Salinan Terjemahan Economics of Development Perkins 7th Edition-327-373 HEALTH

9
Kesehatan
Ambil pensil, inilah kuis pop. Denmark, negara
berpenghasilan tinggi, memiliki
berpenduduk 5,4 juta jiwa. Dengan tingkat kematian 10 per 1.000, sekitar
54.000 orang Denmark meninggal tahun itu. Inilah pertanyaan pertama
Anda: Berapa usia rata-rata mereka yang meninggal? Dengan kata lain,
pilih usia di mana setengah dari mereka yang
meninggal lebih tua dan setengahnya lebih muda dari usia itu. Sekarang giliran
Sierra Leone, salah satu negara termiskin di dunia, yang memiliki populasi
hampir sama dengan Denmark. Tapi tingkat kematian Sierra Leone jauh lebih
tinggi, diperkirakan 24 per 1.000, mengakibatkan sekitar 130.000 kematian. Inilah
pertanyaan kedua Anda: Berapa usia rata-rata mereka yang meninggal di Sierra
Leone? Tuliskan prediksi Anda; kami akan memberikan jawaban dalam beberapa
saat.
Perbedaan distribusi usia kematian antara negara yang sangat miskin seperti
Sierra Leone dan negara maju yang kaya seperti Denmark adalah bahwa
sebagian besar kematian terjadi sebelum usia 5 tahun di Sierra Leone,
sedangkan sebagian besar kematian terjadi di antara orang tua di Denmark. Ini
secara grafis diilustrasikan oleh piramida usia pada Gambar 9-1. Kami
memeriksa piramida usia di Bab 7, membandingkannya dengan populasi yang
tumbuh cepat versus populasi yang tumbuh lambat (Kotak 7–3). Piramida usia
pada Gambar 9-1 terlihat sangat berbeda. Mereka hanya merujuk pada mereka
yang meninggal pada tahun tertentu. Di Sierra Leone, lebih banyak kematian
terjadi dalam 4 tahun pertama kehidupan daripada gabungan semua kelompok
usia lainnya; di Denmark, kematian anak jarang terjadi. Berikut adalah jawaban
dari kuis: Usia rata-rata kematian di Denmark adalah 77; di Sierra Leone, di
bawah 4. Perbedaan mencolok antara angka-angka ini memberi tahu kita banyak
tentang hidup dan mati di negara-negara terkaya dan termiskin di dunia.
Salah satu indikator terbaik dari keseluruhan status kesehatan suatu
kabupaten adalah angka kematian balita. Ukuran ini adalah probabilitas
(dinyatakan per 1.000 kelahiran hidup)
299
300 [CH. 9] KESEHATAN
90—94
85—89
80—84
75—79
70—74
65—69
60—64
pu
35—39 3020—24 15— Pria Wanita
r
55—59
19 10—14 5—9
e
gA
95—99
50—54 45—49 40—44 0—4
85—89 55—59
95—99
90—94
atau
60 25—29 50—54
80—84 40 20 0 20 40 60 Persen dari
75—79 total kematian
70—74
65—69
60—64
pu (a)
30—34 25—29 20—24 0 —4
g
Perempuan
e
gA
45—49 40—44 35—39 15—19 10—14 5—9

Laki
40 20 0 20 40 60
60
Persen dari total kematian
(b)
GAMBAR 9-1 Distribusi Usia Saat Meninggal, 2005

(a) Denmark. (b) Sierra Leone. Nilai adalah proyeksi.
Sumber: World Bank, Health Financing Revisited, diproses (Washington, DC: World Bank, 2005).
bahwa seorang anak yang lahir pada tahun tertentu meninggal sebelum
mencapai usia lima tahun, jika dikenakan tingkat kematian menurut usia saat ini.
Di Sierra Leone, ada 194 kematian anak balita per 1.000 kelahiran hidup
dibandingkan dengan hanya 4 di Denmark (Tabel 9-1). Sekitar seperempat dari
semua kematian balita terjadi pada bulan pertama kehidupan di Sierra
Leone. Anak usia dini adalah periode yang sangat berisiko bagi anak-anak Sierra
Leone. Ada banyak penjelasan untuk perbedaan besar dalam kemungkinan
bahwa seorang anak yang lahir di Sierra Leone versus yang lahir di Denmark
akan bertahan hidup dan untuk status kesehatan yang lebih rendah, angka-angka
ini menyarankan untuk sisa populasi. Saat lahir, lebih sedikit
KESEHATAN 301
TABEL 9-1 Tindakan Terkait Kesehatan yang Dipilih untuk Sierra Leone
dan Denmark, Pertengahan 2000-an
SIERRA LEONE DENMARK SIERRA LEONE DENMARK
Statistik kematian
Harapan hidup saat lahir (tahun)
Kedua jenis kelamin 40 79 Pria 39 76 Wanita 42 81 Angka kematian (per 1.000)
Neonatal (28 hari pertama) 56 3 Di bawah 5 tahun 269 4 Dewasa (15–60 tahun) ) laki-laki
556 111 Dewasa (15–60 tahun) perempuan 460 65 Harapan hidup sehat saat lahir (HALE,
tahun)
Laki-laki 27 69 Perempuan 30 71
Statistik morbiditas
Anak-anak di bawah 5 tahun, terhambat untuk usia (%) 38 — Anak-anak di bawah 5 tahun,
berat badan kurang untuk usia (%) 25 —
Faktor risiko lingkungan
Akses ke sumber air yang lebih baik, perkotaan (%) 83 100 Akses ke sumber air yang lebih
baik, pedesaan (%) 32 100 Akses ke sanitasi yang lebih baik, perkotaan (%) 20 100 Akses ke
sanitasi yang lebih baik , pedesaan (%) 5 100
Cakupan pelayanan kesehatan Cakupan
imunisasi pada anak usia 1 tahun (%)
Campak 67 89 Difteri, tetanus, pertusis, tiga dosis 64 75 Kelahiran yang ditolong oleh tenaga
kesehatan terampil (%) 43 —
Statistik sistem kesehatan
Jumlah dokter per 10.000 < 1 36 Jumlah perawat dan bidan per 10.000 5 101 H tempat tidur
rumah sakit per 10.000 4 38 Total pengeluaran per kapita untuk kesehatan (US$, PPP) 41
3.349
HALE, harapan hidup yang disesuaikan dengan kesehatan; PPP, paritas daya beli.
Sumber: Organisasi Kesehatan Dunia, Sistem Informasi Statistik, Statistik Kesehatan Dunia 2009,
tersedia di www.who.int/whosis/en, diakses Februari 2012.
lebih dari separuh ibu di Sierra Leone dirawat oleh petugas kesehatan yang
terampil; di Denmark, layanan seperti itu tersedia untuk semua ibu. Di Sierra
Leone, malnutrisi sering terjadi, terutama di kalangan anak-anak. Satu dari setiap
tiga anak di bawah usia lima tahun mengalami stunting dan satu dari lima anak
kekurangan berat badan. Stunting mengacu pada persentase anak di bawah
lima tahun yang memiliki rasio tinggi badan terhadap usia lebih dari dua standar
deviasi di bawah Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) median referensi
globalMenjadi kurus mengacu pada persentase anak di bawah lima tahun yang
memiliki rasio berat badan terhadap usia lebih dari dua standar deviasi di bawah
median referensi global WHO. Kedua hasil ini jarang terjadi di Denmark.
Sierra Leone dan Denmark juga berbeda secara signifikan dalam hal layanan
kesehatan yang diterima dan sumber daya yang tersedia untuk sistem
kesehatan. Mayoritas penduduk pedesaan di Sierra Leone tidak memiliki akses
ke air bersih atau sanitasi yang lebih baik, dan banyak di daerah perkotaan juga
tidak memiliki layanan tersebut. Setiap orang di Denmark memiliki akses ke air
minum yang aman dan sanitasi modern. Hampir semua anak usia 1 tahun (89
persen) diimunisasi di Den
mark untuk campak dan menerima tiga dosis vaksin difteri, tetanus, dan pertusis
(DTP) atau batuk rejan, yang disebut DTP3. Sekitar 60 persen anak usia 1 tahun
di Sierra Leone diimunisasi untuk campak dan DTP3; sehingga 40 persen tidak
diimunisasi dan berisiko terinfeksi. Seseorang yang sakit di Denmark memiliki
lebih banyak sumber daya untuk mendapatkan perawatan medis. Denmark
memiliki hampir 50 kali lebih banyak perawat dan bidan per 10.000 orang
dibandingkan Sierra Leone (98 berbanding 2). Ada 32 dokter terlatih per 10.000
orang di Denmark; di Sierra Leone, ada kurang dari 1. Denmark juga
menghabiskan hampir 100 kali lipat per orang per tahun untuk perawatan
kesehatan ($3.513 versus $32 untuk paritas daya beli [PPP]). Akses yang buruk
ke layanan kesehatan sejak masa kanak-kanak hingga dewasa meningkatkan
angka kematian orang dewasa. Di Sierra Leone, pria dewasa (usia 15-60) empat
kali lebih mungkin meninggal daripada di Denmark; wanita dewasa lima kali lebih
mungkin.
Data untuk Denmark dan Sierra Leone mencerminkan pengalaman wilayah
geografis mereka, Eropa dan Afrika. Afrika memiliki tingkat kematian balita
tertinggi dengan 142 kematian per 1.000 dibandingkan dengan 14 per 1.000
untuk Eropa, wilayah dengan tingkat terendah1 (Tabel 9-2). Wilayah Mediterania
timur, yang mencakup 21 negara di Afrika Utara dan Timur Tengah, memiliki
tingkat kematian balita tertinggi di kawasan berikutnya yaitu 78; dan Asia
Tenggara, yang mencakup 11 negara (termasuk Bangladesh, India, dan
Indonesia), adalah yang tertinggi ketiga dengan 63. Hasil kesehatan yang buruk
berkorelasi dengan pendapatan rendah, yang pada gilirannya terkait dengan
tingkat pendidikan dan faktor risiko lingkungan yang rendah, seperti seperti
kurangnya akses terhadap air minum yang aman dan tidak adanya perbaikan
sanitasi, terutama di daerah pedesaan. Ketiadaan tenaga medis dan rendahnya
tingkat pengeluaran kesehatan adalah karakteristik lain dari kematian yang tinggi
di antara anak-anak dan orang dewasa. Seperti yang akan kita lihat, pendapatan
rendah menjelaskan banyak, tetapi tentu saja tidak semua, perbedaan hasil
kesehatan di seluruh negara dan wilayah.
APA ITU KESEHATAN?

APA ITU KESEHATAN?
WHO mendefinisikan kesehatan sebagai keadaan sejahtera mental, fisik, dan

sosial yang utuh dan bukan hanya bebas dari penyakit. 2 Namun, konstruksi
kompleks seperti itu akan sulit diukur dan kemungkinan akan bervariasi antar
budaya dan dari waktu ke waktu.
1
WHO adalah badan PBB utama yang bertanggung jawab atas masalah kesehatan global. Data
WHO bergantung pada perincian regional yang berbeda dari yang digunakan oleh Bank Dunia dan
sering dirujuk di seluruh buku teks ini.
2
Pembukaan Konstitusi Organisasi Kesehatan Dunia sebagaimana diadopsi oleh Konferensi
Kesehatan Internasional, New York, 19–22 Juni 1946. Definisi tersebut belum diubah sejak 1948.
APA ITU KESEHATAN? 303
TABEL 9–2 Tindakan Terkait Kesehatan yang Dipilih untuk Wilayah

Organisasi Kesehatan Dunia, 2009
TIMUR
BARAT Statistik kematian AFRIKA AMERIKA EROPA
PASIFIK Harapan hidup saat lahir, TENGGARA MEDITERRA NEAN
laki-laki (tahun) 51 73 63 70 63 72 Harapan hidup saat lahir,

perempuan (tahun) 54 78 66 78 66 77 Angka kematian (per 1.000)
Neonatal (28 hari pertama) 40 11 35 10 38 17 Di bawah 5 tahun 145 19 65 15 82 22
Dewasa (15–60 tahun) pria 429 163 252 221 229 144 Dewasa (15–60 tahun)
wanita 374 91 187 94 175 85 Harapan hidup sehat saat
lahir, pria (HALE
tahun) 45 65 56 64 55 65 Harapan hidup sehat saat
lahir, wanita (HALE
tahun) 46 69 57 70 57 69 Statistik morbiditas
Prevalensi HIV di antara 4.735 448 295 336 202 89 orang dewasa berusia > 15 (per
100.000)
Faktor risiko lingkungan
Akses ke
sumber air yang lebih baik, perkotaan (%) 82 98 94 100 93 98 Akses ke
sumber air yang lebih baik, pedesaan (%) 46 81 84 92 75 82 Akses ke
sanitasi yang lebih baik, perkotaan (%) 46 92 58 97 85 79 Akses ke
sanitasi yang lebih baik, pedesaan ( %) 26 68 27 85 43 61 Cakupan pelayanan
kesehatan Cakupan
imunisasi pada anak usia 1 tahun (%)
Campak 74 93 73 94 84 92 Difteri, tetanus,
pertusis, tiga dosis 74 93 69 96 87 92 Kelahiran yang ditolong oleh tenaga
kesehatan terlatih ( %) 46 92 48 96 59 92 Statistik sistem kesehatan
Jumlah dokter
per 10.000 2 19 5 32 10 14 Jumlah perawat dan
bidan per 10.000 11 49 12 79 15 20 Tempat tidur rumah sakit per 10.000 10 24 9 63 14 33
Total pengeluaran per kapita untuk kesehatan (US$, 111 2.788 85 1.719 259 461
PPP)
HALE, harapan hidup yang disesuaikan dengan kesehatan; PPP, paritas daya
beli. Sumber: Statistik Kesehatan Dunia 2009 (Jenewa: Organisasi Kesehatan
Dunia, 2009).
Ukuran yang paling sering digunakan untuk menyatakan kesehatan adalah

ukuran yang menggambarkan tidak adanya kesehatan: statistik mortalitas dan
morbiditas. Mortalitas mengukur kematian dalam suatu populasi; morbiditas
mengukur tingkat penyakit dan penyakit.
Karena kematian adalah peristiwa yang jelas yang menunjukkan kegagalan
total kesehatan, statistik kematian menawarkan ringkasan status kesehatan suatu
populasi dan mengungkapkan banyak hal tentang standar hidup dan perawatan
kesehatan suatu populasi. Sebagian besar negara mencatat dan
mempublikasikan angka kematian dengan berbagai tingkat cakupan dan akurasi.
Di negara yang sangat miskin
, seperti Sierra Leone, kurang dari 25 persen kematian ditanggung oleh sistem
registrasi vital negara itu sendiri. Dalam kasus seperti itu, angka kematian
diperkirakan dari survei sampel atau data lain yang ada.
Mungkin ringkasan statistik yang paling umum digunakan untuk memberikan
gambaran tentang status kesehatan suatu negara adalah harapan hidup, yang
diturunkan dari data kematian. Karena tingkat kematian dipengaruhi oleh faktor-
faktor seperti usia, jenis kelamin, dan ras, harapan hidup sering dihitung untuk
subkelompok demografis tertentu. Harapan hidup untuk laki-laki yang lahir pada
tahun 2008 di Sierra Leone adalah 48 tahun dan 50 tahun untuk perempuan.
Seorang bayi laki-laki Denmark yang lahir pada tahun 2008 memiliki harapan
hidup 77 dan seorang gadis memiliki harapan hidup 81. Untuk menempatkan
angka-angka ini dalam beberapa perspektif sejarah, harapan hidup di Sierra
Leone hari ini adalah tentang apa yang terjadi di Amerika Serikat pada tahun
1900.
Orang mungkin berpikir bahwa di negara dengan harapan hidup 49 (atau 79)
tahun, kebanyakan orang meninggal pada usia tersebut. Jelas bukan itu
masalahnya, seperti yang ditunjukkan Gambar 9-1. Banyak orang memiliki hidup
yang lebih pendek sedangkan yang lain hidup jauh melampaui harapan hidup
rata-rata. Kebingungan muncul karena harapan hidup adalah rata-rata dengan
varians di sekitar rata-rata; ini adalah statistik "sintetis". Ini didasarkan pada
kemungkinan bertahan hidup dari satu tahun ke tahun berikutnya dengan asumsi
bahwa tingkat kematian spesifik usia saat ini tetap tidak berubah di masa depan.
Tapi ini tidak mungkin. Meningkatnya pendapatan dan kemajuan dalam
kedokteran menunjukkan bahwa tingkat kematian spesifik usia cenderung turun
dalam beberapa dekade mendatang, memperluas masa hidup melampaui
prediksi perkiraan harapan hidup saat ini. Namun, penyakit baru, seperti
HIV/AIDS, dapat menyebabkan hal sebaliknya, yang mengarah pada masa hidup
yang lebih pendek dan penurunan harapan hidup.
Kotak 9-1 menjelaskan secara rinci bagaimana harapan hidup dihitung
menggunakan data dari Malaysia. Meskipun harapan hidup di Malaysia adalah 69
tahun, orang-orang dalam kelompok usia 70-75 memiliki harapan hidup 10 tahun
lagi, semacam "bonus" untuk bertahan hidup. Di negara-negara dengan kematian
bayi yang tinggi, seperti Sierra Leone, harapan hidup untuk anak-anak yang
bertahan hidup pada tahun-tahun awal bisa lebih tinggi daripada saat lahir.
Misalnya, harapan hidup saat lahir untuk Sierra Leone adalah 49 tahun pada
tahun 2008. Untuk kelompok usia 5 hingga 9 tahun, harapan hidup adalah 55
tahun tambahan dengan total 60 tahun untuk anak berusia 5 tahun—a penuh 11
tahun lebih dari bayi baru lahir. 3 Seorang anak berusia 5 tahun di Sierra Leone
hari ini mungkin akan hidup lebih lama dari 60 tahun. Sekarang setelah perang
saudara bertahun-tahun akhirnya berakhir, diharapkan pertumbuhan dan
pembangunan ekonomi dapat dimulai. Jika ini terjadi,
angka kematian berdasarkan usia akan mulai turun, dan anak-anak Sierra Leone
akan cenderung hidup di luar perkiraan harapan hidup saat ini.
3
Repositori Observatorium Kesehatan Global WHO, tersedia di http://apps.who.int/ghodata;
Statistik Kesehatan Dunia 2010, Organisasi Kesehatan Dunia, Jenewa, 2010.
APAKAH KESEHATAN? 305
KOTAK 9-1 LIFEEXPE CTA N CY
Harapan hidup adalah perkiraan jumlah rata-rata tambahan tahun yang

dapat diharapkan oleh seorang anak laki-laki untuk hidup jika tingkat
kematian menurut usia untuk tahun tertentu berlaku selama sisa hidup
orang tersebut. Harapan hidup adalah ukuran hipotetis karena didasarkan
pada tingkat kematian saat ini, dan tingkat kematian aktual berubah
(biasanya turun) selama masa hidup seseorang.
Tabel kehidupan digunakan untuk menghitung harapan hidup; dengan
harapan hidup saat lahir ukuran harapan hidup yang paling sering dikutip.
Tabel di dalam kotak ini berisi bagian-bagian terpilih dari tabel kehidupan
untuk pria di Malaysia pada tahun 1995. Angka kematian berdasarkan usia
diterapkan pada populasi hipotetis 100.000 orang yang lahir pada tahun
yang sama. Kolom 1 menunjukkan proporsi setiap kelompok umur yang
meninggal pada setiap interval umur. Data ini didasarkan pada pengalaman
kematian yang diamati dari populasi Malaysia.
Kolom 2 menunjukkan jumlah orang yang hidup pada awal setiap interval
usia, dimulai dengan 100.000 saat lahir. Setiap kelompok umur berisi
populasi yang selamat dari kelompok sebelumnya. Kolom 3 menunjukkan
jumlah yang akan meninggal dalam setiap interval umur (Kolom 1 ! Kolom 2
= Kolom 3). Kolom 4 menunjukkan jumlah total orang-tahun yang akan
hidup dalam setiap interval usia, termasuk perkiraan mereka yang tetap
hidup hanya sebagian dari interval tersebut. Kolom 5 menunjukkan jumlah
tahun kehidupan yang harus dibagi oleh penduduk dalam interval usia di
semua interval berikutnya. Tindakan ini memperhitungkan frekuensi
kematian yang akan terjadi pada interval ini dan selanjutnya. Seiring
bertambahnya usia dan populasi menyusut, total orang-tahun yang harus
dijalani para penyintas pasti berkurang.
Tabel Kehidupan Ringkas untuk Pria di Malaysia, 1995
123456
UMUR PROPORSI NOMOR JUMLAH ORANG-TAHUN TINGGAL TAHUN HIDUP
MATI PADA HIDUP SAKIT PADA PADA SAAT INI DAN SISA UMUR PADA
UMUR SELAMANYA (LIFE INTERVAL AWAL THE AGE INTERVAL INTERVAL
EXPECTANCY
)
< 1 0.01190 100.000 1.190 98.901 6.938.406 69,38 1–5 0,00341 98.810 337 394.437
6.839.505 69,22 5–10 0,00237 98.473 233 491.782 6.445.067 65.45 10–15 0.00270
98.240 —
5.65 490,4 —32560 —70270 98,240 — 6,95 490,5 13.10 70–75 0.25762 59.464
15.319 259.024 602.260 10.13 75–80 0.34357 44.145 15.167 182.808 343.237 7,78
80+ 1.000.000 28.978 28.978 160.428 160.428 5.54
Sumber: Departemen Statistik, Malaysia, 1997.

