PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) RUMAH SAKIT

1. Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Agung Mulia Pacitan

2. Alamat Rumah Sakit : Jl. Satsuit Tubun No. 25 Kec/Kab Pacitan
3. Kelas Rumah Sakit :C
4. Jumlah Tempat Tidur : 47 (buah)
5. Tanggal Pemeriksaan : Januari s/d Juli 201

Variabel
No Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skor
Upaya Kesling
I. KESEHATAN
LINGKUNGAN RUMAH
SAKIT
(Jumlah Bobot 8)
1. Lantai 2 a. Kuat/ Utuh Ya/ Tidak
b. Bersih Ya/ Tidak
c. Pertemuan lantai dan dinding
Ya/ Tidak
berbentuk konus/ lengkung
d. Kedap air Ya/ Tidak
e. Rata Ya/ Tidak
f. Tidak licin Ya/ Tidak
g. Mudah dibersihkan Ya/ Tidak
2. Dinding 1 a. Rata Ya/ Tidak
b. Bersih Ya/ Tidak
c. Berwarna terang Ya/ Tidak
d. Mudah dibersihkan Ya/ Tidak
3. Ventilasi **)
3.1. Ventilasi Gabungan 1 a. Ventilasi alam, lubang ventilasi
Ya/ Tidak
minimum 15% x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhauster) Ya/ Tidak
3.2. Ventilasi Alam 1 Lubang ventilasi minimal 15% x luas lantai Ya/ Tidak
3.3. Ventilasi Mekanis 1 Fan, AC, Exhauster Ya/ Tidak
4. Atap 0,5 a. Bebas serangga dan tikus Ya/ Tidak
b. Tidak bocor Ya/ Tidak
c. Berwarna terang Ya/ Tidak
d. Mudah dibersihkan Ya/ Tidak
5. Langit-langit 0,5 a. Tinggi langit-langit minimal 2,7 m dari
Ya/ Tidak
lantai
b. Kuat Ya/ Tidak
c. Berwarna terang Ya/ Tidak
d. Mudah dibersihkan Ya/ Tidak
6. Konstruksi Balkon, 0,5 a. Tidak ada genangan air Ya/ Tidak
Beranda, dan Talang b. Tidak ada jentik Ya/ Tidak
c. Mudah dibersihkan Ya/ Tidak
7. Pintu 0,5 a. Dapat mencegah masuknya serangga
Ya/ Tidak
dan tikus
b. Kuat Ya/ Tidak
 Variabel
No Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skor
Upaya Kesling
8. Pagar 0,5 a. Aman Ya/ Tidak
b. Kuat Ya/ Tidak
9. Halaman taman dan 0,5 a. Bersih Ya/ Tidak
tempat parkir b. Mampu menampung mobil karyawan
Ya/ Tidak
dan pengunjung
c. Tidak berdebu/ becek Ya/ Tidak
d. Tersedia tempat sampah yang cukup Ya/ Tidak
10. Jaringan Instalasi 0,5 a. Aman (bebas cross connection) Ya/ Tidak
b. Terlindung Ya/ Tidak
1 a. Tertutup Ya/ Tidak
11. Saluran Air Limbah
b. Aliran air lancar Ya/ Tidak
JUMLAH
II. RUANG BANGUNAN
(Jumlah Bobot 10)
1. Ruang perawatan 2 a. Rasio luas lantai dengan tempat tidur:
Dewasa : 4,5 m2/ tt Ya/ Tidak
Anak/ bayi : 2 m2/ tt
b. Rasio tempat tidur dengan kamar
Ya/ Tidak
mandi 1-10 tt/ km mandi dan toilet
c. Angka kuman maksimal 200-500 CFU/
Ya/ Tidak
m2 udara
d. Bebas serangga/ tikus Ya/ Tidak
e. Kadar debu maksimal 150 µg/ m3 udara Ya/ Tidak
f. Tidak berbau (terutama H2S dan atau
Ya/ Tidak
NH3)
g. Pencahayaan 100-200 lux Ya/ Tidak
h. Suhu 22oC-24oC (dengan AC), apabila
menggunakan AC sentral cooling
towernya tidak menjadi perindukan Ya/ Tidak
