III.

PENILAIAN

NO. PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAPAIAN
1 2 3 4 5 6
A MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI
Ada Struktur
Ada SK Pendirian
Organisasi dan
Kelembagaan, Struktur Puskesmas dan
1 tidak ada SK Tidak Ada 10
Organisasi Struktur
Pendirian
Organisasi
Puskesmas
Pimpinan
Pimpinan
menetapkan
Menetapkan
Penanggung Jawab penanguung
2 Penanggung Tidak Ada 10
Program Puskesmas jawab, tidak
Jawab Program
ada bukti
Secara Tertulis
tertulis
Ada
Ada perencanaan
perencanaan
yang disusun
tidak
berdasarkan
berdasarkan
analisis kebutuhan
analisis keb.
3 Perencanaan masyarakat, Tidak Ada 5
Masyarakat,
dokumen yang
dokumen yang
meliputi promotif,
meliputi
preventif, kuratif
promitif dan
dan rehabilitatif
preventif
Ada uraian tugas, Ada uraian
Uraian tugas, tanggung
tangging jawab tugas tidak
jawab dan kewenangan
4 dan kewenangan sesuai dengan Tidak Ada 10
terkait dengan struktur
terkait dengan struktur
organisasi
struktur organisasi organisasi
Bukti evaluasi Bukti evaluasi
Evaluasi pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
5 Tidak ada 10
uraian tugas uraian tugas uraian tugas
lengkap tidak lengkap
Ada pola
Ada pola
ketenagaan
ketenagaan
puskesmas
Pola ketenagaan puskesmas yang
6 yang disusun Tidak Ada 10
Puskesmas disusun
tidak
berdasarkan
berdasarkan
kebutuhan
kebutuhan
Ada pernyataan Ada
tertulis mengenai pernyataan
Visi, Misi, Tujuan dan
7 Visi, Misi, tujuan tertulis tapi Tidak Ada 10
tata nilai Puskesmas
dan dipahami oleh tidak dipahami
pelaksana oleh pelaksana
Ada
Ada mekanisme mekanisme
Mekanisme pencatatan
pencatatan dan pencatatan dan
8 dan pelaporan yang Tidak ada 10
pelaporan yang pelaporan
dibakukan
dibakukan yang tidak
dibakukan
 Ada
Pendelegasian wewenang
Ada pendelegasian pendelegasian
9 dari pimpinan apabila Tidak Ada 10
wewenang tertulis wewenang
meninggalkan tugas
tidak tertulis
Ada dan sesuai Ada,
10 Alur Pelayanan dengan pelaksanaan Tidak Ada 10
pelaksanaan tidak sesuai
Ada di
Biaya/tariff sesuai Ada di dinding
11 dinding, tidak Tidak Ada 10
dengan PERDA dan sesuai
sesuai
Ada di
Ada di dinding
12 Jenis Pelayanan dinding, tidak Tidak Ada 10
dan sesuai
sesuai
Ada, tidak
13 Informed consesnt Ada, dilaksanakan Tidak Ada 10
dilaksanakan
Tertulis, dan bias Ada, tidak bias
Hak dan kewajiban
14 diketahui oleh diketahui oleh Tidak Ada 10
pasien
pengunjung pengunjung
Ada, hanya
Ada, selama 2
15 Laporan tahunan setahun Tidak ada 10
tahun terakhir
terakhir
Dalam setahun
terakhir
Terjadwal, dalam
dilaksanakan
setahun terakhir
namun tidak
Lokakarya Mini Bulanan dilaksanakan rutin
rutin tiap
16 (Lintas program internal tiap bulan, bukti: Tidak Ada 5
bulan, bukti:
Puskesmas) notulensi, RPK
notulensi,
Tahunan, POA
RPK Tahunan,
bulanan lengkap
POA bulanan
tidak lengkap
Dalam setahun
terakhir
Dalam setahun
dilaksanakan
terakhir
namun tidak
dilaksanakan rutin
Lokakarya Mini rutin tiap 3
tiap 3 bulan, bukti:
17 Tribulanan (Lintas bulan, bukti: Tidak Ada 10
undangan, daftar
Sektor) undangan,
hadir, notulen,
daftar hadir,
kesimpulan dan
notulen,
RTL lengkap
kesimpulan
dan RTL
Data Dasar Puskesmas
18 lengkap Tidak lengkap Tidak ada 10
dan peta wilayah
Ada, tidak ada
