BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Tinjauan Teori

1.1.1 Pengertian
Ginjal merupakan salah satu organ yang penting dalam tubuh manusia.
Ginjal melakukan berbagai fungsi yang ditujukan untuk mempertahankan
homeostasis. Ginjal merupakan jalan penting untuk mengeluarkan berbagai
macam zat-zat sisa metabolisme tubuh selain juga berperan penting dalam
mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit (Sherwood, 2018).
Gagal ginjal kronik merupakan kondisi kegagalan fungsi ginjal dalam
mempertahankan metabolisme cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur
ginjal yang ditandai dengan penumpukan ureum di dalam darah (Mutaqqin &
Sari, 2011).
Gagal ginjal kronis (GGK) atau End Stage Renal Disease (ESRD)
didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara
lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh
gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan
elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2010). Batas
penurunan fungsi ginjal sehingga menimbulkan gejala adalah sebesar 75-85%
dan ketika fungsi ginjal sudah di bawah 25% maka gejala akan muncul dan
terlihat jelas (Fransiska, 2011).
Sedangkan National Kindney Foundation (NKF) mendefinisikan dampak
dari kerusakan ginjal adalah sebagai kondisi mikroalbuminuria / averprotenuria,
abnormalitas sedimentasi dan abnrmalitas gambaran ginjal. Oleh karena itu
perlu diketahui klasifikasi dari derajat gagal ginjal kronis untuk mengetahui
prognosanya
Stage Deskripsi GFR (m/menit/1,73 m)
Kidney damage with normal
1 >90
or increase of GFR
Kidney damage with mild
2 60 -89
decrease of GFR
3 Moderate decrease of GFR 30 - 59
4 Severe decrease of GFR 15 - 29
5 Kidney Failur <15
Manifestasi Klinis berdasarkan Stadium menurut Lemon, 2016: 1064)
1) Stadium 1
a. Laju filtrasi glomerulus >90mL/menit/1,73m2
b. Manifestasi :
1. Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau meningkat
2. Asimtomatik, BUN dan kreatinin normal
2) Stadium 2
a. Laju  filtrasi glomerulus 60-89mL/menit/1,73m2
b. Manifestasi :
1. Penuruna ringan GFR
2. Asimtomatik, kemungkinan hipertensi, pemeriksaan darah
biasanya dalam batas normal
3) Stadium 3
a. Laju filtrasi glomerulus 30-59 mL/menit/1,73m2
b. Manifestasi :
1. Penurunan sedang GFR
2. Hipertensi; kemungkinan anemia dan keletihan, anoreksia,
kemungkinan malnutrisi, nyeri tulang; kenaikan ringan BUN dan
kreatinin serum
4) Stadium 4
a. Laju filtrasi glomerulus 15- 29 mL/menit/1,73m2
b. Manifestasi :
1. Penurunan berat GFR
2. Hipertensi, anemia, malnutrisi, perubahan metabolisme tulang;
edema, asidosis metabolik, hiperkalasemia, kemungkinan
uremia,  azotemia dengan peningkatan BUN dan kadar kreatinin
serum
5) Stadium 5
a. Laju filtrasi glomerulus <15mL/menit/1,73m2
b. Manifestasi :
1. Penyakit ginjal stadium akhir
2. Gagal ginjal dengan azotemia dan uremia nyata
Kriteria Penyakit Ginjal Kronis (Sudoyo : 2009)
1. Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa
kelainan structural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju
filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi:  Kelainan patologis 
 Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah
atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging test).
2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 selama 3
bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
Glomerular filtration rate ( GFR ) yaitu laju rata-rata penyaringan
darah yang terjadi di glomerulus yaitu sekitar 25% dari total curah
jantung per menit,± 1,300 ml. Laju filtrasi glomerular (LFG) atau dalam
bahasa Inggris: Gromerular filtration rate (GFR) dipakai sebagai salah
satu indikator menilai fungsi ginjal. Umumnya digunakan untuk
menghitung bersihan kreatinin yang selanjutnya dimasukkan kedalam
formula. Pusat pemeliharaan fisiologis GFR adalah nada basal diferensial
dari arteriol aferen dan eferen . Dengan istilah lain, laju filtrasi tergantung
pada perbedaan antara tekanan darah tinggi yang diciptakan
vasokonstriksi input atau arteriol aferen versus tekanan darah rendah yang
diciptakan oleh vasokonstriksi yang lebih rendah dari output atau arteriol
eferen.
Rumus Menghitung GFR-Rumus Glomerular Filtration Rate
berdasarkan alat Kalkulasi GFR adalah sebagai berikut:

GFR for male: (140 – age) x wt(kg) / (72 x Serum Creatinine)

