Keterampilan Dasar Keperawatan

Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

Ns. Ikhda

- Tanda vital : tanda yang sangat penting

- Tanda dasar yang menandakan adanya suatu gangguan dari indikator respon fisik tubuh,
lingkungan, dan psikologi stress
- Perubahan fisik
o Saat ada virus masuk dan ada indikasi infeksi, maka tanda vital akan berubah
o Jika terjadi kecelakaan, bisa mengubah vital sign, kerja jantung meningkat, nadi
meningkat
o Kalau terkena otak, maka akan terjadi ketidakstabilan suhu tubuh
o Adanya perubahan suhu basal/inti tubuh, mengikuti kadar hormon
- Perubahan lingkungan
o Saat suhu lingkungan menurun, maka suhu tubuh ikut menurun
o Toleransi tubuh tidak mengatasi, seperti pendaki gunung, suhu lingkungan sangat
rendah dan tubuh tidak bisa toleransi maka ada kematian jaringan
- Stress psikologis
o Saat stress, cenderung kerja jantung meningkat
o Stress meningkatkan hormon kortisol
o Metabolisme tubuh akan meningkat dan menyebabkan suhu tubuh meningkat dan
banyak berkeringat
- Jika terjadi perubahan tanda vital, baik turun maupun naik, maka harus dicari penyebabnya dari
3 indikator tersebut
- Tanda Vital meliputi :
o Suhu tubuh
o Nadi
o Respirasi
o Tekanan darah
1. Suhu Tubuh
- Ada suhu optimum dalam tubuh yang harus dipertahankan untuk keseimbangan tubuh
- Ada suhu inti tubuh dikendalikan oleh pusat pengendali suhu di hipotalammus
- Ketika suhu tubuh terlalu dingin, hipotalamus akan mengirim sinyal ke perifer untuk
menghangatkan tubuh
- Core body temperatur: keseimbangan antara produksi panas dan panas yang kelyar
- Panas dibuang ke seluruh tubuh melalui kulit, keringat, dan jaringan perifer lainnya
- Jika terjadi demam, tata cara non farmakologis adalah menggunakan kompres hangat untuk
melebarkan pembuluh darah yang membawa darah dan panas tubuh yang berlebihan
- Temperatur pada kulit naik turun bergantung dengan lingkungan dan pada peredaran darah
- Proses infeksi sangat signifikan dan selalu memengaruhi suhu tubuh
- Suhu tubuh ideal 36,50-37,50C, di suhu ini fungsi tubuh dan sel berlangsung dengan baik
- Suhu di pagi hari akan lebih rendah, metabolisme turun dan suhu tubuh turun karena masih
dalam fase istirahat dan kegiatan tidak banyak
- Sistem kontrol :
o Terjadi perubahan suhu  pembuluh darah diberi signal untuk dilatasi dan agar panas
terlepas
o Terjadi penurunan suhu tubuh  saraf mengirim pesan untuk menyempitkan/konstriksi
kepada pembuluh darah  pemulihan  temperatur normal
o Jika tidak tercapai pesan yang dikirimkan, maka akan dikirim sinyal ke otot untuk
mengeluarkan gerak involunter (contoh : menggigil)
- Alat untuk mengukur suhu tubuh
o Harus diukur menggunakan termometer
o Macam :
a. Termometer gelas berisi merkuri : merkuri bereaksi pada suhu tinggi
b. Termometer elektronik : terdiri dari ujung yang sensitif, dibaca dengan waktu singkat,
mudah dalam mengukur suhu tubuh
c. Termometer raksa ada yang digunakan di oral dan di rektal
d. Termometer infrared tympanic : keakuratan lebih tinggi, menggunakan penunjuk digital
dan lebih mendekati suhu inti tubuh, langsung ke hipotalamus, dimasukkan ke telinga
pasien sehingga ujungnya harus diganti
e. Disposable termometer : bentuknya strip, indikator yang bereaksi dan yang berwarna
yang menunjukkan suhu tubuh, di indonesia tidak ada yang menggunakan, sekali pakai
langsung buang, kelebihannya steril karena tidak digunakan bergantian oleh pasien,
kekurangannya ada pada biaya yang besar karena harus selalu mengganti
f. Termometer elektrik yang menggunakan digital, dengan infrared
- Posisi untuk mengukur suhu tubuh :
o Yang dekat dengan hipotalamus
o Oral, di bawah lidah, sebaiknya 20 menit sebelum pengukuran tidak mengonsumsi hal
yang memengaruhi suhu di rongga mulut karena berpengaruh hasilnya. Tidak
direkomendasikan untuk anak dan balita. Diletakkan 3 menit baru dibaca
o Axila/ketiak, ujung di termometer harus dipastikan di tengah ketiak agar akurat, lengan
ditempatkan menyilang depan dada untuk fiksasi, diletakkan 5-10 menit, ada selisih ½
derajat dengan di mulut
o Rektal, pasien dengan posisi tidur kaki diangkat, termometer diberi gel supaya pasien
tidak sakit, ketika keadaan di oral tidak memungkinkan, alternatif lain jika di mulut tidak
bisa digunakan, 2-3 menit, ½ derajat di atas oral
o Telinga, dekat dengan hipotalamus, tetapi sangat krusial karena di telinga ada cairan
dan ada infeksi
- Oral : 33,2-38,1, rektal :
2. Nadi Radialis
- Nadi : pembuluh yang berkedut di pergelangan tangan/leher, yang detakannya sama dnegan
jantung
- Pengukuran nadi di tangan hanya perlu menggunakan palpasi, sudah bisa dirasakan kekuatan
nadi
- Saat ventrikel memompa darah, kedutannya akan dirasakan diseluruh tubuh
- Ditekan dengan lembut, tidak boleh terlalu keras dan tidak boleh terlalu lemah
- Nadi perifer : nadi pinggir, radialis, brakialis, karotis, vemoral, lutut, dorsalis pedis (punggung
kaki), temporal, popliteal, posterioor tibialis
- Nadi apikal : pusat, di jantung
- Yang dikaji:
o Rate dalam satu menit
o Rhythm, denyutannya dirasakan
o Strength, kekuatan dari denyutan
o Jika cepat tapi kecil : abnormal
o >100 denyutan tetapi cepat, menandakan kondisi shock dan dehidrasi, darah yang
dipompa sedikit
o Pulse defisit, pengukuran suhu tubuh dibandingkan dengan nadi perifer dan nadi apikal
atau nadi yang lainnya, jika terjadi perbedaan menandakan ada kinerja yang salah,
ndredeg
- Jumlah heart rate antar usia berbeda