bakteri ligionella atau suhu kamar
(tanpa AC)
i. Kelembaban 45%-60% (dengan AC)
Ya/ Tidak
kelembaban udara ambien (tanpa AC)
j. Kebisingan <45 dBA Ya/ Tidak
2. Lingkungan RS 1 a. Kawasan bebas rokok Ya/ Tidak
b. Penerangan dengan intensitas cukup Ya/ Tidak
c. Saluran air limbah tertutup Ya/ Tidak
d. Saluran drainase aliran lancar Ya/ Tidak
3. Ruang operasi 2 a. Bebas kuman patogen Ya/ Tidak
b. Angka kuman 10 CFU/ m3 udara Ya/ Tidak
c. Dinding terbuat dari porselin/ vinyl Ya/ Tidak
d. Pintu harus dalam keadaan tertutup Ya/ Tidak
e. Langit-langit tidak bercelah Ya/ Tidak
f. Ventilasi dengan AC tersendiri
Ya/ Tidak
dilengkapi filter bakteri
g. Suhu 19oC – 25oC Ya/ Tidak
h. Kelembaban 45%-60% Ya/ Tidak
i. Pencahayaan ruang 300 lux – 500 lux Ya/ Tidak
j. Pencahayaan meja operasi 10.000 lux
Ya/ Tidak
– 20.000 lux
 Variabel
No Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skor
Upaya Kesling
k. Tinggi langit-langit 2,7 m – 3,3 m dari
Ya/ Tidak
lantai
4. Ruang Laboratorium 1 a. Dinding terbuat dari porselin/ keramik
Ya/ Tidak
setinggi 1,5 m dari lantai
b. Lantai dan meja kerja tahan terhadap
Ya/ Tidak
bahan kimia dan getaran
c. Dilengkapi dengan dapur, kamar mandi
Ya/ Tidak
dan toilet
d. Tinggi langit-langit 2,7 m – 3,3 m dari
Ya/ Tidak
lantai
e. Kebisingan <65 dBA Ya/ Tidak
5. Ruang Sterilisasi 1,5 a. Pintu masuk terpisah dengan pintu
Ya/ Tidak
keluar
b. Tersedia ruangan khusus Ya/ Tidak
c. Dinding terbuat dari porselin/ keramik
Ya/ Tidak
seringgi 1,5 m dari lantai
6. Ruang Radiologi 0,5 a. Dinding dan daun pintu dilapisi timah
Ya/ Tidak
hitam
b. Kaca jendela menggunakan kaca timah
Ya/ Tidak
hitam
c. Tinggi langit-langit 2,7 m – 3,3 m dari
Ya/ Tidak
lantai
d. Hubungan dengan ruang gelap harus
Ya/ Tidak
dengan loket
7. Ruang Pendingin 1 a. Suhu -10oC s/d +5oC Ya/ Tidak
b. Bebas tikus dan kecoa Ya/ Tidak
c. Dilengkapi rak untuk menyimpan
makanan dengan tinggi 20 cm – 25 cm Ya/ Tidak
dari lantai
8. Ruang Mayat 1 a. Dinding dilapisi porselin/ keramik Ya/ Tidak
b. Terletak dekat dengan bagian
Ya/ Tidak
pathologi/ laboratorium
c. Jauh dari poliklinik/ ruang pemeriksaan Ya/ Tidak
d. Mudah dicapai dari ruang perawatan,
Ya/ Tidak
UGD, dan ruang operasi
e. Dilengkapi dengan saluran
Ya/ Tidak
pembuangan air limbah
f. Dilengkapi dengan ruang ganti pakaian
Ya/ Tidak
petugas dan toilet
g. Dilengkapi dengan perlengkapan dan
bahan pemilisan jenazah termasuk Ya/ Tidak
meja memandikan mayat
9. Toilet dan Kamar Mandi 1 a. Rasio toilet/ kamar mandi dengan
Ya/ Tidak
tempat tidur 1:10
b. Toilet tersedia pada setiap unit/ ruang
khusus untuk unit rawat inap dan Ya/ Tidak
karyawan harus tersedia kamar mandi
c. Letak tidak berhubungan langsung
dengan dapur, kamar operasi dan
ruang khusus lainnya Ya/ Tidak

