PENGUKURAN TTV

DAN
PEMERIKSAAN
FISIK HEAD TO TOE
KELOMPOK 1
• ANNISA SANDRA
• LUZI AGUSTIAR
• OKTATHIA SYAHADATAIN
• RINI ASMIRA
• RISA DELVITA
• RONA SUSANTI
Vital sign atau Tanda vital
• merupakan bagian dari data dasar yang di kumpulkan
oleh perawat selama pengkajian.Tanda vital dimasukan
dalam pengkajian fisik secara menyeluruh atau di ukur
satu persatu untuk mengkaji kondisi
SUHU TUBUH
• perbedaan antara jumlah panas yang di produksi oleh
proses tubuh dan jumlah panas yang hilang ke
lingkungan luar.Meskipun dalam kondisi tubuh yang
ekstrem dan aktifitas fisik,mekanisme kontrol suhu
manusia tetap menjaga suhu inti atau suhu jaringan
dalam relatif konstan.bagaimanapun suhu permukaan
berfluktuasi bergantung pada aliran darah ke kulit dan
jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar.
Tempat pengukuran suhu
• Oral
• Rektal
• aksila,
• membran timpani
Siapkan peralatan dan bahan yang
di butuhkan
• Termometer yang tepat
• Tisu lembut
• Pelumas (untuk termometer kaca rektal)
• Pena,lembar pencatatan
• Sarung tangan sekali pakai
• Pembungkus plastik
• Cuci tangan
Langkah pengukuran suhu
aksila
• Pasang gorden di sekeliling tempat tidur dan /tutup pintu kamar
• Tempatkan klien pada posisi telentang atau duduk
• Singkirkan pakaian atau gown dari bahu dan lengan
• Siapkan termometer
• Letakkan termometer di tengah aksila,turunkan lengan menjepit
termometer dan taruh lengan menyilang didada klien
• Biarkan termometer selama 5-10 menit.
Pengukuran suhu oral
• biarkan termometer di bawah lidah
selama 3 menit sesuai aturan
Pengukuran suhu rektal
• Bantu klien untuk posisi sim dengan fleksi kaki bagian atas
• Beri pelumas secukupnya
• Pakai sarung tangan sekali pakai
• Masukkan termometer dengan lembut ke bagian anus
• Biarkan termometer selama 3 menit
Termometer Aksila
NADI
• aliran darah yang menonojol dan dapat diraba di berbagai
tempat pada tubuh,nadi merupakkan indikator status
sirkulasi.Supaya sel berfungsi secara normal harus ada aliran
darah yang kontnu dan dengan volume sesuai yang
didistribusika darah ke sel-sel yang membutuhkan nutrien.
Tempat Nadi
• Temporal di atas tulang tengkorak,di atas dan lateral terhadap
mata
• Karotid sepanjang tepi medial otot sternokleidomastoid di
leher
• Apikal :Rongga interkosta ke empat sampai ke lima pada garis
midklavikula kiri
Lanjutan
• Brakial alur diantara otot bisep dan trisep pada
fosa antekubiti
• Radial pada pergelangan tangan
• Femoral di bawah ligamen inguinal,di tengah
antara simfisis fubis dan spina iliaca anterior
superior
• Pedis dorsal sepanjang bagian atas kaki,diantara
tendon ekstensi dari jari kaki pertama dan besar
Prosedur Mengkaji
Frekuensi Nadi
Persiapan
• Sebelum pengukuran nadi,pertimbangkan faktor yang
mempengaruhi secara normal karakter nadi (mis;
usia,latihan,dan perubahan postur)
• Anjurkan klien untuk rileks dan tidak bicara (jika klien
baru melakukan kegiatan aktif,tunggu 5 sampai 10 menit)
• Siapkan peralatan dan bahan : Jam tangan dengan detik,
pena,formulir pencatatan, dan stetoskop
• cuci tangan
Mengukur nadi radialis
• Jika klien telentang,letakan lengan bawah
menyilangi dada bawah atau di samping tubuh
dengan pergelangan tangan sedikit fleksi dan
telapak tangan menghadap ke bawah,jika klien
duduk,tekuk siku 90 derajat dan sokong lengan
bawah pada kursi atau pada lengan
perawat,fleksikan sedikit pergelangan tangan
dengan telapak tangan menghadap ke bawah
• Letakkan ujung dua jari pertama di atas alur sekitar bagian radial
atau ibu jari bagian dalam pergelangan tangan klien
• Tekan sedikit pada radius,abaikan nadi awalnya,kemudian
rilekskan tekanan sehingga nadi dapat di raba dengan mudah
• Jika nadi teratur,hitung frekuensi selama 60 detik.kaji frekuensi
dan pola serta ketidakteraturan.
