CHECK LIST

DOKUMEN MUTU
DRAFT STANDAR AKREDITASI KLINIK
CHECK
LIST
KRITERIA DOKUMEN YG KEGIATAN YANG PJ
ADA √
BAB 2 DIBUTUHKAN DILAKUKAN BELUM PERBAIKAN
ADA X
2.1 SK Tim PMP Review dan revisi sesuai buku PJ Mutu
pedoman TKM
SK Penetapan Program PMP PJ Mutu & Kapus
Review dan revisi sesuai pedoman dan PJ Mutu
Form monitoring pelaksanaan pokpik 2.1
program PMP (matriks/ eval bulanan)
Membuat form monitoring diisi tiap
Bukti pertemuan antar unit pelayanan bulan
2.1 Penetapan area prioritas dg indicator Semua program/ unit membuat PJ Mutu, PJ KMP,
mutu prioritas indicator mutu unit PJ UKM, PJ UKP

Indikator Mutu : Menyusun Indikator Mutu

Indikator mutu prioritas Unit (IMPU)
dari manajemen sampai farmasi
Indikator SKP
Indikator PPI
Lampiran SK dilengkapi Profil masing-
msing indikator
Bukti Pengukuran tiap indikator
Bukti Sosialisasi Indikator SKP, PPI, K3
dan Cara pengukuran, dan profil
indikator
Bukti pelatihan
A. PLAN
- Identifikasi masalah dpt
bersumber dari data keluhan
pelanggan, pelaporan insiden,
kemudian dibuat berdasarkan
USG/3H 1 P (high risk, high
cost, high volume,problem
prone)
- Menentukan masalah
berdasarkan ranking 1 USG / PJ Mutu, PJ KMP,
rangking 1 dari 3H 1P PJ UKM, PJ UKPP
- Rencanakan kegiatan dg
tabel2 termasuk sumber biaya PJ Mutu, PJ KMP
- SK Penetapan IMP Unit dan
Indikator Tim
PJ Mutu

Bukti pembahasan capaian Indikator PJ Mutu, PJ KMP,

mutu PJ UKM, PJ UKPP

5.1.3 Pengukuran data dg statistic validasi oleh koord diatasnya

Bukti validasi
Bukti analisis data dengan benchmark
Bukti pelaporan hasil indicator ke
Pimpinan melalui Rapat Tinjauan
Manajemen
Bukti penyampaian hasil indicator
(missal dapat ditempel, dapat
dipublikasikan di akun official, atau
saat rapat bulanan)
5.1.4 Rencana perbaikan mutu dan KP dan Melaksanakan pertemuan dan Koord Unit yang
 telah diujicobakan berdasarkan dilakukan sosialisasi (boleh dijadikan terkait dan
indikator mutu (menggunakan lembar 1) Koord UKP/UKM
uji coba pada tahapan DO dalam siklus
PDSA)

Bukti evaluasi dan TL terhadap hasil

uji coba perbaikan

Bukti Keberhasilan di dokumentasikan

dan disosialisasikan dalam bentuk
pertemuan atau ditempel.

Bukti melaporkan capaian indicator ke

Pemilik Klinik minimal setahun sekali :
1. Surat pengantar laporan,
2. tanda terima laporan.
3. Bila dalam bentuk pertemuan maka
diperlukan bukti DAUN (dokumen
foto, absensi, undangan, notulen)

2.1 Dokumen Register risiko yang tiap unit
keselamatan pasien, sasaran program,
petugas, lingkungan, fasyankes.
Dokumen RR hingga menunjukkan
upaya meminimalkan dan atau
mitigasi risiko di tiap unit/program.
2.1 Merekap hasil RR T kemudian di
urutkan dari tinggi ke rendah
Bukti manajemen risiko menggunakan
PDSA
1. Membuat atau Mereview Kord Program,
identifikasi risiko yang dibuat Kord Manaj
tahun lalu. Risiko
2. Menganalisa apakah masih
relevan? Sdh kejadian atau
blm? Masih relate?
Jk sdh tdk relate masukan ke E.P 2
Rapat internal mana yang mau
diintervensi, masukan ke Rencana
anggaran kegiatan (bila perlu)