Ada tindak lanjut
Kotak saran dan tindak lanjut
19 terhadap saran dan Tidak Ada 10
pengaduan terhadap saran
pengaduan
dan pengaduan
Pemberdayaan Ada program yang
Masyarakat (Poskedes, melibatkan
Ada program
20 Posyandu, Posbindu, pemberdayaan Tidak Ada 10
tapi tidak jalan
Posmaldes, Kelas Ibu masyarakat, ada
Hamil, dll) bukti dokumen
21 Penetapan penanggung Ada kartu Ada kartu Tidak ada 10
 inventaris ruangan inventaris,
jawab inventaris barang
dan sesuai kondisi tidak sesuai
inventaris puskesmas
terkini kondisi terkini
penanggung jawab
program menyusun
rencana perbaikan kinerja Ada bukti
Ada bukti
22 yang merupakan bagian dokumen, Tidak Ada 5
dokumen lengkap
terintegrasi dari tidak lengkap
perencanaan mutu
Puskesmas
Adanya informasi tentang
Adanya bukti
kebutuhan dan harapan
peaksanaan survey Tidak adanya
masyarakat dikumpulkan
atau mekanisme informasi
melalui survey atau
23 memperoleh mengenai Tidak Ada 10
kegiatan lainya (missal
informasi kebutukan
survey Mawas Diri,
kebutuhan masyarakat
Musyawarah Masyarakat
masyarakat
Desa, dll)
Total skor pencapaian (a) 215
Skor tertinggi (b) 230
Skor Manajemen dan Administrasi =(a):(b) 93.5
NO. PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR
SKOR 10 SKOR SKOR PENCAPAIA
5 0 N
1 2 3 4 5 6
B UPAYA KESEHATAN
1 Upaya Promosi Kesehatan
a. Jumlah kegiatan promosi kesehatan di
>5 3-5 <3 10
dalam gedung
b. Jumlah kegiatan promosi kesehatan
diluar gedung atau masyarakat
(Kunjungan rumah dan >5 3-5 <3 10
pengorganisasian masyarakat) selama
setahun
c. Jumlah keluarga dengan masalah yang
telah mendapat kunjungan rumah oleh >5 3-5 <3 10
tenaga puskesmas
d. Puskesmas sebagai model institusi
kesehatan yang ber PHBS*
1) Puskesmas bebas rokok
2) Lingkungan bersih
>5 3-5 <3 10
3) Bebas jentik
4) Jamban sehat
5) Persalinan ditolong nakes
6) Penimbangan balita
e. Jumlah promosi kesehatan “Persalinan
>5 3-5 <3 10
ditolong oleh Nakes” dalam setahun
f. Jumlah promosi kesehatan “Menimbang
>5 3-5 <3 10
Balita” dalam setahun
g. Jumlah promosi kesehatan
“Menggunakan Jamban Sehat” dalam >5 3-5 <3 10
setahun
h. Jumlah promosi kesehatan “Mencuci
tangan dengan air bersih dan memakai >5 3-5 <3 10
sabun” dalam setahun
i. Jumlah promosi kesehatan
>5 3-5 <3 10
“Memberantas Jentik” dalam setahun
j. Jumlah promosi kesehatan “Makan
>5 3-5 <3 10
Sayur dan Buah” dalam setahun
k. Jumlah promosi kesehatan “Melakukan
>5 3-5 <3 10
Aktivitas Fisik” dalam setahun
l. Jumlah promosi kesehatan “Merokok di
>5 3-5 <3 10
dalam rumah” dalam setahun
Ada, lebih dari Tidak
m. Kegiatan Inovasi* ada 0
satu ada
……..120……
Total skor pencapaian (c)
..
Skor tertinggi (d) 130
Skor Upaya Promosi Kesehatan =(c):
92.3
(d)
*)Kegiatan Promosi harus dilihat dalam dokumen tertulis.
NO. PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAPAIAN
1 2 3 4 5 6
2 Upaya Kesehatan Lingkungan
80-100%
a. Standar Pelayanan Operasional 40-79% ada
ada dan <40% ada 5
(SPO) dan sesuai
sesuai
80-100% 40-79% ada
<40% ada
b. Jumlah dan Kondisi peralatan ada dan dan fungsi 10
dan rusak
fungsi baik baik
c. Proses
Ada
Ada
dokumen,
1. Inspeksi sanitasi rumah dokumen, Tidak ada 5
tidak
lengkap
lengkap
Ada
Ada
dokumen,
2. Pengawasan sarana air bersih dokumen, Tidak ada 5