GFR for female: GFR(females) = GFR(males) x 0.85

1.1.2 Etiologi
Gagal ginjal kronis sering kali menjadi penyakit komplikasi dari penyakit
lainnya, sehingga merupakan penyakit sekunder. Penyebab yang sering adalah
diabetes melitus dan hipertensi. Selain itu ada beberapa penyebab lain gagal
ginjal kronis yaitu:
1. Penyakit Glomerulus kronis
2. Infeksi kronis (pyelonefritis kronis, tuberkulosis)
3. Kelainan konginetal (Polikistik ginjal)
4. Penyakit vaskular ( Renal nephrosclerosis)
5. Obstruksi saluran kemih (nephrolithisi)
6. Penyakit kolagen ( Systemic Lupus Erlythematosusu)
7. Obat obatan netrotoksik (aminoglikosida)
1.1.3 Manifestasi Klinis
Tanda dan Gejala klinis pada gagal ginjal kronis dikarenakan gangguan
yang bersifat sistemik. Ginjal sebagai rgan koordinasi dengan peran sirkulasi
memiliki fungsi yang banyak sehingga kerusakan krnis secara fisiologis ginjal
akan mengakibatkan gangguan keseimbangan sirkulasi dan vasomotor. Berikut
adalah tanda dan gejala yang ditunjukan oleh gagal ginjal krnis (Robinson,
2013; Judith, 2006)
1. Ginjal dan Gastointestinal
Sebagai akibat dari hiponatremia maka timbul maka timbul hipotensi,
mulut kering, penurunan tugor kulit, kelemahan dan fatique, dan mual.
Kemudian terjadi penurunan kesadaran (somnolen) dan nyeri kepala yang
hebat. Dampak dari peningkaatan kalium adalah peningkatan iritabilitas
otot dan akhirnya otot mengalami kelemahan, kelebihan cairan yang tidak
terkompensasi akan mengakibatkan asidosis metabolik. Tanda paling
khas adalah terjadinya penurunan urine output dengan sedimentasi yang
tinggi.
2. Kardiovaskuler
Biasanya terjadinya hipertensi, aritmia, kardiomyopati, uremia
percarditis, effusi, perikardial ( kemungkinan bisa terjadi tamponade
jantung), gagal jantung, edema periorbital dan edema perifer
3. Respiratory System
Biasanya terjadi edema pulmonal, nyei pleura, friction rub dan efusi
pleura, crackles, sputum yang kental, uremic pleuritis dan uremic lug, dan
sesak napas
4. Gastrointestinal
Biasanya menunjukan adanya inflamasi dan ulserasi pada mukosa
gastrointestinal karena stomatitis, ulserasi dan perdarahan gusi, dan
kemungkinan juga disertai parotitis, esofagitis, gastritis, ulseratif
duodenal, lesi pada usus halus/ usus besar, clitis, dan pankreatitis.
Kejadian sekunder biasanya mungkin sepertianoreksia, nausea, dan
vomiting.
5. Integumen
Kulit pucat, kekuning – kuningan, kecoklatan, kering dan ada scalp. Selain
itu biasanya juga menunjukan adanya purpura, ekimosis, petechiae, dan
timbulnya urea pada pundak
6. Neurologis
Biasanya ditunjukan dengan adanya neuropathy perifer, nyeri, gatal pada
lengan, dan kaki . Selain itu juga ada kram pada otot dan refleks kedutan,
daya memori menurun, apatis, rasa kantuk meningkat, iritabilitas, pusing,
koma, dan kejang. Dari hasil EEG menunjukan adanya perubahan
metabolik encephalophaty
 7. Endokrin
Bisa terjadi iritabilitas dan penurunan libido, amenorea dan gangguan
siklus menstruasi pada wanita, impoten, penurunan sekresi sperma,
peningkatan sekresi aldosteron dan kerusakan metabolisme karbohidrat
8. Hematopitiec
Terjadinya anemia, penurunan waktu hidup sel darah merah,
trobositopenia (dampak dari dialysis) kerusakan platelet. Biasanya
masalah yang serius pada sistem hematologi ditunjukan dengan adanya
perdarahan (purpura, ekimosisi, dan petechiae)
9. Muskuloskeletal
Nyeri pada sendi dan tulang, demineralisasi tulang, fraktur pathologis, dan
klasifikasi (otak, mata, gusi, sendi, miokard)
1.1.4 Patofisiologi
Pada gagal ginjal kronis, fungsi ginjal menurunkan secara drastis yang
berasal dari nefron. Insifisiensi dari ginjal tersebut sekitar 20% sampai 50%
dalam hal DFR. Pada penurunan fungsi rata – rata 50% biasanya muncul
tanda dan gejala azotamia sedang poliuri, nkturia, hipertensi, dan sesekali
terjadi anemia. Selain itu selama terjadi kegagalan fungsi ginjal
makakeseimbanagn cairan dan elektrolitpun terganggu. Pada hakiktanya tanda
dan gejala gagal ginjal kronik hampir sama dengan gagal ginjal akut, namun
awitan waktunya saja yang membedakan. Perjalanan dari gagal ginjal kronik
membawa dampak yang sitemik terhadap seluruh sistem tubuh dan sering
mengakibatkan komplikasi (Madara, 2018)
 1.1.5 Pathway Obs. TU

Retensi urine
Infeksi Vaskuler Zat toksik

Refluks
Reaksi Ag - Ab Arterosklerosis Akumulasi di ginjal

Hidronefrosis
Suplai Vaskuler Ginjal

Peningkatan
tekanan Iskemia
GFR turun

Gg. Fungsi renal Nefron Kompresi Nekrosis

CKD

Penurunan fungsi Retensi Na Sekresi K ↓ Sekresi eritropoietin ↓

eksresi ginjal & H2O

Hiperkalemia Produksi Hb ↓
Sindrom uremia CES ↑

Tekanan Gg. Penghantaran Oksihemoglobin ↓

kapiler naik kelistrik anjantung
Pruritus Perubahan HCO3- ↓
warna kulit
Volume Intoleransi Gg. Perfusi
Asidosis intertisial naik Disritmia aktivitas jaringan

