PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

Jl. Dukuh Menanggal No. 124 • 126 Tolp. 031 •0290005. 8260264 e.g.

SURABAYA - 60234

Nomor: 566/ /BT/108.5-SBY/U1/2022

hasil pemeriksaandan pengujian pertama yang telah dilakukan oleh Sdr. Satrya
Yudha Prabawa sebagai sebagai Ahli K3 bidang Pesawat Uap dan Bejana Tekan dari PT.
Prodatech Indo Mandiripada tanggal 15 Februari 2022 terhadap pemakaian bejana tekanan,
diterangkan bahwa :
A. DATA UNUM
i. Nama Perusahaan Pemilik PT Suryasana Indah
2. Alamat Perusahaan Jl. Subco Spazio Suites 525A, Jl. MayjendYono
SoewoyoKav. 3 Surabaya
3. Nama Pimpinan/Penguns Michael Santosa
4. jabatan Direktur
5. Lokasi Mobiledi Jawa Timur
6. No. SO PJK3 5/294/AS.02.OO/V111/2021

B. DATA TEKNIS
1. Objek K3 Bejana Tekanan
2. Jenis Bejana Transport ( Tank)
3. Bentuk/Type Silindris horizontal
4. Gambar Kontruksi 3011-37-MC-115 Tgl, 27-08-2021
5. Nama/Perusahaan Perencana SeAH E&T MachineryDivision
6. Pabrik/Perusahaan Pembuat SeAH E&T MachineryDivision
7. Perusahaan Pemasang
8. Tempat & Tahun Pembuatan Korea Selatan, 2003
9. Tempat & Tahun Pemasangan
10. Tekanan Perencanaan(Desain) 2,177 MPa
11. Tekanan Kerja Maksdiijinkan MPa
12. Kapasitas / Volume 33.555 m 3
13. Nomor Seri / No. Item SAE-L-02-0247 / NTT-18 5 o
14. Jumlah 1 (satu) buah
15. Media yang akan diisikan Ammonia (NH3) DISUGTRÅNS
16. Digunakan untuk Penampung dan Pemba
17. Alat n mandan de ka an lainn a :
Jenis Jumlah Ukuran
Pedoman tekanan 1 (satu)
Tingkap pengaman 1 (satu)
Drain 1 (satu)
Temperature gauge 1 (satu)
Memperfiatikan : 1. Undang - undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
2. Undang - undang No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan
3. Undang - undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
4. Peraturan Pemerintah No. 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
5. Peraturan MenteriKetenagakerjaan RI No. 37 Tahun 2016 tenung K3
Bejana Tekanan dan Tangki Timbun
 C. HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Hasil pemeriksaan & pengujian terhadap bejana tekanan secara rincj sebagai berikut:
Pemetiksaan dan Diadakan pemeriksaan dan penqujian oleh Sdr, Satıya
Pengujian Yudha Prabawa sebagai Ahli K3 bidang Pesawat (Jap dan
Bejana Tekan pada PT. Pradatech Indo Mandirj yang
meliputj document review, visual inspectjon, wall thickness
measurement sesuai dengan sertifikat inspeksi No.
0531/C01/BT-TransportTankJPJM/11/2022. Berdasarkan
pengujian hidrostatis dan perhitungan kekuatan konstruksi,
bejana tekanan baik dan memenuhi syarat. Keseluruhan
alat pengaman dan perlengkapan lengkap dan masih
berfungsi.

D. EVALUASI (Alasan Teknis) .

Setelah dilakukan pemeriksaan dan pengujian secara teknis terhadap bejana tekanan
tersebut diatas, maka bejana tekan dimaksud telah memenuhi syarat keselamatan dan dapat
dioperasikan.

E. KESIMPULAN
MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KER.JA
Demikjan Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenamya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang bejana tekanan tidak dilakukan perubahan dan
untuk menjamin keselamatan di dalam pengoperasian harus memenuhi ketentuan dan syarat-
syarat sebagai berikut :
1. PermenakerRI Nomer 37 Tahun 2016 pasal 2 Ayat 1 menyatakanpengurus dan/atau
Pengusaha wajib menerapkan syarat-syarat Bejana Tekanan dan Tangki Timbun.
2. Dilarang menggunakan bejana tekanan melebihi tekanan atau selain dengan media yang
diijinkan.
3. Pemilik/Pemakai harus melakukan pengecekan dan perawatan terhadap bejana tekanan dan
memastikan alat pengaman dan perlengkapan berfungsi dengan baik serta segera
menghentikan pengoperasian jika ditemukan hal-hal yang tidak sesuai ketentuan.
4. Bejana tekanan harus diperiksa dan diuji ulang paling lambat sesuai dengan Peraturan
Perundangan yang berlaku, dan/atau atas saran dari Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis
Pesawat Uap dan Bejana Tekanan kecuali bila terjadi kerusakan/perubahanteknis harus
dilaporkan kepada Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Jawa Timur.
Surabaya, 30 Maret2022
ui, Diperiksa kembali,
KE KERJA DAN Pengawas Ketenagakerjaan
RASI o JAWA TİMUR Spesialis K3 Pesawat Uap & Bejana Tekan
a- DIŞ

ŞUWQNDQ
Madya NIP. 19630325 199103 1 009
NIP. 98903 1 001