LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR

MANUSIA

ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA PADA

Ny.A DENGAN NYERI AKUT DI RUANG INSTALASI RAWAT JALAN
RS. BAPTIS KEDIRI

OLEH :
NAMA : TRIVENA PUTRI INDRASWARI
NIM : 01.2.21.00765

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

STIKES RS. BAPTIS KEDIRI

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : TRIVENA PUTRI INDRASWARI

NIM : 01.2.21.00765

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR

MANUSIA PADA Ny.A DENGAN NYERI AKUT DI RUANG
INSTALASI RAWAT JALAN RS. BAPTIS KEDIRI

Kediri, 15 Juni 2022

Dosen Pembimbing,

Tri Sulistyarini, A.Per Pen., M.Kes

 BAB 1

TINJAUAN TEORI

1.1 Tinjauan Medis

1.1.1 Pengertian
Nyeri adalah suatu mekanisme pertahanan bagi tubuh yang timbul
bila mana jaringan sedang dirusak yang menyebabkan individu tersebut
bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton & Hall, 2008
dalam Saifullah, 2015). Nyeri menurut Rospond (2008) merupakan sensasi
yang penting bagi tubuh. Sensasi penglihatan, pendengaran, bau, rasa,
sentuhan, dan nyeri merupakan hasil stimulasi reseptor sensorik, provokasi
saraf-saraf sensorik nyeri menghasilkan reaksi ketidaknyamanan, distress,
atau menderita. Menurut Handayani (2015) nyeri adalah kejadian yang tidak
menyenangkan, mengubah gaya hidup dan kesejahteraan individu.
Menurut Andarmoyo (2013) nyeri adalah ketidaknyamanan yang
dapat disebabkan oleh efek dari penyakit-penyakit tertentu atau akibat
cedera. Sedangkan menurut Kozier & Erb dalam Nurrahman (2009)
mengatakan bahwa nyeri adalah sensasi yang tidak menyenangkan dan
sangat individual yang tidak dapat dibagi dengan orang lain.

1.1.2 Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami nyeri
menurut SDKI (2016) agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia,
neoplasma), agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan),
agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur operasi, trauma, Latihan fisik berlebihan)
Nyeri dapat disebabkan oleh beberapa hal yaitu trauma, mekanik,
thermos, elektrik, neoplasma (jinak dan ganas), peradangan (inflamasi),
gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah serta yang terakhir
adalah trauma psikologis (Handayani, 2015).

1.1.3 Fisiologi
Mekanisme timbulnya nyeri didasari oleh proses multipel yaitu
nosisepsi, sensitisasi perifer, perubahan fenotip, sensitisasi sentral,
eksitabilitas ektopik, reorganisasi struktural, dan penurunan inhibisi. Antara
 stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri terdapat empat
proses tersendiri : tranduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.
Transduksi adalah suatu proses dimana akhiran saraf aferen
menerjemahkan stimulus (misalnya tusukan jarum) ke dalam impuls
nosiseptif. Ada tiga tipe serabut saraf yang terlibat dalamproses ini, yaitu
serabut A-beta, A-delta, dan C. Serabut yang berespon secara maksimal
terhadap stimulasi non noksius dikelompokkan sebagai serabut penghantar
nyeri, atau nosiseptor. Serabut ini adalah A-delta dan C. Silent nociceptor,
juga terlibat dalamproses transduksi, merupakan serabut saraf aferen yang
tidak bersepon terhadap stimulasi eksternal tanpa adanya mediator
inflamasi.
Transmisi adalah suatu proses dimana impuls disalurkan menuju
kornu dorsalis medula spinalis, kemudian sepanjang traktus sensorik menuju
otak. Neuron aferen primer merupakan pengirimdan penerima aktif dari
sinyal elektrik dan kimiawi. Aksonnya berakhir di kornu dorsalis medula
spinalis dan selanjutnya berhubungan dengan banyak neuron spinal.
Modulasi adalah proses amplifikasi sinyal neural terkait nyeri (pain
related neural signals). Proses ini terutama terjadi di kornu dorsalis medula
spinalis, dan mungkin juga terjadi di level lainnya. Serangkaian reseptor
opioid seperti mu, kappa, dan delta dapat ditemukan di kornu dorsalis.
Sistem nosiseptif juga mempunyai jalur desending berasal dari korteks
frontalis, hipotalamus, dan area otak lainnya ke otak tengah (midbrain) dan
medula oblongata, selanjutnya menuju medula spinalis. Hasil dari proses
inhibisi desendens ini adalah penguatan, atau bahkan penghambatan (blok)
sinyal nosiseptif di kornu dorsalis. Persepsi nyeri adalah kesadaran akan
pengalaman nyeri.
Persepsi merupakan hasil dari interaksi proses transduksi, transmisi,
modulasi, aspek psikologis, dan karakteristik individu lainnya. Reseptor
nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri.
Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas
dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secaara
potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga Nociseptor. Secara anatomis,
reseptor nyeri (nociseptor) ada yang bermiyelin dan ada juga yang tidak
bermiyelin dari syaraf aferen. (Anas Tamsuri, 2007)