Dokumen risiko MFK, K3 dan PPI

 (infeksi)
FMEA dan bukti pelaksanaan tindak Tujuan agar tdk mjd insiden. Tim FMEA,
lanjut FMEA pada risiko tertinggi Proses yang mau di FMEA didapat Koord
berdasar prioritas. dari skor DPRT (KMP, UKM, UKP) Manajemen
yang sdh diurutkan skornya dr risiko
tinggi ke rendah

2.2 SK Penerapan SKP, termasuk klausul Mambuat atau Review sesuai criteria PJ Mutu
tentang identifikasi pasien dalam 3.1 dan 3.2
kondisi khusus sesuai pokok pikiran PJ Mutu, PJ KMP

Pedoman Keselamatan Pasien PJ Mutu, PJ KMP

SOP Identifikasi pasien Membuat atau Review dan revisi

Identifikasi pasien pd kondisi khusus sesuai pokpik 5.3 PJ Mutu, PJ KMP,
sprt pasien yg tdk dpt menyebutkan Kord UKMP dan
identitas, tuna rungu, gangg jiwa, UKPP
gangguan kesadaran,

KORELASI dengan SOP Screening

visual rawat jalan dan SOP identifikasi
pasien kebutuhan khusus (3.2)
2.2 SK Komunikasi efektif, dapat Review SK Komunikasi efektif, PJ UKP, Tim
terintegrasi (disatukan) dalam SK Tambahkan komunikasi yg rentan trjd Keselamatan
Penerapan SKP kesalahan missal Pasien
1. Trjd saat pemberian perintah scr
SOP Komunikasi efektif metode SBAR verbal.
dan TBK, 2. Pemberian perintah verbal melalui
telpon.
SOP Tepat lokasi, tepat pasien tepat tambahkan komunikasi dg SBAR &TBK
prosedur
KORELASI dengan 3.4
SOP ass resiko jatuh.
Form SBAR & TBK atau langsung tulis
 di RM

SOP penyampaian haisl Lab kritis

Bukti lapor hasil lap kritis dapat

menggunakan form, atau lisan, dan
dokter menulis di RM

SK tentang komunikasi efektif saat

serah terima pasien dpat
diintegrasikan atau disatukan dalam
SK Penerapan SKP

SOP serah terima pasien rujukan, atau

bisa digabung dengan SOP Rujukan ke
RS

Form Serah terima pasien rujukan

2.2 SK Daftar Obat LASA, HA, dan Membuat SOP atau Review SOP Koord Poli 24
Psikotropika-Narkotika Penyimpanan, pengelolaan obat jam
LASA,HA, psiko narko Koord. Farmasi
SOP Pelabelan obat

Obat yang masuk kategori LASA dan

HA harus diberi stiker yang jelas dan
kontras

SOP pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat psikotropika-
narkotika.
2.2 SOP Penatalaksanaan pasien yg PJ UKP
memerlukan tindakan medis

SOP penandaan sisi operasi, verifikasi

 dan time out

Form Sign in, time out yang sudah diisi

dan disimpan di RM
2.3 Bukti pasien di screening risiko jatuh
baik pasien rawat jalan, maupun
rawat inap sesuai SOP dan pasien
risiko jatuh diberi gelang kuning

Bukti identifikasi risiko area rawan

jatuh dapat menggunakan risiko MFK

Bukti tindak lanjut penangana area

rawat jatuuh, missal perbedaan
ketinggian dan lantai licin di ruang
tunggu, maka diberikan ramp dan
keset anti selip

2.1 Pelaporan, dokumentasi, analisis dan KS, KTD, KNC, KTC pelaporan internal Keselamatan
penyusunan rencana penyelesaian KS dan KTD semua grading dan sudah Pasien
masalah di TL, dilaporkan ke eksternal

RCA
SK tentang Standar Perilaku yg Membuat SK dan sosialisasi Keselamatan
mendukung budaya keselamatan dan Pasien
perilaku yg tdk boleh Membuat SOP dan sosialisasi

SOP ttg pelaporan jika mengalami Melampirkan bukti pertemuan :

perlakuan yg tdk sesuai. (Perlakuan
tidak semestinya yang diterima
petugas dr pasien, atau sebaliknya,
atau perlakuan tidak semestinya yang
diterima petugas dr petugas lainnya)
DAUN (dokumen foto,
absensi/daftar hadir, undangan,
notulen)
Menyiapkan dan sosialisasi Form
 Bukti penyusunan standar perilaku pelaporan