No Variabel Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skor

 Upaya Kesling
d. Saluaran pembuangan air limbah
dilengkapi dengan penahan bau (water Ya/ Tidak
seal)
e. Lubang penghawaan harus
Ya/ Tidak
berhubungan dengan udara luar
f. Kamar mandi dan toilet untuk pria,
Ya/ Tidak
wanita, dan karyawan terpisah
JUMLAH
III. PENYEHATAN MAKANAN
DAN MINUMAN
(Jumlah Bobot 15)
1. Bahan Makanan dan 2 a. Kondisi bahan makanan dan makanan
Ya/ Tidak
Makanan jadi jadi secara fisik memenuhi syarat
b. Kondisi bahan makanan dan makanan
jadi secara bakteriologis memenuhi Ya/ Tidak
syarat
2. Tempat Penyimpanan 3 a. Makanan yang mudah membusuk
Ya/ Tidak
Bahan Makanan dan disimpan pada suhu >56,5oC atau <4oC
Makanan jadi b. Makanan yang akan disajikan >6 jam
Ya/ Tidak
disimpan pada suhu -5oC s/d -1oC
c. Bersih Ya/ Tidak
d. Terlindung dari debu Ya/ Tidak
e. Bebas gangguan serangga dan tikus Ya/ Tidak
f. Bahan makanan dan makanan jadi
Ya/ Tidak
terpisah
3. Penyajian Makanan 2 a. Menggunakan kereta dorong tertutup Ya/ Tidak
b. Tidak menyajikan makanan jadi yang
Ya/ Tidak
sudah menginap
c. Lalu lintas makanan jadi menggunakan
Ya/ Tidak
jalur khusus
4. Tempat Pengolahan 4 a. Lantai dapur sebelum dan sesudah
Ya/ Tidak
Makanan (dapur) kegiatan dibersihkan dengan antiseptik
b. Dilengkapi dengan sungkup dan
Ya/ Tidak
cerobong asap
c. Pencahayaan >200 lux Ya/ Tidak
5. Penjamah Makanan 4 a. Memiliki surat keterangan sehat yang
Ya/ Tidak
berlaku
b. Tidak berkuku panjang, koreng dan
Ya/ Tidak
sejenisnya
c. Menggunakan pakaian pelindung
Ya/ Tidak
pengolahan makanan
d. Selalu menggunkan peralatan dalam
Ya/ Tidak
menjamah makanan jadi
e. Berperilaku sehat selama bekerja Ya/ Tidak
6. Peralatan 2 a. Sebelum digunakan dalam kondisi
Ya/ Tidak
bersih
b. Tahan karat dan tidak mengandung
Ya/ Tidak
bahan beracun
c. Utuh, tidak retak Ya/ Tidak

No Variabel Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skor

 Upaya Kesling
d. Dicuci dengan desinfektan atau
dikeringkan dengan sinar matahari/
Ya/ Tidak
pemanas buatan dan tidak dibersihkan
dengan kain
JUMLAH
IV. PENYEHATAN AIR
(Jumlah Bobot 16)
1. Kuantitas 8 a. Tersedia air bersih >500 lt/ tt/ hr dan
tersedia air minum sesuai dengan Ya/ Tidak
kebutuhan
b. Air minum tersedia pada setiap tempat
Ya/ Tidak
kegiatan
2. Kualitas 5 a. Bakteriologis Ya/ Tidak
b. Kimia Ya/ Tidak
c. Fisika Ya/ Tidak
3. Sarana 3 a. Sumber PDAM, air tanah diolah Ya/ Tidak
b. Distribusi tidak bocor Ya/ Tidak
c. Penampungan tertutup Ya/ Tidak
JUMLAH
V. PENGELOLAAN LIMBAH
(Jumlah Bobot 16)
1. Pengelolaan Limbah 10 a. Pemusnahan limbah padat infeksius,
Padat citotoksik, dan farmasi dengan
insinerator (suhu >100oC) atau khusus
untuk sampah infeksius dapat Ya/ Tidak
disterilkan dengan auto clave atau
radiasi microwave sebelum dibuang ke
landfill
b. Bagi yang tidak punya insinerator ada
MoU antara RS dan pihak yang Ya/ Tidak
melakukan pemusnahan limbah medis
c. Tempat limbah padat: kuat, tahan
karat, kedap air, dengan penutup dan
kantong plastik dengan warna dan
Ya/ Tidak
lambang sesuai pedoman. Minimal 1
(satu) buah tiap radius 20 m pada
ruang tunggu/ terbuka
d. Tempat pengumpulan dan
penampungan limbah sementara
Ya/ Tidak
segera didesinfeksi setelah
dikosongkan
e. Diangkut ke TPS >2 kali/ hari dan ke
Ya/ Tidak
TPA >1 kali/ hari
f. Limbah domestik dibuang ke TPA yang
Ya/ Tidak
ditetapkan PEMDA
g. Sampah radioaktif ditangani sesuai
Ya/ Tidak
peraturan yang berlaku
2. Pengelolaan Limbah 4 a. Dilakukan pengolahan melalui instalasi
Ya/ Tidak
Cair pengolahan limbah

