TB dengan komorbid dan Kondisi Khusus

Epidemiologi

• Indonesia menempati peringkat keempat sebagai negara terpadat di dunia (>250 juta
penduduk).

• Jumlah penderita DM di seluruh dunia 285 juta orang, di Indonesia sebanyak sekitar 9,1 juta
orang.

• Kasus DM di Indonesia tahun 2030 diperkirakan akan mencapai angka 21.3 juta orang.

• Berdasarkan riset kesehatan dasar tahun 2013,

– Hanya 30% dari penderita DM yang terdiagnosis di Indonesia,

– Hanya dua pertiga saja dari yang terdiagnosis yang menjalani pengobatan.

– Dari yang menjalani pengobatan tersebut hanya sepertiganya saja yang terkendali
dengan baik.

TB Miller

• Salah satu bentuk TB berat

• 3-7% dari seluruh kasus TB

• Angka kematian yang tinggi (25% pada bayi)

• Disebabkan penyebaran secara hematogen dan diseminata ke seluruh organ

Etiologi dan Faktor Risiko

• DM merupakan faktor risiko penting untuk perkembangan TB aktif (3 kali lebih tinggi untuk
menderita TB aktif).

• Upaya pengendalian TB di Indonesia dapat terhambat akibat terus meningkatnya jumlah

penderita DM di Indonesia.

TB DM anak

• Diabetes Mellitus  risiko 2-3 kali sakit TBC

• DM – TB -- > Risiko Kambuh tinggi

Klasifikasi

• komorbid

– Diabetes melitus

– Gagal ginjal

– Gangguan hati
 – Geriatri

– dll

• Kondisi khusus

– Kehamilan

– Menyusui

– Pemakai kontrasepsi

– Dll

Anak

TB Berat dan Komorbid

• TB Milier

• TB Meningitis

• TB Pleura

• TB HIV

• TB Kongenital/perinatal

• TB DM/ pada keganasan

Patogenesis dan Patofisiologi

• Nijland, et al., CID 2006. Tingkat rifampisin pada pasien DM dgn TB sangat rendah dibanding
pasien TB tanpa DM.

– Mekanisme? glucose meningkatkan pH gastrik -> mungkin menurunkan serapan

rifampisin

– Dosis fixed drug combination, berat badan pasien DM dgn TB lebih tinggi dibanding
pasien TB tanpa DM

• Ada interaksi antara rifampin dan obat2an diabetes, membuat kontrol DM lebih susah

• Rifampin mempercepat metabolisme

• Sulfonilurea (contoh: glyburide)

• Tiazolidinedion (contoh: rosiglitazone)

• Pengobatan TB bisa menyulitkan kontrol gula darah

Pengaruh TB pada Kehamilan

• Bertambah resiko aborsi spontan

• Bertambah resiko perinatal mortality, penurunan berat badan dan ukuran bayi

• TB kongenital ( jarang)
Pasien TB Perempuan pengguna kontrasepsi

• Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB), dapat
menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut.

• Sebaiknya menggunakan kontrasepsi non hormonal

Gambaran Klinis

Gejala Klinis dan Diagnosis TB pada Pasien DM

• Penyakit TB pada pasien DM lebih parah

– Pasien DM lebih sering BTA +

– Kaviti di paru (lebih banyak dan lebih sering ditemukan di bagian bawah paru
dibanding pasien tanpa-DM)

– Lebih sering batuk darah

– Lebih sering demam

TB Miller

• Gejala: sesak napas, ronki, mengi hipoksia, sepsis, pneumothoraks, dan atau
pneumomediastinum

Pemeriksaan Penunjang

• Untuk semua kasus TB terduga DM , penapisan sekaligus diagnosis dilakukan dengan

pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP) dan/atau Gula Darah Sewaktu (GDS) atau 2 jam
setelah makan spesimen darah kapiler atau vena untuk menegakkan diagnosis dibutuhkan
nilai yang berasal dari dua pemeriksaan yang berbeda waktu.