306 [CH. 9]
KESEHATAN Harapan hidup ditunjukkan pada Kolom 6. Total orang-

tahun yang hidup dalam interval tertentu ditambah interval berikutnya, bila
dibagi dengan jumlah orang yang hidup pada awal interval itu, sama
dengan harapan hidup % jumlah rata-rata tahun tersisa untuk seseorang
pada interval usia tertentu (Kolom 5 & Kolom 2 = Kolom 6). Misalnya,
membagi jumlah orang-tahun yang terkait dengan Pria Malaysia yang
bertahan hidup hingga usia 70 (602.260) dengan jumlah pria ini (59.464)
menunjukkan mereka memiliki harapan hidup tambahan 10,1 tahun.
Dengan bertambahnya usia, harapan hidup justru meningkat, semacam
“bonus” untuk bertahan hidup. 59.464 pria sian Melayu yang bertahan
hidup sampai usia 70 tahun dapat berharap untuk hidup lebih dari 10 tahun
lagi, jauh melampaui harapan hidup mereka saat lahir 69 tahun.
Sumber: Diadaptasi dari, Arthur Haupt dan Thomas T. Kane, Population Handbook, edisi
ke-5. (Washington, DC: Biro Referensi Populasi, 2004), hlm. 29–30.
Angka kematian spesifik penyebab memberikan informasi tentang mengapa

orang meninggal dan dapat menjadi alat kebijakan yang berguna. Statistik
morbiditas memberikan informasi tentang bagaimana orang hidup, apakah
mereka hidup dalam kesehatan penuh atau mengalami kecacatan yang dapat
membatasi partisipasi mereka dalam pekerjaan atau kehidupan keluarga. Para
peneliti telah mengembangkan beberapa pendekatan inovatif untuk mengukur
status kesehatan yang mengatasi keterbatasan statistik morbiditas dan mortalitas
dengan menggabungkan informasi dari keduanya menjadi satu kesatuan. WHO
menggunakan ukuran tunggal kematian dan kecacatan yang mengakui bahwa
tahun hidup dengan kecacatan tidak sama dengan tahun sehat. Harapan hidup
yang disesuaikan dengan kesehatan
(HALE) mengurangi harapan hidup dengan tahun yang dihabiskan dengan
disabilitas, dan disabilitas ditimbang menurut tingkat keparahan dan durasinya.
Sisanya adalah jumlah tahun hidup sehat yang diharapkan. 4
Menggunakan ukuran HALE, harapan hidup sehat di Sierra Leone untuk pria
dipotong 14 tahun dari 48 menjadi 34 tahun dan untuk wanita dikurangi dari 50
menjadi 37. Ini adalah harapan hidup sehat terendah dari 192 negara anggota
WHO. Di Denmark, disabilitas mengurangi harapan hidup sehat dari 77 menjadi
70 untuk pria; perempuan hidup 73 tahun sehat dibandingkan dengan harapan
hidup rata-rata 81. Persentase kehilangan hidup karena kecacatan
cenderung lebih tinggi di negara-negara miskin karena beberapa keterbatasan
menyerang anak-anak dan dewasa muda, seperti cedera, kebutaan,
kelumpuhan, dan efek melemahkan beberapa penyakit tropis seperti malaria.
Orang-orang di wilayah paling sehat (Eropa) kehilangan sekitar 11 persen dari
hidup mereka karena kecacatan, dibandingkan 15 persen di wilayah yang paling
tidak sehat (Afrika; Tabel 9-2).
4
Laporan Kesehatan Dunia 2002: Mengurangi Risiko, Mempromosikan Hidup Sehat (Jenewa:
Organisasi Kesehatan Dunia, 2002), lampiran statistik.
TRANSISI KESEHATAN GLOBAL

Dua abad terakhir telah melihat peningkatan yang luar biasa dalam kesehatan
dan harapan hidup. Sampai tahun 1800, harapan hidup saat lahir rata-rata sekitar
30 tahun, tetapi bisa lebih rendah. Di Prancis antara tahun 1740 dan 1790,
harapan hidup pria berfluktuasi antara 24 dan 28 tahun. Di Inggris antara tahun
1500-an dan 1870-an, harapan hidup berkisar antara 28 hingga 42 tahun dengan
rata-rata hanya 35 tahun.5 Banyak orang meninggal pada masa bayi atau anak
usia dini sementara beberapa orang hidup sampai usia tua. Harapan hidup terus
meningkat sejak akhir abad kesembilan belas, membuat keuntungan dramatis di
abad kedua puluh. Dari tahun 1960 hingga 2008, harapan hidup di seluruh dunia
meningkat dari 50 menjadi 69 tahun (Tabel 9-3).
Di antara negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah, peningkatannya
sangat dramatis. Harapan hidup hanya 44 tahun pada tahun 1960; pada tahun
2008, itu adalah 67 tahun, peningkatan lebih dari 50 persen. Sebagai
perbandingan, peningkatan di negara-negara berpenghasilan tinggi selama
periode ini adalah 11 tahun, dari 69 menjadi 80. Peningkatan yang lebih kecil ini
karena
negara-negara berpenghasilan tinggi telah mencapai peningkatan harapan hidup
yang signifikan di awal sejarah mereka.
Semua wilayah di dunia mengalami peningkatan angka harapan hidup sejak
tahun 1960, baik mengalami pertumbuhan ekonomi maupun tidak. Di Asia Timur,
di mana pertumbuhan ekonomi telah pesat (dan Cina mendominasi rata-rata
regional), harapan hidup telah meningkat dari hanya 39 tahun pada tahun 1960
menjadi 72 tahun pada tahun 2008. Pada tahun 2008, pendapatan per kapita di
Asia Timur hanya 15 persen dari negara-negara berpenghasilan tinggi, tetapi
harapan hidupnya sudah 90 persen tingkat yang dicapai oleh negara-negara
berpenghasilan tinggi. Meskipun pertumbuhannya lambat antara tahun 1960 dan
1990, Asia Selatan menambahkan lebih dari lima tahun peningkatan harapan
hidup per dekade. Amerika Latin, bahkan dengan dekade yang hilang, pada
tahun 2008, telah mencapai harapan hidup regional tertinggi kedua di dunia,
pada 73 tahun.
TABEL 9–3 Peningkatan Angka Harapan Hidup,

HARAPAN HIDUP 1960–2007, PERUBAHAN TAHUN TAHUN PER DEKADE
HARAPAN HIDUP, PERUBAHAN TAHUN DALAM TAHUN PER DEKADE
WILAYAH 1960 1990 2007 1960–1990 1990–2007 WILAYAH 1960 1990 2007
1960–1990 1990–2007
Rendah dan pendapatan menengah 44 63 67 6.3 2.4 Asia Timur dan Pasifik 39 67 72
9.3 2.9 Eropa dan Asia Tengah 69 70 na 0.6 Amerika Latin dan Karibia 56 68 73 4.0
2.9 Timur Tengah dan Afrika Utara 47 64 70 5.7 3.5 Asia Selatan 43 59 64 5.3 2.9
Afrika Sub-Sahara 41 50 51 3.0 0.6 Pendapatan Tinggi 69 76 79 2.3 1.8 Dunia 50 65
69 5.0 2.4
Sumber: Bank Dunia, “World Development Indicators,” http://databank.worldbank.org.
5
James C. Rile, Meningkatnya Harapan Hidup: Sejarah Global (Cambridge: Cambridge University Press,
2001).
308 [CH. 9] H EALTH
Tapi tidak semua berita positif seperti ini. Afrika Sub-Sahara mengalami
peningkatan harapan hidup antara tahun 1960 dan awal 1990-an, tetapi banyak
negara Afrika telah mencatat penurunan sejak saat itu, karena orang dewasa
muda dan anak-anak meninggal sebelum waktunya karena HIV/AIDS. Tragisnya,
harapan hidup di beberapa bagian Afrika selatan telah berkurang satu dekade
atau lebih. Harapan hidup juga menurun di beberapa negara lain. Di Rusia,
harapan hidup turun tajam pada 1990-an. Antara tahun 1990 dan 1994, harapan
hidup pria Rusia turun dari 64 tahun menjadi 58 tahun dan untuk wanita Rusia
dari 74 menjadi 71 tahun.6 Peningkatan penyakit kardiovaskular (penyakit jantung
dan stroke) dan cedera menyumbang dua pertiga dari penurunan harapan hidup.
Penyebab penurunan ini termasuk tingginya tingkat konsumsi tembakau dan
alkohol, gizi buruk, depresi, dan sistem kesehatan yang memburuk. Penyebab
mendasar dari faktor-faktor penentu peningkatan morbiditas dan mortalitas ini
telah ditelusuri baik efek kumulatif dari standar hidup yang sering buruk di bawah
pemerintahan komunis Uni Soviet dan pergolakan dan tekanan yang terkait
dengan transisi Rusia. Butuh dua dekade, tetapi hari ini harapan hidup
di Rusia kembali ke tingkat tahun 1990, awal transisi ekonominya. Contoh dari
Afrika dan Rusia menunjukkan bahwa penurunan kesehatan dan harapan hidup
dapat terjadi dengan cepat. Tetapi hasil-hasil ini tetap merupakan pengecualian
dari kecenderungan umum untuk meningkatkan kesehatan dan meningkatkan
harapan hidup. Kesenjangan kesehatan yang muncul antara wilayah terkaya dan
termiskin di dunia telah menjadi sangat kecil sejak tahun 1960. Perbedaan
harapan hidup antara negara berpenghasilan rendah dan menengah
dibandingkan dengan negara berpenghasilan tinggi adalah 25 tahun pada tahun
1960 tetapi turun menjadi hanya 13 tahun pada tahun 1990—tingkat seperti
sekarang ini. Meskipun kurangnya konvergensi pendapatan antar negara (lihat
Bab 4), ada bukti kuat konvergensi dalam harapan hidup. 7
TRANSISI EPIDEMIOLOGI
Perbaikan dramatis dalam harapan hidup dan penurunan angka kematian bayi
dan anak selama abad yang lalu menghasilkan perubahan demografis dan sosial
ekonomi yang sama dramatisnya. Perubahan-perubahan ini menyebabkan
tingkat kesuburan yang lebih rendah dan tingkat pertumbuhan penduduk yang
lebih lambat yang dibahas dalam Bab 7. Di seluruh dunia, ketergantungan kaum
muda menurun sementara ketergantungan orang tua meningkat. Pada tahun
1970, 40 persen dari populasi semua negara berpenghasilan rendah dan
menengah adalah anak-anak berusia 14 tahun ke bawah. Pada tahun 2009,
persentasenya turun menjadi 29
persen. Lansia, mereka yang berusia 65 tahun ke atas, hanya 4 persen dari
populasi negara berkembang pada tahun 1970 dan saat ini masih hanya 6
persen; mereka adalah 15 persen dari populasi di negara-negara berpenghasilan
tinggi. Dalam beberapa dekade mendatang, perubahan demografis akan
6
Francis Notzon et al., “Penyebab Penurunan Harapan Hidup di Rusia,” JAMA 279, no. 10 (1998),
793–800.
7
Pada paruh kedua abad kedua puluh, harapan hidup dunia (dihitung sebagai harapan hidup
menurut negara yang dihitung berdasarkan populasi masing-masing negara) naik sekitar 18 tahun,
sedangkan standar deviasi tertimbang turun dari 13 menjadi 7 tahun. Lihat Charles Kenny, “Mengapa
Kita Khawatir Tentang Penghasilan? Hampir Semua Yang Penting Menyatu,” World Development 33,
no. 1 (Januari 2005). Lihat juga Gary S. Becker, Tomas J. Philipson, dan Rodrigo R. Soares, “The
Quantity and Quality of Life and the Evolution of World Inequality,” American Economic Review 95,
no. 1 (2005), 277–91.
dipercepat sebagai konsekuensi dari transisi negara berkembang dari tingkat

pertumbuhan penduduk yang tinggi ke rendah digabungkan dengan penurunan
angka kematian anak dan peningkatan harapan hidup. Seiring bertambahnya
usia dan kesehatan masyarakat, pola penyakit dan penyebab kematian juga
bergeser dalam pola yang dapat diprediksi secara umum. Pergeseran pola
penyakit ini disebut sebagai transisi epidemiologi. Salah satu karakterisasi awal
transisi epidemiologi mengidentifikasi tiga tahap utama: usia wabah penyakit dan
kelaparan, usia pandemi yang surut, dan usia penyakit degeneratif dan penyakit
buatan manusia.8 Zaman sampar dan kelaparan, yang meliputi sebagian besar
sejarah manusia, adalah masa
epidemi dan kelaparan yang sering terjadi. Malnutrisi kronis ada, seperti halnya
masalah kesehatan ibu dan anak yang parah. Hasil kesehatan dipengaruhi oleh
masalah lingkungan seperti air yang tidak aman, sanitasi yang tidak memadai,
dan perumahan yang buruk. Selama masa pandemi yang sedang surut, tingkat
kematian menurun seiring dengan menurunnya penyakit menular dan kelaparan.
Ketika orang hidup lebih lama, mereka mulai mengalami penyakit jantung dan
kanker dalam jumlah yang lebih besar. Di zaman penyakit degeneratif dan buatan
manusia, angka kematian penyakit degeneratif kronis dan rendah, seperti
penyakit jantung, diabetes, dan hipertensi; penyakit gaya hidup, akibat merokok
dan penggunaan alkohol secara berlebihan, misalnya; dan penyakit lingkungan,
seperti yang disebabkan oleh polusi, menggantikan penyakit menular sebagai
penyebab utama kematian. Perubahan telah dilakukan pada teori awal ini, tetapi
tetap menjadi kerangka kerja yang berguna.
Beberapa peneliti menambahkan tahap transisi epidemiologi lainnya, seperti
penyakit menular yang muncul dan muncul kembali.9 Penyakit infeksi lama dapat
menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas karena resistensi terhadap
terapi antimikroba, seperti halnya tuberkulosis yang resistan terhadap obat, dan
patogen baru terus bermunculan. HIV/AIDS adalah yang paling terkenal dari
infeksi baru ini, meskipun penyakit menular baru lainnya telah muncul selama 30
tahun terakhir, termasuk virus Ebola, sindrom pernafasan akut yang parah
(SARS), dan jenis flu burung dan flu babi H1N1 baru-baru ini.
Abad kedua puluh telah melihat pergeseran besar dalam penyebab kematian
dan kecacatan dari penyakit menular ke penyakit tidak menular. Namun, tidak
semua negara melakukan transisi ini sepenuhnya. Banyak negara termiskin dan
subpopulasi miskin di negara-negara berpenghasilan menengah masih menderita
penyakit menular,
kondisi ibu dan perinatal yang tinggi, dan kekurangan gizi yang tidak lagi menjadi
masalah di negara-negara berpenghasilan tinggi. Tabel 9–4 menunjukkan sejauh
mana perbedaan ini untuk tahun 2004, pembaruan terbaru yang dikumpulkan
oleh WHO. Secara global, 60 persen kematian disebabkan oleh kondisi tidak
menular seperti penyakit kardiovaskular dan kanker, 30 persen kematian karena
kondisi menular, dan 10 persen karena cedera. Negara-negara berpenghasilan
tinggi telah mengurangi angka kematian akibat penyakit menular
menjadi hanya 7 persen, dengan 87 persen karena kondisi tidak menular. Dalam
8
AR Omran yang gamblang, “Transisi Epidemiologi: Teori Epidemiologi Perubahan Populasi,”
Millbank Memorial Fund Quarterly 49, no. 4 (1971), 509–37.
9
Ronald Barrett, Christopher W. Kuzawa, Thomas McDade, dan George J. Armelagos, “Penyakit
Menular yang Muncul dan Muncul Kembali: Transisi Epidemiologi Ketiga,” Tinjauan Tahunan
Antropologi 27 (1998), 247–271.
310 [CH. 9]
TABEL KESEHATAN 9–4 Kematian berdasarkan Penyebab, 2002

PENYEBAB TIMUR TENGGARA BARAT
PENYEBAB KEMATIAN TENGGARA TIMUR BARAT* DUNIA AFRIKA AMERIKA ASIA
EROPA EROPA PASIFIK
KEMATIAN* DUNIA AFRIKA AMERIKA
14.7. 14.2 penyakit,

ibu
dan perinatal
,
dan
kekurangan gizi (%)
II. Non- 58,8 21,1 76,3 50,6 85,8 48,9 75,5
kondisi menular (%)
III. Cedera (%) 9,1 7,0 9,1 10,0 8,3 9,4 10,3 *Total kematian.
Sumber: Laporan Kesehatan Dunia 2004: Sejarah Perubahan (Jenewa, Organisasi Kesehatan
Dunia 2004), lampiran tabel 2.
Sebaliknya, 68 persen kematian di Afrika sub-Sahara tetap disebabkan oleh

penyakit kabel menular dan hanya 25 persen karena kondisi tidak menular.
Situasi di India (ciri seluruh Asia Selatan) dan Amerika Latin terletak di antara
Afrika sub Sahara dan negara-negara berpenghasilan tinggi. Perbedaan
penyebab kematian juga terlihat pada Tabel 9-5. Di negara-negara
berpenghasilan tinggi, seperti Denmark, semua kecuali satu dari 10 penyebab
utama kematian berasal dari penyakit tidak menular. Di Afrika sub-Sahara, empat
penyebab utama kematian adalah kondisi infeksi.
China, negara yang mengalami pertumbuhan ekonomi yang pesat, juga
mengalami transisi epidemiologi yang cukup besar. Distribusi penyebab kematian
di Cina dengan cepat mendekati negara-negara berpenghasilan tinggi (Tabel 9-
4). Penyakit jantung, kanker, dan stroke sekarang menjadi penyebab utama
kematian, terhitung sekitar
dua pertiga dari total kematian di antara orang dewasa berusia 40 tahun ke atas.
Baru-baru ini pada awal 1960-an, kelaparan di China menyebabkan puluhan juta
kematian. Cina tidak lagi menghadapi ancaman kelaparan tetapi sebaliknya
harus menghadapi risiko kesehatan yang lebih modern dari merokok;
kegemukan; dan berbagai penyebab kanker, penyakit jantung, dan kondisi tidak
menular lainnya.
FAKTOR-FAKTOR PENINGKATAN KESEHATAN

PENYEBAB PENINGKATAN KESEHATAN
Peningkatan kesehatan dan peningkatan usia harapan hidup disebabkan oleh

beberapa faktor. Kemajuan besar dalam pertanian dan distribusi makanan di
Eropa menyebabkan hilangnya kelaparan dan kelaparan, kekhawatiran hingga
abad kesembilan belas di beberapa bagian
PENENTUAN KESEHATAN YANG TERBUKTI 311
TABEL 9–5 Penyebab Utama Kematian, 2002

PERINGKAT PENYEBAB* PERSENT DARI TOTALPERINGKAT PENYEBAB* PERSEN
DARI TOTAL
Dunia
1 (II) Penyakit jantung iskemik 12,6 2 (II) Penyakit serebrovaskular 9,7 3 (I) Infeksi
saluran pernapasan bawah 6,8 4 (I) HIV/AIDS 4,9 5 (II) Penyakit Paru Obstruktif Kronik
4,8 6 (I) Penyakit diare 3,2 7 (I) Tuberkulosis 2,7 8 (I) Malaria 2,2 9 (II) Kanker
trakea/bronkus/paru-paru 2.2 10 (III) Kecelakaan lalu lintas 2.1 Total 10 penyebab 51,2
Afrika
1 (I) HIV/ AIDS 19,6 2 (I) Malaria 10,7 3 (I) Infeksi saluran pernapasan bawah 10,4 4 (I)
Penyakit diare 6,6 5 (I) Penyakit anak 4,9 6 (II) Penyakit serebrovaskular 3,4 7 (I)
Tuberkulosis 3,3 8 (II) Penyakit jantung iskemik 3.1 9 (III) Kecelakaan lalu lintas jalan 1.8
10 (III) Kekerasan 1.3 Total 10 penyebab 65.1
Eropa
1 (II) Penyakit jantung iskemik 24,8 2 (II) Penyakit serebrovaskular 15,1 3 (II) Kanker
trakea/bronkus/paru-paru 3,8 4 (II) Infeksi saluran pernapasan bawah 2,9 5 (II) Penyakit
paru obstruktif kronik 2,7 6 (II) Kanker usus besar/rektum 2,4 7 ( II) Penyakit jantung
hipertensi 1,9 8 (II) Sirosis hati 1,8 9 (III) Tindakan sendiri 1,7 10 (II) Kanker perut 1,6
Total 10 penyebab 58,7
*(I), penyakit menular; (II), penyakit tidak menular; (III) cedera.
Sumber: Laporan Kesehatan Dunia 2004: Sejarah Perubahan (Jenewa, Organisasi Kesehatan Dunia 2004),
lampiran tabel 2.
wilayah. Kelaparan biasa terjadi dan menghancurkan di Asia Timur dan Selatan
sepanjang sebagian besar abad kedua puluh. Dengan beberapa pengecualian,
Korea Utara menjadi satu, kelaparan tidak lagi muncul sebagai ancaman di
sebagian besar Asia. Hal yang sama tidak dapat dikatakan untuk sub-Sahara
Afrika, di mana kelaparan masih terjadi secara teratur. Bahkan tanpa kelaparan,
gizi buruk terus menjangkiti miliaran orang di Afrika dan di tempat lain dan
berkontribusi pada rendahnya harapan hidup. Malnutrisi membuat individu lebih
rentan terhadap infeksi dan kurang mampu melawannya.
Meningkatnya pendapatan umumnya memungkinkan nutrisi dan perumahan yang

lebih baik dan tingkat kelangsungan hidup yang lebih baik. Sepanjang abad
kedua puluh, harapan hidup telah sangat terkait dengan pendapatan per kapita.
Harapan hidup meningkat pesat dengan pendapatan, terutama pada tingkat
pendapatan yang rendah. Peningkatan pendapatan memungkinkan orang,
terutama orang miskin, untuk membeli lebih banyak makanan, perumahan yang
lebih baik, dan lebih banyak perawatan kesehatan. Namun, sejak tahun 1900,
hampir dekade demi dekade, harapan hidup telah bergeser ke atas, sehingga
lebih banyak kesehatan diwujudkan untuk pendapatan tertentu. Pergeseran ke
atas ini menunjukkan bahwa kesehatan tidak hanya bergantung pada
pendapatan.10
Langkah-langkah kesehatan masyarakat seperti air bersih, sanitasi, dan
pengaturan makanan berkontribusi pada penurunan angka kematian anak di
akhir abad kesembilan belas dan terus berlanjut hingga hari ini. Pada akhir abad
kesembilan belas, Robert Koch menunjukkan bahwa bakteri Mycobacterium
tuberculosis menyebabkan tuberkulosis dan orang-orang mulai memahami
kuman. Banyak perintis sains dan kedokteran lainnya, seperti Louis Pasteur dan
Joseph Lister, membuat penemuan yang sama pentingnya. Tindakan
pencegahan sederhana seperti menyiapkan makanan dan membuang sampah
secara higienis, membasmi lalat dan hewan pengerat, serta mengkarantina orang
sakit memiliki manfaat yang luas. Penemuan bahwa kolera dan tipus ditularkan
melalui air yang tidak murni berasal dari tahun 1850-an, tetapi akses ke air
minum yang aman masih jauh dari universal. Teknologi medis menjadi penting
untuk mengendalikan penyakit menular pada tahun 1930-an, ketika obat
antibakteri dan vaksin baru diperkenalkan. Semua perkembangan ini ditambah
dengan munculnya lembaga kesehatan masyarakat yang menyediakan sanitasi
yang lebih baik, mendistribusikan vaksin, pengendalian vektor penyakit seperti
nyamuk, dan menawarkan pengawasan wabah penyakit melindungi masyarakat
terhadap penyebab utama kematian menular.
Peran kritis ilmu pengetahuan dan institusi sebagai penentu kesehatan,
pendapatan independen, tercermin dalam catatan sejarah. Pada tahun 1900,
harapan hidup di Amerika Serikat adalah 47 tahun dan pendapatan per kapita
US$5.500 (2005). Bandingkan ini dengan situasi di negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah pada tahun 2009. Harapan hidup secara
substansial lebih tinggi pada usia 67 tahun, meskipun pendapatan per kapita,
sekitar US$5.000 (2005, PPP) sekitar 10 persen lebih rendah. Penjelasannya
lugas. Penisilin dan antibiotik lain tidak diketahui pada tahun 1900. Kondisi
kehidupan perkotaan penuh sesak, dan hanya sedikit vaksin yang tersedia.
Penyakit menular mengambil korban mereka pada populasi AS seperti yang
mereka lakukan di banyak negara berpenghasilan rendah saat ini.
Terakhir, pendidikan memegang peranan penting dalam meningkatkan
kesehatan. Ini tidak selalu terjadi. Kematian anak sedikit berbeda menurut
pendidikan atau pendapatan di Amerika Serikat pada dekade terakhir abad
kesembilan belas, tetapi faktor-faktor ini membuat perbedaan besar pada awal
abad kedua puluh. Implikasinya adalah bahwa kemakmuran dan pendidikan tidak
terlalu menjadi masalah sampai pengetahuan ilmiah yang mendasarinya hadir.
Individu yang lebih terdidik
juga memperoleh dan menggunakan informasi baru dengan lebih cepat. Ini
membantu menjelaskan perbedaan besar dalam kematian anak menurut
pendidikan ibu yang diamati di negara-negara berkembang. 11
10
Bank Dunia, “Kesehatan di Negara Berkembang: Keberhasilan dan Tantangan,” dalam Laporan
Pembangunan Dunia 1993: Berinvestasi dalam Kesehatan (Oxford: Oxford University Press, 1993),
hlm. 17–36. 11Bank Dunia, “Kesehatan di Negara Berkembang.”
DG ROWTH 313
KESEHATAN, PENDAPATAN, DAN