Kerusakan Edema
Suplai O2 ↑ asam
Integritas Kulit Mual, Edema paru Anaerob
↑ preload laktat
muntah jaringan ↓
Hiper-
ventilasi Kelebihan volume Gangguan ↑ beban ↓ COP Nyeri
Ketidakseimbang cairan pertukaran Suplai O2
jantung Synkope sendi
an nutrisi kurang gas otak ↓
Ketidakefektifan pola dari tubuh
nafas
Intoleransi aktivitas
1.1.6 Pemeriksaan Penunjang
Berikut adalah pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk
menegakkan diagnosa gagal ginjal kronis (Baughman, 2012) :
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Laboratorium darah
BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat), Hematologi (Hb,
trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan protein dan
immunoglobulin).
2) Pemeriksaan Urin
Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein, sedimen, SDM,
keton, SDP, TKK/CCT.
b. Pemeriksaan EKG
Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia,
dan gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia).
c. Pemeriksaan USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim
ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih
serta prostate.
d. Pemeriksaan Radiologi
Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal
Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan
rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen.
1.1.7 Penatalaksanaan
Mengingat fungsi ginjal yang rusak sangat sulit untuk dilakukan
pengembalian, maka tujuan dari penatalaksanaan klien gagal ginjal kronis
adalah untuk mengoptimalkan fungsi ginjaal yang ada dan mempertahakan
keseimbangan secara maksimal untuk memperpanjang harapan hidup klien.
Sebagai penyakit yang kompleks gagal ginjal kronis membutuhkan
penatalaksanaan terpadu dan serius, sehingga akan meminimalisir komplikasi
dan meningkatkan harapan hidup klien. Oleh karena itu ada beberapa hal yang
harus diperhatikan dalam melakukan penatalaksanaan pada klien gagal ginjal
kronik (Baughman,2012)
1. Perawatan kulit yang baik
Perhatikan hygine kulit pasien dengan baik melalui personal hygiene
(mandi/seka) secara rutin. Gunakan sabun yang mengandung lemak dan
lotion tanpa lakhohol untuk mengurangi rasa gatal. Jangan gunakan
 glisering/ sabun yang mengandung glisering karena akan mengakibatkan
kulit tambah kering.
2. Jaga kebersihan oral
Lalukan perawatan oral hygiene melalui sikat gigi dengan bulu sikat yang
lembut/ spon. Kurangi konsumsi gula (bahan makanan manis) untuk
mengurangi rasa tidak nyaman di mulut
3. Beri dukungan nutrisi
Kolaborasi dengan nutrionit untuk menyediakan menu makanan favorit
sesuai dengan anjuran diet. Beri dukungan intake tinggi kalori, rendah
natrium dan kalium.
4. Pantau adanya hyperkalemia
Hiperkalemia biasanya ditunjukkan dengan adanya kejang/ kram pada
lengan dan abdomen, dan diarea. Selain itu pemantauan hiperkalemia
dengan ECG. Hiperkalemia bisa diatasi dengan dialisis.
5. Atasi hiperfosfemia dan hipokalsemia
Kondisi hiperkalsemia bisa diatasi dengan pemberian atasida (kandungan
alumunium/ kalsium karbonat).
6. Kaji status hidrasi dengan hati – hati
Dilakukan dengan memeriksa ada/ tidaknya distensi vena juguralis, ada
tidaknya crakles pada auskultasi paru. Selain itu, status hidrasi bisa dilihat
dari keringat berlebih pada aksila, lidah yang kering, hipertensi, edema
perifer. Cairan hidrasi yang diperbolehkanadalah 500 – 600 ml atau lebih
dari haluaran urine 24 jam
7. Kontrol tekanan darah
Tekanan diupayakan dalam kondisi normal. Hipertensi dicegah dengan
mengontrol volume intravaskuler dan obat – obatan antihisertensi
8. Pantau ada/ idaknya komplikasi pada tulang dan sendi
9. Latih klien dalam dan batuk efektif untuk mencegah terjadinya kegagalan
napas akibat obstruksi
10. Jaga kondisi septik dan aseptik setiap prosedur perawatan ( pada
perawatan luka operasi)
11. Observasi adanya tanda – tanda perdarahan
Pantau kadar hemoglobin dan hematkrit klien. Pemberian heparin selama
klien menjalani dialisis harus disesuaikan dengan kebutuhan
12. Observasi adanya gejala neurologis
Laporkan segera jika dijumpai kedutan, sakit kepala, kesadaran delirium
dan kejang otot, berikan diazepam/ fenitoin jika dijumpai kejang
 13. Atasi komplikasi dari penyakit
Sebagai penyakit yang sangat mudah menimbulkan komplikasi, maka
harus dipantau secara ketat. Gagal ginjal konggesif dan edema pulmonal
dapat diatasi dengan membatasi cairan, diit rendah natrium, diuretik,
preparat inopatik (digitalis/ debutamin) dan dilakukan dialisis jika perlu.
Kondisi asidosis metabolik bisa diatasi dengan pemberian natrium
bikarbonat atau dialisis
14. Laporkan segera jika ditemui tanda – tanda perikarditis (friction rub dan
nyeri dada)
15. Tata laksana dialisis / transplantasi ginjal
Untuk membantu mengoptimalkan fungsi ginjal maka dilakukan dialisis.
Jika memungkinkan koordinasikan untuk memberikan transplantasi ginjal
1.1.8 Komplikasi
Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari penyakit gagal ginjal kronis
adalah (Baughman, 2012)
1. Penyakit Tulang
Penurunan kadar kalsium (hipokalsemia) secara langsung akan
mengakibatkan dekalsifikasi matriks tulang, sehingga tulang akan menjadi
rapuh (osteoporosis) dan jika berlangsung lama akan mengakibatkan
fraktur phatologis
2. Penyakit kardiovaskuler
Ginjal sebagai kontrol sirkulasi sistemik akan berdampak secara sistemik
berupa hipertensi, kelainan lipid, intoleransi glukosa dan kelainan 4.
hemodinamik ( sering terjadi hipertrofi ventrikel kiri)
3. Anemia (National institutes for health and clinical excellences guidelines
39:2009)
Selain berfungsi dalam sirkulasi, ginjal juga berfungsi dalam rangkaian
hormonal ( endokrin ). Sekresi eritropoetin yang mengalami defisiensi
ginjal akan mengakibatkan penurunan hemoglobin
1. Penanganan anemia pada GGK harus dilakukan saat Hb < 11 g/dl
(atau 10 g/dl pada usia < 2 tahun).
2. Menentukan apakah anemia disebabkan oleh GGK atau bukan.
Dengan memperhatikan LFG < 60 ml/min/1.73m2 .
3. Anemia defisiensi zat besi, biasanya pada:
(a) Orang dengan GGK stadium 5 dengan level ferritin < 100
mikrogram/L. Orang dengan GGK stadium 3 dan 4, dengan level
ferritin < 100 mikrogram/L.
 (b) Penanganan anemia (Perhimpunan nefrologi Indonesia:2010)
4. Disfungsi seksual
Dengan gangguan sirkulasi pada ginjal, maka libido seringa ,mengalami
penurunan dan terjadi impotensi pada pria. Pada wanita dapat terjadi
hiperprolaktinemia