Pasien TB dengan kelainan hati kronik

• Dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan TB

• Bila SGOT, SGPT < 3x  teruskan pengobatan, dengan pengawasan ketat

• Bila SGOT dan SGPT meningkat > 3 kali  OAT tidak diberikan dan bila pengobatan
telah berlangsung, harus dihentikan

• Pirazinamid (Z) tidak boleh digunakan

Monitoring Selama Kehamilan

• Liver Function Test setiap bulan dan awasi tanda2 nefrotoksik

• Ingatlah: gejala dini nefrotoksik mirip dengan gejala mual dari kehamilan (“morning
sickness”)
 • DOT cara yang paling baik untuk menentukan kepatuhan pasien dan mengawasi gejala
keracunan obat

TB Milier

BTA (+), pemeriksaan bakteriologis

• Pemeriksaan pungsi lumbal  meningitis TB

• Gambaran foto toraks khas berupa tuberkel halus (millii) yang tersebar merata di seluruh
lapangan paru, dengan ukuran yang hampir seragam (1-3 mm)

• Pasien dengan kecurigaan TB milier di faskes primer harus dirujuk untuk tatalaksana lebih
lanjut

Diagnosis dan Diagnosis Banding

Gejala Klinis dan Diagnosis TB pada Pasien DM

• Penyakit TB pada pasien DM lebih parah

– Pasien DM lebih sering BTA +

– Kaviti di paru (lebih banyak dan lebih sering ditemukan di bagian bawah paru
dibanding pasien tanpa-DM)

– Lebih sering batuk darah

– Lebih sering demam

• Untuk semua kasus DM terduga TB hasil penapisan, diagnosis dilakukan dengan

pemeriksaan dahak mikroskopis.

• Untuk semua kasus DM terduga TB hasil penapisan dengan gejala dan tanda TB ekstra
paru maka pasien dirujuk ke FKRTL untuk upaya diagnosis selanjutnya.

• Untuk semua kasus TB terduga DM , penapisan sekaligus diagnosis dilakukan dengan

pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP) dan/atau Gula Darah Sewaktu (GDS) atau 2 jam
setelah makan spesimen darah kapiler atau vena untuk menegakkan diagnosis dibutuhkan
nilai yang berasal dari dua pemeriksaan yang berbeda waktu.

Pasien TB dengan kelainan hati kronik

• Dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan TB

• Bila SGOT, SGPT < 3x  teruskan pengobatan, dengan pengawasan ketat

• Bila SGOT dan SGPT meningkat > 3 kali  OAT tidak diberikan dan bila pengobatan
telah berlangsung, harus dihentikan

• Pirazinamid (Z) tidak boleh digunakan

Monitoring Selama Kehamilan

 • Liver Function Test setiap bulan dan awasi tanda2 nefrotoksik

• Ingatlah: gejala dini nefrotoksik mirip dengan gejala mual dari kehamilan (“morning
sickness”)

• DOT cara yang paling baik untuk menentukan kepatuhan pasien dan mengawasi gejala
keracunan obat

TB Milier

• Diagnosis: gejala klinis, foto toraks, riwayat kontak TB BTA (+), pemeriksaan bakteriologis

• Pemeriksaan pungsi lumbal  meningitis TB

• Cari keterlibatan organ lain

• Gambaran foto toraks khas berupa tuberkel halus (millii) yang tersebar merata di seluruh
lapangan paru, dengan ukuran yang hampir seragam (1-3 mm)

• Pasien dengan kecurigaan TB milier di faskes primer harus dirujuk untuk tatalaksana lebih
lanjut

Penatalaksanaan Komprehensif

Tatalaksana TB pada DM

• Pada pasien DM, tinggi kejadian TB disebabkan beberapa hal diantaranya : Terjadi kerusakan
pada proses imunologi, gangguan fisiologis paru yaitu hambatan dalam proses pembersihan
sehingga memudahkan penyebaran infeksi .

• Orang dengan DM memiliki 2 - 3 kali lebih tinggi berisiko sakit TB dibandingkan dengan
orang tanpa DM

• Orang yang menderita TB dan DM berisiko 4 kali lebih tinggi terjadi kematian selama
pengobatan TB

• Konsentrasi OAT dalam plasma pasien TB dengan DM lebih rendah dibandingkan dengan
pasien TB tanpa DM. Hal ini menyebabkan risiko gagal pengobatan atau resistensi OAT

• TB dapat memicu timbulnya diabetes, dan memperburuk kontrol glikemik pada penderita
diabetes dimana obat TB dapat mengganggu pengobatan diabetes melalui interaksi obat,

• Diabetes dapat mengganggu aktivitas tertentu bagi obat anti-TB.

Rekomendasi pengobatan pasien DM

• Prioritaskan DOT

• Tatalaksana diabetes secara ketat

 • Jika dahak tidak konversi sesudah dua bulan, uji resitensi lagi

• Perpanjang pengobatan jika konversi lebih lambat

• Hati-hati dengan etambutol pada

diabetes sering terjadi retinopati 

OAT akan memperberat.

konsensus pengelolaan TB-DM pada pasien dewasa

• Penapisan

• Diagnosis

• Pengobatan

• Rujuk-rujuk balik

• Penapisan TB untuk penyandang DM dan penapisan DM untuk pasien TB di fasilitas

kesehatan tingkat pertama (FKTP) dan fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL)
dilakukan segera setelah ditegakkan diagnosis salah satu penyakit tersebut.

