SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Widodo
Tempat/Tgl. Lahir : Klaten / 8 Agustus 1950
NIK : 3174080808500001
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Kaca Jendela I/6, Rawajati, Pancoran Jakarta Selatan
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya :
1. Bahwa Ir. WIDODO Yang tertera dalam Kutipan Akta Perkawinan Nomor :
460/60/1979 yang dikeluarkan Oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Garut, adalah satu orang yang sama dengan WIDODO MS.
2. Bahwa Ir. WIDODO Yang tertera dalam Kartu Keluarga Nomor : 3174080801095846
yang dikeluarkan Oleh SUDIN DUKCAPIL Jakarta Selatan adalah satu orang yang
sama dengan Ir. WIDODO MS.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan Apabila ternyata di kemudian hari
pernyataan ini tidak benar maka surat pernyataan ini tidak berlaku.

Jakarta, Agustus 2022

Yang menyatakan,

(Ir. WIDODO)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Widodo
Tempat/Tgl. Lahir : Klaten / 8 Agustus 1950
NIK : 3174080808500001
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Kaca Jendela I/6, Rawajati, Pancoran Jakarta Selatan
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya :
1. Bahwa Ir. WIDODO Yang tertera dalam Kutipan Akta Perkawinan Nomor :
460/60/1979 yang dikeluarkan Oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Garut, adalah satu orang yang sama dengan WIDODO MS.
2. Bahwa Ir. WIDODO Yang tertera dalam Kartu Keluarga Nomor : 3174080801095846
yang dikeluarkan Oleh SUDIN DUKCAPIL Jakarta Selatan adalah satu orang yang
sama dengan Ir. WIDODO MS.
3. Bahwa Ir. WIDODO Yang tertera dalam Akte Kelahiran Nomor :……………………
yang dikeluarkan oleh……………………. Adalah satu orang yang sama dengan
WIDODO.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan Apabila ternyata di kemudian hari
pernyataan ini tidak benar maka surat pernyataan ini tidak berlaku.

Jakarta, Agustus 2022

Yang menyatakan,

(Ir. WIDODO)