1.2 Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
Pengkajian pada klien gagal ginjal kronis sebenarnya hampir sama
dengan klien gagal ginjal akut, namun disini pengkajian lebih menekankan
pada support sistem untuk mempertahankan pada kondisi keseimbangan
dalam tubuh (hemodinamically process). Dengan tidak optimalnya gagalnya
fungsi ginjal, maka tubuh akan melakukan upaya kompensasi selagi dalam
batas angka kewajaran. Tetapi, jika kondisi ini berlanjut (kronis), maka akan
menimbulkan berbagai manifestasi klinis yang menandakan gangguan sistem
tersebut. Berikut ini adalah pengkajian keperawatan dengan klien gagal ginjal
kronis :
1. Biodata
Tidak ada spesifikasi khusus untuk kejadian gagal ginjal, namun laki-laki
sering memiliki resiko lebih tinggi terkait dengan pekerjaan dengan pola
hidup sehat. Gagal ginjal kronis merupakan metode lanjut dari insiden
gagal ginjal akut, sehingga tidak berdiri sendiri
2. Keluhan utama
Keluhan sangat bervariasi, terlebih jika terdapat penyakit sekunder, yang
menyertai. Keluhan bisa berubah urine output yang menurun (oliguria)
sampai pada anoria, penurunan kesadaran karena komplikasi pada sistem
sirkulasi-ventilasi, anoreksia, mual dan muntah, diaphoresis, vatigue,
nafas berbau urea dan pruritos. Keadaan ini dipicu oleh karena
penumpukan (akumulasi) zat sisa metabolisme/toksin dalam tubuh karena
ginjal mengalami kegagalan filtrasi
3. Riwayat penyakit sekarang
Pada klien gagal ginjal kronis biasanya terjadi penurunan urin output,
penurunan kesadaran, perubahan nafas karena komplikasi dari gangguan
sistem ventilasi, vatigue, gangguan fisiologis kulit, bau urea pada nafas
4. Riwayat penyakit dahulu
Gagal ginjal kronik dimulai dengan periode gagal ginjal akut dengan
berbagai penyebab oleh karena itu informasi penyakit terdahulu akan
 menegaskan untuk penegakan masalah. Kerja riwayat penyakit ISK, payah
jantung, penggunaan obat berlebihan (overdosis) khusunya obat yang
bersifat nefrotoksik, BPH, dsb yang mampu mempengaruhi kerja ginjal.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Gagal ginjal kronis bukan penyakit menular dan menurun, sehingga sisilah
keluarga tidak terlalu berdampak pada penyakit ini. Namun, pencetus
sekunder seperti DM dan hipertensi memiliki pengaruh terhadap kejadian
gagal ginjal kronis, karena penyakit tersebut bersifat herediter.
6. Riwayat psikososial
Kondisi ini tidak selalu ada gangguan jika klien memiliki koping adaptif
yang baik. Pada klien gagal ginjal kronis, biasanya perubahan psikososial
terjadi pada waktu klien mengalami perubahan struktur fungsi tubuh dan
menjalani proses dialisa. Klien akan mengurung diri dan lebih banyak
berdiam diri (murung) selama itu, kondisi ini juga dipicu oleh biaya yang
dikeluarkan selama proses pengobatan sehingga klien mengalami
kecemasan.
7. Keadaan umum dan tanda-tanda vital
Kondisi klien gagal ginjalkronis biasanya lemas (fatigue) , tingkat
kesadaran bergantung pada tingkat toksisitas. Pada pemeriksaan ttv sering
didapatkan RR menungkat ( tachypneu) hipertensi/ hipotensi sesuai
dengan kondisis fluktuatif
8. Sistem pernafasan
Adanya bau ure pada bu nafas . jika terjadi komplikasi aplidosis atau
alkalosis respiratorik maka kondisi pernafasan akan mengalami
ggangguan pola nafas akan semakin cepat dan adalam sebagai bentuk
kompensasi tuuh mmperahan kan ventilas, (Kusmaul)
9. Sistem hematolologi
ditemukan friction rub pada kondisi ureia berat , selain ittu, biasanya
terjadi TD meningkat, akral dingin , CRT lebih dari 3 detik palpitasi
jantung ,hestpain, dyspneu, gangguan irama jantung pada ganguan irama
lainnua kondisi ini akan semakin parah jika sisa metabolisme temalin
karena tidak efektif dalam ekstresinya selain itu pada fisiologis darah
sendiri sering ada gangguuan anmia kerena gangguan anemia karena
penurunan aritrin
10. Sistem neuromuscular penurunan kesadaran terjadi karena pokarbid dan
sirkulasi serebral terganggu.oleh karena itu , penurunan kognitif dan
terjadinya disoritasi akan dialami klien melalui gagak ginjal
 11. Sistem kardiovaskuler
Penyakit yang berhubungan langsung dengan kejadian gagal ginjal kronis
salah satu nya adalah hipertensi . tekanan darah yang tinggi di atas
ambang kewajaran akan memperngaruhi volume vaskuler stagnansi ini
akan memicu retensi natrium sehingga akan meningkatkan kerja jantung
12. Sistem endokrin berhubungan dengan pola seksualitas, klien dengan gagal
ginjal kronis akan mengururai disfungsi seksualitas Karena penurunan ,
selain itu koma jika kondisi gagal ginjal kronis berhubungan dengan
penyakit gagal ganjal kronis maka akan ada gangguan dalam sekresiin
yang berdampak pada proses metabolism ,
13. Sistem perkemihan
Dengan gangguan atau kegagalan fngsi ginjal secara komplek (filtrasi
sekresi, reabsorbsi dan eksresi) maka manifesasi ang paling menonjol
adalah penurunan urine output kurang dari 400 ml per hari bahkan sampai
pada anuria
14. Sistem pencernaan gangguan sistem pencernaan itu di karenakan efek dari
penyakit (stress effek.) sering di temukan anoreksian, nausea , formid, dan
diare
15. Sistem musculoskeletal dengan penurunan atu kegagalan fungsi sekresi
pada ginjal maka dampak pada proses demialogi tulang sehingga resiko
terjadinya osteoporosis tinggi.