Penapisan TB pada penyandang DM adalah dengan melaksanakan kedua langkah berikut:

• Wawancara untuk mencari salah satu gejala/faktor risiko TB di bawah ini:

• Batuk, terutama batuk berdahak ≥ 2 minggu

• Demam hilang timbul, tidak tinggi

• Keringat malam tanpa disertai aktivitas

• Penurunan berat badan

• Benjolan di leher atau bagian tubuh lain yang tidak diketahui penyebabnya

• Sesak, nyeri saat menarik napas, atau rasa berat di satu sisi dada

• Kontak erat dengan pasien TB

• Pemeriksaan foto toraks untuk mencari abnormalitas paru apapun.

• Jika salah satu langkah di atas memberikan hasil positif, maka tatalaksana selanjutnya
mengacu pada buku pedoman penanggulangan TB nasional dilakukan penegakan diagnosis.

• Jika hasil penapisan negatif, penapisan TB pada penyandang DM dilakukan setiap kunjungan
berikutnya dengan menelusuri gejala/faktor risiko diatas. Pemeriksaan foto toraks ulang
ditentukan oleh dokter atas indikasi medis.

Penapisan DM pada pasien TB adalah dengan pemeriksaan kadar Gula darah puasa (GDP) dan/atau
Gula Darah Sewaktu (GDS) atau 2 jam setelah makan pada semua pasien TB dengan spesimen darah
kapiler atau vena.

Diagnosis DM ditegakkan bila :

 a) Gula darah Puasa : ≥126mg/dl

b) GDS atau 2 jam setelah makan: ≥ 200 mg/dl.

Untuk menegakkan diagnosis dibutuhkan nilai yang berasal dari dua pemeriksaan yang berbeda
waktu.

Pasien TB dengan hepatitis akut atau ikterus

• Pemberian OAT ditunda sampai hepatitis nya mengalami penyembuhan.

• Bila perlu sekali dapat diberikan etambutol dan streptomicin selama mak 3 bulan, setelah itu
lanjutkan RH 6 bulan

• Sebaiknya dirujuk ke fasyankes rujukan untuk penatalaksanaan spesialistik.

Pasien dengan kondisi berikut dapat diberikan paduan pengobatan OAT sesuai standar :

• Pembawa virus hepatitis

• Riwayat penyakit hepatitis akut

Namun tetap waspada dan dengan pengawasan karena kemungkinan terjadi reaksi hepatotoksis
terhadap OAT

Pasien TB dengan kelainan hati kronik

• Dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan TB

• Bila SGOT, SGPT < 3x  teruskan pengobatan, dengan pengawasan ketat

• Bila SGOT dan SGPT meningkat > 3 kali  OAT tidak diberikan dan bila pengobatan
telah berlangsung, harus dihentikan

• Pirazinamid (Z) tidak boleh digunakan

Pilihan paduan OAT yang dapat dipertimbangkan:

• 2 obat yang hepatotoksik

 2 HRSE / 6 HR

 9 HRE

• 1 obat yang hepatotoksik

 2 HES / 10 HE

• Tanpa obat yang hepatotoksik

 18-24 SE ditambah salah satu golongan fluorokuinolon (ciprofloxasin tidak

direkomendasikan karena potensimya sangat lemah).

Semakin berat penyakit hati yang diderita pasien TB,

harus menggunakan semakin sedikit OAT yang hepatotoksik.

  Konsultasi dengan seorang dokter spesialis sangat dianjurkan,

 Pemantauan klinis dan LFT harus selalu dilakukan dengan seksama,

 Pada panduan OAT dengan penggunaan etambutol lebih dari 2 bulan diperlukan evaluasi
gangguan penglihatan.

Tatalaksana TB pada Gagal Ginjal

• Hindari penggunaan Streptomisin, karena bersifat nefrotoksik

• Paduan OAT yang dianjurkan adalah pada pasien TB dengan gagal ginjal atau gangguan
fungsi ginjal yang berat:

2 HRZE/4 HR.

• H dan R diekskresi melalui empedu sehingga tidak perlu dilakukan perubahan dosis.

• Z dieksresi terutama melalui empedu tetapi metabolitnya sebagian dikeluarkan melalui

ginjal sehingga harus dengan penyesuaian dosis .

