secara mandiri (memandikan,
menyusui).

Intervensi Kriteria Hasil

Beri kesempatan ibu untuk Meningkatkan kemandirian ibu
melakukan perawatan bayi secara dalam perawatan bayi.
mandiri.
Libatkan suami dalam perawatan Keterlibatan bapak/suami dalam
bayi. perawatan bayi akan membantu
meningkatkan keterikatan batin ibu
dengan bayi.
Latih ibu untuk perawatan payudara Perawatan payudara secara teratur
secara mandiri dan teratur. akan mempertahankan produksi ASI
secara kontinyu sehingga kebutuhan
bayi akan ASI tercukupi.
Motivasi ibu untuk meningkatkan Meningkatkan produksi ASI.
intake cairan dan diet TKTP.

10
Lakukan rawat gabung sesegera Meningkatkan hubungan ibu dan
mungkin bila tidak terdapat bayi sedini mungkin.
komplikasi pada ibu atau bayi.

11