FORMULIR AUDIT BUNDLES PRE OPERASI

UNIT :
BULAN :

BUNDLES
Pencukuran Mandi sore
Antibiotik
rambut Kontrol Gula Suhu Tubuh dan pagi Total Total Tanda
NO Nama Umur NORM prophylaxis 1
menggunaka Darah Normal dengan cairan YA TDK Tangan
jam pre op
n Clipers antiseptik
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1

10

11

12

13

14

15
 FORMULIR AUDIT BUNDLES INTRA OPER
UNIT :
BULAN :

BUNDLES

Petugas Yang Sakit

Surgical Hand Preparasi Teknik Operasi
NO Nama Umur NORM Instrumen Steril Dilarang Masuk Km.
Antiseptic Antiseptik Steril
Bedah

YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA

1
2

10
11

12
13
14
15
NDLES INTRA OPERASI

BUNDLES
Tidak Memakai Monitoring Suhu
Petugas Yang Sakit dan Kelembaban
kutex, berkuku Pembatasan Total Tanda
Dilarang Masuk Km. Total YA
panjang, memakai Mobilisasi Personil Udara (19-24°C TDK Tangan
Bedah
perhiasan dan 40-60%)
TDK YA TIDAK YA TDK YA TDK
 FORMULIR AUDIT BUNDLES POST OPERASI
UNIT :
BULAN :

BUNDLES
Luka ditutup 24-48
GV dengan Teknik Pemberian Nutrisi Total
NO Nama Umur NO RM Jam (kecuali Total YA
Steril Sesuai Kebutuhan TDK
rembes)
YA TDK YA TDK YA TDK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Tanda
Tangan