• E dieksresi melalui ginjal sehingga harus dengan penyesuaian dosis

Z da E Diberikan secara intermiten 3 x /minggu

(Z : 25 mg/kg BB dan E : 15 mg/kg BB )

Dosis OAT untuk Pasien Gagal Ginjal

• Dosis disesuaikan dalam keadaan berikut:

– Hemodialisis

– Creatinine clearance <30ml/menit

– Dialisis peritoneum

• Dosis TIDAK perlu diatur jika

– Ada continuous dialysis - CVVHD (misalnya pasien di ICU dgn pressors)

• Tes konsentrasi OAT di darah pasien jika pasien tidak menjadi sembuh atau respons
pengobatan tidak begitu baik

Prinsip Pengobatan TB utk Pasien Ginjal

• Creatinine clearance < 30 ml/menit

– INH dan RIF tidak terpengaruh, dosis tidak perlu diubah (metabolisme obat oleh
liver)

– EMB, PZA dan levofloksasin: dosis tetap, tetapi kurangkan frekuensi jadi 3x
seminggu

• PZA harus minimum 25 mg/kg, bukan 20-25 mg/kg

– Beri semua obat langsung setelah dialisis

– Dosis moksifloksasin tidak perlu diubah

 • Creatinine Clearance > 30 tapi <70 ml/menit

– Dengan EMB awaskan ketat neuropathy mata

• Kehamilan

Semua jenis OAT lini pertama aman untuk perempuan hamil, kecuali golongan aminoglikosida
(streptomisin ). Streptomisin tidak dapat dipakai pada perempuan hamil karena bersifat permanent
ototoxic.

• Prinsip pengobatan sama

• Tidak ada indikasi pengguguran

• OAT dapat terus diberikan kecuali aminogklikosid seperti streptomisin,

kanamisin ototoksik menembus barier placenta  gangguan pendengaran dan
keseimbangan yang menetap pada bayi

• Keberhasilan pengobatan sangat penting

Pengobatan TB selama kehamilan

• Harus dimulai secepatnya

• Pada umumnya OAT tidak membahayakan ibu atau fetus

• PZA digunakan diluar AS, tapi tidak digunakan di AS karena toxicity pada fetus tidak
deketahui

• B6 dibutuhkan lebih banyak utk pertumbuhan fetus dan penyusuan selama pengobatan

• Ibu menyusui dan bayinya

• Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus
mendapat paduan OAT secara adekuat. Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan
kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya.

Pengobatan TB dan Penyusuan Bayi

- Prinsip pengobatan sama

- Semua jenis OAT aman

- Dapat menyusui bayinya

- Propilaksis INH pada bayi

Pengobatan TB dan Penyusuan Bayi

• Tetap anjurkan ibu untuk menyusui bayi

• OAT ada di ASI dalam konsentrasi rendah, tidak membahayakan bayi

• OAT di ASI tidak cukup utk pengobatan bayi

• Kalau ibu sangat sungkan, berikan alternatif:

 – Menyusu bayi sebelum minum OAT

– Minuman bayi pertama sesudah minum OAT dari botol/formula, bukan ASI

Terapi Farmakologi

Pengobatan TB DM

• Paduan OAT yang diberikan pada prinsipnya sama dengan paduan OAT bagi pasien TB tanpa
DM dengan syarat kadar gula darah terkontrol

• Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, maka lama pengobatan dapat dilanjutkan sampai
9 bulan

• Hati hati efek samping dengan penggunaan Etambutol karena pasien DM sering mengalami
komplikasi kelainan pada mata

• Perlu diperhatikan penggunaan Rifampisin karena akan mengurangi efektifitas obat oral anti
diabetes (sulfonil urea) sehingga dosisnya perlu ditingkatkan, atau gunakan gol lain.

• Pemberian insulin sangat dianjurkan untuk keberhasilan regulasi gula darah

• Target yang harus dicapai yaitu kadar gula darah puasa <120 mg% dan HbA1c <7% (bila
tersedia fasilitas).

• Pasien yang telah didiagnosis TB dan DM pengobatan TB sesuai PNPK Tatalaksana TB dan
pengobatan DM sesuai PNPK Tatalaksana DM.

• Pada pasien TB dan DM dengan kadar glukosa darah tidak terkontrol, maka pengobatan TB
dapat diperpanjang sampai 9 bulan dengan tetap mendasarkan pada mempertimbangkan
kondisi klinis pasien*)

• Pengobatan TB dan DM mengikuti strategi DOTS.

• Untuk kendali gula darah, pasien TB dengan DM di FKTP mendapatkan pengobatan satu
Obat Hipoglikemik Oral (OHO) yang tersedia di FKTP atau kombinasi 2 OHO. Jika pada
pemantauan di 3 bulan pertama kadar gula darah tidak terkontrol maka pasien dirujuk ke
FKRTL.