Frekuensi Jantung normal
(denyut/menit)
Usia Frekunsi Jantung
• Bayi 120-160/mnt
• Todler 90-140/mnt
• Prasekolah 80-110/mnt
• Usia sekolah 75-100/mnt
• Remaja 60-90/mnt
• Dewasa 60- 100/mnt
PERNAPASAN
Kelangsungan hidup manusia bergantung pada kemampuan
oksigen (O2) untuk mencapai sel-sel tubuh dan
karbondioksida (CO2) dikeluarkan dari sel
Frekuensi Pernapasan rata-
rata normal
• Usia Frekuensi
• Bayi baru lahir 35-40
• Bayi (6 bln) 30-50
• Todler 25-32
• Anak-anak 30-20
• Remaja 16-19
• Dewasa 12-20
Prosedur mengkaji
Pernapasan
• Kaji faktor yang secara normal mempengaruhi
karakter pernapasan
• Jika klien sedang aktif,tunggu 5 sampai 10
menit
• Pastikan klien dalam posisi nyaman
• Siapkan peralatan dan bahan:Jam tangan
dengan detik,pena,dan lembar pencatatan
• Pastikan dada klien dapat di lihat
lanjutan
• Observasi siklus pernapasan komplit (satu inspirasi dan
satu ekspirasi)
• Jika irama teratur pada orang dewasa,hitung jumlah
pernapasan dalam 30 detik dan kalikan 2.Pada bayi
dan anak kecil,hitung pernapasan satu menit penuh
• Pada orang dewasa jika irama tidak teratur hitung
dalam 60 detik
• Catat kedalaman,irama dan siklus pernapasan
TEKANAN DARAH
• Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding
arteri oleh darah yang di dorong dengan tekanan dari
jantung,tekanan sitemik atau arteri darah.Aliran darah
mengalir pada sistem sirkulasi karena perubahan
tekanan,darah mengalir dari daerah yang tekanannya
tinggi ke daerah yang tekanannya rendah.kontraksi
jantung mendorong darah dengan tekanan tinggi ke
aorta.Puncak dari tekanan maksimum saat ejeksi terjadi
adalah tekanan darah sistolik,Pada saat ventrikel
relaks,darah yang tetap dalam arteri menimbulkan
tekanan diastolik
Tekanan darah normal rata-
rata
• Bayi baru lahir : 40 (rerata)
• 1 bulan : 85/45
• 1 tahun : 95/65
• 6 tahun : 105/65
• 10-13 tahun : 110/65
• 14-17 tahun : 120/75
• Dewasa tengah : 120/80
• Lansia : 140/90
Pengukuran tekanan darah
Alat yang dibutuhkan
• Sfigmomanometer
• Stetoskop
• Jam pengukur waktu
Stetoskop
Cara pengukuran pada posisi
berbaring
• Posisi klien berbaring,pasanglah manset
sfigmomanometer pada lengan atas klien
• carilah dengan palpasi denyut arteri brakhialis
pada fosa cubiti dan denyut a. Radialis pada
pergelangan lengan bawah
• Ukurlah tekanan darah klien dengan cara
palpasi
• Ulangi pengukuran dengan cara auskultasi,naikkan
tekanan darah dengan memompakan sejumlah
udara ke dalam manset sambil meraba
a.radialis,setelah tidak teraba denyut
radialis,tambahkan sejumlah tekanan(setara
dengan 30 mmHg) ke dalam manset lalu letakkan
stetoskop di atas a.brakhialis.Turunkan tekanan di
dalam manset secara perlahan sampai terdengar
denyut pertama pada stetoskop,maka nilai sistol
tekanan darah sudah anda dapatkan,lanjutkan
penurunan tekanan dalam manset sampai tidak
terdengar lagi denyutan,dengan demikian nilai
diastol sudah anda dapatkan
Bunyi-bunyi Korotkoff
• K 1 : adalah bunyi yang terdengar pertama kali di atas arteri saat
manset dikempeskan,sifatnya lemah ,nadanya agak tinggi terdengar.
• K II : adalah bunyi sepaerti K I yang disertai bising
• K III : bunyinya kering dan ketukannya lebih sering
• K IV : saat pertama kali bunyi jelas melemah/ bernada rendah
jika manset di kempeskan terus.,bunyi ini adalah tekanan diastolik
pada bayi dan anak-anak
• K V : tidak ada bunyi, pada remaja dan dewasa,bunyi ini
bersamaan dengan keadaan diastolik
PEMERIKSAAN FISIK
• Prinsip Dasar
Data Subjektif (Allo/Auto anamnesa)
Data Objektif
• Teknik
Inspeksi (periksa pandang/observasi)
Palpasi (periksa raba)
Auskultasi (periksa dengar)
Perkusi (periksa ketuk)
 Pemeriksaan Fisik per sistem
 Keadaa Umum :
Kesadaran, Tanda Vital (TD, HR, RR, Suhu), Pemeriksaan
Antopometri (BB, TB, LILA)
 Kepala dan muka→ inspeksi dan palpasi
Simetris, rambut, bengkak, lembab, lesi dan bau.