tidak
lengkap
lengkap
Ada
Ada
dokumen,
3. Rencana kegiatan dokumen, Tidak ada 10
tidak
lengkap
lengkap
Ada
Ada dokumen,
dokumen, tidak
4. Evaluasi program berkala Tidak ada 10
lengkap, lengkap,
tiap bulan tidak tiap
bulan
80-100% 40-80 %
5. Pencatatan pelaporan <40% ada 10
ada ada
Ada, lebih
6. Kegiatan inovasi Ada Tidak ada 0
dari satu
d. Indikator Kinerja Kesling
1) Akses Sanitasi Lingkungan :
 Sarana air bersih/minum: 5
memenuhi syarat >80% 70-80% <70%
 Sanitasi dasar (jamban ……..5……..
sehat) >80% 70-80% <70% ……..5……..
 Cakupan rumah sehat >80% 70-80% <70%
2) Cakupan pengawasan limbah
>80% 70-80% <70% 10
sarana kesehatan (rawat jalan)
Total skor pencapaian (e) …..80…
Skor tertinggi (f) 120
Skor Kesehatan Lingkungan
66.7
=(e):(f)
N PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR
O PENCAP
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 AIAN
1 2 3 4 5 6
3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
a. SPO Poli KIA 80-100% ada 40-79% ada <40% ada ….10….
b. SPO Poli KB 80-100% ada 40-79% ada <40% ada ….10….
c. Ruangan
1) Poli KIA-KB Ada, ≥ 9 m2 Ada, ≤ 9 m2 Tidak ada ….5….
2) Ruang Bersalin Ada, >16 m2 Ada, ≤16 m2 Tidak ada ….10….
3) Ruang rawat gabung ibu
Ada, ≥ 12 m2 Ada, < 12 m2 Tidak ada ….5….
dan anak
d. Ketersediaan tempat sampah
Ada, tertutup Ada, terbuka atau
dan terpisah tidak terpisah
1) Poli KIA-KB Tidak ada ….10….
medis dan medis dan
nonmedis nonmedis
Ada, tertutup Ada, terbuka atau
dan terpisah tidak terpisah
2) Ruang Bersalin Tidak ada ….10….
medis dan medis dan
nonmedis nonmedis
Ada, tertutup Ada, terbuka atau
3) Ruang rawat gabung ibu dan terpisah tidak terpisah
Tidak ada ….10….
dan anak medis dan medis dan
nonmedis nonmedis
e. Sarana cuci tangan
Ada, namun tidak
Ada, dengan air
dengan air mengalir
1) Poli KIA-KB mengalir dan Tidak ada ….10….
atau tidak ada
sabun
sabun
Ada, namun tidak
Ada, dengan air
dengan air mengalir
2) Ruang bersalin mengalir dan Tidak ada ….10….
atau tidak ada
sabun
sabun
Ada, namun tidak
Ada, dengan air
3) Ruang rawat gabung ibu dengan air mengalir
mengalir dan Tidak ada ….10….
dan anak atau tidak ada
sabun
sabun
f. Peralatan medis dan non medis (jumlah dan
kondisi
1) Poli KIA (jumlah dan 80-100% ada 40-79% ada, dan <40% ….10….
kondisi) dan fungsi baik sebagian rusak ada, dan
sebagian
alat rusak
2) Poli KIA (jumlah dan 80-100% ada 40-79% ada, dan <40% ….10….
kondisi) dan fungsi baik sebagian rusak ada, dan
sebagian
alat rusak
g. Proses
Ada, dokumen Ada dokumen,
1) Rencana Kegiatan Tidak ada ….10….
lengkap tidak lengkap
2) Pengelolaan: tata letak Sangat baik Baik Tidak ada ….5….
 Ada, dokumen
3) Pemetaan sasaran KIA Ada Tidak ada ….10….
lengkap
4) Pencatatan pelaporan 80-100% ada 40-79% ada <40% ada ….10….
Ada dokumen, Ada dokumen,
5) Evaluasi program berkala lengkap, tiap tidak lengkap, tidak Tidak ada ….10….
bulan tiap bulan
6) Kegiatan inovasi, (missal
Kelas Ibu Hami, Rumah
Ada, lebih dari
Tunggu Kelahiran, Ada Tidak ada ….10….
satu
Kemitraan Bidan dan
dukun, dll)
h. Indicator kinerja kesehatan ibu
1) Cakupan K1 >96% 90-96% <90% ….10….
2) Cakupan K4 >91% 85-91% <85% ….10….
3) Cakupan komunikasi
kebidanan yang ditangani >80% 75-80% <75% ….10….