• Untuk kendali gula darah pada pasien TB dengan DM di FKRTL merujuk pada PNPK DM dan
PNPK TB yang sudah ada.

Dosis OAT untuk Pasien Gagal Ginjal

• Dosis disesuaikan dalam keadaan berikut:

– Hemodialisis

– Creatinine clearance <30ml/menit

– Dialisis peritoneum
 • Dosis TIDAK perlu diatur jika

– Ada continuous dialysis - CVVHD (misalnya pasien di ICU dgn pressors)

• Tes konsentrasi OAT di darah pasien jika pasien tidak menjadi sembuh atau respons
pengobatan tidak begitu baik

Prinsip Pengobatan TB utk Pasien Ginjal

• Creatinine clearance < 30 ml/menit

– INH dan RIF tidak terpengaruh, dosis tidak perlu diubah (metabolisme obat oleh
liver)

– EMB, PZA dan levofloksasin: dosis tetap, tetapi kurangkan frekuensi jadi 3x
seminggu

• PZA harus minimum 25 mg/kg, bukan 20-25 mg/kg

– Beri semua obat langsung setelah dialisis

– Dosis moksifloksasin tidak perlu diubah

• Creatinine Clearance > 30 tapi <70 ml/menit

– Dengan EMB awaskan ketat neuropathy mata

• Kehamilan

Semua jenis OAT lini pertama aman untuk perempuan hamil, kecuali golongan aminoglikosida
(streptomisin ). Streptomisin tidak dapat dipakai pada perempuan hamil karena bersifat permanent
ototoxic.

• Prinsip pengobatan sama

• Tidak ada indikasi pengguguran

• OAT dapat terus diberikan kecuali aminogklikosid seperti streptomisin,

kanamisin ototoksik menembus barier placenta  gangguan pendengaran dan
keseimbangan yang menetap pada bayi

• Keberhasilan pengobatan sangat penting

OAT Aman (Tidak Teratogenic)

Selama Kehamilan

• WHO regimen: INH, RIF, EMB, PZA

– PZA tidak dianjurkan di AS karena kurang data, tapi mungkin aman

OAT yg Dihindarkan Selama Kehamilan

• Tuli congenital dan tuna rungu:

– Streptomisin

– Kanamisin (tidak terbukti)

– Amikasin (tidak terbukti)

 – Kapreomisin (tidak terbukti)

• Perkembangan sendi

– Fluorokuinolon (menyebabkan arthropathy di hewan muda, belum terbukti di

manusia)

• Ibu menyusui dan bayinya

• Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus
mendapat paduan OAT secara adekuat. Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan
kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya.

Pengobatan TB dan Penyusuan Bayi

- Prinsip pengobatan sama

- Semua jenis OAT aman

- Dapat menyusui bayinya

- Propilaksis INH pada bayi

Pengobatan TB dan Penyusuan Bayi

• Tetap anjurkan ibu untuk menyusui bayi

• OAT ada di ASI dalam konsentrasi rendah, tidak membahayakan bayi

• OAT di ASI tidak cukup utk pengobatan bayi

• Kalau ibu sangat sungkan, berikan alternatif:

– Menyusu bayi sebelum minum OAT

– Minuman bayi pertama sesudah minum OAT dari botol/formula, bukan ASI

Komplikasi dan Prognosis

Pengaruh DM Terhadap Hasil Pengobatan TB

• Dooley et al., Am J Tropical Medicine, 2009

– Selama pengobatan, pasien TB dgn DM punya kemungkinan meninggal 2x dibanding

pasien tanpa DM

– Pasien TB dgn DM cenderung konversi dahak lebih lambat, gagal obat, walaupun
tidak signifikan secara statistik

• Hasil pengobatan TB pada penderita TB -DM lebih banyak mengalami kegagalan

dibandingkan dengan yang tidak DM.

Gagal Ginjal Membuat Pengobatan TB Lebih Rumit

• Pada umumnya, pasien TB dgn gagal ginjal lebih lemah dan sakit dibanding pasien TB biasa
 • Toxicity beberapa OAT yg dieksresi oleh ginjal lebih tinggi (EMB, PZA)

• Dialisis membuang beberapa OAT

• Mual bisa disebabkan uremia atau hepatitis

• Jangan lupa vitamin B6

Penundaan Pengobatan TB Selama Kehamilan

Penundaan pengobatan bisa mengakibatkan masalah apa?

• Ibu dan bayi harus dipisah sesudah kelahiran

• Perkembangan penyakit, diseminasi, TB penyakit bawaan, berat badan bayi waktu

lahir rendah

TB DM anak : pengobatan sulit