SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Program yang diampuh :

Nama Orang Tua / wali :

Alamat :

No HP/WA ortu / wali :

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia menjaga nama baik dan menjadi duta PKBM dalam menanamkan nilai-nilai
kebaikan di masyarakat
2. Bersedia belajar dengan sungguh – sungguh dan aktif disemua kegiatan belajar di PKBM
Damai Mandiri
3. Bersedia terlibat dan berperan aktif disemua kegiatan Pendidikan keterampilan sebagai
program pengembangan bakat dan minat di PKBM Damai Mandiri
4. Bersedia mematuhi dan mentaati semua peraturan yang berlaku di PKBM Damai Mandiri
5. Bersedia bersikap sopan, santun dan menghormati Pimpinan, Tenaga Pendidik (Tutor) dan
Tenaga Kependidikan di PKBM Damai Mandiri
6. Bersedia bersikap sopan, santun dan saling menghormati dalam pergaulan sesama peserta
didik
7. Tidak terlibat NARKOBA, TINDAK KRIMINAL dan segala perbuatan yang bertentangan
dengan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan
8. Bersedia mengikuti semua peraturan dan ketentuan yang berlaku di PKBM Damai Mandiri

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran tanpa paksaan atau
intimidasi dari pihak manapu.
Dan jika dikemudian hari saya melakukan pelanggaran yang tidak dapat ditoleransi, saya
bersedia menerima semua konsekwensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

……………………, ……………20
Mengetahui, Peserta didik

Materai
10.000

………………. …………………….

Page 1
 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT ( PKBM )
DAMAI MANDIRI
“AKREDITASI B”
AKTA NOTARIS : JULIANSYAH, S. H. NO : 55 TANGGAL 26 JUNI 2013
IJIN OPERASIONAL : 420/20/PKBM-KT/DISDIK-PLS/VII/2013
NILEM : P2970210 E-Mail : endangsridahlia@yahoo.co.id / HP: 082157 14 14 11 NPSN : P9952448
Alamat : Jl. Poros Bontang – Samarinda Km. 13 Rt. 04 Desa Suka Damai Kec. Teluk Pandan Kab. Kutai Timur

KETENTUAN PERATURAN
PESERTA DIDIK PENDIDIKAN KESETARAAN
PKBM DAMAI MANDIRI

Seluruh peserta didik PKBM Damai Mandiri selama menjalani Pendidikan akan diberikan fasilitas gratis
Pendidikan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan belajar baik tatap muka, tutorial dan mandiri sesuai
dengan jadwal yang ditentukan Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan PKBM Damai Mandiri
2. Bersedia melakukan komunikasi yang baik, sopan, santun, dan saling menghormati baik kepada
Pimpinan, Tutor, Tenaga Administrasi, dan sesama peserta didik baik saat bertatap muka maupun
online di grup Wa dan Kelas Online
3. Bersedia memberikan informasi yang jujur dan benar jika berhalangan hadir dalam kegiatan belajar
atau kegiatan lainnya
4. Bersedia menjalankan dan menjaga amanah yang dipercayakan baik berupa tanggungjawab pribadi
maupun tanggungjawab kelompok kegiatan belajar di PKBM Damai Mandiri
5. Senantiasa bersikap jujur dan bertanggungjawab dalam melakukan aktifitas kegiatan di PKBM
Damai Mandiri
6. Jika selama mengampuh Pendidikan di PKBM Damai Mandiri tidak hadir dalam kegiatan sebanyak
12 kali pertemuan tanpa alasan yang mendesak, maka bersedia dan ikhlas dicabut subdisi
Pendidikan gratisnya.
7. Bersedia dan Ikhlas membayar semua biaya administrasi kegiatan pembelajaran sebagai
konsekwensi point 7 senilai Rp. 750.000 (Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) saat pengambilan
Surat Tanda Kelulusan dan Ijasah
8. Bersedia dan ikhlas di DIDISKUALIFIKASI/DIKELUARKAN sebagai peserta didik PKBM Damai
Mandiri jika selama 1 semester (6 bulan) tidak pernah hadir mengikuti kegiatan belajar tanpa ada
kabar berita sama sekali atau terlibat tindak kriminal yang merusak nama baik PKBM Damai
Mandiri
9. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian Ujian Modul, Ujian Pendidikan Kesetaraan dan Ujian
Nasional sebagai rangkaian proses pembelajaran untuk penentuan kelulusan
10. Bersedia mengikuti semua peraturan dan ketentuan yang berlaku di PKBM Damai Mandiri
Demikian Ketentuan ini dibuat sebagai kesepakatan Bersama, untuk ditanda tangani sebagai
keabsahan dari kesepakatan ini tanpa adanya paksaan atau intimidasi dari pihak manapun.

……………………, ……………20
Menyetujui,

Pihak 1 Pihak 2

Materai
10000
………………………….. …………………….
Ketua PKBM Damai Mandiri Peserta Didik
Pihak 3

……………………………
Orang Tua / wali Peserta Didik

Page 2