- Yang perlu diingat yang dewasa

3. Respirasi
- Pernafasan, inhale ehale
- Diatur oleh medulla oblongata
- Normal : aktif dan pasif
- Wanita pernafasan dengan trakal, lelaki dengan diafragma TAPI TIDAK SELALU
- Pengkajian : rate, rhythm, kedalaman
- Bisa diukur dengan denyut nadi
- Diukur tanpa kesadaran pasien agar tidak dinormalkan/diabnormalkan
- Rate sekitar 16-20
- Dipengaruhi oleh tumbuh kembang, usia memengaruhi kecepatan
- Penambahan : tachypnea
- Pengurangan : bradypnea
- Tidak ada : apnea
- Diobservasi lewat dinding dada, naik turunnya
- Selain naik turunnya, perhatikan kedalaman nafasnya
- Saat kondisi orang sesak akan terlihat adanya penambahan kedalaman nafas
- Seharusnya otot bagian dada dan leher tidak ada pergerakan, jika ada pergerakan otot dalam
bernafas maka ada ketidaknormalan
- Hipoxia : kedalamannya lebih
- SOB : frekuensinya meningkat
- Normal : konstan
- Karakter :
o Terlihat usaha untuk bernafas
o Usaha nafas tinggi
o Fase apnea dan ada kekakuan

4. Tekanan Darah
- Darah dipompa ke seluruh tubuh
- Sistolik ketika ventrikel kontraksi
- Dipengaruhi :
o Tidur
o Kehilangan darah
o Posisi ketika seseorang diperiksa tensinya
o Adanya obat-obatan
o Dan lainnya yang menyebabkan pembuluh menyempit/melebar
- Pengukuran tekanan darah menggunakan tensi
- Normal 90-120, diastol 60-90
- Karakteristik dipengaruhi uumum
- Hipertensi >140
- Hipotensi >90
- Non invasive, tidak ada yang dimasukkan, mengunakan tensi dan stetoskop
- Invasive, memasukkan ke pembuluh, lebih ke akurat
- Jenis :
o Raksa
o Elektronik
o Aneroid

- Tambahan :
o Nyeri
 Mengukur derajat nyeri dari 0-10 untuk dewasa
 Untuk bayi dan anak dilihat dari ekspresi wajah
 Yang harus diukur : sumber, lokasi, rasa yang terasa, lama nyeri
o Saturasi oksigen
 Membaca molekul oksigen yang diikat hemoglobin
 Menggunakan infrared
 Normal : 95-100%
 Bisa dengan mengambil darah di arteri dan melihat