PERTUMBUHAN
Sebagaimana ditunjukkan sebelumnya, baik di negara kaya maupun miskin,

terdapat hubungan positif yang kuat antara kesehatan yang lebih baik dan
pertumbuhan ekonomi. Dalam Bab 3, kita melihat bahwa negara-negara dengan
harapan hidup yang lebih tinggi memiliki pertumbuhan ekonomi yang lebih cepat.
Gambar 9–2 mengambil perspektif yang berbeda, menunjukkan hubungan antara
kematian balita dan tingkat pendapatan. Tingkat kematian tertinggi di negara-
negara termiskin, dan mereka turun tajam bersamaan dengan pendapatan yang
lebih tinggi. Di negara-negara dengan pendapatan per kapita di bawah US$2.000
(PPP), rata-rata, 129 dari setiap 1.000 anak tidak hidup sampai ulang tahun ke-5
mereka. Sedangkan di negara-negara kaya orang yang mencapai ulang tahun
ke-100 tidak lagi
biasa, di negara-negara miskin 1 dari setiap 8 anak masih tidak hidup untuk
melihat ulang tahunnya yang ke-5. Untuk pendapatan antara $4.000 dan $6.000,
tingkat kematian anak jauh lebih rendah, turun menjadi hanya 44 per 1.000.
Untuk negara-negara dengan pendapatan di atas $10.000, hanya 12 dari 1.000
yang meninggal di usia dini.
Karena ukuran-ukuran kunci kesehatan sangat terkait dengan tingkat pendapatan
dan tingkat pertumbuhan, tidak mengherankan jika ukuran-ukuran tersebut juga
sangat terkait dengan kemiskinan. Gambar 9–3 menghubungkan dengan
kemiskinan, menunjukkan bahwa negara-negara dengan harapan hidup yang
lebih tinggi memiliki tingkat kemiskinan yang jauh lebih rendah. Di negara-negara
dengan harapan hidup di bawah 45 tahun,
300
250
50.000
0
0,
til
r
r
e M
p o
0 10.000 0
s 200
100
r
60.000 70.000 80.000 PDB per

e
kapita, PPP (internasional saat

150
5
<
ini $)
e
50
r
GAMBAR 9–2 Kematian dan Pendapatan Anak, 2007

Berdasarkan data tahun 2007 dari 168 negara dari semua tingkat
pendapatan di seluruh dunia. PDB, produk domestik bruto; PPP, paritas daya beli.
Sumber: Bank Dunia, “Indikator Pembangunan Dunia,” http://databank.worldbank.org.
81 persen penduduk hidup di bawah garis kemiskinan $2 per hari; di negara-

negara dengan harapan hidup lebih dari 70 tahun, hanya 17 persen yang hidup di
bawah garis kemiskinan. Kekuatan hubungan ini tidak diragukan lagi.
Pertanyaannya adalah, Apa yang menyebabkan apa? Pendapatan yang lebih
tinggi dan pengurangan kemiskinan dapat mengarah pada kesehatan yang lebih
baik. Tapi kausalitas bisa berjalan ke arah yang berlawanan; kesehatan yang
lebih baik dapat mendorong pertumbuhan ekonomi yang lebih cepat, pendapatan
yang lebih tinggi, dan pengurangan kemiskinan. Faktanya, kedua saluran
mungkin sedang bekerja. Kesehatan yang lebih baik dan pendapatan yang lebih
tinggi bekerja bersama dalam siklus yang saling menguatkan dan baik, di mana
peningkatan kesehatan mendukung pertumbuhan ekonomi yang lebih cepat yang
mengarah ke pendapatan yang lebih tinggi, dan pendapatan yang lebih tinggi
memfasilitasi kesehatan yang lebih baik. Sayangnya, siklus tersebut juga dapat
bekerja secara terbalik, karena penurunan pendapatan dapat melemahkan
kesehatan (seperti di Rusia dan ekonomi transisi lainnya), dan timbulnya penyakit
baru, seperti HIV/AIDS, dapat menyebabkan penurunan pendapatan.
PENDAPATAN DAN KESEHATAN

Seiring dengan peningkatan pendapatan, individu, rumah tangga, dan
masyarakat pada umumnya dapat meningkatkan pengeluaran untuk berbagai
barang dan jasa yang secara langsung atau tidak langsung meningkatkan
kesehatan. Individu dan rumah tangga dapat membeli makanan yang lebih
banyak dan lebih baik, sehingga ada hubungan sebab akibat yang kuat dari
pendapatan yang lebih tinggi ke perbaikan gizi hingga kesehatan yang lebih
baik.12 Penelitian
90
80
70
y
40
a y
t
d
a r
30
)
2
n
$
o
lu
p
20
t
op
a
_
10
x f
e
o
saya
%(
0
60
< 45 45—60 60—70 > 70
t
Harapan hidup saat lahir

o
50
-
da
e
h
(tahun)
GAMBAR 9–3 Kemiskinan dan Harapan Hidup, 2000–2007 (Rata-rata)

Sumber: Bank Dunia, “World Development Indicators ,” http://databank.worldbank.org.12
John
Strauss dan Duncan Thomas, “Health, Nutrition and Economic Development,” Journal of Eco
nomic Literature 36 (Juni 1998).
H EALTH, IN CO ME, AN DG ROWTH 315
menunjukkan bahwa, ketika pendapatan meningkat, tinggi badan anak (indikator

gizi jangka panjang) cenderung meningkat di banyak negara berpenghasilan
rendah.Dengan pendapatan yang lebih tinggi, rumah tangga miskin dapat lebih
mudah membeli air bersih dan fasilitas sanitasi dasar, baik sebagai kakus atau
melalui pipa dalam ruangan, yang dapat membantu mengendalikan penyakit.
Selain itu, dengan meningkatnya pendapatan, rumah tangga miskin dapat
memperoleh tempat tinggal yang lebih baik, yang pada gilirannya akan membuat
mereka lebih sehat
. Mereka juga lebih mungkin dan bersedia mencari perawatan medis saat
dibutuhkan , baik karena mereka mampu membayar biaya transportasi ke klinik
atau membayar obat-obatan atau lainnya biaya t-of-pocket. Untuk individu yang
hidup dengan pendapatan subsisten, membayar bahkan obat-obatan dan
perawatan kesehatan yang paling dasar terkadang bisa menjadi perjuangan.
Ketika pendapatan meningkat, pengeluaran seperti itu menjadi lebih rutin.
Bagi masyarakat secara keseluruhan, dengan meningkatnya pendapatan,
ada kemampuan yang lebih besar untuk membangun klinik kesehatan
masyarakat dan rumah sakit, melatih lebih banyak dokter dan perawat, dan
membayar layanan kesehatan masyarakat seperti kampanye imunisasi atau
program penyemprotan serangga. Negara-negara miskin tidak mampu
membangun jenis sistem kesehatan publik dan swasta yang sama seperti yang
dapat dilakukan oleh negara-negara kaya
, dan mereka mungkin tidak mampu membayar dokter dan perawat mereka
dengan jenis gaji yang dibutuhkan untuk membuat mereka tetap di rumah
daripada mengambil posisi di tempat yang lebih kaya. negara. Gangguan
pasokan listrik dapat mengurangi kemanjuran obat—misalnya, banyak vaksin
perlu disimpan di lemari es sebelum diinokulasi, dan ketika jaringan listrik mati,
stok vaksin rusak. Tidak jarang di negara berkembang menemukan rumah sakit
dan klinik tanpa obat-obatan atau air bersih. Seringkali, karena anggaran operasi
sangat kecil dan pasien tidak mampu membayar banyak, keluarga pasien harus
menyediakan makanan pokok dan perawatan untuk anggota keluarga di rumah
sakit. Ketika pendapatan masyarakat meningkat, masyarakat jauh lebih mampu
untuk membayar sistem perawatan kesehatan yang masuk akal. Baik Afrika sub-
Sahara dan Amerika Latin mencurahkan sekitar 7 persen dari PDB untuk
kesehatan, termasuk
pengeluaran swasta dan publik. Di Afrika sub-Sahara dengan PDB per kapita
2009 sebesar US$2.138 (PPP), pengeluaran 7 persen pendapatan nasional
untuk kesehatan berarti sekitar $150 per orang per tahun. Di Amerika Latin, di
mana pendapatan per kapita rata-rata jauh lebih tinggi US$10.555 (PPP), alokasi
7 persen serupa untuk pengeluaran kesehatan memberikan $740 per orang per
tahun, yang dapat membeli lebih banyak tempat tidur rumah sakit dan obat-
obatan.
Ekonom Lant Pritchett dan Lawrence Summers memberikan satu perkiraan
dampak potensial dari peningkatan pendapatan terhadap kesehatan. Mereka
menemukan bahwa elastisitas pendapatan jangka panjang dari kematian balita
adalah antara %0.2 dan %0.4, yang berarti bahwa setiap 10 persen peningkatan
pendapatan berhubungan dengan penurunan 2 sampai 4 persen pada tingkat
kematian anak. Menurut hasil ini, jika pertumbuhan pendapatan di negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah selama tahun 1980-an telah 1 persen
lebih tinggi, sebanyak setengah juta kematian anak akan dapat dihindari pada
tahun 1990 saja.13 Artikel Pritchett dan Summers berjudul, "Lebih Kaya Lebih
Sehat," menunjukkan bahwa peningkatan pendapatan, dengan menjaga faktor-
faktor lain konstan, menyebabkan kematian anak yang lebih rendah dan
peningkatan harapan hidup. Hubungan antara tingkat pendapatan dan harapan
hidup digambarkan dalam Gambar 9–4,
13
Lant Pritchett dan Lawrence H. Summers, “Wealthier Is Healthier,” Journal of Human Resources
31, no. 4 (1996), 841–68.
316 [CH. 9] H EALTH 90 Jepang
Cina Portugal y
PolandiaKorea Selatan Arab Saudi
80 Amerika Serikat
= 6,2In(x) + 13,8
60 India Trinidad dan
9
00
2
fi
L
2
= 0,63 Tobago
70 R
,
yc
n
Rusia
tc
e
px
e
50 40 Nigeria Selatan
Guinea Khatulistiwa
Afrika
$0 $10,000 $20,000 $30,000 $40,000 $50,000 PDB per kapita, 2009

(US$, PPP)
GAMBAR 9–4 Kurva Preston: Harapan Hidup Versus PDBPer

Kapita , produk domestik bruto; PPP, paritas daya beli.
Sumber: Bank Dunia, “Indikator Pembangunan Dunia,” http://databank.worldbank.org.
kadang-kadang disebut sebagai kurva Preston, setelah karya ahli demografi

Samuel Preston. Dalam grafik “gelembung” ini, di mana setiap gelembung
sebanding dengan populasi negara yang diwakili, harapan hidup naik dengan
cepat pada tingkat pendapatan per kapita yang lebih rendah dan kemudian
menurun pada tingkat pendapatan yang lebih tinggi.
Tetapi seperti yang telah kita amati sebelumnya, korelasi tidak menyiratkan
sebab-akibat. Pendapatan bukan satu-satunya penghalang untuk penggunaan
bahkan perawatan yang menyelamatkan jiwa dan pentingnya peningkatan
pendapatan dalam menjelaskan tren kesehatan, mungkin mengejutkan, menjadi
bahan perdebatan. Preston membuat poin ini dalam artikelnya tahun 1975,
dengan alasan bahwa sebagian besar peningkatan harapan hidup dihasilkan dari
pergeseran kurva ke atas seperti yang digambarkan pada Gambar 9–4 daripada
dari pergerakan di sepanjang kurva tersebut.14 Kesimpulan serupa dicapai oleh
ahli ekonomi
David Cutler, Angus Deaton, dan Adrianna Lleras-Muney, yang menulis,
Kami cenderung mengecilkan peran pendapatan. Sepanjang sejarah yang

luas, peningkatan kesehatan dan pendapatan merupakan konsekuensi dari
ide-ide baru dan teknologi baru, dan yang satu mungkin atau mungkin tidak
menyebabkan yang lain. Antara negara kaya dan miskin, kesehatan berasal
dari kemampuan institusional dan kemauan politik untuk menerapkan
teknologi yang dikenal, yang keduanya bukan merupakan konsekuensi
otomatis dari peningkatan pendapatan.15
14
Samuel Preston, “Hubungan yang Berubah antara Mortalitas dan Tingkat Pembangunan
Ekonomi,” Studi Kependudukan 29, no. 2 (1975).
15
David Cutler, Angus Deaton, dan Adrianna Lleras-Muney, “The Determinants of Mortality,”
Journal of Economic Perspectives 20, no. 3 (2006), 116.
Mereka mengutip peningkatan historis dalam harapan hidup di negara-

negara di seluruh Eropa pada abad kesembilan belas, yang terjadi pada waktu
yang kurang lebih sama meskipun tingkat pertumbuhan ekonominya cukup
berbeda . Mereka mencatat bahwa pada abad kedua puluh baik Cina dan India
membuat keuntungan besar dalam mengurangi kematian anak dan bayi
sebelum reformasi yang menghasilkan pertumbuhan ekonomi yang cepat. Dan
begitu reformasi diterapkan, kemajuan lebih lanjut dalam kematian bayi
melambat. Baik catatan sejarah maupun bukti lintas negara tidak menunjukkan
"bahwa pertumbuhan ekonomi akan meningkatkan kesehatan tanpa tindakan
publik yang disengaja."
Penciptaan dan penyebaran pengetahuan medis dan praktik kesehatan
masyarakat merupakan inti dari sejarah peningkatan harapan hidup di negara-
negara maju (Kotak 9-2). Difusi pengetahuan ini ke negara-negara miskin saat ini
tetap menjadi penentu utama hasil kesehatan di negara-negara berkembang. Ini
juga merupakan
penentu yang agak independen dari tingkat pendapatan per kapita negara-
negara miskin. Ini adalah contoh lain dari hipotesis sejarawan ekonomi Alexander
Gerschenk ron tentang keuntungan dari keterbelakangan. Negara-negara miskin
dapat belajar dari pengetahuan ilmiah, yang sebagian besar dihasilkan di negara
maju, tentang penularan penyakit dan intervensi untuk meningkatkan kesehatan
dan memperpanjang hidup masyarakat.
Sementara hubungan lintas negara antara tingkat pendapatan dan berbagai
ukuran kesehatan menunjukkan tren yang luas, keputusan masing-masing rumah
tangga juga penting. Ini adalah tema dari buku Miskin, oleh Abhijit Banerjee dan
Esther Duflo. Para ekonom MIT memberikan banyak contoh rumah tangga miskin
yang membuat keputusan yang bertentangan dengan kesehatan anak-anak dan
keluarga mereka yang tidak dapat dijelaskan oleh pendapatan rendah saja. Ambil
kasus terapi rehidrasi oral (ORT), campuran sederhana air, garam, dan gula yang
merupakan pengobatan efektif untuk penyakit diare yang umum, dan seringkali
fatal, pada anak-anak. Ini sangat murah, di bawah 50 sen per perawatan,
terutama bila dilihat relatif terhadap manfaatnya yang menyelamatkan jiwa.
Kemiskinan saja merupakan penjelasan yang tidak mungkin untuk kegagalan
menggunakan ORT. Sebaliknya, di India bagian barat, para ibu mungkin tidak
percaya bahwa ORT bekerja dan lebih suka petugas kesehatan memberikan
antibiotik kepada anak-anak mereka. Meskipun diberi resep garam rehidrasi oral
untuk anak-anak mereka, ibu-ibu ini mungkin tidak menggunakannya. Banerjee
dan Duflo juga membahas kelambu berinsektisida yang terbukti efektif
mengurangi paparan nyamuk pembawa malaria. Mereka juga tidak mahal—
kurang dari $10 untuk jaring yang memberikan perlindungan hingga lima tahun.
Tetapi bahkan ketika kelambu (atau imunisasi anak-anak) disediakan secara
gratis, tingkat penerimaannya jauh dari universal. Lebih dari pendapatan rendah
harus dilibatkan.
Banerjee dan Duflo menyimpulkan, "Orang miskin tampaknya terjebak oleh jenis
masalah yang sama yang menimpa kita semua—kurangnya informasi, keyakinan
yang lemah, dan penundaan di antara mereka." Orang-orang yang tinggal di
negara maju tidak perlu khawatir tentang klorinasi air mereka karena datang
dengan cara otomatis. Rumah tangga miskin
318 [CH. 9]
KOTAK KESEHATAN 9–2 “SEBERAPA MANFAAT PASAR? MELIHAT

SEJARAH KEMATIAN MODERN”
Richard Easterlin, seorang sejarawan ekonomi dan demografi terkemuka,

menyelidiki alasan di balik penurunan angka kematian yang dimulai di
Eropa pada abad kesembilan belas. Sementara peningkatan tingkat
pendapatan meningkatkan gizi dan secara umum berkontribusi pada
peningkatan ketahanan terhadap penyakit, pertumbuhan ekonomi pada
periode ini juga meningkatkan paparan penyakit karena industrialisasi
memunculkan urbanisasi dan konsentrasi orang di tempat yang lebih dekat.
Dalam menjelaskan peningkatan besar dalam harapan hidup yang terjadi
di beberapa bagian Eropa pada abad kesembilan belas, Easterlin
mengidentifikasi sentralitas penemuan ilmiah dan peran inisiatif kesehatan
masyarakat. Easterlin juga merefleksikan peran pasar versus negara dalam
mencapai hasil ini:
Hanya dengan pertumbuhan, pertama, epidemiologi dan, kemudian,
pengetahuan bakteri, teknik efektif muncul untuk mengendalikan penyakit
menular. Teknik-teknik ini terutama berfokus pada pencegahan
penyebaran penyakit—pertama melalui pengendalian
cara penularan, dan selanjutnya melalui imunisasi. Metode pencegahan
inilah yang terutama bertanggung jawab atas peningkatan besar dalam
harapan hidup. Dalam setengah abad terakhir kemajuan pengetahuan telah
menambahkan metode
penyembuhan penyakit ke gudang senjata yang tersedia untuk melawan
penyakit menular, terutama dengan pengembangan antibiotik, tetapi
sebagian besar pengurangan penyakit menular sebagian besar telah dicapai
dengan metode pencegahan.
Pengendalian penyakit menular melibatkan masalah serius dari
kegagalan pasar—kegagalan informasi, eksternalitas, barang publik,
masalah prinsipal-agen, dan sebagainya. Pasar tidak dapat diandalkan
untuk hal-hal seperti penyediaan air bersih dan susu, pembuangan
limbah yang tepat, pengendalian hama seperti
nyamuk dan tikus, pasokan makanan yang tidak terkontaminasi dan produk
manufaktur lainnya, imunisasi anak-anak dan orang dewasa terhadap
penyakit utama. penyakit menular, dan penyebaran pengetahuan baru
tentang kebersihan pribadi, perawatan bayi dan anak, penanganan dan
persiapan makanan, perawatan orang sakit, dan sejenisnya. Ada juga
masalah kegagalan pasar yang serius berkaitan dengan distribusi anti
mikroba karena eksternalitas yang terkait dengan perkembangan bakteri
tahan penyakit.
Judul artikel ini mengajukan pertanyaan, seberapa menguntungkan
pasar? Kegagalan pasar di mana-mana dalam pengendalian penyakit
menular utama memberikan jawaban: jika peningkatan harapan hidup
menjadi perhatian seseorang, pasar tidak dapat melakukan pekerjaan
itu. . . Asumsi bahwa pasar, dalam memecahkan masalah pertumbuhan
ekonomi, akan memecahkan masalah pembangunan manusia dibantah
oleh pelajaran dari pengalaman. Alih-alih kisah keberhasilan lembaga pasar
bebas, sejarah kematian adalah kesaksian akan kebutuhan kritis akan
tindakan kolektif.
Sumber: Kutipan dari “Seberapa Menguntungkan Pasar? A Look at the Modern History of
Morality,” oleh Richard A. Easterlin. Tinjauan Eropa Sejarah Ekonomi 3, Desember 1999. Hak
Cipta © 1999 Cambridge University Press. Dicetak ulang dengan izin.
perlu mengambil langkah aktif setiap hari untuk memastikan air mereka aman,
proses yang jauh lebih sulit bahkan tanpa kendala berat yang dihadapi kaum
miskin. Kami mempercayai saran dari profesional kesehatan kami berdasarkan
pengalaman; mengingat rendahnya kualitas perawatan medis di banyak negara
miskin, dapat dipahami bahwa kepercayaan seperti itu tidak ada. Untuk
mengatasi beberapa kendala ini Banerjee dan Duflo merekomendasikan
dorongan, apakah memberikan
insentif moneter kecil untuk vaksin masa kanak-kanak (2 pon dal per vaksinasi
dan satu set pelat baja tahan karat untuk menyelesaikan kursus) atau hanya
membuatnya lebih mudah untuk melakukan yang benar hal (dispenser klorin
"satu putaran" di sebelah sumur desa yang membuat air penghisap klorin
semudah mungkin).16 Memahami perilaku rumah tangga dan individu sangat
penting untuk meningkatkan hasil kesehatan.
KESEHATAN DAN PRODUKTIVITAS

Ada bukti yang semakin kuat bahwa kausalitas juga berjalan berlawanan arah, di
mana peningkatan kesehatan mengarah pada pertumbuhan ekonomi yang lebih
cepat, pendapatan yang lebih tinggi, dan pengurangan kemiskinan. Beberapa
penelitian telah menunjukkan bahwa harapan hidup yang lebih tinggi pada
periode awal (katakanlah, 1960) mengarah pada pertumbuhan ekonomi
berikutnya yang lebih cepat (katakanlah, dari tahun 1960 hingga 2000).
Hubungan tersebut biasanya ditemukan memiliki hasil yang semakin berkurang,
artinya
tambahan satu tahun harapan hidup saat lahir berpengaruh besar terhadap
pertumbuhan ketika harapan hidup adalah 45 tahun tetapi efek yang lebih kecil
ketika harapan hidup mencapai 70 tahun. Perkiraan tipikal menunjukkan bahwa,
setelah mengendalikan faktor-faktor lain yang memengaruhi pertumbuhan, setiap
peningkatan 10 persen dalam harapan hidup saat lahir diterjemahkan menjadi
peningkatan 0,3 hingga 0,4 poin persentase per tahun dalam pertumbuhan
ekonomi.
Kesehatan yang lebih baik mempengaruhi kedua penyebab fundamental
pertumbuhan ekonomi: peningkatan produktivitas dan peningkatan investasi.
Orang yang lebih sehat cenderung lebih produktif secara ekonomi karena mereka
lebih energik dan waspada secara mental. Seorang pekerja yang lebih sehat
dapat memanen lebih banyak tanaman, membangun lebih banyak perabotan,
merakit lebih banyak komputer, atau melakukan lebih banyak panggilan layanan
daripada pekerja yang sakit atau lesu. Sebuah penelitian terhadap pekerja tebu di
Tanzania menunjukkan bahwa pekerja dengan schistosomiasis, penyakit yang
disebabkan oleh cacing parasit yang menyebabkan demam, sakit, dan kelelahan,
mampu menebang lebih sedikit tebu dan karenanya mendapatkan upah yang
jauh lebih sedikit (karena mereka dibayar oleh jumlah yang mereka potong)
daripada pekerja di perkebunan yang sama yang tidak memiliki penyakit. 17
Pekerja yang lebih sehat tidak hanya lebih produktif saat mereka bekerja tetapi
juga kehilangan lebih sedikit hari kerja karena sakit. Jenis pekerjaan yang
tersedia bagi banyak pekerja berpenghasilan rendah dan berketerampilan rendah
mengutamakan kesehatan fisik karena mereka biasanya lebih mengandalkan
kekuatan dan daya tahan daripada pekerjaan meja dengan keterampilan yang
lebih tinggi. Terlebih lagi, selain kesehatan mereka sendiri, jika
16
Abhijit Banerjee dan Esther Duflo seorang pekerja, Poor Economics: A Radical Rethinking of the
Way to Fight Global Poverty (New York: Public Affairs, 2011), chap. 3.
17
A. Fenwick dan BM Figenschou, “Pengaruh Schistosoma mansoni pada Produktivitas Pekerja
Tebu di Perkebunan Gula di Tanzania,” Buletin Organisasi Kesehatan Dunia 47, no. 5 (September
1972), 567–72.
keluarga lebih sehat, pekerja kehilangan lebih sedikit hari kerja dalam merawat
anggota keluarga yang sakit. Contoh dramatis dari poin terakhir melibatkan
HIV/AIDS. Perusahaan-perusahaan di Afrika bagian selatan, di mana tingkat
prevalensi HIV adalah yang tertinggi di dunia, kehilangan hari kerja tidak hanya
karena penyakit karyawannya, tetapi juga kehilangan waktu karena menghadiri
pemakaman rekan kerja dan anggota keluarga dalam jumlah yang tinggi.
Kesehatan anggota keluarga juga dapat berdampak pada pendidikan anak,
yang pada gilirannya berimplikasi pada pendapatan masa depan. Keluarga yang
menghadapi penyakit jangka panjang, seperti HIV/AIDS atau TBC pada orang
dewasa, mungkin mengandalkan anak-anak untuk bekerja di ladang, mencari
cara lain untuk mendapatkan penghasilan, atau merawat anggota keluarga yang
sakit, sehingga mencegah anak dari bersekolah dan berinvestasi dalam sumber
daya manusianya sendiri. Kesehatan anak juga secara langsung mempengaruhi
sekolahnya. Kesehatan yang buruk dapat mengurangi kemampuan kognitif pada
siswa dan merusak sekolah melalui ketidakhadiran dan rentang perhatian yang
lebih pendek. Seperti disebutkan sebelumnya, bukti eksperimental dari Kenya
menemukan bahwa siswa di sekolah yang menerima pengobatan sederhana
untuk cacing tambang memiliki tingkat pendaftaran sekolah yang lebih tinggi dan,
dalam kasus pekerjaan berupah, penghasilan yang lebih tinggi sebagai orang
dewasa muda. Ketika kematian anak menurun, orang tua cenderung memiliki
lebih sedikit anak, yang memungkinkan mereka untuk berinvestasi lebih banyak
dalam kesehatan dan pendidikan setiap anak, seperti yang dibahas dalam Bab 7.
Kesehatan anak dapat mempengaruhi produktivitas tenaga kerja bertahun-
tahun kemudian ketika anak-anak tumbuh dewasa dan bergabung dengan
angkatan kerja. Efek awal kesehatan pada kekuatan fisik dan kemampuan
kognitif dapat memiliki dampak yang bertahan lama. Pemenang Nobel Robert
Fogel menemukan hubungan yang kuat antara nutrisi, ukuran tubuh, dan
produktivitas tenaga kerja.18 Penelitian di Brasil yang terinspirasi oleh karya Fogel
sebelumnya mengidentifikasi hubungan antara tinggi badan pekerja dan upah.
Pekerja yang lebih tinggi, yang, setelah mengendalikan faktor-faktor lain,
cenderung memiliki nutrisi yang lebih baik selama masa kanak-kanak,
mendapatkan upah yang jauh lebih tinggi, yang mencerminkan tingkat
produktivitas yang lebih tinggi. Hubungan di Brasil kuat: Peningkatan 1 persen
tinggi badan dikaitkan dengan hampir 8 persen peningkatan upah. Ketika pekerja
lebih sehat dan lebih produktif, perusahaan bersedia membayar mereka dengan
upah yang lebih tinggi.
KESEHATAN DAN INVESTASI