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
Hipervolemia (D.0022)
Definisi
Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial dan atau intraselular.
Penyebab
1. Gangguan mekanisme regulasi
2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan asupan natrium
4. Gangguan aliran balik vena
5. Efek agen farmakologis (mis. kortikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide,
vincristine, tryptilinescarbamazepine)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Ortopnea 1. Edema anarsarka dan/atau edema perifer
2. Dispnea 2. Berat badan meningkat dalam waktu
3. Paroxysmal nocturnal dyspnea singkat
(PND) 3. Jugular Venous Pressure (JVP) dan/atau
 Cental Venous Pressure (CVP)
meningkat
4. Reflex hepatojugular positif

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Distensi vena jugularis
2. Terdengar suara napas tambahan
3. Hepatomegaly
4. Kadar Hb/Ht turun
5. Oliguria
6. Intake lebih banyak dari output (balans
cairan positif)
7. Kongesti paru
Kondisi Klinis Terkait
1. Penyakit ginjal : gagal ginjal akut/kronis, sindrom neftrotik
2. Hipoalbuminemia
3. Gagal jantung kongestif
4. Kelainan hormone
5. Penyakit hati (mis. sirosis, asites, kanker hati)
6. Penyakit vena perifer (mis. varisses vena, thrombus vena, phlebitis)
7. Imobilitas

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)
Definisi
Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
Penyebab
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis (mis. elektroensefalogram (EEG) positif, cedera kepala,
gangguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energy
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Dispnea 1. Penggunaan otot bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola nafas abnormal (mis. takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
chyne-stokes)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1. Ortopnea 1. Pernapasan pursed-lip
 2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Depresi system saraf pusat
3. Gullian barre syndrome
4. Multiple sclerosis
5. Myasthenia gravis
6. Cedera kepala
7. Kuadriplegia
8. Intoksikasi alkohol

1.2.3 Intervensi Keperawatan

1. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
Keseimbangan Cairan L.03020
Definisi
Ekuilibrium antara volume cairan di ruang intraselular dan ekstraselular tubuh.
Ekspektasi Meningkat
Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Asupan cairan 1 2 3 4 5
Haluaran urin 1 2 3 4 5
Kelembaban 1 2 3 4 5
membrane
mukosa
Asupan 1 2 3 4 5
makanan
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Edema 1 2 3 4 5
Dehidrasi 1 2 3 4 5
Asites 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Denyut nadi 1 2 3 4 5
radial
Tekanan arteri 1 2 3 4 5
rata - rata
Membrane 1 2 3 4 5
mukosa
Mata cekung 1 2 3 4 5
Tugor kulit 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Pemantauan Cairan 1.03121
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengaturan keseimbangan cairan.
Tindakan
Observasi
1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi napas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas atau tugor kulit
7. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
8. Monitor kadar albumin dan protein total
9. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. osmolaritas serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
10. Monitor intake dan output cairan
11. Identifikasi tanda – tanda hypovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanna darah menurun, tekanan nadi menyempit, tugor kulit
menurun, membrane mukosa kering, volume urin menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
12. Identifikasi tanda – tanda hypervolemia (mis. dyspnea, edema perifer, edema
anarsarka, JVP meningkat, CVP meningkat, reflex hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
13. Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan (mis. prosedur pembedahan
mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pancreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi interstinal)
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan procedure pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

Pola Napas L.01004
Definisi
Inpirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat.
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Ventilasi 1 2 3 4 5
semenit
Kapasitas vital 1 2 3 4 5
Diameter 1 2 3 4 5
thoraks
anterior-
posterior
Tekanan 1 2 3 4 5
ekspirasi
Tekanan 1 2 3 4 5
inspirasi
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Dispnea 1 2 3 4 5
Penggunaan 1 2 3 4 5
otot bantu
napas
Pemanjangan 1 2 3 4 5
fase ekspirasi
Ortopnea 1 2 3 4 5
Pemasangan 1 2 3 4 5
pursed-tip
Pernapasan 1 2 3 4 5
cuping hidung
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Kedalaman 1 2 3 4 5
napas
Ekskursi dada 1 2 3 4 5

Manajemen Jalan Napas 1.01011

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas.
Tindakan
Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-trust jika
curiga trauma servikal)
2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
 STIKES RS BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Pengkajian tgl : 22-02-2020 Jam :-

Tanggal MRS :- NO. RM :-
Ruang/Kamar : ICU Dx. Masuk : CKD

Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Laki - laki

Umur : Tidak terkaji Status Perkawinan : Tidak
terkaji
Agama : Tidak terkaji Penanggung biaya : Tidak
terkaji
Identitas

Pendidikan : Tidak terkaji Penanggung jawab : Tidak terkaji

Pekerjaan : Tidak terkaji
Suku/Bangsa : Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji
Keluhan utama :
Pasien mengalami penurunan tingkat kesadaran.

Riwayat penyakit saat ini :

Pada saat masuk IGD terkaji keluahan utama pasien tampak sesak napas. Namun
kondisi pasien semakin memburuk, pasien mengalami penurunan kesadaran
kemudian pada tanggal 22-02-2020 pasien dipindahkan ke ruang ICU Melati 1
pengkajian ketika pasien masuk ruang ICU Melati 1 didapatkan tingkat
kesadaran sopor dengan GCS = 6, 2-2-2. Didapatkan hasil pemeriksaan tanda-
tanda vital : TD 158/92 mmHg, N 92 x/menit, RR 28 x/menit, S 36,5 C.
Didapatkan hasil pemeriksaan radiologi terjadi cardiomegaly dengan edema paru
dan hasil balance cairan + 291 cc.

Penyakit yang pernah diderita :

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit keturunan atau
menular.

Penyakit yang pernah diderita keluarga:

Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan atau
menular.

Riwayat alergi:  ya √ tidak Jelaskan :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum:  baik  sedang √ lemah Kesadaran: Sopor
Tanda vital TD: 158/92 mmHg Nadi: 92 x/menit Suhu : 36,5 C RR: 28
x/menit
 Pola nafas: irama:  Teratur √ Tidak teratur
Jenis √ Dispnoe  Kussmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas:  Vesikuler  Stridor  Wheezing √ Ronchi Lain-lain:
Pernafasan

Sesak nafas √ Ya  Tidak Batuk:  Ya √ Tidak

Alat bantu nafas : Terpasang O2 NRM 10 lpm
Lain – lain : Pemeriksaan auskulatsi terdengar ronkhi basah pada lobus inferior
kanan dan lobus inferior kiri. Hasil pemeriksaan radiologi terjadi edema paru.
Masalah: Pola napas tidak efektif

Irama jantung: √ Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal: √ Ya  Tidak

Nyeri dada:  Ya √ Tidak
Bunyi jantung: √ Normal  Murmur  Gallop Lain-lain, ………
CRT: √ < 3 dt  > 3 dt
Kardiovasker

JVP : √ Normal  Meningkat

Akral: √ Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
CVP : -
Lain – lain : Tidak ada

Masalah: Tidak ada masalah keperawatan

GCS Eye: 2 Verbal: 2 Motorik: 2 Total: 6

Refleks fisiologis:  Patella  Triceps  Biceps lain-lain: -
Refleks patologis:  Babinsky  Brudzinsky  Kernig lain-lain: -
Tanda peningkatan TIK :  Nyeri kepala  Pusing  Keinginan muntah
Persyaratan

Lain-lain: Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan tingkat kesadaran

sopor.