1.1.4 Patofisiologi
1.1.3
Ran
gs
an
ga
n
ny
eri
dit
eri
m
a
ol
eh
no
cic
ep
tor
s
1.1.4
pad
a
ku
lit
bis
a
int
esi
tas
tin
gg
i
m
au
pu
n
re
nd
ah
1.1.5
sep
ert
i
pe
re
nn
gg
an
ga
n
da
n
su
hu
ser
ta
ol
eh
 les
i
1.1.6
jari
ng
an
.
Se
l
ya
ng
m
en
ga
la
mi
ne
kr
oti
k
 ak
an
1.1.7
mer
ili
s
K
+
da
n
pr
ot
ei
n
int
ras
el
ul
er
.
 Pe
ni
ng
ka
ta
n
1.1.8
kad
ar
K
+
ek
str
as
el
ul
er
ak
an
m
 en
ye
ba
bk
an
1.1.9
dep
ol
ari
sa
si
no
cic
ep
tor
,
se
da
ng
ka
 n
pr
ot
ei
n
pa
da
1.1.10
be
be
r
ap
a
ke
ad
aa
n
ak
an
m
 en
gi
nfi
ltr
asi
1.1.11
mik
ro
or
ga
nis
m
e
se
hi
ng
ga
m
en
ye
 ba
bk
an
pe
ra
da
ng
an
1.1.12
/
inf
la
m
asi
.
A
ki
ba
tn
ya
 ,
m
ed
iat
or
ny
eri
dil
ep
as
ka
n
1.1.13
sep
ert
i
le
uk
otr
ie
 n,
pr
ost
ag
la
nd
in
E2
,
da
n
his
ta
mi
n
1.1.14
yan
g
ak
an
 m
er
an
ga
sn
g
no
sis
ep
tor
se
hi
ng
ga
1.1.15
ran
gs
an
ga
n
 be
rb
ah
ay
a
da
n
tid
ak
be
rb
ah
ay
a
da
pa
t
1.1.16
me
ny
eb
ab
ka
n
ny
eri
(hi
pe
ral
ge
sia
ata
u
all
od
yn
ia)
.
1.1.17
Sel
ai
n
itu
les
i
ju
ga
m
en
ga
kti
fk
an
fa
kt
or
pe
m
 be
ku
an
1.1.18
dar
ah
se
hi
ng
ga
br
ad
iki
ni
n
da
n
ser
ot
on
 in
ak
an
1.1.19
ters
ti
m
ul
asi
da
n
m
er
an
gs
an
g
no
sis
ep
 tor
.
Jik
a
ter
ja
di
1.1.20
okl
usi
pe
m
bu
lu
h
da
ra
h
m
ak
 a
ak
an
ter
ja
di
isk
e
mi
a
1.1.21
yan
g
ak
an
m
en
ye
ba
bk
 an
ak
u
m
ul
asi
K
+
1.1.22
ek
str
as
e
lul
er
da
n
H
+
ya
 ng
sel
an
jut
ny
a
1.1.23
me
ng
ak
tif
ka
n
no
sis
ep
tor
.
Hi
sta
 mi
n,
br
ad
iki
ni
n,
da
n
1.1.24
pro
sta
gl
an
di
n
E2
m
e
mi
 lik
i
ef
ek
va
so
dil
at
or
da
n
1.1.25
me
ni
ng
ka
tk
an
pe
rm
 ea
bil
ita
s
pe
m
bu
lu
h
da
ra
h.
Ha
l
1.1.26
ini
m
en
ye
ba
 bk
an
ed
e
m
a
lo
ka
l,
te
ka
na
n
jar
in
ga
n
1.1.27
me
ni
ng
ka
t
da
n
ju
ga
ter
ja
di
Pe
ra
ng
sa
ng
an
no
sis
ep
to.
1.1.28
Bila
no
sis
ep
tor
ter
a
ng
sa
ng
m
ak
a
m
er
ek
a
1.1.29
mel
ep
as
ka
n
su
bst
an
si
pe
pti
da
P
(S
P)
da
n
ka
lsi
 to
ni
n
1.1.30
gen
ter
ka
it
pe
pti
da
(C
G
R
P),
ya
ng
ak
an
m
 er
an
gs
an
g
1.1.31
pro
se
s
inf
la
m
asi
da
n
ju
ga
m
en
gh
 asi
lk
an
va
so
dil
ata
si
1.1.32
dan
m
en
in
gk
at
ka
n
pe
rm
ea
 bil
ita
s
pe
m
bu
lu
h
da
ra
h.
1.1.33
Vas
ok
on
str
iks
i
(ol
eh
 ser
ot
on
in)
,
dii
ku
ti
ol
eh
1.1.34
vas
od
ila
tas
i,
m
un
gk
in
 ju
ga
be
rta
ng
gu
ng
ja
wa
b
un
tu
k
1.1.35
sera
ng
an
mi
gr
ai
 n
.
Pe
ra
ns
an
ga
n
no
sis
ep
tor
ini
la
h
1.1.36
yan
g
m
en
 ye
ba
bk
an
ny
eri
.
(Si
lb
er
na
gl
&
La
ng
,
1.1.37
200
0)
1.1.38
Unt
uk
le
bi
h
jel
as
ny
a
lih
at
ga
m
ba
r
di
ba
wa
1.1.39
ini
1.1.40
Ran
gs
an
ga
n
ny
eri
dit
eri
m
a
ol
eh
no
cic
ep
 tor
s
1.1.41
pad
a
ku
lit
bis
a
int
esi
tas
tin
gg
i
m
au
pu
n
re
 nd
ah
1.1.42
sep
ert
i
pe
re
nn
gg
an
ga
n
da
n
su
hu
ser
ta
ol
 eh
les
i
1.1.43
jari
ng
an
.
Se
l
ya
ng
m
en
ga
la
mi
ne
kr
oti
 k
ak
an
1.1.44
mer
ili
s
K
+
da
n
pr
ot
ei
n
int
ras
el
ul
er
 .
Pe
ni
ng
ka
ta
n
1.1.45
kad
ar
K
+
ek
str
as
el
ul
er
ak
an
 m
en
ye
ba
bk
an
1.1.46
dep
ol
ari
sa
si
no
cic
ep
tor
,
se
da
ng
 ka
n
pr
ot
ei
n
pa
da
1.1.47
be
be
r
ap
a
ke
ad
aa
n
ak
an
 m
en
gi
nfi
ltr
asi
1.1.48
mik
ro
or
ga
nis
m
e
se
hi
ng
ga
m
en
 ye
ba
bk
an
pe
ra
da
ng
an
1.1.49
/
inf
la
m
asi
.
A
ki
ba
tn
 ya
,
m
ed
iat
or
ny
eri
dil
ep
as
ka
n
1.1.50
sep
ert
i
le
uk
otr
 ie
n,
pr
ost
ag
la
nd
in
E2
,
da
n
his
ta
mi
n
1.1.51
yan
g
ak
 an
m
er
an
ga
sn
g
no
sis
ep
tor
se
hi
ng
ga
1.1.52
ran
gs
an
ga
n
be
rb
ah
ay
a
da
n
tid
ak
be
rb
ah
ay
a
da
pa
t
1.1.53
me
ny
eb
ab
ka
n
ny
eri
(hi
pe
ral
ge
sia
ata
u
all