Selain dampaknya terhadap produktivitas tenaga kerja, peningkatan kesehatan
dapat mempengaruhi saluran utama lainnya untuk mencapai pertumbuhan
ekonomi, peningkatan tabungan dan investasi. Karena orang berharap untuk
hidup lebih lama, mereka memiliki insentif yang lebih besar untuk melakukan
investasi jangka panjang di pertanian mereka atau bisnis lain dan sumber daya
manusia mereka. Sebaliknya, orang dengan kesehatan yang buruk harus
mengalihkan lebih banyak pendapatan mereka ke biaya pengobatan, mengurangi
kapasitas mereka untuk menabung. Orang miskin yang menghadapi penyakit
katastropik terkadang harus menjual sebagian asetnya, seperti ternak atau alat-
alat pertanian, sehingga persediaan modalnya habis, untuk membayar obat-
obatan atau sekadar untuk memberi makan keluarganya jika sudah tidak mampu
lagi
18
Lihat, misalnya, Robert Fogel, “Temuan Baru tentang Gizi dan Kematian Sekuler: Beberapa
Implikasi untuk Teori Kependudukan,” dalam MR Rosensweig dan O. Stark, eds., Buku Pegangan
Ekonomi Kependudukan dan Keluarga, vol. 1a (Amsterdam: Elsevier Science, 1997) hlm. 433–81.
TIGA PENYAKIT KRITIS 321
bekerja. Kesehatan juga dapat mempengaruhi tabungan dan investasi

masyarakat. Pemerintah yang memerangi penyakit endemik harus
mengalokasikan lebih banyak pengeluaran mereka untuk tujuan ini, mengurangi
jumlah yang tersedia untuk membangun jalan atau investasi modal lainnya.
Di Afrika Selatan, tingginya prevalensi HIV/AIDS dipandang sebagai
tantangan kesehatan masyarakat dan sebagai masalah ekonomi makro yang
mengurangi pertumbuhan ekonomi. Penyakit ini mengurangi jumlah tenaga kerja
dan produktivitasnya pada saat yang sama karena telah menurunkan
kemampuan rumah tangga, perusahaan, dan pemerintah untuk berinvestasi di
masa depan. Rumah tangga menghadapi kehilangan pendapatan tenaga kerja
dan peningkatan pengeluaran untuk kesehatan; perusahaan menghadapi
peningkatan pengeluaran untuk tunjangan kesehatan dan asuransi,
ketidakhadiran yang lebih tinggi dan pergantian pekerjaan, dan biaya pelatihan
yang lebih besar karena kematian dini; dan pemerintah menemukan bahwa
pengeluaran kesehatan mengesampingkan pengeluaran prioritas tinggi lainnya.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa HIV/AIDS mungkin telah merugikan
Afrika Selatan sebesar poin persentase penuh dari pertumbuhan ekonomi
tahunan—jumlah yang sangat besar untuk ekonomi yang rata-rata menua
pertumbuhan PDB per kapita hanya 1,5 persen.19
Pengurangan atau penghapusan penyakit dapat membantu secara
substansial meningkatkan jumlah aset produktif yang dapat digunakan, termasuk
tanah. Contoh klasik dari penyakit yang menghambat investasi penting adalah
pembangunan Terusan Panama pada akhir abad kesembilan belas (Kotak 9–3).
Contoh kontemporer termasuk bidang tanah yang luas yang tidak dapat dihuni
oleh penyakit endemik. Pengurangan dramatis kebutaan sungai di Afrika barat
memungkinkan peningkatan pertanian di tanah subur di dekat bantaran sungai
yang sebelumnya merupakan tempat berkembang biaknya penyakit ini (lihat
Kotak 14–4 untuk diskusi tentang perang melawan kebutaan sungai dalam
konteks program bantuan asing ). Schistosomiasis membuatnya tidak aman bagi
orang untuk memasuki danau dan sungai di beberapa bagian Afrika, dan
trypanosomiasis (penyakit tidur) membatasi jangkauan industri peternakan.
Pengurangan malaria memungkinkan petani untuk bekerja di lahan baru di
Malaysia, Sri Lanka, dan daerah Terrai di India utara. Kemakmuran ekonomi
Singapura dimungkinkan sebagian karena malaria yang merajalela dikendalikan
di pulau itu. Demikian pula, penyakit dapat melemahkan investasi asing, karena
investor menghindari lingkungan di mana HIV/AIDS, malaria, TBC, dan penyakit
lainnya lebih umum.
TIGA PENYAKIT KRITIS


Perubahan dramatis sedang terjadi dalam kesehatan global. Pengurangan

penyakit menular memungkinkan kelangsungan hidup banyak individu sampai
usia tua. Pengurangan tingkat kesuburan berkontribusi pada perubahan struktur
populasi sehingga orang tua mewakili sebagian besar dari
19
Jeffrey D. Lewis, “Menilai Dampak Demografis dan Ekonomi HIV/AIDS,” dalam Kyle Kauffman
dan David Lindauer, eds., AIDS dan Afrika Selatan: Ekspresi Sosial dari Pandemi (Hampshire,
Inggris: Palgrave Macmillan, 2004).
322 [CH. 9] H EALTH
BOX 9–3 MALARIA, DEMAM KUNING, DAN SALURAN PANAMA
Pada tanggal 1 Februari 1881, dengan modal lebih dari 100.000 sebagian
besar investor kecil, Compagnie Universelle du Canal Interocéanique
Prancis mulai mengerjakan kanal yang akan melintasi Tanah Genting
Panama dan menyatukan Samudra Atlantik dan Pasifik. Ferdinand de
Lesseps, pembangun Terusan Suez, memimpin proyek tersebut. Pada
bulan-bulan pertama, penggalian berlangsung perlahan tapi pasti.
Kemudian, hujan mulai turun, dan para kru segera menemukan apa yang
mereka hadapi: bermil-mil hutan yang tidak dapat dilalui, hari demi hari
hujan deras, serangga, ular, rawa, panas, dan penyakit endemik—cacar,
malaria, dan demam kuning. .
Pada tahun 1881, perusahaan mencatat sekitar 60 kematian akibat
penyakit. Pada tahun 1882, jumlahnya berlipat ganda, dan tahun
berikutnya, 420 meninggal. Pembunuh yang paling umum adalah malaria
dan demam kuning. Karena perusahaan sering memecat orang sakit untuk
mengurangi biaya pengobatan, angka tersebut mungkin mencerminkan
perkiraan yang rendah. Pada saat perusahaan menghentikan proyek dan
gulung tikar pada bulan Desember 1888, sekitar $300 juta telah dihabiskan,
dan 20.000 orang tewas.
Pada tahun 1904 Presiden Theodore Roosevelt menghasut perjanjian
dengan Panama yang memberi Amerika Serikat hak untuk membangun
terusan dan membuat Zona Kanal selebar 10 mil, yang merupakan wilayah
kedaulatan Amerika yang mengelilingi jalur air. Angkatan Darat AS
mengirim ahli bedah Kolonel William Gorgas ke Panama untuk mengatasi
malaria dan demam kuning. Gorgas segar dari Havana di mana dia telah
membantu memberantas demam kuning, menyusul penemuan oleh
rekannya Mayor Walter Reed dan yang lainnya bahwa penyakit itu dibawa
oleh nyamuk. Perang melawan demam kuning juga secara substansial
mengurangi malaria, berdasarkan penemuan oleh ahli bakteriologi Inggris
Ronald Ross bahwa parasit yang menyebabkan malaria ditularkan oleh
nyamuk Anopheles.
Upaya pengendalian kedua penyakit tersebut berhasil. Demam kuning
benar-benar diberantas. Kematian akibat malaria pada pekerja turun dari
11,6 per 1.000 pada November 1906 menjadi 1,2 per 1.000 pada Desember
1909. Namun dampaknya menyebar jauh melampaui pekerja kanal.
Kematian akibat malaria pada penduduk Panama turun dari 16,2 per 1.000
pada Juli 1906 menjadi 2,6 per 1.000 pada Desember 1909. Terusan itu
selesai dibangun pada 1914, salah satu keajaiban konstruksi terbesar di
awal abad kedua puluh. Proyek ini dengan kuat menunjukkan bahwa
malaria dan demam kuning dapat dikendalikan di wilayah geografis yang
luas, membuka jalan bagi investasi dan peningkatan kegiatan ekonomi.
Sumber: Diadaptasi dari serial film Layanan Penyiaran Publik The American Experi ence:
The Story of Theodore Roosevelt, “TR's Legacy—The Panama Canal,”
www.pbs.org/wgbh/amex/tr/panama.html; dan Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit,
Malaria: Terusan Panama, www.cdc.gov/malaria/history/panama_canal.htm.
populasi, memaksakan tuntutan baru pada sistem perawatan kesehatan. Proses

industrialisasi, urbanisasi, dan modernisasi menciptakan rangkaian masalah
kesehatan tersendiri. Polusi merusak lingkungan dan mempengaruhi kesehatan.
Peningkatan penggunaan tembakau menambah beban penyakit seperti kanker
paru-paru dan penyakit jantung. Penyalahgunaan alkohol, cedera, dan stres
menciptakan masalah kesehatan mereka sendiri. Pergeseran pola makan dari
sayuran dan sereal ke bahan makanan olahan ditambah dengan penurunan
tingkat aktivitas menyebabkan
meningkatnya obesitas di negara kaya dan miskin dan berkontribusi terhadap
penyakit kronis. Sementara beban penyakit tidak menular bertambah, agenda
penyakit menular yang belum selesai tetap ada. Ada perbedaan besar dalam apa
yang telah dicapai dalam perawatan kesehatan antara negara maju dan
berkembang dan bahkan antara kelompok dalam negara. Sisa bab ini berfokus
pada beberapa penyakit yang dapat dicegah, diobati, atau disembuhkan, namun
menimbulkan masalah yang signifikan di negara-negara berkembang. Ini diikuti
dengan contoh bagaimana negara-negara dan komunitas internasional telah
menangani beberapa penyakit ini dan penyakit lainnya. Pendekatan berbasis
penyakit menawarkan gambaran singkat dari beberapa masalah kesehatan yang
dihadapi negara berkembang dan beberapa cara untuk mengatasi tantangan ini.
Tiga dari penyakit menular yang paling menonjol dan mematikan di dunia
berkembang adalah HIV/AIDS, malaria, dan tuberkulosis (Kotak 9–4). Mereka
adalah penyebab kematian pertama, keempat, dan keenam di Afrika sub-Sahara
(Tabel 9-5). Ketiga penyakit ini telah menyebar dengan mantap dalam beberapa
dekade terakhir dan bersama-sama membunuh hampir 4,5 juta orang setiap
tahun. Dibandingkan dengan negara-negara berpenghasilan tinggi, beban
penyakit ini (dalam hal kematian per kapita) adalah 23 kali lebih besar di negara-
negara berkembang, yang mengakibatkan
kerugian ekonomi yang luar biasa dan disintegrasi sosial. Salah satu dari banyak
tragedi dari masing-masing penyakit ini adalah bahwa mereka dapat dicegah
dan, dengan sumber daya dan institusi yang memadai, dapat diobati secara
efektif.
HIV/AIDS
Meskipun HIV/AIDS20 telah mempengaruhi manusia setidaknya sejak tahun 1930-
an, itu hampir tidak diketahui sampai pertama kali diakui pada tahun 1981. Sejak
itu, pandemi21 telah menyebar tak terhindarkan di seluruh dunia, menimbulkan
korban yang mengerikan pada kesehatan dan kesejahteraan masyarakat
termiskin di dunia. Lebih dari 33 juta orang hidup dengan HIV/
AIDS pada tahun 2009, sekitar 1 dari setiap 200 orang di dunia, dan hampir 2 juta
orang meninggal pada tahun itu karena penyebab terkait AIDS. HIV/AIDS adalah
penyebab utama kematian di antara orang dewasa berusia 15 hingga 59 tahun di
seluruh dunia dan telah membunuh sekitar 25 juta orang.
20
Bagian ini mengacu pada informasi dari UNAIDS, 2010 Report on the Global AIDS Epidemic
(Jenewa: UNAIDS, 2010); Dana Global, Laporan Penyakit 2004 (Jenewa: Dana Global untuk
Memerangi AIDS, Tuberkulosis, dan Malaria, 2004); dan informasi dari WHO (www.who.int) dan
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit AS (CDC; www.cdc.gov).
21
HIV/AIDS biasanya disebut sebagai pandemi daripada epidemi. Kedua istilah ini sering merujuk
pada penyebaran penyakit menular. Epidemi mengacu pada penyakit yang muncul dalam jumlah
kasus yang lebih besar daripada yang biasanya diperkirakan. Pandemi mengacu pada jumlah kasus
yang lebih tinggi yang tersebar di wilayah geografis yang lebih luas.
324 [CH. 9]
KOTAK KESEHATAN 9–4 HIV/AIDS, MALARIA, DAN

TUBERKULOSIS: BEBERAPA DASAR
HIV adalah singkatan dari human immunodeficiency virus. Sekali terinfeksi

HIV, seseorang akan selalu membawa virus tersebut. Penyakit ini terutama
adalah penyakit menular seksual, tetapi juga dapat ditularkan melalui jarum
suntik atau darah yang terkontaminasi. Seiring waktu, HIV menginfeksi dan
membunuh sel darah putih yang disebut limfosit CD4 (atau sel T), membuat
tubuh tidak mampu melawan infeksi dan kanker. AIDS adalah singkatan dari
Acquired Immune Deficiency Syndrome dan disebabkan oleh HIV.
Seseorang dengan AIDS memiliki sistem kekebalan yang sangat lemah oleh
HIV sehingga ia biasanya menjadi sakit karena salah satu dari beberapa
infeksi oportunistik atau kanker, seperti pneumonia, sarkoma Kaposi (KS),
diare, atau TBC. AIDS biasanya membutuhkan waktu beberapa tahun untuk
berkembang sejak seseorang tertular HIV, biasanya antara 2 dan 10 tahun.
AIDS bisa diobati tapi tidak bisa disembuhkan. Dengan keberhasilan terapi
antiretroviral (ARV), yang memerlukan pengobatan seumur hidup, tubuh
dapat tetap sehat dan melawan sebagian besar virus dan bakteri, dan orang
yang hidup dengan HIV dapat melanjutkan kehidupan yang relatif normal.
Malaria adalah penyakit serius dan terkadang fatal yang disebabkan oleh
parasit plasmodium yang ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina.
Nyamuk menularkan malaria dengan mengambil darah dari individu yang
terinfeksi dan menyebarkannya ke orang lain. Malaria juga dapat ditularkan
melalui transfusi darah dan jarum suntik yang terkontaminasi
. Pasien dengan malaria biasanya sangat sakit dengan demam tinggi,
menggigil kedinginan, dan penyakit seperti flu. Empat spesies plasmodium
menginfeksi manusia, tetapi yang paling berbahaya adalah Plasmodium
falciparum, yang menyebabkan penyakit dan kematian paling parah dan
paling umum di Afrika sub-Sahara dan beberapa bagian Asia Tenggara.
Meskipun malaria dapat menjadi penyakit yang fatal, penyakit dan
kematian akibat malaria sebagian besar dapat dicegah.
Tuberkulosis (TB) adalah bakteri yang menginfeksi paru-paru dan
menyebar melalui udara ketika seseorang dengan TB aktif batuk, bersin,
berbicara, atau mengeluarkan tetesan mikroskopis yang mengandung
Mycobacterium tuberculosis, yang kemudian masuk ke sistem pernapasan
orang lain. Karena jarak dan kecepatan transmisi ventilasi yang buruk, TB
merupakan masalah khusus di lingkungan padat penduduk atau tertutup,
seperti daerah kumuh perkotaan atau penjara. Setiap orang dengan TB
aktif menginfeksi rata-rata 10 sampai 15 orang setiap tahun. Hanya sekitar
10 persen orang yang terinfeksi bakteri mengembangkan TB aktif dan
gejala yang menyertainya: demam, penurunan berat badan, batuk kronis,
nyeri dada, dahak berdarah, kehilangan nafsu makan, dan keringat malam.
Sepertiga dari mereka dengan TB aktif meninggal dalam beberapa minggu
atau bulan jika mereka tidak diobati. Sisanya berjuang melawan infeksi
berulang atau penyakitnya sembuh, tetapi penyakit ini muncul kembali dari
waktu ke waktu untuk menyebabkan rasa sakit, demam, dan mungkin
kematian. Epidemi HIV memicu kebangkitan TB. HIV melemahkan sistem
kekebalan, dan orang yang terinfeksi HIV
rentan sangat
terhadap TB. Antibiotik untuk mengobati dan menyembuhkan pasien TB

telah tersedia selama lebih dari 50 tahun. Perawatan yang berhasil
membutuhkan kepatuhan pasien yang ketat. Antibiotik harus diminum
secara teratur selama enam bulan atau lebih. Kegagalan untuk
melakukannya telah berkontribusi pada penyebaran TB yang resistan
terhadap banyak obat, yang jauh lebih sulit untuk disembuhkan.
Sumber: “HIV InSite,” Universitas California di San Francisco; WHO; Pusat Pengendalian
dan Pencegahan Penyakit; dan Dana Global untuk Memerangi AIDS, Tuberkulosis, dan
Malaria.
Afrika Sub-Sahara menanggung beban terbesar, dengan dua pertiga infeksi

dunia, meskipun itu adalah rumah bagi hanya sepersepuluh populasi dunia. Di
seluruh sub Sahara Afrika hampir 1 dari 20 orang dewasa membawa virus, tetapi
variasi yang sangat besar ada di seluruh wilayah. Beberapa negara Afrika barat,
seperti Senegal, telah mempertahankan tingkat prevalensi orang dewasa kurang
dari 1 persen selama lebih dari satu dekade. Di negara-negara dengan prevalensi
rendah, penyakit ini terbatas terutama dalam kelompok yang mempraktikkan
perilaku berisiko tinggi, seperti pekerja seks dan klien mereka. Di Afrika bagian
selatan, HIV/AIDS telah menyebar di masyarakat umum. Di Swaziland, tingkat
prevalensi di antara wanita hamil adalah 42 persen yang mencengangkan. Di tiga
negara di Afrika bagian selatan, lebih dari seperlima dari semua orang dewasa
adalah HIV positif: Botswana, Lesotho, dan Swaziland. Hampir 1,3 juta orang
meninggal karena penyebab terkait HIV/AIDS pada tahun 2009 di sub Sahara
Afrika, lebih dari dua pertiga total global.
Kabar baiknya adalah bahwa epidemi HIV di wilayah tersebut stabil atau
menurun. Di antara lima negara di Afrika sub-Sahara dengan epidemi HIV
terbesar, empat (Ethiopia, Afrika Selatan, Zambia, dan Zimbabwe) mengurangi
infeksi HIV baru lebih dari seperempat antara tahun 2001 dan 2009. Tingkat
prevalensi menurun di beberapa negara Afrika , termasuk Kenya, Uganda, dan
Zimbabwe, yang mewakili pencapaian penting dalam membalikkan keadaan
pandemi. Namun, bahkan tren ini menyampaikan pesan yang beragam.
Beberapa mengklaim bahwa penurunan tingkat prevalensi di Uganda dapat
dikaitkan setidaknya sebagian dengan perubahan perilaku yang terkait dengan
program ABC pemerintah: mempromosikan pantang, setia pada satu pasangan,
dan menggunakan kondom. Tetapi penelitian menunjukkan bahwa, di beberapa
daerah di negara ini, penurunan tingkat prevalensi lebih sedikit disebabkan oleh
perubahan perilaku daripada kematian yang tinggi. Karena kematian terkait AIDS,
hanya ada lebih sedikit orang dewasa HIV-positif pada tahun 2003 dibandingkan
satu dekade sebelumnya.22
Pandemi tidak terlalu parah di wilayah lain namun tetap menjadi ancaman
besar yang terus menyebar. Tingkat prevalensi orang dewasa stabil sekitar 1
persen di Karibia, di mana ada variasi yang luas antara dan di dalam negara.
Pada tahun 2009 prevalensi HIV orang dewasa
22
Di wilayah Rakai di Uganda, para peneliti mengaitkan sekitar 5 poin persentase dari penurunan
6,2 persen dalam prevalensi HIV antara tahun 1994 dan 2003 dengan peningkatan kematian.
UNAIDS, AIDS Epidemic Update (Jenewa, UNAIDS, 2005), hlm. 26.
0,1 persen di Kuba tetapi 3,1 persen di Bahama. Di Asia, Thailand telah
mengimplementasikan kampanye yang berhasil untuk membatasi penyebaran
penyakit, dan tingkat infeksi baru turun lebih dari 25 persen antara tahun 2001
dan 2009 di India dan Nepal; di negara lain, bagaimanapun, jumlah orang yang
terinfeksi meningkat. Dengan 2,4 juta orang yang hidup dengan HIV, India
memiliki jumlah orang terinfeksi terbesar ketiga di dunia setelah Afrika Selatan
dan Nigeria. Epidemi berkembang di Cina, di mana transfusi darah yang tidak
aman dan penyalahgunaan obat secara tradisional menyumbang sebagian besar
kasus HIV. Dari 740.000 orang HIV-positif di Cina pada tahun 2009, 59 persen
terinfeksi melalui penularan seksual. Epidemi memburuk di Eropa Timur dan Asia
Tengah (jumlah orang yang hidup dengan HIV di wilayah ini hampir tiga kali
lipat sejak tahun 2000), didorong oleh lonjakan infeksi di antara orang-orang yang
menyuntikkan narkoba. Perempuan semakin rentan terhadap HIV, dan secara
global, anak perempuan dan perempuan menyumbang lebih dari setengah dari
mereka yang hidup dengan HIV. Di Afrika, gambarannya sangat suram bagi
wanita muda; mereka yang berusia 15 hingga 24 tahun delapan kali lebih
mungkin menjadi HIV-positif dibandingkan laki-laki. Faktor sosial ekonomi
berkontribusi signifikan terhadap kerentanan perempuan terhadap infeksi HIV.
Sebagian besar terinfeksi oleh pasangan yang mempraktikkan perilaku berisiko
tinggi. Yang memperparah masalah ini adalah sebanyak 9 dari 10 orang HIV-
positif di Afrika sub-Sahara tidak tahu bahwa mereka terinfeksi.
Ketidakberdayaan sosial dan kurangnya akses ke pendidikan atau layanan HIV
lebih lanjut berkontribusi pada melonjaknya pandemi di kalangan perempuan. Di
24 negara sub-Sahara, dua pertiga atau lebih wanita muda berusia 15 hingga 24
tahun tidak memiliki pengetahuan yang komprehensif tentang penularan HIV. 23
Anak-anak juga rentan. Lebih dari 2,5 juta anak HIV-positif, dan ada lebih dari
0,25 juta kematian terkait AIDS di antara anak-anak pada tahun 2009. Sebagian
besar anak yang terinfeksi tertular HIV melalui penularan dari ibu mereka selama
kehamilan, persalinan dan melahirkan, atau menyusui. Obat antiretroviral (ARV),
seperti nevirapine, secara signifikan mengurangi penularan dari ibu ke anak tetapi
masih tidak selalu tersedia di Afrika sub-Sahara. Pandemi HIV/AIDS telah
melumpuhkan banyak negara yang membuat kemajuan signifikan di bidang
kesehatan. Sementara sebagian besar negara di Afrika sub-Sahara telah
mencapai peningkatan harapan hidup yang stabil pada 1960-an, 1970-an, dan
awal 1980-an, di beberapa negara kemajuan ini berhenti pada akhir 1980-an dan
sejak itu berbalik. Gambar 9–5 menunjukkan perubahan dalam harapan hidup
untuk enam negara yang paling parah terinfeksi. Tragisnya, angka harapan hidup
turun dari rata-rata 61 tahun pada tahun 1992 menjadi hanya 47 tahun pada
tahun 2007. Namun seperti yang ditunjukkan oleh Gambar 9–5, beberapa negara
(Botswana, Namibia, Zim babwe) tampaknya telah mencapai titik balik, dengan
angka harapan hidup yang meningkat. sekali lagi. Efeknya pada masyarakat dan
keluarga sangat menghancurkan ketika orang tua, anak-anak, dan pemimpin
masyarakat menjadi sakit dan meninggal. Tidak seperti kebanyakan penyakit,
HIV/AIDS menyerang terutama orang dewasa muda dan segmen populasi yang
aktif secara ekonomi. Penyakit lain cenderung melumpuhkan mereka yang
sangat muda, tua, atau mereka yang sudah dilemahkan oleh
23
UNAIDS dan Organisasi Kesehatan Dunia lainnya, “Angka Infeksi HIV Menurun di Beberapa
Negara tetapi Jumlah Global Orang yang Hidup dengan HIV Terus Meningkat,” siaran pers, 21
November 2005, tersedia di www.who.int/hiv/epiupdate2005/en/index.html.
65
y
60
b
TIGA PENYAKIT KRITIS 327 Afrika Selatan
55
Swaziland
)
_ Namibia
Zimbabwe
t
a
yc
n
e
e
fi
L
Botswana
50 45 40
tc
e
px
e
35 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