Istirahat / tidur: - jam/hari

Gangguan tidur: Tidak ada
Masalah: Tidak ada masalah keperawatan
 Penglihatan (mata)
Pupil : √ Isokor  Anisokor  Lain-lain: -
Sclera/Konjungtiva : Anemis  Ikterus  Lain-lain: Tidak anemis
Lain-lain: Tidak ada
Pendengaran/Telinga
Gangguan pendengaran :  Ya √ Tidak
Penginderaan

Lain-lain: Telinga pasien tampak bersih.

Penciuman (Hidung)
Bentuk : √ Normal  Tidak Jelaskan: -
Gangguan Penciuman :  Ya √ Tidak Jelaskan:
Lain-lain: Terpasang NGT

Masalah: Tidak ada masalah keperawatan

Kebersihan: √ Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: ± 40 cc/hr Warna: kekuningan Bau: -
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Terpaang kateter urine
Kandung kencing: Membesar  Ya √ Tidak
Perkemihan

Nyeri tekan  Ya √ Tidak

Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi  Inkontinensia
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain: -
Lain – lain : Hasil balance cairan + 291 cc

Masalah: Hipervolemia
 Nafsu makan: √ Baik Menurun Frekuensi: 3 x 70 cc
Porsi makan: √ Habis Tidak Jelaskan: -
Minum: - cc/hari Jenis: -
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: √ Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa:  Lembab √ Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil √ Lain-lain: Tidak ada
Abdomen
Pencernaan

Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:

Jelaskan: Tidak ada
Peristaltik: - x/mnt
Pembesaran hepar  Ya √ Tidak
Pembesaran lien  Ya √ Tidak
Buang air besar: - x hari Teratur: Ya √ Tidak
Konsistensi: - Bau: - Warna: -
Lain-lain: Tidak ada

Masalah: Tidak ada masalah keperawatan

Tyroid Membesar  Ya √ Tidak

Hiperglikemia  Ya√ Tidak Hipoglikemia  Ya √ Tidak
Endokrin

Luka gangren  Ya√ Tidak Pus  Ya √ Tidak

Jelaskan: Tidak ada

Masalah: Tidak ada masalah keperawatan

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas √ Terbatas

Kekuatan otot: Lemah
Mulkuloskeletal/Integumen

Ekstrimitas atas :  Patah tulang  Peradangan √ Tidak ada kelainan

Ekstrimitas bawah :  Patah tulang  Peradangan √ Tidak ada kelainan
Kulit
Warna kulit:  Ikteru  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Cukup √ Jelek, Jelaskan: -
Odema: √ Ada  Tidak ada Lokasi: -
Lain-lain : Tidak ada
 Masalah: Tidak ada masalah keperawatan

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Normal Interpretasi
Hemoglobin 9,6 g/dL 13,5 – 17, 5 Rendah
Hematokrit 28 % 33 – 45 Rendah
Leukosit 18 10^3/uL 4,4 – 11, 3 Tinggi
Eritrosit 3,3 10^6/uL 4.1 – 5.1 Rendah
Kreatinin 14,3 mg/dL 0,5 – 1,1 Tinggi
Ureum 24,2 mg/dL 8 – 24 Tinggi
Natrium 133 Mmol/L 135 - 145 Rendah

Pemeriksaan Radiologi
Kesimpulan terjadi edema paru.

Terapi:
Terapi medis yang diberikan selama perawatan adalah cairan IV :
1. Furosemid 20 mg/ 8 jam berfungsi untuk mengobati edema karena
gangguan jantung, ginjal dan hipertensi.
2. Ampicilin sulbactar 1,5 gr/ 12 jam berfungsi untuk mengobati infeksi
saluran pernapasan, pencernaan, dan perkemihan.
3. Infus RL 10 ml/jam yang berfungsi sebagai pengambilan cairan elektrolit.
4. Candesartan 16 mg/ 24 jam berfungsi untuk menurunkan tekanan darah,
melindungi ginjal dari kerusakan karena hipertensi.

Daftar Masalah Keperawatan:

1. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

Kediri, 23-03-2021
Mahasiswa,

(Yesika Margiana)
ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. A

UMUR :-
NO. REGISTER :-

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E)
DS : Gangguan mekanisme Hipervolemia
Pasien mengalami penurunan regulasi (D.0022)
tingkat kesadaran.
DO :
1. Pasien tampak terlihat
sesak nafas
2. Terdapat suara nafas
tambahan ronkhi basah
pada lobus inferior
kanan dan kiri
3. Balance cairan positif (+
291 cc)
4. Hasil pemeriksaan
laboratorium
Hb 9,6 g/dL (Rendah)
Ht 28 % (Rendah)
Kreatinin 14,3 mg/dL
(Tinggi)
Ureum 24,2 mg/dL
(Tinggi)
5. Hasil pemeriksaan
radiologi
Kesimpulannya terjadi
edema paru
DS : Hiperventilasi Pola napas tidak
Pasien mengalami penurunan efektif
tingkat kesadaran. (D.0005)
DO :
1. Pasien tampak terlihat
sesak nafas
2. Terdapat suara nafas
tambahan ronkhi basah
pada lobus inferior
kanan dan kiri
3. Terdapat irama
pernafasan tidak teratur
4. Terpasang O2 NRM 10
lpm
5. TTV :
TD 158/92 mmHg
N 92 x/menit
RR 28 x/menit
S 36,5 C
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. A

UMUR :-
NO. REGISTER :-

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1. 22-02-2020 Hipervolemia berhubungan 23-02-2020 Yesika
dengan gangguan mekanisme Margiana
regulasi yang ditandai dengan
pasien mengalami penurunan
tingkat kesadaran. Pasien
tampak terlihat sesak nafas,
terdapat suara nafas tambahan
ronkhi basah pada lobus inferior
kanan dan kiri, balance cairan
positif (+ 291 cc), hasil
pemeriksaan laboratorium Hb
9,6 g/dL (Rendah) Ht 28 %
(Rendah) Kreatinin 14,3 mg/dL
(Tinggi) Ureum 24,2 mg/dL
(Tinggi) dan Hasil pemeriksaan
radiologi kesimpulannya terjadi
cardiomegaly dan edema paru.