od
yn
 ia)
.
1.1.54
Sel
ai
n
itu
les
i
ju
ga
m
en
ga
kti
fk
an
fa
kt
or
 pe
m
be
ku
an
1.1.55
dar
ah
se
hi
ng
ga
br
ad
iki
ni
n
da
n
ser
 ot
on
in
ak
an
1.1.56
ters
ti
m
ul
asi
da
n
m
er
an
gs
an
g
no
 sis
ep
tor
.
Jik
a
ter
ja
di
1.1.57
okl
usi
pe
m
bu
lu
h
da
ra
h
 m
ak
a
ak
an
ter
ja
di
isk
e
mi
a
1.1.58
yan
g
ak
an
m
en
ye
 ba
bk
an
ak
u
m
ul
asi
K
+
1.1.59
ek
str
as
e
lul
er
da
n
H
 +
ya
ng
sel
an
jut
ny
a
1.1.60
me
ng
ak
tif
ka
n
no
sis
ep
tor
.
 Hi
sta
mi
n,
br
ad
iki
ni
n,
da
n
1.1.61
pro
sta
gl
an
di
n
E2
m
 e
mi
lik
i
ef
ek
va
so
dil
at
or
da
n
1.1.62
me
ni
ng
ka
tk
an
 pe
rm
ea
bil
ita
s
pe
m
bu
lu
h
da
ra
h.
Ha
l
1.1.63
ini
m
en
ye
ba
bk
an
ed
e
m
a
lo
ka
l,
te
ka
na
n
jar
in
ga
n
1.1.64
me
ni
ng
ka
t
da
n
ju
ga
ter
ja
di
Pe
ra
ng
sa
ng
an
no
 sis
ep
to.
1.1.65
Bila
no
sis
ep
tor
ter
a
ng
sa
ng
m
ak
a
m
er
 ek
a
1.1.66
mel
ep
as
ka
n
su
bst
an
si
pe
pti
da
P
(S
P)
da
n
 ka
lsi
to
ni
n
1.1.67
gen
ter
ka
it
pe
pti
da
(C
G
R
P),
ya
ng
ak
 an
m
er
an
gs
an
g
1.1.68
pro
se
s
inf
la
m
asi
da
n
ju
ga
m
 en
gh
asi
lk
an
va
so
dil
ata
si
1.1.69
dan
m
en
in
gk
at
ka
n
pe
 rm
ea
bil
ita
s
pe
m
bu
lu
h
da
ra
h.
1.1.70
Vas
ok
on
str
iks
i
 (ol
eh
ser
ot
on
in)
,
dii
ku
ti
ol
eh
1.1.71
vas
od
ila
tas
i,
m
un
 gk
in
ju
ga
be
rta
ng
gu
ng
ja
wa
b
un
tu
k
1.1.72
sera
ng
an
mi
 gr
ai
n
.
Pe
ra
ns
an
ga
n
no
sis
ep
tor
ini
la
h
1.1.73
yan
g
m
en
ye
ba
bk
an
ny
eri
.
(Si
lb
er
na
gl
&
La
ng
,
1.1.74
200
0)
1.1.75
Unt
uk
le
bi
h
jel
as
ny
a
lih
at
ga
m
ba
r
di
 ba
wa
1.1.76
ini
1.1.77
Ran
gs
an
ga
n
ny
eri
dit
eri
m
a
ol
eh
no
cic
 ep
tor
s
1.1.78
pad
a
ku
lit
bis
a
int
esi
tas
tin
gg
i
m
au
pu
n
 re
nd
ah
1.1.79
sep
ert
i
pe
re
nn
gg
an
ga
n
da
n
su
hu
ser
ta
 ol
eh
les
i
1.1.80
jari
ng
an
.
Se
l
ya
ng
m
en
ga
la
mi
ne
kr
 oti
k
ak
an
1.1.81
mer
ili
s
K
+
da
n
pr
ot
ei
n
int
ras
el
ul
 er
.
Pe
ni
ng
ka
ta
n
1.1.82
kad
ar
K
+
ek
str
as
el
ul
er
ak
 an
m
en
ye
ba
bk
an
1.1.83
dep
ol
ari
sa
si
no
cic
ep
tor
,
se
da
 ng
ka
n
pr
ot
ei
n
pa
da
1.1.84
be
be
r
ap
a
ke
ad
aa
n
ak
 an
m
en
gi
nfi
ltr
asi
1.1.85
mik
ro
or
ga
nis
m
e
se
hi
ng
ga
m
 en
ye
ba
bk
an
pe
ra
da
ng
an
1.1.86
/
inf
la
m
asi
.
A
ki
ba
 tn
ya
,
m
ed
iat
or
ny
eri
dil
ep
as
ka
n
1.1.87
sep
ert
i
le
uk
 otr
ie
n,
pr
ost
ag
la
nd
in
E2
,
da
n
his
ta
mi
n
1.1.88
yan
g
 ak
an
m
er
an
ga
sn
g
no
sis
ep
tor
se
hi
ng
ga
1.1.89
ran
gs
an
ga
n
be
rb
ah
ay
a
da
n
tid
ak
be
rb
ah
ay
a
da
pa
t
1.1.90
me
ny
eb
ab
ka
n
ny
eri
(hi
pe
ral
ge
sia
ata
u
all
od
yn
 ia)
.
1.1.91
Sel
ai
n
itu
les
i
ju
ga
m
en
ga
kti
fk
an
fa
kt
or
 pe
m
be
ku
an
1.1.92
dar
ah
se
hi
ng
ga
br
ad
iki
ni
n
da
n
ser
 ot
on
in
ak
an
1.1.93
ters
ti
m
ul
asi
da
n
m
er
an
gs
an
g
no
 sis
ep
tor
.
Jik
a
ter
ja
di
1.1.94
okl
usi
pe
m
bu
lu
h
da
ra
h
 m
ak
a
ak
an
ter
ja
di
isk
e
mi
a
1.1.95
yan
g
ak
an
m
en
ye
 ba
bk
an
ak
u
m
ul
asi
K
+
1.1.96
ek
str
as
e
lul
er
da
n
H
 +
ya
ng
sel
an
jut
ny
a
1.1.97
me
ng
ak
tif
ka
n
no
sis
ep
tor
.
 Hi
sta
mi
n,
br
ad
iki
ni
n,
da
n
1.1.98
pro
sta
gl
an
di
n
E2
m
 e
mi
lik
i
ef
ek
va
so
dil
at
or
da
n
1.1.99
me
ni
ng
ka
tk
an
 pe
rm
ea
bil
ita
s
pe
m
bu
lu
h
da
ra
h.
Ha
l
1.1.100
ini
m
en
ye
ba
bk
an
ed
e
m
a
lo
ka
l,
te
ka
na
n
jar
in
ga
n
1.1.101
me
ni
ng
ka
t
da
n
ju
ga
ter
ja
di
Pe
ra
ng
sa
ng
an
no
 sis
ep
to.
1.1.102
Bila
no
sis
ep
tor
ter
a
ng
sa
ng
m
ak
a
m
er
 ek
a
1.1.103
mel
ep
as
ka
n
su
bst
an
si
pe
pti
da
P
(S
P)
da
n
 ka
lsi
to
ni
n
1.1.104
gen
ter
ka
it
pe
pti
da
(C