No Variabel Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skor

 Upaya Kesling
b. Disalurkan melalui saluran tertutup,
Ya/ Tidak
kedap air dan lancar
3. Kualitas effluent yang Memenuhi persyaratan Kepmen LH
dibuang ke dalam 2 Nomor 58 Tahun 1995 atau Perda Ya/ Tidak
lingkungan setempat
JUMLAH
VI. TEMPAT PENCUCIAN 5 a. Terdapat keran air bersih dengan
LINEN kapasitas, kualitas, kuantitas, dan
tekanan yang memadai serta Ya/ Tidak
disediakan keran air panas untuk
desinfeksi awal
b. Dilakukan pemilihan antara linen
Ya/ Tidak
infeksius dan non infeksius
c. Tersedia ruang pemisah antara barang
Ya/ Tidak
bersih dan kotor
d. Lokasi mudah dijangkau oleh kegiatan
yang memerlukan dan jauh dari pasien Ya/ Tidak
serta tidak berada di jalam
e. Lantai terbuat dari beton/ plester yang
kuat, rata, tidak licin, dengan Ya/ Tidak
kemiringan >2-3%
f. Pencahayaan >200 lux Ya/ Tidak
g. Terdapat sarana pengering untuk alat-
Ya/ Tidak
alat sehabis dicuci
JUMLAH
VII. PENGENDALIAN 4 a. Fisik: Konstruksi bangunan, tempat
SERANGGA DAN TIKUS penampungan air, penampungan
sampah tidak memungkinkan sebagai Ya/ Tidak
tempat berkembang biaknya serangga
dan tikus
b. Kimia: Insektisida yang dipakai memiliki
toksisitas rendah terhadap manusia Ya/ Tidak
dan tidak bersifat persisten
JUMLAH
VIII. DEKONTAMINASI 10 a. Menggunakan peralatan sterilisasi uap
MELALUI DESINFEKSI (autoclave)/ gas dengan suhu sekitar
DAN STERILISASI 134oC atau paralatan radiasi
Ya/ Tidak
gelombang mikro (microwave) atau
dengan cara lain yang memenuhi
syarat
b. Alat dan perlengkapan medis yang
sudah disterilkan disimpan pada Ya/ Tidak
tempat khusus yang steril pula
c. Alat dan perlengkapan medis yang
sudah disterilkan atau didesinfeksi
Ya/ Tidak
terlebih dahulu dibersihkan dari darah,
jaringan tubuh, dan sisa bahan lain
d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi minimal
Ya/ Tidak
sekali/ tahun

No Variabel Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skor

 Upaya Kesling
e. Ruang operasi yang telah dipakai
harus dilakukan desinfeksi sebelum Ya/ Tidak
operasi berikutnya
JUMLAH
IX. PENGAMANAN RADIASI 2 a. Ada izin mengoperasikan peralatan
Ya/ Tidak
yang memancarkan radiasi
b. Dosis radiasi pengion terhadap pekerja
dan masyarakat tidak boleh melebih Ya/ Tidak
NBD
c. Ada sistem manajemen kesehatan
dsan keselamatan kerja pada pekerja
dan masyarakat terhadap radiasi, Ya/ Tidak
pengion, organisasi, peralatan proteksi
radiasi, pemantauan dosis perorangan
d. Instalasi dan gudang peralatan radiasi
ditempatkan pada lokasi yang jauh dari
Ya/ Tidak
tempat yang rawan kebakaran, tempat
berkumpul orang banyak
e. Tebal bahan perlindungan pada
masing-masing ruangan berdasarkan
jenis dan energi radiasi, aktifitas dan
Ya/ Tidak
dimensi sumber radiasi serta sifat
bahan pelindung sesuai peraturan
yang berlaku
JUMLAH
X. PENYULUHAN 6 Dilakukan penyuluhan kesehatan secara
KESEHATAN langsung maupun tidak langsung kepada:
LINGKUNGAN a. Karyawan medis/ non medis Ya/ Tidak
b. Pasien Ya/ Tidak
c. Pedagang makanan dalam lingkungan
Ya/ Tidak
RS
d. Pengunjung Ya/ Tidak
JUMLAH
XI. UNIT/ INSTALASI 8 a. Dimpimpin oleh tenaga teknis yang
Ya/ Tidak
SANITASI RS **) sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS
b. Dipimpin oleh tenga teknis yang belum
Ya/ Tidak
mengikuti pelatihan sanitasi RS
c. Dipimpin oleh tenaga non teknis yang
Ya/ Tidak
sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS
JUMLAH

**) Pilih salah satu yang sesuai

Pacitan, 07 Juli 2019

Mengetahui
Direktur Kordinator Teknis Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit Agung Mulia RS Agng Mulia

dr. Zulfa Hasanah Sp.KK Novy Eka Kustanti S.KM