2. 22-02-2020 Pola napas tidak efektis 23-02-2020 Yesika

berhubungan dengan Margiana
hiperventilasi yang ditandai
dengan pasien mengalami
penurunan tingkat kesadaran.
Pasien tampak terlihat sesak
nafas, terdapat suara nafas
tambahan ronkhi basah pada
lobus inferior kanan dan kiri,
terdapat irama pernafasan tidak
teratur, terpasang O2 NRM 10
lpm dan TTV : TD 158/92
mmHg N 92 x/menit RR 28
x/menit S 36,5 C
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. A

UMUR :-
NO. REGISTER :-

1. Diagnosis Keperawatan : Hipervolemia berhubungan dengan gangguan

mekanisme regulasi
SLKI : Keseimbangan Cairan L.03020

1. Asupan cairan Dipertahankan/ditingkatkan……5……

2. Kelembaban membrane mukosa Dipertahankan/ditingkatkan……5……
3. Edema Dipertahankan/ditingkatkan……5……
4. Dehidraai Dipertahankan/ditingkatkan……5……
5. Tugor kulit …. Dipertahankan/ditingkatkan……5……
6. Tekanan darah Dipertahankan/ditingkatkan……5……
7. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
8. Dipertahankan/ditingkatkan…………….

2. Diagnosis Keperawatan : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan

hiperventilasi
SLKI : Pola Napas L.01004

1. Dispnea Dipertahankan/ditingkatkan……5……
2. Frekuensi napas Dipertahankan/ditingkatkan……5……
3. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
4. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
5. …. Dipertahankan/ditingkatkan……………
6. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
7. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
8. Dipertahankan/ditingkatkan…………….

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. A

UMUR :-
NO. REGISTER :-

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI (SIKI) RASIONAL

1. Hipervolemia berhubungan dengan Pemantauan Cairan (1.03121)
O:
gangguan mekanisme regulasi yang 1. Untuk mengetahui frekuensi napas dalam rentang
1. Monitor frekuensi napas
normal
ditandai dengan pasien mengalami 2. Monitor tekanan darah
2. Untuk mengetahui tekanan darah dalam rentang
3. Monitor elastisitas atau tugor kulit
penurunan tingkat kesadaran. Pasien normal
4. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. osmolaritas serum,
3. Untuk mengetahui tugor kulit dalam batas normal
tampak terlihat sesak nafas, terdapat hematocrit, natrium, kalium, BUN)
4. Untuk mengetahui hasil pemeriksaan laboratorium
5. Monitor intake dan output cairan
suara nafas tambahan ronkhi basah menunjukkan rentang normal
T:
5. Untuk mengetahui intake output dalam batas normal
pada lobus inferior kanan dan kiri, 6. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
6. Untuk mempermudah dalam mengetahui kondisi
pasien
balance cairan positif (+ 291 cc), pasien
E:
7. Untuk mempermudah dalam tindakan pemantauan
hasil pemeriksaan laboratorium Hb 7. Jelaskan tujuan dan procedure pemantauan
9,6 g/dL (Rendah) Ht 28 %
(Rendah) Kreatinin 14,3 mg/dL
(Tinggi) Ureum 24,2 mg/dL
(Tinggi) dan Hasil pemeriksaan
radiologi kesimpulannya terjadi
edema paru.
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI (SIKI) RASIONAL

2. Manajemen Jalan Napas (1.01011)

Pola napas tidak efektis
O: 1. Untuk mengetahui pola napas dalam rentang normal
berhubungan dengan hiperventilasi 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) 2. Untuk mengetahui bunyi napas tambahan dalam
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, batas normal
yang ditandai dengan pasien
wheezing, ronkhi kering) 3. Untuk mempermudah jalan napas
mengalami penurunan tingkat T: 4. Untuk membantu mempermudah dalam pernapasan
3. Posisikan semi-Fowler atau Fowler 5. Untuk membantu dalam system pernapasan
kesadaran. Pasien tampak terlihat
4. Berikan oksigen, jika perlu
sesak nafas, terdapat suara nafas K:
5. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
tambahan ronkhi basah pada lobus
mukolitik, jika perlu
inferior kanan dan kiri, terdapat
irama pernafasan tidak teratur,
terpasang O2 NRM 10 lpm dan TTV
: TD 158/92 mmHg N 92 x/menit
RR 28 x/menit S 36,5 C
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI (SIKI) RASIONAL
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. A

UMUR :-
NO. REGISTER :-

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1. 1. 22-02-2020 Yesika
09.00 1. Memonitoring frekuensi napas dan tekanan Margiana
darah pasien dengan hasil pasien
mengalami penurunan kesadaran, tampak
terlihat sesak napas, terdapat suara nafas
tambahan ronkhi basah pada lobus inferior
kanan dan kiri
09.10 RR 28 x/menit TD 158/92 mmHg
2. Memonitoring intake dan output pasien
dengan hasil jumlah intake yang akan
diberikan 1430 cc dan balance cairan
09.20 positif (+ 291 cc)
3. Memonitoring elastisitas atau tugor kulit
dengan hasil pasien menunjukkan tugor
10.30 kulit jelek.
4. Memonitoring intake dan output pasien
dengan hasil telah diberikan makanan cair
10.50 70 cc dengan pembilasan 23 cc
5. Memonitoring hasil pemeriksaan serum
dengan hasil
Hb 9,6 g/dL (Rendah)
Ht 28 % (Rendah)
Kreatinin 14,3 mg/dL (Tinggi)
12.00 Ureum 24,2 mg/dL (Tinggi)
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan kepada keluarga pasien dengan
hasil keluarga terlibat memperhatikan
12.10 instruksi perawat.
7. Memonitoring frekuensi napas dan tekanan
darah pasien dengan hasil TD 150/88
13.00 mmHg N 89 x/menit RR 28 x/menit
8. Memonitoring intake dan output pasien
dengan hasil telah diberikan makanan cair
70 cc dengan pembilas 23 cc.
2. 22-02-2020 Yesika
09.00 1. Memonitoring pola napas (frekuensi, Margiana
kedalaman, usaha napas) dan bunyi napas
tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering) dengan hasil pasien tampak
terlihat sesak nafas, terdapat suara nafas
tambahan ronkhi basah pada lobus inferior
kanan dan kiri.
RR 28 x/menit TD 158/92 mmHg N 92
x/menit S 36,5 C
09.20 2. Memposisikan semi-Fowler atau Fowler
kepada pasien dengan hasil pasien
mengalami penurunan tingkat kesadaran.
3. Memberikan oksigen, jika perlu kepada
 pasien dengan hasil pasien terpasang alat
bantu oksigen NRM 10 lpm.
07.55 4. Berkolaborasi pemberian terapi obat sesuai
advise dokter dengan hasil pasien
mendapatkan ampicilin sulbactar 1,5 gr/ 12
jam
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. A