G
R
P),
ya
ng
ak
 an
m
er
an
gs
an
g
1.1.105
pro
se
s
inf
la
m
asi
da
n
ju
ga
m
 en
gh
asi
lk
an
va
so
dil
ata
si
1.1.106
dan
m
en
in
gk
at
ka
n
pe
 rm
ea
bil
ita
s
pe
m
bu
lu
h
da
ra
h.
1.1.107
Vas
ok
on
str
iks
i
 (ol
eh
ser
ot
on
in)
,
dii
ku
ti
ol
eh
1.1.108
vas
od
ila
tas
i,
m
un
 gk
in
ju
ga
be
rta
ng
gu
ng
ja
wa
b
un
tu
k
1.1.109
sera
ng
an
mi
 gr
ai
n
.
Pe
ra
ns
an
ga
n
no
sis
ep
tor
ini
la
h
1.1.110
yan
g
m
en
ye
ba
bk
an
ny
eri
.
(Si
lb
er
na
gl
&
La
ng
,
1.1.111
200
0)
1.1.112
Unt
uk
le
bi
h
jel
as
ny
a
lih
at
ga
m
ba
r
di
 ba
wa
1.1.113
ini
1.1.114
Ran
gs
an
ga
n
ny
eri
dit
eri
m
a
ol
eh
no
cic
 ep
tor
s
1.1.115
pad
a
ku
lit
bis
a
int
esi
tas
tin
gg
i
m
au
pu
n
 re
nd
ah
1.1.116
sep
ert
i
pe
re
nn
gg
an
ga
n
da
n
su
hu
ser
ta
 ol
eh
les
i
1.1.117
jari
ng
an
.
Se
l
ya
ng
m
en
ga
la
mi
ne
kr
 oti
k
ak
an
1.1.118
mer
ili
s
K
+
da
n
pr
ot
ei
n
int
ras
el
ul
 er
.
Pe
ni
ng
ka
ta
n
1.1.119
kad
ar
K
+
ek
str
as
el
ul
er
ak
 an
m
en
ye
ba
bk
an
1.1.120
dep
ol
ari
sa
si
no
cic
ep
tor
,
se
da
 ng
ka
n
pr
ot
ei
n
pa
da
1.1.121
be
be
r
ap
a
ke
ad
aa
n
ak
 an
m
en
gi
nfi
ltr
asi
1.1.122
mik
ro
or
ga
nis
m
e
se
hi
ng
ga
m
 en
ye
ba
bk
an
pe
ra
da
ng
an
1.1.123
/
inf
la
m
asi
.
Definisi nyeri berdasarkan International Association for the Study of
Pain (IASP, 1979) adalah pengalaman sensoris dan emosi yang tidak
menyenangkan dimana berhubungan dengan kerusakan jaringan atau
potensial terjadi kerusakan jaringan. Sebagai mana diketahui bahwa nyeri
tidaklah selalu berhubungan dengan derajat kerusakan jaringan yang
dijumpai. Namun nyeri yang dipengaruhi oleh genetik, latar belakang
kultural, umur dan jenis kelamin. Kegagalan dalam menilai faktor kompleks
nyeri dan hanya bergantung pada pemeriksaan fisik sepenuhnya serta tes
laboratorium mengarahkan kita pada kesalahpahaman dan terapi yang tidak
adekuat terhadap nyeri, terutama pada pasien-pasien dengan resiko tinggi
seperti orang tua, anak-anak dan pasien dengan gangguan komunikas.2
Setiap pasien yang mengalami trauma berat (tekanan, suhu, kimia) atau
pasca pembedahan harus dilakukan penanganan nyeri yang sempurna,
karena dampak dari nyeri itu sendiri akan menimbulkan respon stres
metabolik (MSR) yang akan mempengaruhi semua sistem tubuh dan
memperberat kondisi 9 pasiennya. Hal ini akan merugikan pasien akibat
timbulnya perubahan fisiologi dan psikologi pasien itu sendiri, seperti.
Perubahan kognitif (sentral) : kecemasan, ketakutan, gangguan tidur dan
putus asa - Perubahan neurohumoral : hiperalgesia perifer, peningkatan
kepekaan luka - Plastisitas neural (kornudorsalis) : transmisi nosiseptif yang
difasilitasi sehingga meningkatkan kepekaan nyeri. - Aktivasi
simpatoadrenal : pelepasan renin, angiotensin, hipertensi, takikard -
Perubahan neuroendokrin : peningkatan kortisol, hiperglikemi, katabolisme
Nyeri pembedahan sedikitnya mengalami dua perubahan, pertama akibat
pembedahan itu sendiri yang menyebabkan rangsangan ujung saraf bebas
dan yang kedua setelah proses pembedahan terjadi respon inflamasi pada
daerah sekitar operasi, dimana terjadi pelepasan zat-zat kimia
(prostaglandin, histamin, serotonin, bradikinin, substansi P dan lekotrein)
oleh jaringan yang rusak dan selsel inflamasi. Zat-zat kimia yang dilepaskan
inilah yang berperan pada proses transduksi dari nyeri.
1.1.5 Pathway
Trauma Trauma Trauma Trauma Agen cedera Trauma
mekanik termal kimiawi eletrik biologis psikologis

