SAFE HOSPITAL CHECKLIST

MODUL 1 : BAHAYA YANG MEMPENGARUHI KEAMANAN DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT DAN
PERAN RUMAH SAKIT DALAM MANAJEMEN BENCANA DAN KEADAAN DARURAT

Level Bahaya Apakah

Level Bahaya rumah sakit
harus siap
untuk Observasi
1.1 Bahaya Tidak ada menanggapi (komentar
bahaya Rendah Sedang Tinggi kondisi evaluator )
bahaya ? Jika
Ya, Tandai
kolom
1.1.1 Bahaya Geological
Gempa Bumi - √ - - Ya -
Aktivitas Vulkanik
√ - - - - -
dan Erupsi
Pergerakan tanah
√ - - - - -
dan tanah longsor
Tsunami √ - - - - -
Bahaya geological
lainya (sperti
kejatuhan batu,
lahan tenggalam, √ - - - -
puing dan banjir
lumpur) ...................
.....
1.1.2 Bahaya Hidrometeorologis
1.1.2.1 Bahaya
- - - - - -
Meteorologis
Topan, badai, taifun √ - - - - -
Tornado √ - - - - -
Badai Lokal √ - - - - -
Bahaya
Meteorologis lainnya
- √ - - Ya -
(badai pasir, hembusan
angin) ...............................
1.1.2.2 Bahaya Hidrological
Sungai Banjir - √ - - Ya -
Banjir Bandang √ - - - - -
Gelombang Badai √ - - - - -
Pergerakan masa
√ - - - - -
basah – tanah longsor
Bahaya Hidrologis
lainnya ( gelombang
pasang tinggi, longsoran
√ - - - - -
salju, banjir
pantai) ...............................
.......................................
1.1.2.3 Bahaya Klimatologis
Temperatur ekstrim √ - - - - -
(gelombang panas,
gelombang dingin,
kondisi musim
dingin ekstrim)
Kebakaran (hutan, √ - - - - -
lahan pertanian,
 dan area populasi)
Kekeringan √ - - - - -
Bahaya klomatologis √ - - - - -
lain termasuk yang
disebabkan karena
peralihan iklim
( kenailaan air
laut) ........................
........
1.1.3 Bahaya Biologis
Epidemic, Pandemik dan - √ - - Ya -
penyakit yang muncul
Wabah yang disebabkan - √ - - Ya -
karena makanan
Serangan Pest - √ - - Ya -
Bahaya Biologis Lain - - √ - Ya -
Infeksi Nosokomial
BAHAYA YANG DISEBABKAN OLEH MANUSIA
1.1.4 Bahaya Teknologi - - - - - -
Bahaya Industri
- √ - - Ya -
(kimia, radiologis)

Kebakaran gedung - - √ - Ya -
Bahan Berbahaya
(Kimia, Biologi, Kimia √ - - - -
Radiologi) Biologi - √ - - -
Radiologi √ - - - -

Listrik Padam - - - √ Ya -
Gangguan Pasokan
- - √ - Ya -
Air
Kecelakaan
Transportasi (udara,
- √ - - Ya -
rel, jalan,
transportasi air)
Bahaya Teknologi
lainnya (polusi
udara, bangunan
- √ - - Ya -
runtuh, kontaminasi
makanan/air, nuklir)
Polusi Udara
1.1.5 Bahaya Sosial
Ancaman keamanan - √ - - Ya -
untuk bangunan gedung
dan staff rumah sakit
Konflik Bersenjata √ - - - - -
Kerusuhan sipil √ - - - - -
Demo √ - - - - -
Populasi terlantar √ - - - - -
Bahaya Sosial Lain - √ - - - -
(peledakan, terorisme)
1.2 SIFAT GEOTEKNIKA TANAH
Pencairan √ - - - - -
Tanah Liat √ - - - - -
Kondisi Lereng tidak √ - - - - -
stabil
Komentar untuk hasil dari Form 2, Module 1

Nama Evaluator : Tanda Tangan :