UMUR :
NO. REGISTER :

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
2. 1. 23-02-2020 Yesika
1. Memonitoring frekuensi napas dan tekanan Margiana
darah pasien dengan hasil pasien mengalami
penurunan kesadaran, tampak terlihat sesak
napas, terdapat suara nafas tambahan ronkhi
basah pada lobus inferior kanan dan kiri
RR 24 x/menit TD 128/88 mmHg
2. Memonitoring intake dan output pasien
dengan hasil jumlah intake yang akan
diberikan 1400 cc dan balance cairan positif
(+ 30 cc)
3. Memonitoring elastisitas atau tugor kulit
dengan hasil pasien menunjukkan tugor kulit
cukup.
4. Berkolaborasi pemberian terapi obat sesuai
advise dokter dengan hasil didapatkan
furosemid 80 mg/8 jam melalui selang infus
IV.
5. Memonitoring intake dan output pasien
dengan hasil telah diberikan makanan cair 70
cc dengan pembilasan 18 cc.
6. Memonitoring hasil pemeriksaan serum
dengan hasil
Kreatinin 14,1 mg/dL (Tinggi)
Ureum 23,9 mg/dL (Tinggi)
7. Memonitoring frekuensi napas dan tekanan
darah pasien dengan hasil TD 147/84 mmHg
N 86 x/menit RR 26 x/menit
8. Memonitoring intake dan output pasien
dengan hasil telah diberikan makanan cair 70
cc dengan pembilas 18 cc.
2. 23-02-2020 Yesika
1. Memonitoring pola napas (frekuensi, Margiana
kedalaman, usaha napas) dan bunyi napas
tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering) dengan hasil pasien tampak
terlihat sesak nafas, terdapat suara nafas
tambahan ronkhi basah pada lobus inferior
kanan dan kiri dan adanya irama pernafasan
tidak teratur.
RR 24 x/menit TD 128/88 mmHg N 88
x/menit S 36,2 C
2. Memposisikan semi-Fowler atau Fowler
kepada pasien dengan hasil pasien
mengalami penurunan tingkat kesadaran.
3. Memberikan oksigen, jika perlu kepada
pasien dengan hasil pasien terpasang alat
bantu oksigen NRM 10 lpm.
4. Berkolaborasi pemberian terapi obat sesuai
advise dokter dengan hasil pasien
mendapatkan ampicilin sulbactar 1,5 gr/ 12
jam
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. A

UMUR :-
NO. REGISTER :-

NO NO. DX JAM EVALUASI TANDA

TANGAN
1. 1. 13.00 S: Yesika
Pasien mengalami penurunan tingkat Margiana
kesadaran.
O:
1. Pasien tampak terlihat sesak nafas
2. Terdapat suara nafas tambahan
ronkhi basah pada lobus inferior
kanan dan kiri
3. Tugor kulit jelek
4. Balance cairan positif (+ 291 cc)
5. Hasil pemeriksaan laboratorium
Hb 9,6 g/dL (Rendah)
Ht 28 % (Rendah)
Kreatinin 14,3 mg/dL (Tinggi)
Ureum 24,2 mg/dL (Tinggi)
6. Hasil pemeriksaan radiologi
Kesimpulannya terjadi edema paru
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor frekuensi napas dan
tekanan darah
2. Monitor intake dan output
3. Monitor hasil laboratorium

2. 13.00 S: Yesika
Pasien mengalami penurunan tingkat Margiana
kesadaran.
O:
1. Pasien tampak terlihat sesak nafas
2. Terdapat suara nafas tambahan
ronkhi basah pada lobus inferior
kanan dan kiri
3. Terdapat irama pernafasan tidak
teratur
4. Terpasang O2 NRM 10 lpm
5. TTV :
TD 150/88 mmHg
N 89 x/menit
RR 28 x/menit
S 36,5 C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola napas dan bunyi
napas tambahan
2. Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
3. Berikan oksigen
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. A

UMUR :-
NO. REGISTER :-

NO NO. DX JAM EVALUASI TANDA

TANGAN
2. 1. 13.00 S: Yesika
Pasien mengalami penurunan tingkat Margiana
kesadaran.
O:
1. Pasien tampak terlihat sesak nafas
2. Terdapat suara nafas tambahan
ronkhi basah pada lobus inferior
kanan dan kiri
3. Tugor kulit cukup
4. Balance cairan positif (+ 30 cc)
5. Hasil pemeriksaan laboratorium
Hb 9,6 g/dL (Rendah)
Ht 28 % (Rendah)
Kreatinin 14,1 mg/dL (Tinggi)
Ureum 23,9 mg/dL (Tinggi)
6. Hasil pemeriksaan radiologi
Kesimpulannya terjadi edema paru
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor frekuensi napas dan
tekanan darah
2. Monitor intake dan output
3. Monitor hasil laboratorium

2. 13.00 S: Yesika
Pasien mengalami penurunan tingkat Margiana
kesadaran.
O:
1. Pasien tampak terlihat sesak nafas
2. Terdapat suara nafas tambahan
ronkhi basah pada lobus inferior
kanan dan kiri
3. Terdapat irama pernafasan tidak
teratur
4. Terpasang O2 NRM 10 lpm
5. TTV :
TD 147/84 mmHg
N 86 x/menit
RR 26 x/menit
S 36,2 C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola napas dan bunyi
napas tambahan
2. Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
3. Berikan oksigen