Kontak dengan jaringan sekitar

Terapan ujung
saraf

Transduksi stimulus : stimulus diubah menjadi limbah

Transmusus : melalui serabut saraf A dan serabut saraf

C

Impuls ke batang otak

Dari thalamus disebarkan ke drah somasensorius (koteks

serebral

Sensori nyeri

Respon nyeri Sinyal nyeri berulang (>3 bulan)

Nyeri akut Perubahan kimia pada jalur

saraf

Hipersensitifitas terhadap
sinyal nyeri

Nyeri kronis
1.1.6 Klasifikasi
Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri
akut dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara
mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan di
tandai adanya peningkatan tegangan otot.
Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan,
biasanya berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk
dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis,
dan nyeri psikosomatis. Ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi
kedalam beberapa kategori, di antaranya nyeri tersusuk dan nyeri terbakar.

1.1.7 Manifestasi klinis

1. Gangguan tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan menghindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Nadi meningkat
8. Pernafasan meningkat
9. Depresi

1.1.8 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan nyeri secara farmakologi :
a. Obat
b. Injeksi
Penatalaksanaan nyeri secara non farmakologi :
a. Relaksasi distraksi, mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu
Contoh : membaca buku, menonton tv , mendengarkan musik dan
bermain.
b. Stimulasi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain :
 Kompres dingin, counteriritan, seperti plester
 BAB II
TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian Keperawatan

1. Keluhan Utama
Satu keluhan yang menjadi masalah utama (bersifat actual)
P : Provokatif atau Paliatif (provokatif apa saja yang memperberat
keluhan, paliatif apa saja yang dapat mengurangi keluhan) apakah
yang menyebabkan gejala
Q : Qualiti, bagaimana di rasakan atau sejauh mana anda merasakan
sekarang
R : Region / area (dimana gejala terasa ? apakah menyebar, area
dimana gejala dirasakan)
S : Skala keparahan , seberapa kesalahan dirasakan
T : Timming / waktu , kapan gejala timbul, seberapa sering gejala
terasa, seberapa lama gejala yang dirasakan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Suatu kronologi yang mencangkup atau mula timbulnya masalah dan
semua pengobatan, gejala yang timbul saat yang di tulis letak,
kualitas, kuantitas, atau keparahan, waktu, situasi, faktor- faktor yang
memperberat, atau yang mengurangi, manifestasi atau faktor pencetus
yang berhubungan dengan penyakitnya.

3. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Keadaan umum kesehatan mulai dari masa anak dewasa khususnya
yang ada kaitannya dengan penyakit sekarang.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Buat genogram tiga generasi riwayat penyakit keluarga antara lain:
DM, hipertensi, TBC, stroke.

5. Pola Aktivitas Sehari-hari

a. Oksigenasi
Perkembangan dada dan frekuensi pernapasan pasien teratur saat
inspirasi dan ekspirasi dan tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan
 b. Nutrisi
Kaji adanya mual, muntah, nyeri tekan abdomen, diet tinggi purin,
kalsium atau fosfat, atau ketidakcukupan pemasukan cairan, tidak
cukup minum, terjadi distensi abdomen, penurunan bising usus.
c. Eliminasi
Kaji adanya riwayat ISK kronis, obstruksi sebelumnya (kalkulus).
Penuruna haluaran urine, kandung kemih penuh, rasa terbakar saat
buang air kecil, keinginan dorongan ingin berkemih terus, oliguria,
hematuria, piuri atau perubahan pola berkemih.
d. Aktivitas / Latihan
Kaji tentang pekerjaan yang monoton, lingkungan pekerjaan
apakah pasien terpapar suhu tinggi, keterbatasan aktivitas misalnya
karena penyakit yang kronis, atau adanya cedera pada medulla
spinalis.
e. Istirahat dan Tidur
Kesulitan tidur karena mungkin terdapat yeri, cemas akan
hospitalisasi.
f. Seksualitas dan Reproduksi
Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan
dengan seksualitas
g. Keadaan Penampilan atau Keadaan Umum Pasien
Menggambarkan gambaran secara umum, misalnya kurus, gemuk,
lemah, gaya hidup, ekspresi wajah, distress, keadaan umum.
h. Tanda-tanda vital
Diambil saat melakukan pengkajian yang meliputi suhu tubuh,
denyut nadi, nafas, dan tekanan darah. (Carpenito, 2006).

2.2 Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Rambut
- Inspeksi : warna merah, rambut tipis, dan kusam
- Palpasi : kering, berminyak, dan mudah rontok
b. Kepala
- Inspeksi : tidak ada lesi , kepala simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Mata
 - Inspeksi : simetris, kelopak mata bengkak, sklera mata
putih kekuningan (iterik), cowong, konjungtiva putih
pucat (anemis), pupil mengecil, ukuran pupil kanan dan
kiri sama.
d. Hidung
- Inspeksi : lubang kanan dan kiri simetris, bentuk
hidung, normal, hidung bersih, tidak ada polip.
- Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
- Inspeks : mulut bersih, gigi tidak ada karies, bentuk
gigi normal, mukosa bibir kering, bibir pecah- pecah.
f. Telinga
- Inspeksi : bentuk simetris, ada lesi, telinga ada sekret.
- Palpasi : ada benjolan, ada nyeri tekan.
g. Leher
- Inspeksi : bersih, tidak ada lesi
- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar kelenjar tiroid
dan limfe.
2. Pemeriksaan Kulit dan Kuku
a. Kulit
- Inspeksi : kulit sawo matang, tidak ada lesi, kulit bersih
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
turgor kulit < 2 detik, tidak ada oedema, kulit kasar
b. Kuku
- Inspeksi : berwarna merah muda, kuku bersih, tidak ada
lesi
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
a. Payudara
- Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada
kemerahan
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Ketiak
- Inspeksi : ketiak bersih, tidak ada lesi, tidak ada
kemerahan
- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfa
4. Pemeriksaan Dada dan Thorax
 a. Thorax
- Inspeksi : dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
tidak ada kemerahan, tidak ada lesi.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, fokal
freminuts kanan dan kiri simetris.
b. Paru
- Inspeksi : tidak ada nyeri tekan,
- Perkusi: sonor
- Auskultasi: suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan.
5. Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : tidak nampak ictus cordis, di ICS 5
- Palpasi : tidak teraba ictus cordis
- Auskultasi: irama reguler, bunyi jantung normal, tidak ada
bunyi jantung tambahan.
6. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi: tidak ada lesi, perut agak membesar.
- Palpasi : ada nyeri tekan
- Perkusi : perut tidak acites, tympani
- Auskultasi : bising usus <10 x / menit
7. Pemeriksaan Kelamin dan Genetalia Sekitarnya
a. Genetalia
- Inspeksi: ada sekret, tidak ada peradangan
b. Anus
- Inspeksi: tidak ada hemoroid, dan kemerahan sekitar
anus
- Palpasi: tidak ada benjolan.
8. Pemeriksaan Muskuloskeletal
a. ROM: Gerakan penuh
b. Ekstermitas atas 5: Kontrasi (+), grafitasi (+), gerakan (+),
beban maksimal
c. Ekstermitas bawah 5: Kontrasi (+), grafitasi (+), gerakan
(+), bebas maksimal
d. Tidak ada kelainan tulang belakang
e. Tidak ada fraktur
f. Tidak ada kelemahan ekstermitas
9. Pemeriksaan Neurologi
 a. Reflek pupil :+ / + isokor, tingkat kesadaran komposmentis
b. Reflek patella: + / + GCS 4-5-6
- 4: Reflek mata membuka spontan
- 5: Reflek verbal baik
- 6: Reflek motorik baik
10. Pemeriksaan Status atau Mental
- Pasien dapat berorientasi orang, waktu, tempat dengan baik
- Pasien berespon dengan baik
- Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan lancer
- Pasien jenuh dengan keadaan sakitnya
2.3 Diagnosa Keperawatan (SDKI)

Nyeri Akut (D. 0077)

Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

Gejala dan Tanda Mayor Penyebab

Subjektif 1. Agen pencedera fisiologis ( mis.