4) Cakupan pertolongan
persalinan oleh tenaga
>93% 85-93% <85% ….10….
kesehatan (dokter, bidan,
perawat terlatih)
5) Cakupan pelayanan ibu
>95% 90-95% <90% ….10….
nifas KF 3
i. Indikator kinerja kesehatan
anak
1) Cakupan kunjungan
100% 95-99% <95% ….10….
neonatal KN-1
2) Cakupan pelayanan
>95% 90-95% <90% ….5….
neonatal (KN Lengkap)
3) Cakupan neonatal dengan
>73% 65-73% <65% ….10….
kompilasi yang di tangani
4) Cakupan kunjungan bayi >96% 90-96% <90% ….5….
5) Cakupan pelayanan anak
>87% 80-87% <80% ….5….
balita sakit dengan MTBS
6) Cakupan pelayanan anak
>87% 80-87% <80% ….5….
pra sekolah
7) Cakupan remaja yang
>80% 75-80% <75% ….5….
dilayani
Indikator kinerja pelayanan KB
1) Cakupan peserta keluarga
>70% 65-70% <65% ….10….
berencana aktif
Tidak
j. Pelaksanaan PWS KIA dalam
Rutin bulanan Tidak rutin bulanan dilaksana ….10….
setahun terakhir
kan
Tidak
dilaksana
Ada ditempel di Ada ditempel di
k. Pembuatan grafik PWS KIA kan atau
dinding, rutin dinding, tidak rutin ….10….
bulanan tidak
bulanan bulanan
ditempel
di dinding
Total skor pencapaian (g) ….300….
Skor tertinggi (h) 350
Skor KIA-KB=(g):(h) 85.7
NO. PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAP
AIAN
1 2 3 4 5 6
4 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
a. SPO Gizi dan laktasi 80-100% ada 40-79 % ada <40% ada 10
b. Ruangan
1) Klinik Gizi dan laktasi dan Ada, luas >9 Ada, luas 6-9 Ada, luas
10
luasnya m2 m2 <6 m 2
80-100% 40-79 %
2) Kebersihan Kotor 10
bersih bersih
< 40 %
80-100 % ada 40-79 % ada
ada dan
c. Peralatan dan fungsi tetapi sebagian 10
sebagian
dengan baik rusak
rusak
d. Proses
1) Pemetaan Keluarga Sadar Ada dokumen Ada dokumen, Tidak ada
10
Gizi (KADARZI) lengkap tidak lengkap dokumen
Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada
2) Rencana Kegiatan 10
lengkap tidak lengkap dokumen
Ada
Ada dokumen, Ada dokumen,
dokumen,
3) Evaluasi program Berkala lengkap, tiap lengkap, tidak 10
tidak
bulan tiap bulan
lengkap
< 40 %
4) Pencatatan dan pelaporan 80-100 % ada 40-79 % ada 10
ada
Ada, lebih dari Ada Tidak ada 0
5) Kegiatan inovasi
satu
e. Indicator kerja
1) Pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi pada bayi (6-11 >78 % 70-78 % <70 % 10
bulan)
2) Pemberian Kapsul vitamin A
dosis tinggi pada balita (12- >78% 70-78 % <70 % 10
59 bula) 2 (dua) kali setahun
3) Pemberian tab besi (Fe) pada
>74% 70-74% <70% 10
ibu hamil
4) Cakupan pemberian
makanan pendamping ASI
(MP-ASI) pada balita usia 6- 100% 90-99% <90% 10
24 bulan yang BGM (Bawah
Garis Merah)
5) Cakupan balita gizi buruk
mendapat perawatan sesuai
100 % 90-99 % <90% 10
standar tatalaksanan gizi
buruk
6) Cakupan penimbangan D/S >80% 70-80 % <70% 10
