PENGKAJIAN LOKAL LUKA KASUS4

Nama Pasien : Tn A Umur : 27 th

Kunjungan ke : 1 Tanggal: 22 Januari 2022

Tipe Luka : luka akut penyebab mekanik

Tipe penyembuhan : fase inflamasi
Gambaran Luka :

Pengkajian :
1. Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi :80 x/menit, frekuensi napas : 18 x/menit,
suhu : 36,2°C, GDS : 120.mg/dl.

2. Dorsal pedis/posterior pedis :…-

…………………………………………………………………………………………………………………….
Hasil ABPI
……………………………………………………………………………………………………………………………
Doppler Vaskular :
……………………………………………………………………………………………………………………………
Stadium luka (1-unstageable) :

Ukuran Luka (P x L X D/T) : 15x…x,,,,

Goa/Undermining (goa di jam a-b, X cm di jam Y) : tidak ada

Exudat/Cairan Luka (tipe, jumlah) :tidak ada exsudat

Warna Dasar Luka (hitam, kuning, merah) : merah

Dasar Luka (menyatu dengan dasar luka/tidak) :menyatu dengan dasar luka

Tepi Luka (tebal, tipis, halus, kaku, edema) :halus

Kulit Sekitar Luka (iritasi, meserasi, kemerahan, edema) : normal

Tanda Infeksi (ada/tidak, local/sistemik, kultur ?) : tidak ada

Nyeri (skala 1-10) : 5

Stress Psikologis (cemas, takut, marah, depresi) : takut

Pemeriksaan penunjang lainnya : GDS, Hb

Tanggal :

No. Tujuan Chek Implementasi

1. Angkat jaringan nekrotik/debridemang
2. Angkat benda asing (benang dll) √ Menlakukan tindakan uff heacting
3. Rangsang granulasi √ Melakukan perawatan luka
4. Percepat proses inflamasi √ Melakukan Ganti balutan
5. Cegah/atasi infeksi √ Melakukan perawatan luka
6. Angkat/bersihkan biofilm √ Melakukan perawatan luka
7. Ciptakan kelembaban √ Memberikan balutan luka modern primary
dressing
8. Pertahankan dan jaga kelembaban seimbang √ Memberikan balutan luka modern primary
dressing
9. Serap dan tamping cairan luka
10. Lindungi kulit sekitar luka √ Menjaga kebersihan kulit sekitar luka
11. Dukung proses epitelisasi √ Monitoring area luka
12. Tipiskan tepi luka
13. Kurangi factor penekanan pada luka
14. Kurangi nyeri √ Mengajarkan teknik relaksasi
15. Atasi bau tidak sedap
16. Atasi hiperglanulasi
Evaluasi : √ Rencana Tindakan Selanjutnya (RTL) :
S; klien mengatakan nyeri pada area luka 1. melakukan perawatan luka modern
O; luka po pada wajah di os frontal dan os setiap 3 hari
zigomatikum dasar luka berwarna merah 2. monitoring kulit area luka setiap hari
tidak ada eksudat tidak berbau tepi luka 3. observasi balutan
halus kulit sekitar luka normal sedikit tampak 4. melakukan perawatan luka
kemerahan pada area mata tanda infeksi 5. kolaborasi evaluasi status gizi
tidak ada nyeri skala 5 6. kolaborasi pemberian analgesik
A luka tampak kering dan tidak ada tanda
infeksi
P;
1. l monitoring kulit area luka setiap
hari
2. observasi balutan
3. melakukan perawatan luka
4. kolaborasi evaluasi status gizi
5. kolaborasi pemberian analgesik
Terapist :
Kolaborasi pemberian terapi analgesic dan
antibiotik
Tim wound care :
1. seprida (2021206203221p)
2. yusroq prasetya p
3. riska dwi lestari