inflamasi, iskemia, neoplasma)
1. Mengeluh nyeri
2. Agen pencedera kimiawi (mis.
Objektif terbakar, bahan kimia, iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. abses,
1. Tampak meringis
amputasi, terbakar, terpotong,
2. Bersikap proyektif (mis. waspada
mengangkat berat, prosedur
posisi menghindari nyeri)
operasi, trauma, latihan fisik
3. Gelisah
berlebihan)
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

1. Tekanan darah meningkat

2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
2.4 Implementasi Keperawatan (SIKI)

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera

fisiologis

Manajemen Nyeri (1. 08238)

Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan

Tindakan (Observasi) Tindakan (Terapeutik)

- Identifikasi lokasi, karakteristik, - Berikan teknik non farmakologis

durasi, frekuensi, kualitas, untuk mengurangi rasa nyeri
intensitas nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur,
- Identifikasi skala nyeri terapi music, biofeedback, terapi
- Identifikasi respon nyeri non pijat, aromaterapi, Teknik
verbal imajinasi terbimbing, kompres
- Identifikasi faktor yang hangat / dingin, terapi bermain)
memperberat dan memperingan - Kontrol lingkungan yang
nyeri memperberat rasa nyeri (mis.
- Identifikasi pengetahuan dan suhu ruangan, pencahayaan,
keyakinan tentang nyeri kebisingan)
- Identifikasi pengaruh budaya - Fasilitas istirahat dan tidur
terhadap respon nyeri - Pertimbangan jenis dan sumber
- Monitor keberhasilan terapi nyeri dalam pemilihan strategi
komplementer yang sudah meredakan nyeri
diberikan
Tindakan (Edukasi)
- Monitor efek samping
penggunaan analgetic - Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Tindakan (Kolaborasi)
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

Pemberian Analgesik (1. 08243)

Definisi : Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk mengurangi
atau menghilangkan rasa sakit.

Tindakan (Observasi) Tindakan (Terapeutik)

- Identifikasi karakteristik nyeri - Diskusikan jenis analgesik yang

(mis. pencetus, pereda, kualitas, disukai untuk mencapai analgesia
lokasi, intensitas, frekuensi, optimal, jika perlu
durasi) - Pertimbangkan penggunaan infus
- Identifikasi Riwayat alergi obat kontinu, atau bolus oploid untuk
- Identifikasi kesesuaian jenis mempertahankan kadar dalam
analgesic (mis. narkotika, non semur
narkotika, atau NSAID) tingkat - Tetapkan target efektifitas
keparahan nyeri analgesic untuk mengoptimalkan
- Monitor tanda-tanda vital respons pasien
sebelum dan sesudah pemberian - Dokumentasikan respons
analgesik terhadap efek analgesic dan efek
- Monitor efektifitas analgesik yang tidak diinginkan

Tindakan (Edukasi)
Tindakan (Kolaborasi)
- Jelaskan efek terapi dan efek
- Kolaborasi pemberian dosis dan
samping obat
jenis analgesik, sesuai indikasi
2.5 SLKI : Tingkat Nyeri (L. 08066)

Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan

jaringan actual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
beintensitas ringan hingga berat dan konstan.
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Kemampuan
menuntaskan 1 2 3 4 5
aktivitas

Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada
1 2 3 4 5
diri sendiri
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi
1 2 3 4 5
(tertekan)
Perasaan takut
mengalami cedera 1 2 3 4 5
berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa
1 2 3 4 5
tertekan
Uterus teraba
1 2 3 4 5
membulat
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
 Cukup Cukup
Memburuk Sedang Meningkat
Memburuk Meningkat

Frekuensi nadi 1 2 3 4 5

Pola napas 1 2 3 4 5

Tekanan darah 1 2 3 4 5

Proses berpikir 1 2 3 4 5

Fokus 1 2 3 4 5

Fugsi berkemih 1 2 3 4 5

Perilaku 1 2 3 4 5

Nafsu makan 1 2 3 4 5

Pola tidur 1 2 3 4 5

2.6 Evaluasi

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan

dalam merespon rangsangan nyeri, diantaranya hilangnya perasaan nyeri,
menurunnya intensitas nyeri, adanya respons fisiologis yang baik, dan pasien
mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri.
 DAFTAR PUSTAKA

Tansumri, Anas. 2007. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC

Brunner, Suddarth. (2012). Keperawatan Medikal Bedah, Edisi : 8, Vol : 2.
Jakarta : EGC
Hidayat, A. A. (2010). Metode Penelitian Keperawatan dan Teknik Analisa Data.
Jakarta: Selemba Medika.
Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical
surgical Nursing. Mosby: ELSIVER
Mubarak, W I dan Nurul Chayatin. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia
Teori dan Aplikasi dalam Praktik.Jakarta: EGC
Muttaqin, A. (2009). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskular dan Hematologi. Jakarta: Salemba Medika
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPD PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPD PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPD PPNI
 STIKES RS BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

NAMA MAHASISWA : Trivena Putri Indraswari

NIM : 01.2.21.00765
RUANG : Instalasi Rawat Jalan

1. BIODATA
Nama Pasien : Ny. A
Nama Panggilan : Ny. A
Umur : 54 Tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Penghasilan :-
Alamat : Dsn Pagersari, RT 02 RW 05, Kalidawir, Kabupaten
Tulungagung
Diagnosa Medis : Hipertensi, Penyakit Jantung Koroner, dan Diabetes
Mellitus
Tanggal MRS : 14 Juni 2022
Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2022
Golongan Darah :-

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri perut bagian atas seperti tertusuk-tusuk, bertambah
bila beraktivitas dan berkurang bila meminum obat dengan skala nyeri 3,
sejak 5 hari yang lalu.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan sesak napas saat beraktivitas, merasa cepat lelah saat
beraktivitas, sejak 3 hari yang lalu, tidak batuk dan pilek, tidak demam, saat
 makan kadang terasa mual, dan pasien mengalami tidak dapat tidur dengan
nyenyak, serta sering merasa gelisah.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit diabetes, jantung coroner,
dan lambung sejak lama.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan ada anggota keluarga (adik) yang memiliki riwayat
penyakit diabetes mellitus dan lambung

GENOGRAM :

54

Ket :

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

= Tinggal serumah

= Hubungan Pernikahan

X = Meninggal

= Keturunan
6. TANDA – TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,3 oC
Denyut Nadi : 104 x / mnt
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Frekuensi nafas : 21 x / mnt
TT / TB : 49 Kg, 158 cm