Total skor pencapaian (k) …..140…
Skor tertinggi (I) 150
Skor Upaya Perbaikan Gizi
93.3
Masyarakat =(k):(I)
NO. PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAP
AIAN
1 2 3 4 5 6
5 Upaya Pemberatasan Penyakit Menular
a. SPO 80-100% ada 40-79 % ada <40% ada 10
b. Peralatan
<40% ada
80-100% ada 40-79% ada
dan
1) Kit Imunisasi dan fungsi dan sebagian 10
sebagian
baik rusak
rusak
Sebagian
Ada, suhu ada, suhu
2) Lemari es buka atas, Ada suhu
sesuai standar tidak sesuai
thermomether, alat pemantau sesuai standar 10
tidak selama 1 standar
suhu 2-8 o C selama 1 bulan
bulan selama 1
bulan
< 40 % ada
80-100 % ada 40-79 % ada
dan
c. Proses dan fungsi tetapi sebagian 10
sebagian
dengan baik rusak
rusak
Ada dokumen, Ada dokumen,
1) Pemantauan Jentik berkala Tidak ada 5
lengkap tidak lengkap
Ada dokumen Ada dokumen, Tidak ada
2) Pemetaan kasus risti PD3I 0
lengkap tidak lengkap dokumen
Ada dokumen, Ada dokumen,
3) Rencana Kegiatan Tidak ada 10
lengkap tidak lengkap
Ada
Ada dokumen, Ada dokumen,
dokumen,
4) Evaluasi program Berkala lengkap, tiap lengkap, tidak 5
tidak
bulan tiap bulan
lengkap
5) Pencatatan dan pelaporan 80-100 % ada 40-79 % ada < 40 % ada 5
Ada, lebih dari Ada Tidak ada 0
6) Kegiatan inovasi
satu
d. Indicator kerja
1) Cakupan desa/kelurahan
Universal Child Imunization ≥85 % 80-84 % <80 % 5
(UCI)
2) Imunisasi dasar lengkap
pada bayi usia <1 tahun
(BCG 1 kali, DPT-HB 3 ≥85 % 75-84 % <75 % 10
kali, Polio 4 Kali, campak 1
Kali)
3) Hb O 7 hari >90% 70-89% <70% 10
4) Cakupan desa/kelurahan
mengalami KLB (Kejadian
Luar Biasa) yang dilakukan ≥95% 85-94% <85% 10
penyelidikan epidemiologi
dalam waktu < 24 jam
5) Penemuan dan penanganan
≥80% 75-79 % <75% 10
penderita pneumonia balita
6) Penemuan malaria Aktif Aktif Tidak ada 10
menemukan, menemukan, kegiatan
 mengambil
mengambil
sedian darah
sedian darah
tanpa
dan mengobati
mengobati
7) Cakupan penanganan
≥80% 75-79 % <75% 10
penderita diare
8) Pengobatan penderita TB
≥70% 65-69 % <65% 10
paru BTA Positif
9) Pengobatan penderita TB
paru BTA negative rontgen ≥70% 65-69 % <65% 10
positif
10) Angka keberhasilan
pengobatan pasien baru BTA >85% 80-84% <80 % 10
positif
11) Penemuan tersangka >95% dari 70-94% dari <70% dari
0
penderita kusta sasaran sasaran sasaran
12) Angka kesembuhan
>90% 70-89% <70% 5
penderita kusta
13) Cakupan penanganan
penderita IVD (Infeksi Virus 100% 95-99% <95% 0
Dengue)
14) Angka bebas jentik >95% 90-94% <90% 5
Aktif
Aktif
menemukan Tidak ada
15) Penemuan kasus filariasis menemukan 0
tapi tanpa kegiatan
dan mengobati
pengobatan
Total skor pencapaian (m) …..170…
Skor tertinggi (n) 250
Skor Upaya Pemberatasan penyakit
68
