PENYALAHGUNAAN ASURANSI KESEHATAN

“ PRAKTIK ROLE PLAY DETEKSI FRAUD”

Disusun oleh: (Kelompok 2B)

1. Devi Eka Widya Tari (P17430213045)

2. Ersi Salwa Putri (P17430213047)
3. Elya Dwi Maryanti (P17430214066)
4. Sinta Rahma Amalia (P17430214070)

PROGRAM STUDI D-III ASURANSI KESEHATAN

JURUSAN KESEHATAN TERAPAN
POLTEKKES KESEHATAN KEMENKES MALANG
2022
 A) Naskah Dialog Roleplay

Cerita ini tentang gambaran kasus fraud yang terjadi di sebuah RS, fraud ini dinamakan inflated
bills/ penggelembungan harga obat yang dilakukan penyedia layanan obat (apotek) dan penyedia
layanan kesehatan (RS) yang berkerja sama untuk mendapatkan keuntungan lebih. Hal ini sangat
merugikan pihak BPJS kesehatan yg telah menggantikan klaim dengan harga tinggi ke pihak RS.

Hal ini bermula dari pegawai RS dan petugas apotek yang ingin mendapat keuntungan lebih /
gaji yg lebih besar dari yg sebenarnya mereka dapatkan , dan faktor lingkungan lainnya yaitu
gaya hidup yg mewah. Pegawai Administrasi pun melakukan pertemuan dengan petugas apotek
di suatu tempat.

Petugas apotek : Selamat siang Bu bagaimana nih kabarnya?

Pegawai Administrasi RS : Selamat siang juga Bu Alhamdulillah baik bu namun ada yang
sedikit ingin saya ceritakan mengenai keluhan yang selama ini
saya alami bu...

Petugas apotek : kalau boleh tau keluhan persoalan apa ya yg sekarang ibu sedang
alami?

Pegawai Administrasi RS : Jadi begini Bu sejak akhir" ini saya sering merasa bahwa gaji
yang selama ini sy terima saat bekerja di RS ini tidak lah banyak
dan mungkin tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan saya saat ini,
apalagi sy saat ini melihat teman" sekitar saya yg sudah
berpenghasilan banyak dan hampir semua mempunyai mobil , saya
sering diejek, dicemooh sm teman" sekitar saya terkadang saya jg
merasa malu Bu.

Petugas apotek : oh jadi begitu bu lalu bagaimana ya Bu.. saya pikir" sbenarnya sy
ingin membantu ibu tetapi saat ini sy juga lagi kesulitan uang Bu...
Pegawai Administrasi RS : iyaa Bu tidak apa" tapi begini Bu saya melihat gambaran keadaan
saat ini pengendalian internal penyedia obat dan RS saat ini
tidaklah terlalu ketat dan kita memiliki peluang untuk
mendapatkan keuntungan lebih dari lemahnya pengawasan ini.

Petugas apotek : Maksudnya bagaimana Bu? Apakah ini merupakan peluang besar
kita buat bekerjasama untuk mendapatkan keuntungan lebih ?

Pegawai Administrasi RS : haha iyaa Bu benar bagaimana apakah ibu setuju untuk
melakukan kerjasama ini, jadi nantinya kita dapat menaikkan harga
obat lalu kita dapat menagihkan klaim ini dengan nilai / harga yg
tinggi, ibu tidak akan rugi kalau menerima tawaran saya, sangat
menguntungkan

Petugas apotik : wah boleh tuh bu, karena saat ini juga perekonomian saya kurang
stabil Bu

Akhirnya kedua pihak ini melakukan kerjasama untuk melakukan fraud yaitu dengan
penggelembungan harga obat. Dan suatu hari di Rumah Sakit ada Pasien X yang merasa bahwa
biaya obat yang dituliskan dari pihak pegawai adminitrasi RS ini lebih mahal dari harga obat di
pasaran pada umumnya, kemudian pasien X ini mencoba untuk menanyakan kepada petugas
apotek.

Pasien X : Mbak saya mau tanya, ini kok harga obat saya segini apa udah
bener ya? mahal sekali.