Bukti pertemuan sosialisasi standar Menyiapkan form dan sosialisasi

prilaku ke staf puskesmas (Undnagan,
notulen, daftar hadir, foto) dan dapat
ditambahkan banner atau spanduk,
atau flyer pelaporan bila tjd
pelanggaran prilaku petugas atau
perlakukan tidak semestinya yang
diterima staf dari pasien/ pengunjung

Form pelaporan

Form Insiden Pelaporan jika

mengalami perlakuan yg tdk sesuai

2.3 1. Program PPI
2. Bukti pertemuan membahas
program PPI (Undangan, notulen,
daftar hadir, presensi, foto
kegiatan)
Rapat menentukan ICRA Program dan PPI dan
ICRA konstruksi bila ada rencana Perwakilan UKM,
perbaikan fisik ruang/Gedung UKP

3. SK Penetapan Indikator PPI Menetapkan SK Indikator PPI

4. Membuat bundles HAIS Riviu SOP terkait PPI, lihat di buku

Membuat form surveilans HAIS juknis PPI FKTP, Kemenkes, 2020
(dalam bentuk excel)

5. Bukti Pelaksanaan

6. Pelaporan Monev PPI : bukti

pengukuran Indikator PPI, bukti
pengukuran surveilans HAIS,
bundles HAIS
 7. SOP terkait PPI

8. Form monev program, dapat

dalam ebntuk matriks/ tabel
5.5.2 ICRA yang sudah terisi, minimal
setahun 1x

Bukti kegiatan tindak lanjut ICRA

program

Bila Puskesmas sedang renovasi maka

harus ada ICRA konstruksi dan PCRA
5.5.3 Bukti pelaksanaan kewaspadaan
standar
1. Kepatuhan cuci tangan
2. Penggunaan APD
3. Pengendalian Lingkungan
4. Pengelolaan Limbah
5. Pengelolaan Peralatan
Perawatan pasien
6. Linen
7. Penyuntikan aman
8. Kebersihan Pernapasan dan
Etika Batuk
9. Penempatan pasien
10. Perlindungan Kesehatan
petugas
5.5.4 SOP Kebersihan Tangan Riviu SOP Kebersihan Tangan PPI

SOP monev Kebersihan tangan Membuat SOP monitoring

kebersihan tangan dan
Edukasi kebersihan tangan dg banner/ evaluasinya ( 1 SOP saja)
leaflet, fasilitas cuci tangan (kran
 mengalir, wastafel tdk mampet, sabun
tangan ready, ada handuk atau tisu)
bisa menggunakan handrub, pastikan
isinya penuh
Membuat G.form/ form excel
audit kepatuhan cuci tangan
Membuat form monitoring
kelengkapan fasilitas kebesihan
tangan

Bukti Audit kepatuhan kebersihan Foto, Bila bentuknya pertemuan maka

tangan Form kepatuhan cuci tangan
dapat menggunakan bukti di INM
Form Monitoring Kelengkapan fasilitas
kebersihan tangan
dibuat bukti menggunakan DAUN
(Dokumen Foto, Absensi, Undangan,
Notulen)

Bukti pelaksanaan edukasi kebersihan

tangan dalam bentuk pertemuan
(undangan, notulen, presensi, foto)
5.5.5 SOP transfer pasien Membuat SOP dan form PPI/ K3
pengukuran
SOP penempatan pasien, pemisahan
pasien yang infeksius airborne dengan
yang tidak

SOP Penataan ruang periksa, dapat

mengacu pada lay out ruang PMK
43/2009 dan Buku Juknis Sarana
untuk menghindari transmisi airborne,
kemenkes tahun 2016.

Alur pemisahan pasien infeksius dan

non infeksius

SOP pengukuran ACH

 Form pengukuran ACH terutama di
area risti (poli 24 jam, KIA, Gigi dll)
2.3 SOP penetapan outbreak Menyusun SOP Laporan Wabah PPI
SOP Penanganan dan Pelaporan (laporan ditujukan ke Puskesmas)
Outbreak Bukti pertemuan penyusunan SOP
dan bukti sosialisasi SOP
SK Pencegahan dan Pengendalian Form pelaporan outbreak
Covid-19
SOP yg terkait dg penanganan Covid-
19

SK satgas Covid 19, SOP penangan

covid, SOP Pemeriksaan Swab
Antigen, SOP Penatalaksanaan Pasien
Covid 19