1960 2005 Tahun
GAMBAR 9–5 Angka Harapan Hidup Saat Lahir di Negara-Negara

Terseleksi Paling Terkena HIV Sumber: Bank Dunia, “World Development
Indicators,” http:// databank.worldbank.org.
kondisi. HIV/AIDS berbeda. Di Afrika, HIV secara tidak proporsional

menghancurkan kehidupan anggota masyarakat yang paling produktif. Rumah
tangga menghadapi bencana karena pendapatan jatuh sakit dan akhirnya
menyerah pada penyakit. Durasi panjang penyakit AIDS membuatnya sangat
mahal. Selain kerugian ini, anggota keluarga yang lain harus berhenti bekerja
untuk merawat mereka yang sakit. Peternakan dan kebun kecil tidak terawat, dan
anak-anak mungkin dikeluarkan dari sekolah untuk merawat anggota keluarga
yang sakit atau pergi bekerja untuk mendapatkan penghasilan tambahan.
Keluarga menjadi semakin miskin karena mereka menghadapi peningkatan biaya
pengobatan dan memiliki pendapatan yang lebih sedikit untuk membayar
makanan, pakaian, atau pengeluaran lainnya. Dalam beberapa kasus, biaya
pemakaman mungkin lebih tinggi daripada biaya perawatan kesehatan dan
menambah beban keluarga. Studi
di Tanzania dan Thailand memperkirakan bahwa biaya perawatan medis dan
pemakaman bisa lebih besar daripada pendapatan tahunan rumah tangga,
memicu pinjaman, penjualan aset, atau strategi mengatasi lainnya yang dapat
memiliki implikasi kesejahteraan finansial jangka panjang. 24 Banyak dampak
HIV/AIDS bersifat lintas generasi: Di seluruh dunia sekarang ada 16,6 juta anak
yatim piatu AIDS yang salah satu atau kedua orang tuanya meninggal karena
penyakit tersebut.
24
Steven Russell, “Beban Ekonomi Penyakit untuk Rumah Tangga: Tinjauan Biaya Penyakit dan
Studi Strategi Mengatasi Berfokus pada Malaria, Tuberkulosis dan HIV/AIDS.” Kertas Kerja Proyek
Prioritas Pengendalian Penyakit (DCPP) 15, Agustus 2003, tersedia di
http://www.dcp2.org/file/30/wp15.pdf. Biaya pemakaman telah menjadi pengeluaran yang signifikan
bagi rumah tangga dan perusahaan. Mereka telah menjadi begitu umum sehingga perusahaan mulai
membatasi jumlah hari yang dapat diambil karyawan untuk cuti pemakaman setiap bulan. Ini adalah
masalah, sebagian, karena anggota keluarga sering dimakamkan di desa tradisional mereka, yang
membutuhkan perjalanan berhari-hari bagi para pelayat.
Memerangi epidemi membutuhkan komitmen nasional dan internasional yang

kuat. Sampai para ilmuwan mengembangkan intervensi lain, seperti vaksin
penyembuhan atau pencegahan, kunci untuk menghentikan penyebaran penyakit
ini adalah program pencegahan yang kuat yang dibarengi dengan perawatan dan
pengobatan yang memadai. Di negara-negara kaya, di mana orang mampu
membayar pengobatan, pengembangan ARV telah membuat AIDS menjadi
penyakit kronis yang dapat dikelola, bukan penyakit fatal, yang memungkinkan
mereka yang terinfeksi untuk melanjutkan gaya hidup yang relatif normal. Tingkat
kematian HIV/AIDS di Eropa dan Amerika Utara turun 80 persen dalam empat
tahun setelah pengenalan terapi antiretroviral. Pengobatan profilaksis dengan
ARV dalam kombinasi dengan intervensi lain hampir seluruhnya menghilangkan
infeksi HIV pada bayi di negara-negara industri.25 Tetapi bagi kebanyakan orang di
negara-negara termiskin, ARV tetap tidak terjangkau. Pada akhir tahun 2009,
sekitar satu dari tiga orang Afrika yang membutuhkan perawatan memiliki akses
ke obat-obatan ini. Mulai tahun 2003, akses terhadap ARV di negara berkembang
mulai membaik, dan di beberapa negara, cakupan pengobatan kini tersebar luas.
Di Botswana, Kamboja, Kroasia, Kuba, Guyana, Namibia, Rumania, dan
Rwanda, lebih dari 80 persen dari mereka yang membutuhkan ARV sekarang
menerimanya, tetapi ini adalah pengecualian daripada norma.
Memberikan terapi antiretroviral di tingkat global tidak hanya membutuhkan
ilmu pengetahuan dan kebijakan kesehatan yang baik tetapi juga inisiatif politik
dan ekonomi. Cara yang paling hemat biaya untuk menyediakan obat dalam
jumlah besar yang dibutuhkan dengan harga yang sangat murah adalah dengan
mendorong pembuatan versi generik dari agen antiretroviral ini. Masalah hak
kekayaan intelektual dan paten yang terkait dengan perdagangan harus
dipertimbangkan di sini. Salah satu tantangannya adalah mendorong pembuatan
seperti itu sambil memberikan insentif bagi perusahaan farmasi besar untuk
mengembangkan obat-obatan baru karena pasien mengembangkan resistensi
terhadap stok saat ini.26
Komunitas internasional lambat merespons krisis yang berkembang selama
tahun 1990-an, tetapi hal itu mulai berubah. Pada tahun 1996, hanya sekitar
US$300 juta yang tersedia untuk memerangi penyakit ini secara global. Pada
tahun 2009, diperkirakan US$15,9 miliar telah tersedia, angka yang mencakup
tidak hanya dana donor tetapi dana yang terus meningkat yang berasal dari
pemerintah negara dan pengeluaran langsung oleh individu dan keluarga yang
terkena dampak langsung. Namun jumlah ini masih kurang $10 miliar dari
perkiraan Program Gabungan PBB tentang HIV/AIDS (UNAIDS) pada tahun
2010. Karena kendala fiskal dalam menanggapi krisis keuangan global, 2009
adalah pertama kalinya bantuan internasional dilakukan. tidak meningkat dari
tahun sebelumnya. Menemukan
dana yang dibutuhkan akan menjadi tantangan yang berkelanjutan, dan bahkan
ketika ditemukan, mereka akan memiliki biaya peluang yang signifikan karena
pendanaan dialihkan dari tantangan utama lainnya untuk memerangi HIV/AIDS.
25
Organisasi Kesehatan Dunia, Laporan Kesehatan Dunia 2004: Mengubah Sejarah (Jenewa:
Organisasi Kesehatan Dunia, 2004).
26
Diane V. Havlir dan Scott M. Hammer, “Paten Versus Pasien? Terapi Antiretroviral di India,” New
England Journal of Medicine 353, no. 8 (25 Agustus 2005), 749–51.
MALARIA
Malaria27 diperkirakan merenggut nyawa 2.000 anak setiap hari dan merupakan
penyumbang utama penyakit di negara berkembang. WHO memperkirakan
sekitar setengah dari populasi dunia berisiko malaria di lebih dari 106 negara,
terutama negara-negara miskin yang terletak di daerah tropis. Malaria
menyumbang hampir 800.000 kematian dan 225 juta kasus penyakit parah setiap
tahun. Afrika, sekali lagi, menanggung beban terberat, dengan sekitar 78 persen
kasus malaria klinis dan 91 persen kematian akibat malaria dunia. Hampir
seperlima dari kematian pada anak balita di Afrika disebabkan oleh malaria.
Malaria juga terus menjadi masalah di Asia Tenggara, India, Amerika Latin, dan
beberapa bagian Oseania.
Sebagian besar penyakit di negara berkembang memiliki dampak yang tidak
proporsional pada orang miskin, tetapi ini terutama terjadi pada malaria. Keluarga
miskin lebih cenderung tinggal di daerah kumuh atau di pedesaan di mana
malaria biasa terjadi, cenderung tidak mampu melakukan langkah-langkah
pencegahan sederhana (seperti kelambu berinsektisida), dan kecil
kemungkinannya untuk menerima pengobatan begitu demam menyerang. Pada
1990-an, lebih dari setengah kematian akibat malaria terjadi pada 20 persen
penduduk termiskin di dunia, persentase yang lebih tinggi daripada penyakit lain
yang penting bagi kesehatan masyarakat. Persentase ini adalah
16
14
s
12
e
jam
10
_
dl
a
8
e
<
r
6
d
n
4
e
0
Termiskin Kedua Menengah Keempat Terkaya Kuintil Kekayaan
GAMBAR 9–6 Prevalensi Parasit Lebih Tinggi pada Anak Miskin

Sumber: Pemerintah Republik Zambia Kementerian Kesehatan, Survei Indikator Malaria Nasional
Zambia 2008, tersedia di www .nmcc.org.zm/files/ZambiaMIS2008Final.pdf, diakses Februari 2012.
27
Bagian ini mengacu pada informasi dari UNICEF dan WHO, Laporan Malaria Dunia 2010,
(Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia, 2010); Dana Global, Laporan Penyakit; dan Tina Rosenberg,
“Yang Dibutuhkan Dunia Sekarang Adalah DDT,” New York Times (11 April 2004).
330 [CH. 9] H EALTH
mungkin lebih tinggi hari ini. Gambar 9–6 menunjukkan bahwa di Zambia 13
persen anak-anak dari kuintil termiskin menderita malaria, sedangkan kurang dari
3 persen anak-anak dari kuintil terkaya terinfeksi.
Banyak negara telah mulai membuat kemajuan dalam mengurangi malaria.
Strategi pencegahan termasuk penggunaan kelambu berinsektisida bagi mereka
yang berisiko tinggi terkena malaria, pemberian obat pencegahan intermiten pada
ibu hamil, dan penyemprotan dengan insektisida dan bentuk pengendalian vektor
lainnya. Bagi mereka yang menjadi sakit malaria, penyakit ini dapat dikendalikan
dengan pengobatan dini. Sampai saat ini, belum ada vaksin
untuk penyakit ini, meskipun penelitian sedang dilakukan untuk menemukannya.
Sayangnya, karena ini adalah penyakit orang miskin, peluang komersial terbatas
untuk menjual vaksin dan menutup biaya penelitian dan pengembangan yang
mahal, dan penelitian tentang vaksin ini kekurangan dana. Kotak 9–5
menjelaskan satu ide yang ditujukan untuk mengatasi kegagalan pasar ini.
KOTAK 9–5 MEMBUAT PASAR UNTUK VAKSIN
Vaksin menyelamatkan 3 juta jiwa per tahun, mencegah kecacatan jangka

panjang dan jutaan lebih penyakit, dan merupakan salah satu cara yang
paling hemat biaya untuk meningkatkan kesehatan dan mengurangi
kemiskinan di negara berkembang. Namun, tidak ada vaksin untuk
beberapa pembunuh terbesar saat ini, seperti malaria, HIV, dan TBC; dan
vaksin baru yang dikembangkan untuk hepatitis B, pneumococcus,
rotavirus, dan kanker serviks, yang membunuh jutaan orang per tahun,
tidak terjangkau di negara berkembang. Jika vaksin sangat hemat biaya
dan menyelamatkan begitu banyak nyawa, mengapa vaksin tidak
dikembangkan dan digunakan untuk penyakit mematikan ini?
Dalam beberapa kasus, ilmunya sangat tidak pasti, seperti untuk HIV.
Namun dalam kasus lain, perusahaan swasta yang melakukan banyak
penelitian dan pengembangan (R&D) untuk vaksin tidak memiliki insentif
finansial untuk melakukannya untuk penyakit yang terutama menyerang
negara-negara miskin. Biaya pengembangan vaksin ini tinggi, dan
pendapatan di banyak negara miskin terlalu rendah untuk membelinya.
Pasar swasta gagal mengembangkan vaksin karena harga yang cukup
rendah untuk terjangkau oleh negara berkembang terlalu rendah untuk
menciptakan insentif bagi perusahaan swasta untuk berinvestasi dalam
mengembangkan vaksin baru atau fasilitas produksi untuk yang sudah ada.
Banyak dari vaksin yang paling banyak digunakan ditujukan untuk
penyakit yang menyerang anak-anak di negara kaya dan miskin, seperti
difteri, tetanus, pertusis, dan polio. Karena vaksin ini digunakan di seluruh
dunia, pasarnya cukup besar untuk menutupi biaya perusahaan farmasi
baik untuk R&D maupun produksi. Dalam beberapa kasus, vaksin dapat
dijual dengan harga lebih tinggi di negara-negara kaya, untuk memulihkan
biaya R&D, dan harga yang lebih rendah di negara-negara miskin. Tetapi
beberapa dari
penyakit prioritas tertinggi untuk negara berkembang tidak memiliki prioritas

tinggi untuk negara kaya. AIDS, penyakit diare, malaria, dan penyakit
lainnya, yang merupakan beberapa pembunuh terbesar di negara
berkembang, hampir tidak termasuk dalam daftar negara kaya, sehingga
total pasar potensial untuk vaksin untuk penyakit ini jauh lebih terbatas.
Industri farmasi cenderung menanggapi di mana pembayaran finansial
paling besar, melayani kebutuhan kesehatan negara-negara kaya sambil
mengabaikan penyakit yang terkonsentrasi di negara-negara
berpenghasilan rendah.
Biaya pengembangan dan risiko kegagalan vaksin tinggi.
Pengembangan vaksin dapat memakan waktu 7 hingga 20 tahun untuk
penelitian dasar, uji klinis, persetujuan regulasi, produksi, dan distribusi,
dan bahkan kandidat vaksin yang paling menjanjikan pun dapat gagal pada
tahap apa pun. Perkiraan total biaya pengembangan vaksin baru bervariasi
tetapi berkisar dari beberapa ratus juta dolar hingga $1,5 miliar. Tidak
realistis untuk berharap bahwa perusahaan swasta akan menghabiskan
uang yang diperlukan untuk mengembangkan vaksin yang sangat
dibutuhkan kemudian memberikannya atau menjualnya dengan harga
murah ke negara-negara miskin.
Salah satu cara untuk mengatasi kegagalan pasar ini adalah bagi para
donor untuk memberikan komitmen pasar lanjutan (AMC) untuk
memberikan perusahaan swasta pengembalian finansial yang mereka
butuhkan untuk mengembangkan vaksin baru sambil menjaga biaya tetap
rendah bagi konsumen di negara-negara berpenghasilan rendah. Sponsor
dan donor, seperti pemerintah, lembaga internasional, dan yayasan,
membuat komitmen yang mengikat untuk membayar vaksin yang
diinginkan jika dan ketika dikembangkan. Negara berkembang dapat
membeli vaksin dengan harga rendah dan terjangkau, dan sponsor akan
berkomitmen untuk menyediakan keseimbangan hingga harga yang
dijamin, sehingga menjamin pengembalian pasar untuk pengembang
vaksin yang sebanding dengan produk lain. Setelah sejumlah vaksin
tertentu dibeli dengan harga yang dijamin (cukup untuk menutupi biaya
R&D), pemasok akan berkomitmen untuk menjual perawatan lebih lanjut
dengan harga yang lebih rendah dan terjangkau tanpa penambahan
sponsor. Langkah ini akan memastikan bahwa negara berkembang mampu
untuk terus membeli vaksin setelah pembayaran berdasarkan komitmen
telah dilakukan.
Komitmen untuk menciptakan pasar yang sebanding dengan
pendapatan penjualan obat baru rata-rata akan menelan biaya sekitar $3
miliar. Sebagai contoh, sponsor dapat membuat komitmen yang mengikat
secara hukum untuk membeli 200 juta perawatan vaksin malaria seharga
masing-masing $15. Negara-negara miskin akan memutuskan untuk
membeli vaksin di harga rendah (misalnya, $1 per perawatan) dan sponsor
akan memberikan tambahan $14. Setelah 200 juta perawatan pertama,
perusahaan akan berkomitmen untuk menjual perawatan tambahan
seharga $ 1, cukup untuk menutupi biaya produksi yang sedang
berlangsung.ini , bersama dengan penjualan ke militer, pelancong, dan
beberapa negara berpenghasilan menengah yang mampu membayar
harga lebih tinggi, akan menciptakan pasar $3 miliar.
Pendekatan ini melengkapi daripada menggantikan pendekatan lain
untuk mengembangkan vaksin, seperti dukungan untuk fasilitas penelitian
publik dan universitas.
R&D dalam kesehatan masyarakat sering kali melibatkan penelitian yang

didanai pemerintah ke dalam "barang publik" pengetahuan tentang penyakit,
yang kemudian dapat disesuaikan oleh sektor swasta untuk pengembangan
komersial. AMC memberikan insentif yang jelas bagi perusahaan swasta
untuk berinvestasi dalam pengembangan vaksin penting. Ini juga
menghormati hak kekayaan intelektual untuk vaksin dan menghilangkan
tekanan pada perusahaan untuk menjual produk baru dengan kerugian.
Untuk donor, tidak akan ada biaya kecuali vaksin benar-benar
dikembangkan, meminimalkan risiko mereka. AMC akan menggunakan
dana publik untuk membuat pasar bekerja lebih efektif
untuk memecahkan beberapa masalah kesehatan paling mendesak di
negara berkembang. Pada tahun 2009 AMC pertama diluncurkan oleh
Global Alliance for Vaccines and Immunizations (sekarang GAVI Alliance),
sebuah kemitraan publik-swasta termasuk donor utama, perusahaan
farmasi, dan yayasan. AMC percontohan ini dirancang untuk mempercepat
akses ke vaksin yang ada untuk melawan penyakit pneumokokus. Penyakit
tersebut termasuk pneumonia, yang diperkirakan membunuh 1,6 juta orang
per tahun, kebanyakan dari mereka anak-anak dan sekitar 90 persen terjadi
di negara berkembang. Vaksin pneumokokus telah ada sejak tahun 2000
dan merupakan bagian dari program imunisasi rutin di negara maju. Tetapi
vaksin pneumokokus yang ada dijual dengan harga lebih dari $70 per
dosis, terlalu mahal untuk diadopsi secara luas di negara- negara
berpenghasilan rendah. Pendanaan dari GAVI Alliance akan memungkinkan
harga vaksin jangka panjang turun menjadi $3,50 dan mencegah sekitar 7
juta kematian anak pada tahun 2030.
Sumber: Gagasan untuk AMC dikembangkan oleh kelompok kerja yang diselenggarakan oleh
Pusat Pengembangan Global dan didasarkan pada gagasan sebelumnya oleh ekonom
Universitas Harvard Michael Kremer. Lihat Owen Barder, Michael Kremer, dan Ruth Levine,
Making Markets for Vaccines: Ideas to Action (Wash ington, DC: Center for Global
Development, 2005). Sebagian besar teks dalam kotak ini diambil dari laporan ini. Lihat juga
Michael Kremer dan Rachel Glennerster, Obat Kuat: Menciptakan Insentif untuk Penelitian
Farmasi tentang Penyakit Terabaikan (Princeton, NJ: Princeton University Press, 2004).
Malaria dapat memiliki biaya ekonomi yang besar di atas dampak kesehatan
masyarakatnya. Penelitian oleh ekonom John Gallup dan Jeffrey Sachs
menyimpulkan bahwa adanya beban malaria yang tinggi mengurangi
pertumbuhan ekonomi sebesar 1,3 persen per tahun. 28 Meskipun angka tersebut
mungkin mencakup dampak penyakit lain yang terjadi bersamaan dengan
malaria (seperti HIV/AIDS), ada sedikit keraguan bahwa malaria menimbulkan
beban berat di negara-negara dengan tingkat prevalensi yang tinggi. Program
malaria bisa sangat hemat biaya. Satu studi, berdasarkan data dari Afrika sub-
Sahara, memperkirakan bahwa manfaat bersih dari paket lengkap intervensi
malaria sekitar 18 kali lebih tinggi daripada biayanya.29
28
John Gallup and Jeffrey Sachs, “The Economic Burden of Malaria,” American Journal of
Tropical Med icine and Hygiene Special Supplement (June 2001).
29
Global Fund, 2001 Disease Report, p. 37.
THREE CRITICAL DISEASES 333
But even cost-effective programs can prove controversial. The insecticide of

choice for combating malaria is dichlorodiphenyl-trichloroethane (DDT), but
donors rarely pay for its use. The irony is that DDT was once used extensively
and successfully in the United States, southern Europe, and many developing
countries as a means of malaria control and eradication. But overuse of DDT in
the United States, especially to control agricultural pests, was linked to
environmental dam
age affecting wildlife. Author and social activist Rachel Carson brought attention
to the problem in her seminal book Silent Spring, published in 1962. (The title
refers to the impact of DDT on bird populations.) DDT use eventually was banned
in the United States and other countries, but remains a highly effective and
inexpensive (its patent expired long ago) means of eradicating the mosquito that
transmits malaria. When sprayed on the interior walls of dwellings (the preferred
mode for preventing the spread of malaria), DDT has minimal environmental
consequences and has not been found harmful to humans. But given its pariah
status in the West and the fear of maintaining a double-standard (selling an
insecticide to poor countries that is banned in rich ones), DDT has not played a
significant role in saving lives in Africa and other malaria-endemic regions for
many years.
The level of international attention to and spending on malaria control in poor
regions has been dismal. Funds by the major external financers of malaria control
(the Global Fund, the World Bank, and the US President's Malaria Initiative) stag
nated at US$1.8 billion in 2010. Estimates by the WHO find that effective malaria
con trol requires more than US$5 billion annually.
TUBERCULOSIS
Until 20 years ago, tuberculosis (TB)30 was uncommon in the industrialized world
and many assumed that the disease had been largely conquered. But, in recent
years, TB has reemerged as a virulent killer. More than 2 billion people, one-third
of the world's population, are infected with the TB bacterium. Most people who
are infected carry the bacterium in their body without symptoms, but each year
9.4 million people develop active TB and exhibit fever and other symptoms. TB
causes or contributes to 1.7 million deaths each year, with 90 percent of the
deaths occurring in developing countries. About a quarter of those who die also
are infected with HIV, which weak ens the immune system and makes people
more vulnerable to developing active TB.
As with other diseases, the poor are particularly vulnerable to TB. Studies in
India have shown that the prevalence of TB is two to four times higher among
groups with low income and no schooling. The poor are more likely to live in
overcrowded conditions where the airborne bacterium can spread easily. Poor
nutrition and
30
This section draws on information from WHO, Global Tuberculosis Control 2010 (Geneva: World
Health Organization, 2010).
334 [CH. 9] H EALTH
inadequate sanitation also add to the risk. And as with other diseases, once the
poor are infected, they are less likely to be diagnosed and treated. The economic
costs of TB can be significant, stemming from lost work for the patient and
caregivers, extra nutritional needs, treatment costs, transportation to and from
clinics, and withdrawal of children from schools. In the developing world, an adult
with TB can lose an aver
age of three to four months of work. 31 Every year in India alone, more than
300,000 children leave school because of their parent's TB. By some estimates,
TB depletes the incomes of the world's poorest communities by up to $12 billion
every year, and lost productivity can cost an economy on the order of 4 to 7
percent of GDP.32
The internationally recommended strategy to control TB is directly observed
treatment, short course (DOTS), which combines a regular TB drug dosage with
clinical observation visits. Full treatment takes many months, but unfortunately
some patients stop taking their medicines during that period because they start to
feel better or the drug supply is unreliable. This may lead to the emergence of
drug-resistant TB. A particularly dangerous form of drug-resistant TB is multidrug
resistant TB (MDR-TB). Rates of MDR-TB are high in some countries, including
Russia, and threaten TB-control efforts. From a public health perspective, poorly
supervised or incomplete treatment of TB is worse than no treatment at all. When
people fail to complete the treatment regime, they may remain infectious and
develop a resistance to treatment. People they infect have the same drug-
resistant strain. While drug-resistant TB generally is treatable, it requires
extensive chemo
therapy (up to two years of treatment), which is often prohibitively expensive
(often more than 100 times more expensive than treatment of drug-susceptible
TB) and more toxic to patients. Direct observation of treatment helps TB patients
adhere to treatment. According to WHO, the DOTS strategy produces cure rates
of up to 95 per
cent, even in the poorest countries. A six-month supply of drugs for treatment
under the DOTS strategy costs as little as $10 per patient. The World Bank has
identified the DOTS strategy as one of the most cost-effective of all health
interventions.33
For DOTS to be effective, there must be access to TB sputum microscopy for
TB detection; standardized short-course treatment of six to eight months, includ
ing direct observation of treatment; an uninterrupted supply of high-quality drugs;
a reporting system to monitor patient outcome and program performance; and a
political commitment to sustained TB control. Since its inception in 1995, more
than 41 million TB patients have been treated under DOTS and 184 countries
have adopted the DOTS strategy. However, 1.8 million people fail to get access
to TB treat ment each year.
31
World Health Organization, Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes, 3rd
ed. (Geneva: World Health Organization, 2003).
32
Global Fund, 2004 Disease Report, p. 26.
33
World Health Organization, “Tuberculosis,” Fact Sheet No. 104 (Geneva: World Health
Organization, 2005).
WHAT WO RKS? SO ME SU CCESSES ING LO BAL H EALTH 335
WHAT WORKS? SOME SUCCESSES IN GLOBAL