7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Kebutuhan Kebersihan Diri / Personal Hygiene
Pasien mengatakan sebelum dan sesudah sakit mandi 2x/hari, mencuci
rambut 3x/minggu, dan menggosok gigi 2x/hari

b. Kebutuhan Nutrisi / Pola Nutrisi

Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x/hari, sesudah sakit saat
makan kadang mual, posi makan berkurang menjadi ¼ porsi dan nafsu
makan menurun

c. Kebutuhan Eliminasi / Pola Eliminasi BAK,BAB

Pasien mengatkan saat sebelum sakit BAB dan BAK nya normal,
sesudah sakit pasien mengatakan sering BAK > 7x sehari.

d. Kebutuhan Oksigenasi
Pasien mengatakan sesak napas saat beraktivitas sehingga tidak dapat
beraktivitas seperti biasanya

e. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

Pasien mengatakan sebelum sakit cairan yang masuk 8 gelas per
harinya. Sesudah sakit cairan yang masuk hanya 5 gelas per harinya.

f. Kebutuhan Aktivitas
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat beraktivitas seperti
biasa, misalnya : memasak, membersihkan rumah. Setelah sakit pasien
hanya mampu beraktivitas sedikit, sehingga dibantu oleh anggota
keluarganya.

g. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

 Pasien mengatakan sebelum sakit dapat tidur dengan nyenyak.
Sesudah sakit pasien mengatakan tidak dapat tidur dengan nyenyak,
sering terbangun, dan merasa gelisah.

h. Kebutuhan Psikososial dan Spiritual

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien rajin beribadah yaitu shalat 5
waktu dan mengikuti pengajian. Sesudah sakit pasien mengatakan
tidak pernah ikut pengajian, hanya shalat 5 waktu di rumah.

8. KEADAAN / PENAMPILAN UMUM PASIEN

Keadaan pasien terlihat lemas, gelisah, kulit tampak kering, keadaan
composmentis (pasien dengan keadaan sadar sepenuhnya pasien dapat
menjawab semua pertanyaan) pasien tampak meringis kesakitan sesekali.

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala : kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka, tidak ada
nyeri tekan pada kepala
Rambut : rambut mulai beruban, sedikit rontok, rambut tampak kusam
Mata : kedua mata simetris, mata tampak sayu, penglihatan menurun
Hidung : tidak ada secret, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan.
Mulut : bibir terlihat pucat, terdapat gigi berlubang, lidah bersih
Telinga : telinga simetris, tidak ada luka, terdapat penurunan fungsi
pendengaran
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri telan.

b. Pemeriksaan Integumen, Kulit dan Kuku (Integritas Kulit)

Inspeksi : warna kulit sawo matang sedikit pucat, tidak terdapat luka.
Palpasi : Turgor kulit kering, tidak ada nyeri tekan.
Kuku : Kuku pendek, bersih, dan tidak sianosis.

c. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Pemeriksaan payudara dan ketiak tidak terkaji

d. Pemeriksaan Dada / Thorak dan Fungsi Oksigen

Inspeksi : bentuk dada kanan dan kiri simetris, tidak ada luka
Palpasi : terdapat nyeri tekan
 Perkusi : terdengar suara pekak
Auskultasi : terdengar suara ronkhi

e. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada luka
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak tampak ictus cordis

f. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada massa, bentuk normal
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut bagian atas
Perkusi : terdengar suara timpani
Auskultasi : bising usus meningkat

g. Pemeriksaan Genetalia dan sekitarnya

Pemeriksaan genetalia dan anus tidak terkaji

h. Pemeriksaan Muskoloskeletal
MMT =

Ket :
0 : tidak ada kontraksi otot sama sekali atau kelumpuhan
1 : kontraksi otot sedikit, tetapi sendi tidak dapat digerakkan total
2 : pasien mampu menggerakan ekstremitas, tetapi gerakan ini tidak
mampu menahan gaya berat
3 : kekuatan otot sangat lemah, tetapi anggota badan dapat digerakkan
melawan gaya gravitasi
4 : kekuatan otot lemah, tetapi anggota badan dapat digerakkan melawan
gaya gravitasi dan juga dapat menahan sejumlah pengekangan tertentu
5 : tidak ada kelumpuhan atau kondisi normal

i. Pemeriksaan Neurologi
Kesadaran composmentis. GCS : E = 4, V = 5, M = 6, jadi untuk jumlah
GCS : 4 + 5 + 6 = 15

j. Pemeriksaan Status Mental

Status pasien normal, pasien tidak tampak depresi
10. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS
1. Glukosa sewaktu dengan hasil 198, nilai normal nya <200
2. Foto thorax, dengan hasil :
Cor : besar dan bentuk normal
Pulmo : tampak reticula noduler di para-infrahiler kanan kiri
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Tulang dan soft tissue normal
Trachea di tengah

11. PELAKSANAAN / TERAPI

1. Clopidogrel 75mg (1x1 tab), digunakan untuk mengurangi risiko
penyakit jantung dan stroke
2. ISDN 5mg (3x1 null), digunakan untuk mengatasi nyeri dada yang
disebabkan oleh penyakit jantung
3. Inhipraz 30mg (2x1 tab), digunakan untuk terapi pada gangguan cemas,
serangan panik, dan kecemasan yang disebabkan oleh depresi.
4. Alprazolam 0,5mg (1x1 tab), digunakan untuk terapi pada gangguan
cemas, serangan panik, dan kecemasan yang disebabkan oleh depresi
5. Lovask 5mg (1x ½ tab), digunakan untuk mengontrol tekanan darah
6. Fonylin MR 60mg (1x1, 15 menit ac) digunakan untuk diabetes tipe 2
pada dewasa
7. Atorvastatin 20mg (1x1 tab), digunakan untuk mencegah penyakit
kardiovaskuler
8. Episan syr (3x10ml, ½ jam ac), digunakan untuk mengatasi tukak pada
usus 12 jari (duodenum)
9. Furosemid 40mg (1x ½ tab), digunakan untuk mengobati penumpukan
cairan karena gagal jantung
10. Sprinolacton 25mg (1x ½ tab), digunakan untuk menangani edema
karena gagal jantung

12. HARAPAN KLIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN

PENYAKIT
Harapan pasien setelah menjalani perawatan yaitu : pasien ingin segera
sembuh dan dapat beraktivitas normal kembali.
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. A