Menular =(m):(n)
NO. PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAP
AIAN
1 2 3 4 5 6
6 Upaya Pengobatan
80-100% ada 40-79 % ada <40% ada
a. SPO pengobatan 10
dan sesuai dan sesuai dan sesuai
b. Ruangan
1) Luas >12 m2 9-12 m2 <9 m 2 5
40-79 % <40%
2) Kondisi Bersih 10
bersih bersih
c. Pengobatan limbah poli umum Ada sesuai Ada Tidak ada 10
d. Peralatan
Kurang
Cukup dan Cukup dan dan
1) Peralatan medis 10
fungsi baik sebagian rusak sebagian
rusak
2) Bahan habis pakai 80-100% ada 40-79% ada <40% ada 10
e. Obat-obatan
< 40 %
1) Kecukupan jumlah 80-100 % ada 40-79 % ada 10
ada
< 40 %
2) Jenis 80-100 % ada 40-79 % ada 10
ada
f. Proses
< 40 %
1) Rekam medis 80-100 % ada 40-79 % ada 10
lengkap
Ada dokumen Ada dokumen,
2) Rencana Kegiatan Tidak ada 10
lengkap tidak lengkap
Ada, tiap 3
3) Evaluasi program berkala Ada tiap bulan Tidak ada 10
bulan
< 40 %
4) Pencatatan dan pelaporan 80-100 % ada 40-79 % ada 10
ada
Ada, lebih dari
5) Kegiatan inovasi ada Tidak ada 0
satu
g. Indicator kinerja
h. Visite rate (jumlah kunjungan
>10% 7-10 % <7% 10
kasus)
Total skor pencapaian (o) …..125…
Skor tertinggi (p) 140
Skor Upaya Pengobatan =(o):(p) 89.3
NO. PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAP
AIAN
1 2 3 4 5 6
7 Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
80-100% ada 40-79 % ada <40% ada
a. SPO 10
dan sesuai dan sesuai dan sesuai
Jam kerja Sewaktu-
b. Jam buka UGD 24 jam 10
puskesmas waktu
c. Rangan
80-100% 40-79% Tidak
1) Gawat darurat kondisi dan
bersih , ≥20 bersih, <12 M bersih, 10
luasnya
M2 2
<12 M2
80-100% 40-79% Tidak
2) Ruang tindakan kondisi
bersih , ≥20 bersih, <12 M bersih, 10
dan luanya
M2 2
<12 M2
3) Pengelolaan limbah kamar 80-100% ada,
40-79% ada <40% ada 10
obat baik
d. Jumlah dan kompetensi tenaga
1, tidak
>1, 1, serta mempuny
mempunyai sertifikat ai STR
1) Dokter kepala Unit gawat STR dan SIP GELS/ATLS/ dan SIP
10
darurat Puskesmas serta sertifikat ACLS, serta
GELS/ATLS/ mempunyai sertifikat
ACLS STR dan SIP GELS/AT
LS/ACLS
1,
mempuny
>3, 2, mempunyai
ai
mempunyai sertifikat
sertifikat
sertifikat PPGD
2) Perawat PPGD 10
PPGD sebagian
tidak
mempunyai memiliki STR
mempuny
STR dan SIP dan SIP
ai STR
dan SIP
e. Peralatan
< 40 %
1) Peralatan medis 80-100 % ada 40-79 % ada 5
ada
< 40 %
2) Bahan Habis Pakai 80-100 % ada 40-79 % ada 10
ada
f. Obat-obatan
< 40 %
1) Obat-obat emergensi 80-100 % ada 40-79 % ada 10
ada
< 40 %
2) Kecukupan obat 80-100 % ada 40-79 % ada 10
ada
g. Proses
< 40 %
1) Rekam medis 80-100 % ada 40-79 % ada 10
ada
2) Respon time 5 menit 5-9 menit >10 menit 10
80-100 % 40-79 %
3) Jadwal jaga dokumen, dokumen, Tidak ada 10
lengkap tidak lengkap
 Ada, tiap Ada, tiap 3