HEALTH
Despite many challenges to health in the developing world, there are also many
suc cesses. The examples that follow recount specific actions by the health sector
that saved millions of lives and improved millions more. These cases are
excerpted from Millions Saved: Proven Successes in Global Health, by Ruth
Levine and the What Works Working Group.34 (The What Works Working Group is
a group of 15 develop ment specialists convened by the Center for Global
Development.) Millions Saved describes 17 successful public health interventions
in the developing world. The programs highlighted were implemented on national,
regional, or global scales, addressed problems of substantial public health
significance, demonstrated a clear and measurable impact on a population's
health, lasted at least five consecutive years, and were cost-effective.
The cases presented in Millions Saved demonstrate what the health sector
can do, even in the poorest countries. Innovative interventions that involve the
com munity can reach the most remote regions. These cases also demonstrate
that gov ernments in poor countries can get the job done, including being the
chief sources of funds for the interventions. In almost all the cases, the public
sector, so often maligned for its corruption and inefficiency, was responsible for
delivering care to the affected populations. The interventions included
technological developments as well as basic changes in behavior that had a great
impact on health. In the control of guinea worm in Africa, for example, families
learned to filter their water consci entiously; and in the fight against deaths from
dehydration due to diarrheal disease in Bangladesh, mothers learned how to mix
a simple salt and sugar solution and taught the technique to their daughters.
Interventions can also benefit from inter national coalitions or partnerships. Such
cooperative ventures can break through bureaucracies, provide funding, bring
technical capabilities, and generate the polit ical will to sustain an effort in the
face of competing priorities. It is also possible to determine whether
improvements in health outcomes are due to specific interven tions; in most
cases, because special efforts were made to collect data that look at outcomes.
Finally, these cases illustrate that success comes in all shapes: disease specific
programs, initiatives that improve access and quality, traditional public health
interventions, and legal and regulatory reforms all can work, individually or in
combination.
34
Ruth Levine and the What Works Working Group with Molly Kinder, Millions Saved: Proven
Successes in Global Health (Washington, DC: Center for Global Development, 2004). We summarize
5 of the 17 cases presented. Interested students should consult Millions Saved for more complete
coverage of these five cases and to learn about the other cases.
336 [CH. 9] H EALTH
PREVENTING HIV/AIDS IN THAILAND

Well-documented stories of large-scale success in HIV prevention are few,
although many small programs have been shown to be effective. But in Thailand,
a large-scale program was successful in changing behaviors associated with
increased risk of HIV among sex workers and those who use their services. Thai
authorities initially rec
ognized the severity of the situation in 1988, when the first wave of HIV infections
spread among injecting-drug users. Between 1989 and 1990, they found that
brothel based sex workers infected with HIV tripled from 3.1 percent to 9.3
percent, and a year later it reached 15 percent. Over the same period, the
proportion of male con scripts who were HIV positive when tested on entry to the
army rose from 0.5 percent to 3 percent, a sixfold increase in only two years.
Although prostitution is illegal in Thailand, and there was fear that the govern
ment's intervention could imply that it tolerated or even condoned it, officials
agreed that the higher priority was preventing HIV from spreading further. To do
this the gov ernment launched the “100 percent condom program,” in which all
sex workers in brothels were required to use condoms with clients. There was
one straightforward rule: no condom, no sex. By creating a monopoly
environment, clients, most of whom preferred unprotected sex, could not go
elsewhere to find it. Health officials provided free boxes of condoms and local
police held meetings with brothel owners and sex workers. Men seeking
treatment for sexually transmitted diseases were asked to name the brothel they
had used, and health officials would then visit the establishment to provide more
information. In principle, the police could shut down any brothel that failed to
adopt the policy. Such sanctions were used a few times early on but authori ties
generally preferred to work with the brothels rather than alienate them.
The campaign was successful: Nationwide condom use in brothels increased
from 14 percent in 1989 to more than 90 percent in 1992. The rate of new HIV
infec tions fell fivefold between 1991 and 1993–95. The program may have
prevented 200,000 HIV infections during the 1990s. While the program was
successful among sex workers, the program did little to encourage men and
women, especially among teens and young adults, to use condoms in casual but
noncommercial sex. A substan tial risk remains that HIV will spread through
unprotected sex in Thailand. In addi tion, HIV continues to spread among
injecting-drug users, where the rate is as high as 39 percent. The cost of treating
AIDS with antiretroviral drugs, as well as the cost of treating opportunistic
infections, is a major challenge facing the Thai government and its citizens. The
expense of the government's ARV program, in part, was responsi ble for a two-
thirds decline between 1997 and 2004 in the budget for HIV prevention.
CONTROLLING TUBERCULOSIS IN CHINA

In 1991, China revitalized its TB program and launched the 10-year Infectious
and Endemic Disease Control Project to curb its TB epidemic in 13 of its 31
mainland provinces. The program adopted the DOTS strategy. Trained health
workers watched
patients at local TB dispensaries every other day for six months as they
swallowed their antibiotic treatment. Information on each treatment was sent to
the county TB dispensary, and treatment outcomes were sent quarterly to the
National Tuberculo sis Project Office.
China achieved a 95 percent cure rate for new cases within two years of
adopt ing DOTS, and a cure rate of 90 percent for those who had previously
undergone unsuccessful treatment. The number of people with TB declined by
over 37 percent between 1990 and 2000, and an estimated 30,000 TB deaths
were prevented each year. The program cost $130 million in total. The World
Bank and WHO estimate that successful treatment was achieved at less than
$100 per person. One life year was saved for an estimated $15 to $20.
Despite China's success in curing TB, the program achieved lower-than-
hoped for rates of case detection. China is not alone in this shortcoming and had
an experi ence similar to other high-burden countries. One of the main
contributing factors to the low case detection rate was inadequate referral of
suspected TB cases from hospi tals to the TB dispensaries. Because hospitals
can charge for TB diagnosis and treat ment, they have little economic incentive to
direct patients to the dispensaries. As a result, despite regulations requiring
referrals to dispensaries, most TB patients are diagnosed in hospitals, where
treatment is often abandoned prematurely.
TB remains a deadly threat in China. Hundreds of millions of people are
infected and 10 percent of these are predicted to develop active TB. The
government of China faces the challenge of maintaining high cure rates in the
provinces covered by the project while scaling up the DOTS program to the
remaining half of the population. In response to the 2004 SARS epidemic, the
government established a web-based reporting system throughout the country,
making it mandatory to report 37 infec tious diseases, including TB, within 24
hours. From 2004 to 2007 the proportion of TB cases referred from hospitals to
dispensaries increased from 59 percent to 78 per
cent, and in 2009 China had one of the highest case detection rates for high
burden countries.
ERADICATING SMALLPOX
Smallpox, which had affected 10 to 15 million people globally in 1966 and
resulted in 1.5 to 2 million deaths, has been completely eradicated. The last
recorded case of smallpox occurred in Somalia in 1977. Its eradication has been
heralded as one of the greatest achievements of public health in world history. In
addition to the direct impact on smallpox, the campaign brought important
benefits to other health issues, such as improvements in routine immunization.
During the smallpox eradication campaign it was discovered that more than one
vaccine could be given at a time, an idea now taken for granted. In 1970, the
Expanded Program on Immunization was proposed, which sought to add several
vaccines to routine smallpox inoculation. By 1990, 80 percent of the children
throughout the developing world were receiving vaccines against six childhood
killers, compared to only 5 percent when the program started.
338 [CH. 9] H EALTH
The cost of smallpox eradication can be compared to its benefits, captured by

the costs of the disease that have been averted. In developing countries, the
costs averted include expenditures for caring for patients as well as lost economic
pro ductivity due to illness. In 1976, it was estimated that the cost of caring for
someone with smallpox in India was about $3 per patient, which translated to an
annual cost of $12 million for the country due to the widespread nature of the
disease. Although $3 per patient may seem small, bear in mind that, in many
developing countries, public health spending in total is typically only $7 to $8 per
person. In addition to the costs of care, by one estimate, India lost about $700
million each year due to dimin
ished economic performance. Assuming 1.5 million deaths due to smallpox world
wide in 1967, smallpox cost developing countries at least $1 billion each year at
the start of the eradication campaign.
In the industrialized countries, eradication allowed governments to save the
cost of vaccination programs that had been in place to prevent the reintroduction
of the disease. In the United States, the bill for 5.6 million primary vaccinations
and 8.6 million revaccinations in 1968 alone was $92.8 million, or about $6.50 per
vac
cination. With other indirect costs of the vaccination program, expenditures in all
developed countries were around $350 million per year. Therefore, combining
devel oping and industrialized countries, the estimated global costs, both direct
and indi rect, of smallpox in the late 1960s was more than $1.35 billion per year.
This figure represents the economic benefits of eradication.
The ultimate expenditures of the intensified eradication program were around
$23 million per year from 1967 to 1979, financed with $98 million from
international contributions and $200 million from the endemic countries. Thus the
benefits of eradication far outweighed the costs. It has since been calculated that
the largest donor, the United States, saved, in terms of costs averted, the total of
all its contri
butions every 26 days, making smallpox prevention through vaccination one of
the most cost-beneficial health interventions of our time.
ELIMINATING POLIO IN LATIN AMERICA

The world's largest public health campaign, the Global Polio Eradication Initiative,
follows in the footsteps of smallpox eradication. In 1988, 125 countries were
endemic for polio with an estimated 350,000 cases. By 2006, the number of
cases had dropped to below 1,400 and only 6 countries and territories remained
polio endemic: Afghani
stan, Egypt, India, Niger, Nigeria, and the Palestinian Territories. However,
poliovirus continues to spread to previously polio-free regions. In late 2004 and
2005, 10 pre viously polio-free countries were reinfected. Worldwide success is
due to the coor dinated efforts of regional and international polio eradication
campaigns that have immunized hundreds of millions of children. The regional
polio campaign in the Americas eliminated polio in just six years.
Polio, short for poliomyelitis, is caused by the intestinal poliovirus. Its most
feared effect, paralysis, develops in less than 1 percent of all victims, when the
virus affects the central nervous system. The most serious form of the disease
causes paral ysis that leaves a person unable to swallow or breath. Respiratory
support is needed to keep patients alive and mortality runs as high as 40 percent.
In the 1930s and 1940, after a series of polio outbreaks, the American public
called for a vaccine. The mobilization effort was led by the disease's most famous
victim, US President Franklin D. Roosevelt. In 1938, President Roosevelt created
the National Foundation for Infantile Paralysis, later renamed the March of Dimes,
to raise funds “a dime at a time” to support the quest for a vaccine. In 1952, the
cam
paign paid off with Dr. Jonas Salk's discovery of an inactivated polio vaccine
(IPV). Between 1955 and 1961, more than 300 million doses were administered
in the United States, resulting in a 90 percent drop in the incidence of polio. In
1961, a sec ond scientific breakthrough resulted in a new form of the vaccine. Dr.
Albert Sabin's oral polio vaccine (OPV) had several advantages over the previous
vaccine. The vaccine prevented paralysis, as did the IPV, but OPV went further
by helping to halt person-to-person transmission. At approximately $0.05 per
dose, OPV was cheaper than its predecessor, and because it is an oral vaccine
that requires no needles, it is easier to administer on a wide scale by volunteers.
Successful vaccination programs in Latin America eventually led the Pan
American Health Organization in 1985 to launch a program to eradicate polio
from the Ameri cas. The immunization strategy of the campaign centered around
three primary components: achieving and maintaining high immunization
coverage, prompt identification of new cases, and aggressive control of
outbreaks. In countries where polio was endemic, national vaccine days (NVDs)
were held twice a year, one to two months apart, reaching nearly all children
younger than five. The NVDs were designed to vaccinate as many children as
possible. While aggressive vaccination strategies helped slow polio's
transmission in most of the region, the disease still lingered.
Operation Mop-Up was launched in 1989 to aggressively tackle the virus in
its final bastions. The initiative targeted the communities where polio cases had
been reported, where coverage was low, or where overcrowding, poor sanitation,
weak healthcare infrastructure or heavy migration pervaded. In these
communities, house-to-house vaccination campaigns were held to finally wipe out
the disease. The last reported case in Latin America was in Peru in 1991. Polio
was declared eradi
cated from the Americas a few years later when no further cases emerged.
Administration of an oral polio vaccine proved both inexpensive and cost-
effective. The cost of immunizing a child with three doses of the polio vaccine
(along with diphtheria, tetanus, and pertussis vaccine) is just $21. Even without
taking into con sideration such benefits as increased productivity, strengthened
capacity to fight other diseases, and reduced pain and suffering, the polio
eradication campaign was
340 [CH. 9] H EALTH
economically justified based on the savings of medical costs for treatment and
reha bilitation alone. The first five years of the polio campaign cost $120 million:
$74 from national sources and $46 million from international donors. Taking into
consider ation the savings from treatment avoided, donor contributions paid for
themselves in 15 years. Today, war and politics, not money, are the primary
barriers to the total eradication of polio.
PREVENTING DEATHS FROM DIARRHEAL DISEASE

Diarrheal disease is one of the leading causes of death among children, causing
nearly 20 percent of all child deaths. Worldwide, dehydration from diarrhea kills
between 1.4 and 2.5 million babies each year, mostly in developing countries
where children suffer an average of three episodes a year. Nearly 20 out of 1,000
children die of diarrheal disease before the age of two. This is a great public
health failure because such deaths easily can be prevented at very low cost.
Nevertheless, there has been some progress. Many countries, including Egypt,
as documented later, have suc ceeded in disseminating knowledge about a life-
saving treatment that resulted in dramatic declines in mortality associated with
diarrhea and a large improvement in infant and child survival.
Diarrhea is an intestinal disorder characterized by abnormally frequent and
watery stools. It is caused by a number of agents, including bacteria, protozoa,
and viruses. Unclean water, dirty hands during eating, and spoiled food are the
primary sources of transmission. The most effective modes of prevention include
improved water supply and sanitation, improved hygiene, and immunization
against mea
sles (which can cause diarrhea). Dehydration is the most serious effect of diar
rhea. When fluid loss reaches 10 percent of body weight, dehydration becomes
fatal. In cases that are not fatal, dehydration can leave a child susceptible to
future infections.
Avoiding death from dehydration requires the swift restoration of lost fluids
and electrolytes. Until the development of oral rehydration therapy in the 1960s,
the only effective treatment was through intravenous (IV) infusions in a hospital or
clinic. IV therapy is not a treatment of choice in the developing world because of
its high cost, the hardship of traveling to clinics, and shortage of both trained
personnel and supplies. Many people turn to drugs, including antibiotics, which
can stop diarrhea. However, the majority of these drugs have no proven health
benefit and some can cause dangerous side effects.
Oral rehydration therapy has been called the most important medical discovery of
the twentieth century. Developed in the 1960s in Bangladesh and India, it
consists of a simple solution of water, salt, and sugar that is as effective in halting
dehydra tion as intravenous therapy. It is immensely cheaper at just a few cents
per dose, safer and easier to administer, and more practical for mass treatment.
The effective ness of ORT was proven during cholera outbreaks in refugee
camps on the border of
India and Bangladesh in the 1970s. In 1971, the war for independence in what is
now Bangladesh created 10 million refugees. The unsanitary conditions in
overcrowded refugee camps resulted in outbreaks of cholera with fatality rates
approaching 30 per cent. Resources were not available for mass treatment with
IV fluids. Oral treatment was proposed as an alternative. The results were
extraordinary. Cholera fatalities in the camp using ORT dropped to less than 4
percent, compared to 20 to 30 percent in camps treated with intravenous therapy.
Egypt was one of the pioneers of national-level administration of oral rehydra
tion therapy. In 1977, 1 in 20 children died of diarrhea before his or her first birth
day. That year packets of oral rehydration salts were introduced at public clinics
and for sale at pharmacies, but few mothers were aware of the treatment and
even fewer used it. In 1982, only 10 to 20 percent of diarrhea cases used the
packets of oral rehy dration salts. Physicians also did not recommend them.
In 1980, the government launched the Strengthening of Rural Health Delivery
Project to test how mothers and physicians could be persuaded to use ORT.
Initially, in 29 rural villages, nurses taught mothers in their homes how to use
ORT and physi cians were educated about the therapy. ORT use rose
dramatically, and as a result, child mortality was 38 percent lower than in control
villages, and diarrhea-associated mortality during the peak season was 45
percent lower. Based on the success of these community trials, in 1981 Egypt
began a massive program to promote ORT use among the country's 41 million
residents. Financial and technical support came from the US Agency for
International Development (USAID) and the public health orga
nization John Snow, Inc. The program involved the entire Ministry of Health, other
branches of government, WHO, and UNICEF. The program worked through the
exist ing health infrastructure in order to strengthen the capacity of the health
services to deliver care.35
The program used several innovative approaches to increase the use of
ORT. Packets were redesigned in smaller quantities and the project logo became
the most recognized product label in Egypt. Production and distribution channels
were devel oped. Health workers, nurses, and physicians were trained. A mass
media campaign was launched in 1984 that took advantage of the 90 percent of
households that had televisions. The campaign was very successful. By 1986,
nearly 99 percent of moth ers were aware of ORT. Infant mortality dropped by 36
percent and child (under-five) mortality by 43 percent between 1982 and 1987.
Mortality due to diarrhea dropped 82 percent among infants and 62 percent
among children during this same period. The program achieved success with an
extremely cost-effective intervention. The average cost per child treated with ORT
was less than $6, and the cost per death averted was between $100 and $200.
35
M. el-Rafie et al., “The Effect of Diarrheal Disease Control on Infant and Childhood Mortality in
Egypt: Report from the National Control of Diarrheal Diseases Project,” The Lancet 335, no. 8690
(March 17, 1990).
342 [CH. 9] H EALTH
ORT continues to be the most cost-effective means of treating dehydration,

and its use has been adapted to the unique challenges found in different
countries. In Bangladesh, where 90 percent of the over 100 million residents lives
in rural areas with poor transportation in a country 10 times the size of Egypt,
distribution of ORT packets was not feasible. In 1980, a program to promote ORT
in rural Bangladesh began by training workers to go door to door and teach
mothers about dehydration and ORT. Mothers were also taught how to make a
homemade solution by mixing a three-finger pinch of salt, a fistful of sugar, and a
liter of water. (Today, packaged oral rehydration salts are available in most of the
country.) Between 1980 and 1990, 13 million mothers were taught to make oral
rehydration mixtures. An evaluation of more than 7,000 households found that
between 25 and 52 percent of cases of severe diarrhea used the mixture. Today,
the usage rate of ORT in Bangladesh is 80 percent, and ORT is part of
Bangladeshi culture. An increase in the use of ORT across the globe has slashed
diarrhea mortality rates in children by at least half. ORT saves the lives of an
estimated 1 million children each year.
LESSONS LEARNED
There is no simple prescription for success that comes out of comparing the
cases presented in Millions Saved. Nor can one easily place blame for the dismal
failures that let HIV/AIDS ravage southern Africa or prolong malaria's devastating
toll on so many. Poverty is one of the explanations for the failures but it is not
sufficient. Even poor nations have had success in combating diseases. The
health sector is one with pervasive market failures: There are all the common
problems of negative externali
ties, principal-agent problems, information failures, and public goods. An inability
to resolve these issues reflects equally pervasive government failures at the local,
national, and international levels.
Successful health initiatives are characterized by strong leadership. Former
World Bank president Robert McNamara was personally committed to controlling
river blindness in West Africa, the Thai government had charismatic leaders with
the vision to launch a program to prevent the spread of HIV/AIDS, and Egyptian
offi
cials stood firmly behind plans to expand ORT from community trials to a national
program. In contrast, South African presidents Nelson Mandela and Thabo Mbeki
generally ignored HIV/AIDS as an issue until the disease had already turned into
a pandemic and national tragedy. Malaria, after having been resolved in the
developed nations, has been neglected elsewhere.
In addition to strong leadership and program champions, one needs a combi
nation of a technological solution and an affordable delivery system. Affordability
can require concessions from patent holders, as has happened with generic
ARVs mass produced by pharmaceutical companies in Brazil and India. Public–
private partnerships also have worked, in which drugs are provided at cost and
distribu tion is handled by government authorities. Donors, whether public or
private, can
H EALTH CHALLEN G ES 343
play important roles. The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria;
USAID; Bank Dunia; and others have provided critical finance as has the private
Bill & Melinda Gates Foundation. Local commitment is equally essential. Deliver
ing improved health requires the actions of millions of individuals, whether those
trained as doctors, nurses, or engineers or relatively unskilled workers and volun
teers who watch patients take their medications as part of DOTS programs or
help administer oral vaccines in remote villages.
HEALTH CHALLENGES
HEALTH CHALLENGES
The challenge for the twenty-first century is to continue the battle against commu
nicable disease while developing strategies to combat emerging epidemics of non
communicable conditions. The developing world continues to face the illnesses of
poverty. Over 8 million children and 300,000 mothers die each year, even though
most of these deaths can be avoided through cost-effective vaccine programs,
rehy dration therapy for diarrheal diseases, improved nutrition status, and better
birthing practices. Many people believe that infectious diseases in low- and
middle-income countries should be a high priority because the technical means
exist to control them and they disproportionately affect the young. The Millennium
Development Goals (MDGs) placed maternal and child health as a high priority
and an integral part of poverty reduction. Over the past decade, the MDGs have
moved maternal and child health from a primarily technical concern to one that is
increasingly seen as a “moral and political imperative.”36
The battle against infectious disease will be ongoing this century. New
diseases will emerge and, in a more globalized world, move quickly across
borders. Drug resis tance will make disease eradication much harder, as the
discovery of new drugs races against the ability of microbes to adapt and mutate
into even more virulent strains. But infectious diseases are not the only challenge
the low- and middle-income nations face. The 2002 World Health Report:
Reducing Risks, Promoting Healthy Life highlighted other factors that have
adverse effects on health. The report identified 10 major global risk factors in
terms of the burden of disease. Listed in order of their expected health risks, they
are underweight children; unsafe sex; high blood pres sure; tobacco
consumption; alcohol consumption; unsafe water, sanitation, and hygiene; iron
deficiency; indoor smoke from solid fuels; high cholesterol; and obesity and
physical inactivity. These 10 risk factors already account for more than one-third
of deaths worldwide.
36
World Health Report 2005: Make Every Mother and Child Count (Geneva: World Health
Organization, 2005), p. 3.
344 [CH. 9] H EALTH
Underweight children are strongly related to poverty as are unsafe water,