UMUR : 54 Tahun
NO. REGISTER :
FAKTOR YANG MASALAH
DATA OBYEKTIF (DO)
BERHUBUNGAN/RI KEPERAWATAN
DATA SUBYEKTIF (DS)
SIKO (E) (P)
1) DS : Pasien mengatakan nyeri perut Agen pencedera Nyeri akut (D.0077)
bagian atas seperti tertusuk-tusuk, fisiologis
bertambah bila beraktivitas, dengan
skala nyeri : 3, sejak 5 hari yang lalu
DO :
1. Pasien terlihat lemas dan meringis
kesakitan sesekali
2. Kulit tampak kering
3. Tanda-tanda vital :
S : 36,3 °C , P : 21 x/mnt
N : 104 x/mnt,
TD : 140/100 mmHg
SPO2 : 96 %
2) DS : Pasien mengatakan sesak napas saat
beraktivitas, merasa cepat lelah saat
beraktivitas, sejak 3 hari yang lalu , tidak
batuk dan pilek, tidak demam, saat
makan kadang terasa mual, dan pasien
mengalami tidak dapat tidur dengan
nyenyak, serta sering merasa gelisah.
DO :
1. Pasien tampak lemas dan gelisah
2. Terdapat pernapasan cuping hidung
3. Tanda-tanda vital :
S : 36,3 °C , P : 21 x/mnt
N : 104 x/mnt, TD : 140/100 mmHg,
SPO2 : 96 %
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA : Ny. A
UMUR : 54 Tahun
NO. REGISTER :
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
NO
MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1. 14 Juni 2022 Nyeri akut berhubungan dengan agen 14 Juni 2022
pencedera fisiologis ditandai dengan
pasien mengatakan nyeri perut bagian
atas seperti tertusuk-tusuk, bertambah
bila beraktivitas, dengan skala nyeri : 3,
sejak 5 hari yang lalu, dengan data
objektif : pasien terlihat lemas dan
meringis kesakitan sesekali, kulit tampak
kering, tanda-tanda vital : S : 36,3 °C ,
P : 21 x/mnt N : 104 x/mnt, TD :
140/100 mmHg, SPO2 : 96 %
2. 14 Juni 2022 Pola napas tidak efektif berhubungan 14 Juni 2022
dengan hambatan upaya napas ditandai
dengan pasien mengatakan sesak napas
saat beraktivitas, merasa cepat lelah saat
beraktivitas, sejak 3 hari yang lalu ,
tidak batuk dan pilek, tidak demam, saat
makan kadang terasa mual, dan pasien
mengalami tidak dapat tidur dengan
nyenyak, serta sering merasa gelisah,
dengan data objektif : pasien tampak
lemas, gelisah, terdapat pernapasan
cuping hidung, tanda-tanda vital : S :
36,3 °C , P : 21 x/mnt N : 104 x/mnt,
TD : 140/100 mmHg, SPO2 : 96 %
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. A

UMUR : 54 Tahun
NO REGISTER :

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri Akut (D.0077)

1. SLKI : Tingkat Nyeri

a. Keluhan Nyeri (4) ditingkatkan pada (2)
b. Meringis (4) ditingkatkan pada (2)
c. Gelisah (4) ditingkatkan pada (2)

2. SLKI : Fungsi Gastrointestinal

a. Nafsu makan (2) ditingkatkan pada (4)
b. Mual (4) ditingkatkan pada (2)
c. Nyeri abdomen (4) ditingkatkan pada (2)

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)

1. SLKI : Pola Napas
a. Pernapasan cuping hidung (4) ditingkatkan pada (2)
b. Frekuensi napas (3) ditingkatkan pada (2)
c. Kedalaman napas (3) ditingkatkan pada (2)

2. SLKI : Tingkat Keletihan

a. Sakit kepala (4) ditingkatkan pada 2
b. Kemampuan melakukan aktivitas rutin (2) ditingkatkan pada (4)
c. Pola istirahat (2) ditingkatkan pada (4)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : Ny. A
UMUR : 54 Tahun
NO. REGISTER :

INTERVENSI
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN RASIONAL
(SIKI)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi :
pencedera fisiologis ditandai dengan Observasi : - Untuk mengetahui lokasi, karakteristik, durasi,
pasien mengatakan nyeri perut bagian - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri yang dialami
atas seperti tertusuk-tusuk, bertambah kualitas, intensitas nyeri pasien. Mengetahui tingkat nyeri yang
bila beraktivitas, dengan skala nyeri : 3, - Identifikasi skala nyeri dirasakan pasien, serta mengetahui apa saja
sejak 5 hari yang lalu, dengan data - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan faktor yang memperberat dan memperingan
objektif : pasien terlihat lemas dan nyeri nyeri.
meringis kesakitan sesekali, kulit Terapeutik :
Terapeutik :
tampak kering, tanda-tanda vital : S : - Untuk mengetahui apakah fasilitas istirahat dan
36,3 °C , P : 21 x/mnt N : 104 x/mnt, - Fasilitas istirahat dan tidur tidur pasien tercukupi atau tidak
TD : 140/100 mmHg, SPO2 : 96 % Edukasi :
Edukasi :
- Untuk mengetahui penyebab, periode, dan

2. Pola napas tidak efektif berhubungan
dengan hambatan upaya napas ditandai
dengan pasien mengatakan sesak napas
saat beraktivitas, merasa cepat lelah
saat beraktivitas, sejak 3 hari yang lalu ,
tidak batuk dan pilek, tidak demam,
saat makan kadang terasa mual, dan
pasien mengalami tidak dapat tidur
dengan nyenyak, serta sering merasa
gelisah, dengan data objektif : pasien
tampak lemas, gelisah, terdapat
pernapasan cuping hidung, tanda-tanda
vital : S : 36,3 °C , P : 21 x/mnt N : 104 -
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi :
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
Terapeutik :
- Perhatikan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan Terapeutik :
chin-lift (jaw trust jika curiga trauma servikal)
- Posisikan semifowler/fowler
Edukasi :
Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari , jika tidak -
pemicu nyeri yang dialami pasien. Serta untuk
membantu pasien mengatasi nyeri
Observasi :
- Untuk dapat memberikan informasi kepada
pasien, serta mengetahui perkembangan yang
terjadi, mulai dari : frekuensi, kedalaman, dan
usaha napas.
- Untuk mengetahui adanya bunyi napas
tambahan atau tidak
- Untuk mengetahui kepatenan jalan napas pasien
- Untuk meringankan dan mengurangi pola napas
yang tidak teratur
Edukasi :
Agar dapat membamtu pasien dalam mengatasi
x/mnt, TD : 140/100 mmHg, SPO2 : 96 kontraindikasi pola napas yang tidak efektif
% Kolaborasi :
Kolaborasi :
- Untuk membantu dan meringankan pola napas
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, yang dialami pasien
jika perlu
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. A

UMUR : 54 Tahun
NO. REGISTER :
TANDA
NO. NO. DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
TANGAN