4) Evaluasi Program Berkala Tidak ada 10
bulan bulan
< 40 %
5) Pencatatan dan pelaporan 80-100 % ada 40-79 % ada 10
ada
Ada, lebih dari
6) Kegiatan inovasi Ada Tidak ada 10
satu
h. Indicator kinerja
1) Cakupan pelayanan gawat
darurat yang dapat >80% 70-80% <70% 10
dimengerti
2) Angka keterlambatan
pelayanan pertama gawat <10% 7-10% <10% 10
darurat
Total skor pencapaian (q) …..185…
Skor tertinggi (r) 200
Skor Upaya Penanganan
92.5
kegawatdaruratan =(q):(r)
NO. PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAP
AIAN
1 2 3 4 5 6
8 Upaya Pelayanan Kefarmasian
80-100% ada 40-79 % ada <40% ada
a. SPO 10
dan sesuai dan sesuai dan sesuai
b. Ruangan
<40%
80-100% 40-79%
1) Kamar Obat bersih, 10
bersih , ≥9 M2 bersih, 6-9 M 2
<6 M2
Lembab
Tidak lembab, Lembab
2) Gudang obat : kondisi dan cahaya
cahaya cukup , cahaya cukup , 10
luasnya kurang,
≥12 M2 9-12 M 2
<12 M2
c. Ketersediaan Peralatan 80-100% ada 40-79% ada <40% ada 10
d. Proses
Ada, tiap Ada, tiap 3
1) Evaluasi program berkala Tidak ada 10
bulan bulan
2) Pencatatan dan pelaporan 80-100% ada 40-79% ada <40% ada 10
Ada, lebih dari
e. Kegiatan inovasi Ada Tidak ada 0
satu
f. Indicator kinerja
1) Ketersediaan Obat >90% 85-90% <85% 10
2) Pemakaian obat generic >90% 85-90% <85% 10
Total skor pencapaian (s) 80
Skor tertinggi (t) 90
Skor Upaya Penanganan
88.9
kegawatdaruratan =(s):(t)
NO. PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAP
AIAN
1 2 3 4 5 6
9 Upaya laboratorium
80-100% ada 40-79 % ada <40% ada
a. SPO 10
dan sesuai dan sesuai dan sesuai
b. Ruangan
<40%
80-100% 40-79%
1) Kondisi dan luasnya bersih, 10
bersih , ≥9 M2 bersih, 6-9 M 2
<6 M2
Ada, Ada, tidak
2) Pengelolaan limbah Lab. memenuhi memenuhi Tidak ada 10
standar standar
1 orang,
>1 orang, 1 orang, bukan
c. Tenaga (jumlah dan kompotensi) 5
Analisa Lab analisa Lab analisa
Lab
d. Peralatan pemeriksaan
hematologi, urin, faces dan
kimia klinik
Tidak
Lengkap, <2 Tidak lengkap, lengkap,
1) Jumlah dan kondisi 5
jenis rusak >4 jenis rusak <6 jenis
rusak
2) Alat pelindung diri 80-100% ada 40-79% ada <40% ada 10
e. Ketersediaan regen Ada, lengkap Ada, sebagian Tidak ada 5
f. Proses
Ada, tiap
1) Evaluasi program berkala Terjadwal Tidak ada 5
bulan
2) Pencatatan pelaporan 80-100% ada 40-79% ada <40% ada 10
Ada, lebih dari
3) Kegiatan inovasi Ada Tidak ada 0
satu
<40%
g. Jenis pemeriksaan laboratorium 80-100% jenis 40-79% jenis jenis
yang dapat dilakukan : pemeriksaan pemeriksaan pemeriksa 10
hematologi, urine, feces, BTA sesuai standar sesuai standar an sesuai
standar
Total skor pencapaian (u) 80
Skor tertinggi (v) 110
Skor Upaya Laboratorium =(u):(v) 72.7
 IV. UPAYA PENGEMBANGAN