 Mata → inspeksi
Gerakan bola mata, simetris/tdk, kelainan bentuk/penglihatan,
sekret, kedaan sklera/konjungtiva/pupil.
 Hidung → inspeksi dan palpasi
Bentuk, masalah pada sinus, trauma, epistaksis (mimisan), hidung
tersumbat
 Telinga → inspeksi dan palpasi
Bentuk, canalis bersih/tidak, Tinitus (keluar cairan putih dari
lubang telinga), g3/kehilangan pendengaran
 Mulut → inspeksi dan palpasi
Bibir → warna, simetris, lesi, kelembaban, pengelupasan
dan bengkak
Rongga mulut → stomatitis, kemampuan menggigit,
mengunyah dan menelan
Gusi → warna dan edema
Gigi → karang gigi, caries, sisa gigi
Lidah → kotor, warna, kesimetrisan, kelembaban, luka,
bercak dan pembengkakan
Kerongkongan → tonsil, peradangan, lendir/sekret.
 Leher → inspeksi dan palpasi
Pembesaran kelenjar gondok & limfe, nyeri tekan, kaku
pada leher.
• Payudara :
benjolan, nyeri tekan / rasa tidak nyaman
• Pernafasan
batuk, sputum, asma, bronkhitis, sesak napas, pilek, batuk
darah
• Jantung :
tekanan darah tinggi, masalah – masalah jantung, nyeri
dada, palpitasi, dispnea, ortopnea, edema
• Gastointestinal:
Kembung, mual, muntah, nyeri tekan, kolik, obstipasi
(sembelit di rektum dapt menyebabkan sulit BAB), konstipasi
(sembelit di kolon), regurgitasi, salah cerna, perdarahan
rektal sehingga feses berwarna hitam/melena, diare,
sendawa berlebihan, pengeluaran gas berlebihan
 Genetalia
Genetalia pria : hernia, sakit pada penis, nyeri
testikular/teraba massa pada testis, PMS dll.
Genetalia wanita : menstruasi, g3 haid, benjolan, sakit, nyeri
tekan, PMS, Leukhorea, gejala klimakterium, HPHT
 Perkemihan
frekwensi berkemih, poli uria, nokturia, rasa sakit spt
t’bakar saat berkemih, inkontinensia, prostatitis
 Vaskular perifer
keram pada tungkai, varises vena, bekuan pada vena
 Muskuloskeletal
nyeri otot / sendi, kekakuan, artritis, nyeri
 Neurologis
pingsan, kejang, kesemutan, tremor/gerakan involunter lain
 Hematologis
anemia, berdarah, memar, kemungkinan reaksi tranfusi
 Endokrin
masalah thyroid, intoleransi terhadap panas/dingin, keringat
berlebihan, diabetes, haus & lapar berlebihan
 Psikiatri : kegelisahan, tegang, depresi
Pemeriksaan Fisik Head To Toe
• Px Umum :
Inspeksi derajat kesadaran (kompos
mentis, apatis, letargi, somnolen, sopor,
koma)
Palpasi & auskultasi Vital Sign
• Kulit :
Inpeksi & palpasi Hiperpigmentasi,
sianosis, edema, turgor, makula, papula,
vesikula, pustula, bula, nodul, sikatriks,nevi.
• Kepala :
Inspeksi & palpasi rambut (jenis, warna,
kelainan) edema / tdk, kebersihan
Lanjutan
• Mata :
Inspeksi & palpasi Starbismus, konjungtiva,
sklera
• Telinga :
Inspeksi & palpasi Serumen, tinitus
• Hidung :
Inspeksi & palpasi epistaksis, ingus
• Mulut / Gigi :
Inspeksi bibir, gigi, lidah, palatoskisis
• Leher :
Inspeksi & palpasi pembesaran kelj thyroid
• Dada :
Inspeksi simetris, retraksi, benjolan patologis,
keadaan mammae
• Perut :
Inspeksi & palpasi hepar, gaster, nyeri tekan
• Genetalia :
Inspeksi & palpasi tumor, luka parut, PMS dll
• Ekstremitas :
Inpeksi, palpasi, perkusi : bentuk, ukuran,kelainan
• Punggung :
Inspeksi , palpasi skoliosis, kifosis, lordosis