inade quate sanitation, and indoor air pollution. Unsafe sex is the main factor in
the spread of HIV/AIDS, with a major impact in the poor countries of Africa and
Asia. Some of these risk factors, such as high blood pressure and high
cholesterol, tobacco and excessive alcohol consumption, obesity and physical
inactivity, are more commonly associated with wealthy societies. However, with
epidemiologic transitions, poor and middle-income countries increasingly face
these risks as well. For improvements in health and life expectancy to continue, it
will be necessary to address this double bur
den of disease in the decades ahead.
SUMMARY
SUMMARY
• Life expectancy is among the most common measures for assessing

health outcomes. In 2008, the high-income nations had life expectancy at
birth of 80 years; in Latin America, 73 years; in South Asia, 64 years; and
in sub
Saharan Africa, only 52 years. Most of the differences can be
explained by the much higher rates of mortality during the first 5 years
of life in poorer regions.
• Since the 1960s, the gap in life expectancy between nations, unlike the
gap in per capita incomes, has fallen rapidly. Many low- and middle-
income nations have made substantial and historically unprecedented
progress in increasing life expectancy. This stands as one of the great
successes of
human development in the past half century although there are
exceptions, including several nations in sub-Saharan Africa.
• In many developing nations, where life expectancy has risen and
fertility fallen, the age structure of the population has changed and so
has the pattern of disease. This has resulted in an epidemiologic
transition. Heart disease, a noncommunicable disease, is now the
leading cause of death worldwide. Diseases common in high-income
nations, including heart disease and cancers, are becoming more
prevalent in low- and middle income nations. But infectious diseases,
which take a relatively small toll in high-income nations, remain a
major threat to children and adults in developing countries.
• Improving health and rising levels of per capita income are well
correlated. But significant improvements in health can occur even at low
incomes. Preventative measures long practiced in developed countries
are vital. They include access to clean water and proper sanitation,
control of insects and other disease vectors, and widespread vaccination
programs. In addition to these public health measures, education,
especially of females, is correlated with better health outcomes.
SUMMARY 345
• Better health helps children remain at school and makes workers more
productive in their fields and at their jobs. Better health increases the
opportunity nations and individuals face to save and invest in their
futures. Higher incomes, in turn, permit governments and families to
devote more resources, whether for water, sanitation, vaccines, drugs,
or health workers, to improving health.
• Infectious disease continues to plague poor nations. HIV/AIDS, malaria,
and tuberculosis are three of the best known. Together they kill 4.5
million people a year, accounting for about 8 percent of all deaths
worldwide. Other infectious diseases kill millions more, especially
children, and debilitate those who are sick but do not die. Many of
these infectious diseases, including HIV/AIDS, malaria, and
tuberculosis, are preventable and with adequate resources and
institutions can be treated effectively. That this is not happening is both
an economic failure and a human tragedy.
• The spread of HIV/AIDS, the failure to attack malaria, and the
reemergence of TB, including new drug-resistant strains, provide
evidence of what has gone wrong in addressing world health. But there
are also abundant examples of health successes, ranging from the
eradication of smallpox to the near eradication of polio to the diffusion of
oral rehydration therapies as a means of saving children from diarrheal
diseases.
• The challenge of the twenty-first century will be for low- and middle
income countries to win the battle against both old and new
infectious diseases, while addressing the increasing prevalence of
chronic noncommunicable diseases long associated with higher
incomes.
PEKERJAAN APA? BEBERAPA SUKSES DALAM
KESEHATAN GLOBAL
Meskipun banyak tantangan kesehatan di negara berkembang, ada juga banyak

keberhasilan. Contoh berikut menceritakan tindakan spesifik oleh sektor
kesehatan yang menyelamatkan jutaan nyawa dan meningkatkan jutaan lainnya.
Kasus-kasus ini dikutip dari Millions Saved: Proven Successes in Global Health,
oleh Ruth Levine dan Kelompok Kerja What Works.34 (Kelompok Kerja What
Works adalah kelompok yang terdiri dari 15 spesialis pembangunan yang
dibentuk oleh Pusat Pembangunan Global.) Jutaan Terselamatkan
menggambarkan 17 intervensi kesehatan masyarakat yang berhasil di negara
berkembang. Program-program yang disorot dilaksanakan pada skala nasional,
regional, atau global, menangani masalah-masalah kesehatan masyarakat yang
signifikan, menunjukkan dampak yang jelas dan terukur pada kesehatan
populasi, berlangsung setidaknya lima tahun berturut-turut, dan hemat biaya.
Kasus-kasus yang disajikan dalam Millions Saved menunjukkan apa yang
dapat dilakukan sektor kesehatan, bahkan di negara-negara termiskin. Intervensi
inovatif yang melibatkan masyarakat dapat menjangkau daerah yang paling
terpencil. Kasus-kasus ini juga menunjukkan bahwa pemerintah di negara-negara
miskin dapat menyelesaikan pekerjaan, termasuk menjadi sumber dana utama
untuk intervensi. Dalam hampir semua kasus, sektor publik, yang sering difitnah
karena korupsi dan inefisiensinya, bertanggung jawab untuk memberikan
perawatan kepada penduduk yang terkena dampak. Intervensi tersebut
mencakup perkembangan teknologi serta perubahan mendasar dalam perilaku
yang berdampak besar pada kesehatan. Dalam pengendalian cacing guinea di
Afrika, misalnya, keluarga belajar menyaring air secara sadar; dan dalam
memerangi kematian akibat dehidrasi akibat penyakit diare di Bangladesh, para
ibu belajar bagaimana mencampur larutan garam dan gula sederhana dan
mengajarkan teknik itu kepada putri mereka. Intervensi juga dapat mengambil
manfaat dari koalisi atau kemitraan antar negara. Usaha kooperatif semacam itu
dapat menembus birokrasi, menyediakan dana, membawa kemampuan teknis,
dan membangkitkan kemauan politik untuk mempertahankan upaya dalam
menghadapi prioritas yang bersaing. Dimungkinkan juga untuk menentukan
apakah peningkatan hasil kesehatan disebabkan oleh intervensi khusus; dalam
banyak kasus, karena upaya khusus dilakukan untuk mengumpulkan data yang
melihat hasil. Akhirnya, kasus-kasus ini menggambarkan bahwa kesuksesan
datang dalam segala bentuk: program khusus penyakit, inisiatif yang
meningkatkan akses dan kualitas, intervensi kesehatan masyarakat tradisional,
dan reformasi hukum dan peraturan, semuanya dapat berhasil, baik secara
individu maupun bersama-sama.
34
Ruth Levine dan Kelompok Kerja Apa yang Bekerja dengan Molly Kinder, Jutaan Terselamatkan:
Keberhasilan yang Terbukti dalam Kesehatan Global (Washington, DC: Center for Global
Development, 2004). Kami merangkum 5 dari 17 kasus yang disajikan. Siswa yang tertarik harus
berkonsultasi dengan Jutaan Disimpan untuk cakupan yang lebih lengkap dari lima kasus ini dan
untuk mempelajari tentang kasus lainnya.
MENCEGAH HIV/AIDS DI THAILAND

Cerita yang terdokumentasi dengan baik tentang keberhasilan skala besar dalam
pencegahan HIV hanya sedikit, meskipun banyak program kecil telah terbukti
efektif. Namun di Thailand, program skala besar berhasil mengubah perilaku
yang terkait dengan peningkatan risiko HIV di antara pekerja seks dan mereka
yang menggunakan layanan mereka. Pihak berwenang Thailand awalnya
menyadari parahnya situasi pada tahun 1988, ketika gelombang pertama infeksi
HIV menyebar di antara pengguna narkoba suntik. Antara tahun 1989 dan 1990,
mereka menemukan bahwa pekerja seks di rumah bordil yang terinfeksi HIV
meningkat tiga kali lipat dari 3,1 persen menjadi 9,3 persen, dan setahun
kemudian mencapai 15 persen. Selama periode yang sama, proporsi wajib militer
laki-laki yang positif HIV ketika dites saat masuk tentara meningkat dari 0,5
persen menjadi 3 persen, peningkatan enam kali lipat hanya dalam dua tahun.
Meskipun prostitusi ilegal di Thailand, dan ada kekhawatiran bahwa
intervensi pemerintah dapat menyiratkan bahwa mereka menoleransi atau
bahkan memaafkannya, para pejabat setuju bahwa prioritas yang lebih tinggi
adalah mencegah penyebaran HIV lebih lanjut. Untuk melakukan ini, pemerintah
meluncurkan “program kondom 100 persen”, di mana semua pekerja seks di
rumah bordil diharuskan menggunakan kondom dengan klien. Ada satu aturan
langsung: tidak ada kondom, tidak ada seks. Dengan menciptakan lingkungan
monopoli, klien, yang sebagian besar lebih menyukai seks tanpa kondom, tidak
dapat pergi ke tempat lain untuk menemukannya. Petugas kesehatan
menyediakan kotak kondom gratis dan polisi setempat mengadakan pertemuan
dengan pemilik rumah bordil dan pekerja seks. Pria yang mencari pengobatan
untuk penyakit menular seksual diminta untuk menyebutkan rumah bordil yang
mereka gunakan, dan petugas kesehatan kemudian akan mengunjungi tempat
tersebut untuk memberikan informasi lebih lanjut. Pada prinsipnya, polisi bisa
menutup setiap rumah bordil yang gagal mengadopsi kebijakan tersebut. Sanksi
semacam itu digunakan beberapa kali sejak awal tetapi pihak berwenang
umumnya lebih suka bekerja dengan rumah bordil daripada mengasingkan
mereka.
Kampanye tersebut berhasil: Penggunaan kondom secara nasional di rumah
bordil meningkat dari 14 persen pada tahun 1989 menjadi lebih dari 90 persen
pada tahun 1992. Tingkat infeksi HIV baru turun lima kali lipat antara tahun 1991
dan 1993-1995. Program ini mungkin telah mencegah 200.000 infeksi HIV
selama tahun 1990-an. Meskipun program ini berhasil di kalangan pekerja seks,
program tersebut tidak banyak mendorong pria dan wanita, terutama di kalangan
remaja dan dewasa muda, untuk menggunakan kondom dalam hubungan seks
bebas tetapi nonkomersial. Risiko besar tetap bahwa HIV akan menyebar melalui
hubungan seks tanpa kondom di Thailand. Selain itu, HIV terus menyebar di
antara pengguna narkoba suntik, di mana angkanya mencapai 39 persen. Biaya
pengobatan AIDS dengan obat antiretroviral, serta biaya pengobatan infeksi
oportunistik, merupakan tantangan besar yang dihadapi pemerintah Thailand dan
warganya. Biaya program ARV pemerintah, sebagian, bertanggung jawab atas
penurunan dua pertiga antara tahun 1997 dan 2004 dalam anggaran untuk
pencegahan HIV.
MENGENDALIKAN TUBERKULOSIS DI CINA

Pada tahun 1991, Cina menghidupkan kembali program TB-nya dan
meluncurkan Proyek Pengendalian Penyakit Menular dan Menular 10 tahun
untuk mengekang epidemi TB di 13 dari 31 provinsi daratannya. Program ini
mengadopsi strategi DOTS. Petugas kesehatan terlatih menyaksikan
APA YANG DILAKUKAN RKS? SO SAYA SUKSES DALAM KESEHATAN LO BAL 337
pasien di apotik TB lokal setiap hari selama enam bulan saat mereka menelan
pengobatan antibiotik mereka. Informasi tentang setiap pengobatan dikirim ke
apotik TB kabupaten, dan hasil pengobatan dikirim setiap tiga bulan ke Kantor
Proyek Tuberkulosis Nasional.
China mencapai tingkat kesembuhan 95 persen untuk kasus baru dalam
waktu dua tahun setelah mengadopsi DOTS, dan tingkat kesembuhan 90 persen
untuk mereka yang sebelumnya telah menjalani pengobatan yang tidak berhasil.
Jumlah orang dengan TB menurun lebih dari 37 persen antara tahun 1990 dan
2000, dan diperkirakan 30.000 kematian TB dicegah setiap tahun. Program ini
menelan biaya total $130 juta. Bank Dunia dan WHO memperkirakan bahwa
pengobatan yang berhasil dicapai dengan biaya kurang dari $100 per orang. Satu
tahun kehidupan disimpan untuk sekitar $15 sampai $20.
Terlepas dari keberhasilan China dalam menyembuhkan TB, program ini
mencapai tingkat deteksi kasus yang lebih rendah dari yang diharapkan. Cina
tidak sendirian dalam kekurangan ini dan memiliki pengalaman yang serupa
dengan negara-negara beban tinggi lainnya. Salah satu faktor penyebab
rendahnya angka deteksi kasus adalah tidak memadainya rujukan kasus suspek
TB dari rumah sakit ke apotik TB. Karena rumah sakit dapat mengenakan biaya
untuk diagnosis dan pengobatan TB, mereka hanya memiliki sedikit insentif
ekonomi untuk mengarahkan pasien ke apotik. Akibatnya, meskipun ada
peraturan yang mewajibkan rujukan ke apotik, sebagian besar pasien TB
didiagnosis di rumah sakit, di mana pengobatan sering ditinggalkan sebelum
waktunya.
TB tetap menjadi ancaman mematikan di China. Ratusan juta orang terinfeksi
dan 10 persen di antaranya diperkirakan mengembangkan TB aktif. Pemerintah
China menghadapi tantangan untuk mempertahankan tingkat kesembuhan yang
tinggi di provinsi-provinsi yang dicakup oleh proyek sambil meningkatkan
program DOTS ke separuh populasi yang tersisa. Menanggapi epidemi SARS
2004, pemerintah membentuk sistem pelaporan berbasis web di seluruh negeri,
yang mewajibkan pelaporan 37 penyakit menular, termasuk TB, dalam waktu 24
jam. Dari tahun 2004 hingga 2007 proporsi kasus TB yang dirujuk dari rumah
sakit ke apotik meningkat dari 59 persen menjadi 78
persen, dan pada tahun 2009 Cina memiliki salah satu tingkat deteksi kasus
tertinggi untuk negara dengan beban tinggi.
PEMBERANTASAN KECIL
Cacar, yang telah menyerang 10 hingga 15 juta orang di seluruh dunia pada
tahun 1966 dan mengakibatkan 1,5 hingga 2 juta kematian, telah diberantas
sepenuhnya. Kasus cacar terakhir yang tercatat terjadi di Somalia pada tahun
1977. Pemberantasannya telah digembar-gemborkan sebagai salah satu
pencapaian kesehatan masyarakat terbesar dalam sejarah dunia. Selain
berdampak langsung terhadap penyakit cacar, kampanye tersebut membawa
manfaat penting bagi masalah kesehatan lainnya, seperti peningkatan imunisasi
rutin. Selama kampanye pemberantasan cacar ditemukan bahwa lebih dari satu
vaksin dapat diberikan pada satu waktu, sebuah ide yang sekarang diterima
begitu saja. Pada tahun 1970, Program Imunisasi yang Diperluas diusulkan, yang
berusaha menambahkan beberapa vaksin ke dalam inokulasi cacar rutin. Pada
tahun 1990, 80 persen anak-anak di seluruh dunia berkembang menerima vaksin
untuk melawan enam pembunuh anak-anak, dibandingkan dengan hanya 5
persen ketika program dimulai.
Biaya pemberantasan cacar dapat dibandingkan dengan manfaatnya,

ditangkap oleh biaya penyakit yang telah dicegah. Di negara berkembang, biaya
yang dihindari termasuk pengeluaran untuk merawat pasien serta hilangnya
produktivitas ekonomi karena sakit. Pada tahun 1976, diperkirakan bahwa biaya
merawat seseorang dengan cacar di India adalah sekitar $3 per pasien, yang
berarti biaya tahunan sebesar $12 juta untuk negara karena sifat penyakit yang
meluas. Meskipun $3 per pasien mungkin tampak kecil, ingatlah bahwa, di
banyak negara berkembang, pengeluaran kesehatan masyarakat secara total
biasanya hanya $7 hingga $8 per orang. Selain biaya perawatan, menurut satu
perkiraan, India kehilangan sekitar $700 juta setiap tahun karena penurunan
kinerja ekonomi. Dengan asumsi 1,5 juta kematian akibat cacar di seluruh dunia
pada tahun 1967, cacar merugikan negara-negara berkembang setidaknya $ 1
miliar setiap tahun pada awal kampanye pemberantasan.
Di negara-negara industri, pemberantasan memungkinkan pemerintah untuk
menghemat biaya program vaksinasi yang telah ada untuk mencegah masuknya
kembali penyakit tersebut. Di Amerika Serikat, tagihan untuk 5,6 juta vaksinasi
primer dan 8,6 juta vaksinasi ulang pada tahun 1968 saja adalah $92,8 juta, atau
sekitar $6,50 per
vaksinasi. Dengan biaya tidak langsung lainnya dari program vaksinasi,
pengeluaran di semua negara maju adalah sekitar $350 juta per tahun. Oleh
karena itu, menggabungkan negara berkembang dan negara industri, perkiraan
biaya global, baik langsung maupun tidak langsung, cacar pada akhir 1960-an
adalah lebih dari $1,35 miliar per tahun. Angka ini mewakili manfaat ekonomi dari
pemberantasan.
Pengeluaran akhir dari program pemberantasan intensif adalah sekitar $23
juta per tahun dari tahun 1967 sampai 1979, dibiayai dengan $98 juta dari
kontribusi internasional dan $200 juta dari negara-negara endemik. Jadi manfaat
pemberantasan jauh lebih besar daripada biayanya. Sejak itu telah dihitung
bahwa donor terbesar, Amerika Serikat, menyelamatkan, dalam hal biaya yang
dihindari, total semua kontribusinya
setiap 26 hari, menjadikan pencegahan cacar melalui vaksinasi sebagai salah
satu intervensi kesehatan yang paling menguntungkan di zaman kita. .
MENGHILANGKAN POLIO DI AMERIKA LATIN

Kampanye kesehatan masyarakat terbesar di dunia, Global Polio Eradication
Initiative, mengikuti jejak pemberantasan cacar. Pada tahun 1988, 125 negara
endemik polio dengan perkiraan 350.000 kasus. Pada tahun 2006, jumlah kasus
telah turun menjadi di bawah 1.400 dan hanya 6 negara dan wilayah yang tetap
endemik polio: Afghanistan
, Mesir, India, Niger, Nigeria, dan Wilayah Palestina. Namun, virus polio terus
menyebar ke daerah yang sebelumnya bebas polio. Pada akhir 2004 dan 2005,
10 negara yang sebelumnya bebas polio terinfeksi ulang. Keberhasilan di seluruh
dunia adalah karena upaya terkoordinasi dari kampanye pemberantasan polio
regional dan internasional yang telah mengimunisasi ratusan juta anak-anak.
Kampanye polio regional di Amerika menghilangkan polio hanya dalam enam
tahun.
PEKERJAAN APA? SO SAYA SUKSES DALAM KESEHATAN LO BAL 339
Polio, kependekan dari poliomyelitis, disebabkan oleh virus polio usus.

Efeknya yang paling ditakuti, kelumpuhan, berkembang pada kurang dari 1
persen dari semua korban, ketika virus mempengaruhi sistem saraf pusat. Bentuk
penyakit yang paling serius menyebabkan kelumpuhan yang membuat seseorang
tidak dapat menelan atau bernafas. Dukungan pernapasan diperlukan untuk
menjaga pasien tetap hidup dan angka kematian mencapai 40 persen.
Pada 1930-an dan 1940, setelah serangkaian wabah polio, masyarakat
Amerika menyerukan vaksin. Upaya mobilisasi dipimpin oleh korban penyakit
yang paling terkenal, Presiden AS Franklin D. Roosevelt. Pada tahun 1938,
Presiden Roosevelt mendirikan National Foundation for Infantile Paralysis, yang
kemudian berganti nama menjadi March of Dimes, untuk mengumpulkan dana
"sepeser pun" untuk mendukung pencarian vaksin. Pada tahun 1952,
kampanye terbayar dengan penemuan Dr. Jonas Salk tentang vaksin polio yang
tidak aktif (IPV). Antara tahun 1955 dan 1961, lebih dari 300 juta dosis diberikan
di Amerika Serikat, menghasilkan penurunan 90 persen dalam kejadian polio.
Pada tahun 1961, terobosan ilmiah kedua menghasilkan bentuk baru vaksin.
Vaksin polio oral (OPV) Dr Albert Sabin memiliki beberapa keunggulan
dibandingkan vaksin sebelumnya. Vaksin mencegah kelumpuhan, seperti halnya
IPV, tetapi OPV melangkah lebih jauh dengan membantu menghentikan
penularan dari orang ke orang. Dengan harga sekitar $0,05 per dosis, OPV lebih
murah daripada pendahulunya, dan karena merupakan vaksin oral yang tidak
memerlukan jarum, lebih mudah untuk diberikan dalam skala luas oleh
sukarelawan.
Program vaksinasi yang sukses di Amerika Latin akhirnya membuat Pan
American Health Organization pada tahun 1985 meluncurkan program untuk
memberantas polio dari cas Ameri. Strategi imunisasi kampanye berpusat di
sekitar tiga komponen utama: mencapai dan mempertahankan cakupan
imunisasi yang tinggi, identifikasi kasus baru yang cepat, dan pengendalian
wabah yang agresif. Di negara-negara di mana polio adalah endemik, hari vaksin
nasional (NVDs) diadakan dua kali setahun, satu sampai dua bulan, menjangkau
hampir semua anak di bawah lima tahun. NVD dirancang untuk memvaksinasi
sebanyak mungkin anak. Sementara strategi vaksinasi agresif membantu
memperlambat penularan polio di sebagian besar wilayah, penyakit ini masih
tetap ada.
Operasi Mop-Up diluncurkan pada tahun 1989 untuk secara agresif
mengatasi virus di benteng terakhirnya. Inisiatif ini menargetkan masyarakat di
mana kasus polio telah dilaporkan, di mana cakupannya rendah, atau di mana
kepadatan penduduk, sanitasi yang buruk, infrastruktur kesehatan yang lemah,
atau migrasi besar-besaran. Di komunitas-komunitas ini, kampanye vaksinasi dari
rumah ke rumah diadakan untuk akhirnya menghapus penyakit tersebut. Kasus
terakhir yang dilaporkan di Amerika Latin adalah di Peru pada tahun 1991. Polio
dinyatakan terhapus
dari Amerika beberapa tahun kemudian ketika tidak ada lagi kasus yang muncul.
Pemberian vaksin polio oral terbukti murah dan hemat biaya. Biaya imunisasi
anak dengan tiga dosis vaksin polio (bersama dengan vaksin difteri, tetanus, dan
pertusis) hanya $21. Bahkan tanpa mempertimbangkan manfaat seperti
peningkatan produktivitas, penguatan kapasitas untuk melawan penyakit lain, dan
pengurangan rasa sakit dan penderitaan, kampanye pemberantasan polio adalah
secara ekonomi dibenarkan berdasarkan penghematan biaya pengobatan untuk

pengobatan dan rehabilitasi semata. Lima tahun pertama kampanye polio
menelan biaya $120 juta: $74 dari sumber nasional dan $46 juta dari donor
internasional. Dengan mempertimbangkan penghematan dari pengobatan yang
dihindari, kontribusi donor dibayar sendiri dalam 15 tahun. Hari ini, perang dan
politik, bukan uang, adalah hambatan utama untuk pemberantasan total polio.
MENCEGAH KEMATIAN DARI PENYAKIT DIARE