Petugas apotek : memang biayanya segini bu

Pasien X merasa ada yang janggal dengan jawaban dari petugas tersebut, kemudian pasien
melaporkan hal ini kepada pihak audit.
Pasien X : Permisi pak, saya mau menanyakan apakah memang benar
patokan harga dari resep yang diberikan dokter memang mahal
segini ya? saya sudah bertanya kepada petugas apotek, namun
jawabannya membuat saya ragu

Petugas audit : Baik bu, nanti coba saya akan meneliti hal ini, dan menanyakan
kepada petugas tersebut kembali

Petugas audit merasa ada yang menjanggal dengan penginputan biaya obat dari pasien
tersebut, kemudian menanyakan kepada petugas yang bertanggungjawab akan hal ini

Petugas audit : permisi bu, saya mau bertanya kepada anda terkait biaya obat atas
nama pasien X ini kok harganya segini ya? apa terjadi kesalahan
penulisan atau bagaimana ya?

Petugas apotek : Tidak kok pak, sudah benar ini memang harga obat jenis ini
segini

Petugas audit merasa bahwa petugas apotik ini berbohong, dan menyuruhnya untuk jujur

Petugas Audit : yang bener bu, tolong jujur. sudah saya cek dan selisih harga
dengan yang umum lumayan banyak lo ini

Petugas apotek : bener kok, ini saya jujur memang segitu harganya

Petugas audit : ayo jujur bu, ini bisa merugikan BPJS lo bu, dan nanti kasus ini
bisa diserahkan kepada pihak yang berwenang lo, anda nanti
dilaporkan karena kecurangan mau?
Petugas apotek merasa gugup dan akhirnya mengakui bahwa dia telah bekerja sama dengan
pegawai administrasi dalam melakukan penggelembungan harga obat.

B) Mengidentifikasi Kasus Fraud Tersebut

- Tempat kejadian : di FKRTL (Rumah Sakit)

- Jenis Fraud : Inflated bills/ penggelembungan harga obat
- Jenis Deteksi Fraud :

 Whistle Blower (yaitu pelapor tindak pidana yang mengetahui dan

melaporkan tindak pidana tertentu dan bukan bagian dari pelaku kejahatan
yang dilaporkannya). Dalam hal ini pasien X yang merasa mengalami
kejanggalan karena tagihan obat yang sudah tidak wajar atau harganya yang
terlalu mahal akhirnya melaporkan ke petugas audit dan petugas audit pun
melakukan pengecekan Kembali dan ternyata benar bahwa memang pelaku
kecurangan tersebut yaitu pegawai adminitrasi RS dan petugas apotik yang
sengaja bekerja sama menaikkan harga obat demi mendapatkan keuntungan
pribadi.

Hal ini dapat terjadi karena faktor dari opportunity atau adanya peluang
karena mungkin kurangnya pengawasan atau lemahnya SOP yang ada di RS
tersebut. Selain itu Adapun faktor lainnya yaitu dari pressure atau adanya
dorongan seseorang untuk melakukan kecurangan /fraud. Dalam hal ini yaitu
pegawai adminitrasi RS yang bergaya hidup mewah atau gaya hidup yang
melebihi kemampuan, Dan juga petugas apotik yang saat itu sedang tidak
stabil perekonomiannya / kebutuhan finansialnya tidak tercukupi dan akhirnya
terdorong untuk melakukan kecurangan ini.

 Audit. Selain itu dalam kasus ini jenis deteksi yang digunakan yaitu Audit
atau pengumpulan dan pemeriksaan bukti terkait informasi untuk menentukan
 dan membuat laporan mengenai tingkat kesesuaian antara informasi dan
kriteria yang ditetapkan. Dalam kasus ini yaitu pihak audit yang menerima
laporan dari pasien X atas kejanggalan yang dirasanya, akhirnya pihak audit
tersebut melakukan pemeriksaan, pengecekan kembali, terhadap kesesuain
harga obat yang sangat tidak wajar atau janggal tersebut. Dan ternyata benar
bahwa memang pelaku kecurangan tersebut yaitu pegawai adminitrasi RS dan
petugas apotik yang sengaja bekerja sama menaikkan harga obat demi
mendapatkan keuntungan pribadi. Petugas apotek yang merasa gugup dan
akhirnya mengakui bahwa dia telah bekerja sama dengan pegawai
administrasi dalam melakukan penggelembungan harga obat.

- Link Kasus :
https://www.beritasatu.com/archive/452595/icw-ungkap-modus-kecurangan-
dalam-pelaksaan-program-jkn