BUKTI
LATAR DAMPA
NO UPAYA TUJUAN MANFAAT DOKUM
BELAKANG K
EN
Rendahnya Meningkatkan Meningkatny
Di adakannya PMT di
1 kunjungan kunjungan di a kunjungan Baik Ada
posyandu
posyandu posyandu posyandu
Keterangan

1. Upaya pengembangan puskesmas adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan permasalahan

kesehatan yang dihadapai masyarakat dan dapat diatasi oleh puskesmas sesuai sumber daya
yang ada di puskesmas. Upaya kesehatan pengembangan dipilih dari daftar upaya kesehatan
pokok puskesmas yang telah ada
2. Kegiatan inovasi adalah upaya yang dilakukan puskesmas secara khusus untuk mengatasi
masalah yang ada dan berdaya ungkit yang besar
3. Diharapkan kegiatan dapat dilengkapi dengan dokumen perencanaan dan pendukung lainnya.

V. DATA PENDUKUNG DAN NILAI TAMBAH

B NILAI TAMBAH
TAHUN
NAMA PEMBERI KETERANG
NO KATAGORI PENERIMA
PENGHARGAAN PENGHARGAAN AN
AN
DINAS
PENGELOLA KESEHATAN
1 TERBAIK I 2015
PROGRAM TB KABUPATEN
BOALEMO
DINAS
PENGELOLA
KESEHATAN
2 TERBAIK I PROGRAM 2015
KABUPATEN
PNEMONIA
BOALEMO
DINAS
PENGELOLA
KESEHATAN
3 TERBAIK I PROGRAM 2015
KABUPATEN
SURVEILANS
BOALEMO
DINAS
KESEHATAN
4 TERBAIK I PTT TERBAIK 2015
KABUPATEN
BOALEMO
DINAS
PENGELOLA KESEHATAN
5 TERBAIK I 2015
DANA JKN KABUPATEN
BOALEMO
FORMAT REKAPITULASI HASIL PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESTASI :

SKOR
NO URAIAN SKOR PENCAPAIAN PENCAPAIAN /SKOR
TERTINGGI
I Manajemen dan administrasi 215 230
II Pelayanan kesehatan
a. Upaya Promosi Kesehatan 120 130
b. Upaya kesehatan lingkungan 80 120
c. Upaya KB-KIA 300 350
d. Upaya Perbaikan Gizi
140 150
masyarakat
e. Upaya Pemberantasan
175 250
Penyakit Menular
f. Upaya Pengobatan 125 140
g. Upaya Penanganan
185 200
Kegawatdaruratan
h. Upaya Pelayanan
80 90
Kefarmasian
i. Upaya Laboratorium 80 110
JUMLAH 1500 1770
JUMLAH RATA-RATA 150

III Upaya Pengembangan SKOR 20

IV Nilai tambah prestasi SKOR 50

Total Skor penilaian Puskesmas
SKOR 200
berprestasi

Mananggu, 22 Januari 2022

Tim Penilai

1. Amelia Kadji, SKM. MM (Kepala Puskesmas)

2. Martha AW. Pangalo ( KTU )