Penyakit diare merupakan salah satu penyebab utama kematian pada anak-
anak, menyebabkan hampir 20 persen dari semua kematian anak. Di seluruh
dunia, dehidrasi akibat diare membunuh antara 1,4 dan 2,5 juta bayi setiap tahun,
sebagian besar di negara berkembang di mana anak-anak menderita rata-rata
tiga episode per tahun. Hampir 20 dari 1.000 anak meninggal karena penyakit
diare sebelum usia dua tahun. Ini adalah kegagalan kesehatan masyarakat yang
besar karena kematian seperti itu dengan mudah dapat dicegah dengan biaya
yang sangat rendah. Meskipun demikian, ada beberapa kemajuan. Banyak
negara, termasuk Mesir, seperti yang didokumentasikan kemudian, telah berhasil
menyebarluaskan pengetahuan tentang pengobatan yang menyelamatkan jiwa
yang mengakibatkan penurunan dramatis dalam kematian yang terkait dengan
diare dan peningkatan besar dalam kelangsungan hidup bayi dan anak.
Diare adalah gangguan usus yang ditandai dengan tinja yang sering dan
berair secara tidak normal. Ini disebabkan oleh sejumlah agen, termasuk bakteri,
protozoa, dan virus. Air yang tidak bersih, tangan yang kotor saat makan, dan
makanan yang busuk merupakan sumber utama penularan. Cara pencegahan
yang paling efektif meliputi perbaikan penyediaan air dan sanitasi, perbaikan
kebersihan, dan imunisasi campak
(yang dapat menyebabkan diare). Dehidrasi adalah efek paling serius dari diare.
Ketika kehilangan cairan mencapai 10 persen dari berat badan, dehidrasi menjadi
fatal. Dalam kasus yang tidak fatal, dehidrasi dapat membuat anak rentan
terhadap infeksi di masa depan.
Menghindari kematian akibat dehidrasi membutuhkan pemulihan cairan dan
elektrolit yang hilang dengan cepat. Sampai perkembangan terapi rehidrasi oral
pada tahun 1960-an, satu-satunya pengobatan yang efektif adalah melalui infus
(IV) di rumah sakit atau klinik. Terapi IV bukanlah pengobatan pilihan di negara
berkembang karena biayanya yang tinggi, sulitnya melakukan perjalanan ke
klinik, dan kekurangan personel dan perbekalan yang terlatih. Banyak orang
beralih ke obat-obatan, termasuk antibiotik, yang dapat menghentikan diare.
Namun, sebagian besar obat ini tidak terbukti bermanfaat bagi kesehatan dan
beberapa dapat menyebabkan efek samping yang berbahaya.
Terapi rehidrasi oral telah disebut sebagai penemuan medis terpenting abad
kedua puluh. Dikembangkan pada 1960-an di Bangladesh dan India, ini terdiri
dari larutan sederhana air, garam, dan gula yang sama efektifnya dalam
menghentikan dehidrasi seperti terapi intravena. Ini jauh lebih murah hanya
dengan beberapa sen per dosis, lebih aman dan lebih mudah diberikan, dan lebih
praktis untuk pengobatan massal. Keefektifan ORT terbukti selama wabah kolera
di kamp-kamp pengungsi di perbatasan
APA YANG DILAKUKAN RKS? SO ME SUCCESSING LO BAL H EALTH 341
India dan Bangladesh pada 1970-an. Pada tahun 1971, perang kemerdekaan di
tempat yang sekarang disebut Bangladesh menciptakan 10 juta pengungsi.
Kondisi tidak sehat di kamp-kamp pengungsi yang penuh sesak mengakibatkan
wabah kolera dengan tingkat kematian mendekati 30 persen. Sumber daya tidak
tersedia untuk pengobatan massal dengan cairan IV. Pengobatan oral diusulkan
sebagai alternatif. Hasilnya sangat luar biasa. Kematian akibat kolera di kamp
yang menggunakan ORT turun menjadi kurang dari 4 persen, dibandingkan
dengan 20 hingga 30 persen di kamp yang diobati dengan terapi intravena.
Mesir adalah salah satu pelopor administrasi tingkat nasional terapi rehidrasi
oral. Pada tahun 1977, 1 dari 20 anak meninggal karena diare sebelum hari
kelahirannya yang pertama. Tahun itu paket garam rehidrasi oral diperkenalkan
di klinik umum dan untuk dijual di apotek, tetapi hanya sedikit ibu yang
mengetahui pengobatan dan bahkan lebih sedikit yang menggunakannya. Pada
tahun 1982, hanya 10 hingga 20 persen kasus diare yang menggunakan paket
garam rehidrasi oral. Dokter juga tidak merekomendasikannya.
Pada tahun 1980, pemerintah meluncurkan Proyek Penguatan Pelayanan
Kesehatan Pedesaan untuk menguji bagaimana ibu dan dokter dapat dibujuk
untuk menggunakan ORT. Awalnya, di 29 desa pedesaan, perawat mengajari ibu
di rumah mereka cara menggunakan ORT dan dokter dididik tentang terapi
tersebut. Penggunaan ORT meningkat secara dramatis, dan akibatnya, kematian
anak 38 persen lebih rendah daripada di desa-desa kontrol, dan kematian terkait
diare selama musim puncak adalah 45 persen lebih rendah. Berdasarkan
keberhasilan uji coba komunitas ini, pada tahun 1981 Mesir memulai program
besar-besaran untuk mempromosikan penggunaan ORT di antara 41 juta
penduduk negara itu. Dukungan finansial dan teknis datang dari Badan
Pembangunan Internasional AS (USAID) dan organisasi kesehatan masyarakat
John Snow, Inc. Program ini melibatkan seluruh Kementerian Kesehatan, cabang
pemerintahan lainnya, WHO, dan UNICEF. Program ini bekerja melalui
infrastruktur kesehatan yang ada untuk memperkuat kapasitas layanan
kesehatan untuk memberikan perawatan.35
Program ini menggunakan beberapa pendekatan inovatif untuk meningkatkan
penggunaan ORT. Paket didesain ulang dalam jumlah yang lebih kecil dan logo
proyek menjadi label produk yang paling dikenal di Mesir. Saluran produksi dan
distribusi dikembangkan. Tenaga kesehatan, perawat, dan dokter dilatih.
Kampanye media massa diluncurkan pada tahun 1984 yang memanfaatkan 90
persen rumah tangga yang memiliki televisi. Kampanye itu sangat sukses. Pada
tahun 1986, hampir 99 persen ibu mengetahui ORT. Kematian bayi turun 36
persen dan kematian anak (balita) sebesar 43 persen antara tahun 1982 dan
1987. Kematian akibat diare turun 82 persen di antara bayi dan 62 persen di
antara anak-anak selama periode yang sama. Program ini mencapai kesuksesan
dengan intervensi yang sangat hemat biaya. Biaya rata-rata per anak yang
diobati dengan ORT kurang dari $6, dan biaya per kematian yang dihindari
adalah antara $100 dan $200.
35
M. el-Rafie et al., “Pengaruh Pengendalian Penyakit Diare terhadap Kematian Bayi dan Anak di
Mesir: Laporan dari Proyek Pengendalian Penyakit Diare Nasional,” The Lancet 335, no. 8690 (17
Maret 1990).
342 [CH. 9] H EALTH
ORT terus menjadi cara yang paling hemat biaya untuk mengobati dehidrasi,
dan penggunaannya telah disesuaikan dengan tantangan unik yang ditemukan di
berbagai negara. Di Bangladesh, di mana 90 persen dari lebih dari 100 juta
penduduk tinggal di daerah pedesaan dengan transportasi yang buruk di negara
10 kali ukuran Mesir, distribusi paket ORT tidak layak. Pada tahun 1980, sebuah
program untuk mempromosikan ORT di pedesaan Bangladesh dimulai dengan
melatih pekerja untuk pergi dari rumah ke rumah dan mengajari ibu tentang
dehidrasi dan ORT. Para ibu juga diajari cara membuat larutan buatan sendiri
dengan mencampurkan sejumput garam dengan tiga jari, segenggam gula, dan
satu liter air. (Saat ini, garam rehidrasi oral kemasan tersedia di sebagian besar
negara.) Antara tahun 1980 dan 1990, 13 juta ibu diajari membuat campuran
rehidrasi oral. Evaluasi terhadap lebih dari 7.000 rumah tangga menemukan
bahwa antara 25 dan 52 persen kasus diare parah menggunakan campuran
tersebut. Saat ini, tingkat penggunaan ORT di Bangladesh adalah 80 persen, dan
ORT adalah bagian dari budaya Bangladesh. Peningkatan penggunaan ORT di
seluruh dunia telah memangkas angka kematian diare pada anak-anak
setidaknya setengahnya. ORT menyelamatkan nyawa sekitar 1 juta anak setiap
tahun.
PELAJARAN YANG DIPELAJARI

Tidak ada resep sederhana untuk sukses yang muncul dari membandingkan
kasus-kasus yang disajikan dalam Jutaan Terselamatkan. Orang juga tidak dapat
dengan mudah menyalahkan kegagalan menyedihkan yang menyebabkan
HIV/AIDS merusak Afrika bagian selatan atau memperpanjang korban malaria
yang menghancurkan pada banyak orang. Kemiskinan adalah salah satu
penjelasan untuk kegagalan tetapi itu tidak cukup. Bahkan negara-negara miskin
telah berhasil memerangi penyakit. Sektor kesehatan adalah satu dengan
kegagalan pasar yang meluas: Ada semua masalah umum eksternalitas negatif
, masalah prinsipal-agen, kegagalan informasi, dan barang publik.
Ketidakmampuan untuk menyelesaikan masalah ini mencerminkan kegagalan
pemerintah yang sama meresapnya di tingkat lokal, nasional, dan internasional.
Inisiatif kesehatan yang sukses dicirikan oleh kepemimpinan yang kuat.
Mantan presiden Bank Dunia Robert McNamara secara pribadi berkomitmen
untuk mengendalikan kebutaan sungai di Afrika Barat, pemerintah Thailand
memiliki pemimpin karismatik dengan visi untuk meluncurkan program untuk
mencegah penyebaran HIV/AIDS, dan pejabat Mesir
berdiri teguh di belakang rencana untuk memperluas ORT dari uji coba
komunitas hingga program nasional. Sebaliknya, presiden Afrika Selatan Nelson
Mandela dan Thabo Mbeki umumnya mengabaikan HIV/AIDS sebagai masalah
sampai penyakit itu berubah menjadi pandemi dan tragedi nasional. Malaria,
setelah diselesaikan di negara-negara maju, telah diabaikan di tempat lain.
Selain kepemimpinan yang kuat dan juara program, dibutuhkan kombinasi solusi
teknologi dan sistem penyampaian yang terjangkau. Keterjangkauan dapat
memerlukan konsesi dari pemegang paten, seperti yang terjadi dengan ARV
generik yang diproduksi massal oleh perusahaan farmasi di Brasil dan India.
Kemitraan publik-swasta juga telah berhasil, di mana obat-obatan disediakan
dengan biaya dan distribusi ditangani oleh otoritas pemerintah. Para donor, baik
pemerintah maupun swasta, dapat
memainkan peran
penting. Dana Global untuk Memerangi AIDS, Tuberkulosis dan Malaria; KAMU
BILANG; Bank Dunia; dan yang lainnya telah menyediakan keuangan penting
seperti halnya Yayasan Bill & Melinda Gates swasta. Komitmen lokal sama
pentingnya. Memberikan kesehatan yang lebih baik membutuhkan tindakan
jutaan individu, baik mereka yang terlatih sebagai dokter, perawat, atau insinyur
atau pekerja yang relatif tidak terampil dan sukarelawan yang mengawasi pasien
meminum obat mereka sebagai bagian dari program DOTS atau membantu
mengelola vaksin oral di desa-desa terpencil.
TANTANGAN
KESEHATAN TANTANGAN KESEHATAN
Tantangan
untuk abad kedua puluh satu adalah untuk melanjutkan pertempuran melawan
penyakit menular sambil mengembangkan strategi untuk memerangi epidemi
yang muncul dari kondisi tidak menular. Dunia berkembang terus menghadapi
penyakit kemiskinan. Lebih dari 8 juta anak dan 300.000 ibu meninggal setiap
tahun, meskipun sebagian besar kematian ini dapat dihindari melalui program
vaksin hemat biaya, terapi rehidrasi untuk penyakit diare, perbaikan status gizi,
dan praktik persalinan yang lebih baik. Banyak orang percaya bahwa penyakit
menular di negara berpenghasilan rendah dan menengah harus menjadi prioritas
tinggi karena ada sarana teknis untuk mengendalikannya dan secara tidak
proporsional mempengaruhi kaum muda. Tujuan Pembangunan Milenium
(MDGs) menempatkan kesehatan ibu dan anak sebagai prioritas utama dan
merupakan bagian integral dari pengentasan kemiskinan. Selama dekade
terakhir, MDGs telah memindahkan kesehatan ibu dan anak dari masalah teknis
utama menjadi masalah yang semakin dilihat sebagai “keharusan moral dan
politik.”36
Pertarungan melawan penyakit menular akan terus berlangsung di abad ini.
Penyakit baru akan muncul dan, di dunia yang lebih mengglobal, bergerak cepat
melintasi perbatasan. Resistensi obat akan membuat pemberantasan penyakit
jauh lebih sulit, karena penemuan obat baru berpacu dengan kemampuan
mikroba untuk beradaptasi dan bermutasi menjadi strain yang lebih mematikan.
Tetapi penyakit menular bukan satu-satunya tantangan yang dihadapi negara-
negara berpenghasilan rendah dan menengah. Laporan Kesehatan Dunia 2002:
Mengurangi Risiko, Mempromosikan Hidup Sehat menyoroti faktor-faktor lain
yang memiliki efek buruk pada kesehatan. Laporan tersebut mengidentifikasi 10
faktor risiko global utama dalam hal beban penyakit. Diurutkan berdasarkan risiko
kesehatan yang diharapkan, mereka adalah anak-anak dengan berat badan
kurang; seks yang tidak aman; tekanan darah tinggi; konsumsi tembakau;
konsumsi alkohol; air, sanitasi, dan kebersihan yang tidak aman; kekurangan zat
besi; asap dalam ruangan dari bahan bakar padat; Kolesterol Tinggi; dan
obesitas dan kurangnya aktivitas fisik. 10 faktor risiko ini telah menyebabkan
lebih dari sepertiga kematian di seluruh dunia.
36
Laporan Kesehatan Dunia 2005: Make Every Mother and Child Count (Geneva: Organisasi
Kesehatan Dunia, 2005), hlm. 3.
Anak-anak dengan berat badan kurang sangat terkait dengan kemiskinan

seperti halnya air yang tidak aman, sanitasi yang tidak memadai, dan polusi
udara dalam ruangan. Seks tidak aman merupakan faktor utama penyebaran
HIV/AIDS, dengan dampak besar di negara-negara miskin di Afrika dan Asia.
Beberapa faktor risiko ini, seperti tekanan darah tinggi dan kolesterol tinggi,
tembakau dan konsumsi alkohol yang berlebihan, obesitas dan kurangnya
aktivitas fisik, lebih sering dikaitkan dengan masyarakat kaya. Namun, dengan
transisi epidemiologi, negara-negara miskin dan berpenghasilan menengah
semakin menghadapi risiko ini juga. Untuk perbaikan kesehatan dan harapan
hidup untuk melanjutkan, akan diperlukan untuk mengatasi ganda
beban penyakit ini dalam beberapa dekade mendatang.
RINGKASAN
RINGKASAN
• Harapan hidup adalah salah satu ukuran paling umum untuk menilai
hasil kesehatan. Pada tahun 2008, negara-negara berpenghasilan tinggi
memiliki harapan hidup saat lahir 80 tahun; di Amerika Latin, 73 tahun; di
Asia Selatan, 64 tahun; dan di sub
Sahara Afrika, hanya 52 tahun. Sebagian besar perbedaan dapat
dijelaskan oleh tingkat kematian yang jauh lebih tinggi selama 5 tahun
pertama kehidupan di daerah yang lebih miskin.
• Sejak tahun 1960-an, kesenjangan harapan hidup antarnegara, tidak
seperti kesenjangan pendapatan per kapita, telah menurun dengan
cepat. Banyak negara berpenghasilan rendah dan menengah telah
membuat kemajuan substansial dan secara historis belum pernah terjadi
sebelumnya dalam meningkatkan harapan hidup. Ini berdiri sebagai
salah satu keberhasilan besar
pembangunan manusia dalam setengah abad terakhir meskipun ada
pengecualian, termasuk beberapa negara di sub-Sahara Afrika.
• Di banyak negara berkembang, di mana harapan hidup meningkat dan
fertilitas menurun, struktur usia penduduk telah berubah dan demikian
pula pola penyakitnya. Hal ini mengakibatkan transisi epidemiologi.
Penyakit jantung, penyakit tidak menular, sekarang menjadi penyebab
utama kematian di seluruh dunia. Penyakit umum di negara-negara
berpenghasilan tinggi, termasuk penyakit jantung dan kanker, menjadi
lebih umum di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah.
Tetapi penyakit menular, yang memakan korban relatif kecil di negara-
negara berpenghasilan tinggi, tetap menjadi ancaman utama bagi
anak-anak dan orang dewasa di negara-negara berkembang.
• Peningkatan kesehatan dan peningkatan pendapatan per kapita
berkorelasi baik. Tetapi perbaikan yang signifikan dalam kesehatan
dapat terjadi bahkan pada pendapatan rendah. Langkah-langkah
pencegahan yang telah lama dipraktikkan di negara-negara maju sangat
penting. Mereka termasuk akses ke air bersih dan sanitasi yang layak,
pengendalian serangga dan vektor penyakit lainnya, dan program
vaksinasi yang meluas. Selain langkah-langkah kesehatan masyarakat,
pendidikan, terutama perempuan, berkorelasi dengan hasil kesehatan
yang lebih baik.
RINGKASAN 345
• Kesehatan yang lebih baik membantu anak-anak tetap bersekolah dan

membuat pekerja lebih produktif di ladang dan pekerjaan mereka.
Kesehatan yang lebih baik meningkatkan peluang yang dihadapi bangsa
dan individu untuk menabung dan berinvestasi di masa depan mereka.
Pendapatan yang lebih tinggi, pada gilirannya, memungkinkan
pemerintah dan keluarga untuk mencurahkan lebih banyak sumber
daya, baik untuk air, sanitasi, vaksin, obat-obatan, atau petugas
kesehatan, untuk meningkatkan kesehatan.
• Penyakit menular terus menjangkiti negara-negara miskin. HIV/AIDS,
malaria, dan TBC adalah tiga penyakit yang paling dikenal. Bersama-
sama mereka membunuh 4,5 juta orang per tahun, terhitung sekitar 8
persen dari semua kematian di seluruh dunia. Penyakit menular
lainnya membunuh jutaan lebih, terutama anak-anak, dan melemahkan
mereka yang sakit tetapi tidak mati. Banyak dari penyakit menular ini,
termasuk HIV/AIDS, malaria, dan TBC, dapat dicegah dan dengan
sumber daya dan institusi yang memadai dapat diobati secara efektif.
Bahwa ini tidak terjadi adalah kegagalan ekonomi dan tragedi
kemanusiaan.
• Penyebaran HIV/AIDS, kegagalan untuk menyerang malaria, dan
munculnya kembali TB, termasuk jenis baru yang resistan terhadap
obat, memberikan bukti tentang apa yang salah dalam menangani
kesehatan dunia. Namun juga banyak contoh keberhasilan kesehatan,
mulai dari pemberantasan cacar hingga mendekati pemberantasan polio
hingga difusi terapi rehidrasi oral sebagai sarana penyelamatan anak
dari penyakit diare.
• Tantangan abad kedua puluh satu adalah bagi negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah untuk memenangkan
pertempuran melawan penyakit menular lama dan baru, sambil
mengatasi meningkatnya prevalensi penyakit tidak menular kronis
yang telah lama dikaitkan dengan pendapatan yang lebih tinggi.

Salinan Terjemahan Economics of Development Perkins 7th Edition-327-373 HEALTH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Salinan Terjemahan Economics of Development Perkins 7th Edition-327-373 HEALTH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

9

Ambil pensil, inilah kuis pop. Denmark, negara

berpenghasilan tinggi, memiliki

50—54 45—49 40—44 0—4

45—49 40—44 35—39 15—19 10—14 5—9

GAMBAR 9-1 Distribusi Usia Saat Meninggal, 2005

SIERRA LEONE DENMARK SIERRA LEONE DENMARK

APA ITU KESEHATAN?

WHO mendefinisikan kesehatan sebagai keadaan sejahtera mental, fisik, dan

TABEL 9–2 Tindakan Terkait Kesehatan yang Dipilih untuk Wilayah

laki-laki (tahun) 51 73 63 70 63 72 Harapan hidup saat lahir,

beli. Sumber: Statistik Kesehatan Dunia 2009 (Jenewa: Organisasi Kesehatan

304 [CH. 9] KESEHATAN

Ukuran yang paling sering digunakan untuk menyatakan kesehatan adalah

KOTAK 9-1 LIFEEXPE CTA N CY

Harapan hidup adalah perkiraan jumlah rata-rata tambahan tahun yang

Sumber: Departemen Statistik, Malaysia, 1997.

KESEHATAN Harapan hidup ditunjukkan pada Kolom 6. Total orang-

Angka kematian spesifik penyebab memberikan informasi tentang mengapa

TRANSISI KESEHATAN GLOBAL

TABEL 9–3 Peningkatan Angka Harapan Hidup,

Sumber: Bank Dunia, “World Development Indicators,” http://databank.worldbank.org.

dipercepat sebagai konsekuensi dari transisi negara berkembang dari tingkat

TABEL KESEHATAN 9–4 Kematian berdasarkan Penyebab, 2002

14.7. 14.2 penyakit,

Sebaliknya, 68 persen kematian di Afrika sub-Sahara tetap disebabkan oleh

FAKTOR-FAKTOR PENINGKATAN KESEHATAN

Peningkatan kesehatan dan peningkatan usia harapan hidup disebabkan oleh

TABEL 9–5 Penyebab Utama Kematian, 2002

Meningkatnya pendapatan umumnya memungkinkan nutrisi dan perumahan yang

KESEHATAN, PENDAPATAN, DAN

Sebagaimana ditunjukkan sebelumnya, baik di negara kaya maupun miskin,

60.000 70.000 80.000 PDB per

kapita, PPP (internasional saat

GAMBAR 9–2 Kematian dan Pendapatan Anak, 2007

81 persen penduduk hidup di bawah garis kemiskinan $2 per hari; di negara-

PENDAPATAN DAN KESEHATAN

Harapan hidup saat lahir

GAMBAR 9–3 Kemiskinan dan Harapan Hidup, 2000–2007 (Rata-rata)

menunjukkan bahwa, ketika pendapatan meningkat, tinggi badan anak (indikator

$0 $10,000 $20,000 $30,000 $40,000 $50,000 PDB per kapita, 2009

GAMBAR 9–4 Kurva Preston: Harapan Hidup Versus PDBPer

kadang-kadang disebut sebagai kurva Preston, setelah karya ahli demografi

Kami cenderung mengecilkan peran pendapatan. Sepanjang sejarah yang

Mereka mengutip peningkatan historis dalam harapan hidup di negara-

KOTAK KESEHATAN 9–2 “SEBERAPA MANFAAT PASAR? MELIHAT

Richard Easterlin, seorang sejarawan ekonomi dan demografi terkemuka,

KESEHATAN DAN PRODUKTIVITAS

KESEHATAN DAN INVESTASI

bekerja. Kesehatan juga dapat mempengaruhi tabungan dan investasi

TIGA PENYAKIT KRITIS

TIGA PENYAKIT KRITIS

Perubahan dramatis sedang terjadi dalam kesehatan global. Pengurangan

BOX 9–3 MALARIA, DEMAM KUNING, DAN SALURAN PANAMA

populasi, memaksakan tuntutan baru pada sistem perawatan kesehatan. Proses

KOTAK KESEHATAN 9–4 HIV/AIDS, MALARIA, DAN

HIV adalah singkatan dari human immunodeficiency virus. Sekali terinfeksi

terhadap TB. Antibiotik untuk mengobati dan menyembuhkan pasien TB

Afrika Sub-Sahara menanggung beban terbesar, dengan dua pertiga infeksi

TIGA PENYAKIT KRITIS 327 Afrika Selatan

35 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

GAMBAR 9–5 Angka Harapan Hidup Saat Lahir di Negara-Negara

kondisi. HIV/AIDS berbeda. Di Afrika, HIV secara tidak proporsional