PANITIA SELEKSI

GELAR AKSI KARAKTER SISWA (GALAKSI) 2022

KABUPATEN TASIKMALAYA
Sekretariat : SMA Negeri 1 Singaparna Jl. Perikanan Darat, Cipakat,
Kec. Singaparna Kabupaten Tasikmalaya, Jawa Barat 46416

Nomor : 02/Pan-S.GALAKSI.Tsm/XI/2022
Lampiran : 7 (Tujuh) Lembar
Perihal : Permohonan Perwakilan kontingen
Seleksi GALAKSI 2022 SMA Kabupaten Tasikmalaya

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Kepala Sekolah
SMA Kabupaten Tasikmalaya
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam sejahtera kami sampaikan semoga Bapak/Ibu dalam keadaan sehat dan
senantiasa mendapatkan lindungan serta karunia Allah SWT. Aamiin

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Gelar Aksi Karakter Siswa

(GALAKSI) 2022 Pendidikan Menengah Umum Dinas Pendidikan Pemerintah Daerah
Provinsi Jawa Barat. Maka kami Panitia Seleksi Gelar Aksi Karakter Siswa (GALAKSI)
2022 SMA Kabupaten Tasikmalaya akan melaksanakan Seleksi untuk menentukan
kontingen pada kegiatan GALAKSI tingkat Provinsi, yang akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Kamis, 10 November 2022

Pukul : 08.00 WIB s.d selesai
Tempat : SMA Negeri 1 Singaparna

Sehubungan dengan kegiatan tersebut di atas, kami mohon Bapak/Ibu Kepala

Sekolah dapat mengirimkan perwakilannya untuk mengikuti seleksi tersebut, dengan
jenis dan ketentuan-ketentuan lomba terlampir.

Demikian surat ini sampaikan, atas perhatian dan dukungan Bapak/Ibu Kepala
Sekolah kami ucapkan terima kasih

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Tasikmalaya, 1 November 2022

Ketua, Sektertaris,

Hikmat Hadiyat, S.Pd Dadan Abdul Rahman, S.Pd.I

NIP. 19780307 200902 1 002 NIP. 19830316 201503 1 001

Mengetahui,
Ketua MKKS SMA Kab. Tasikmalaya

Dra. Ai warisdiani, M.Pd

NIP. 19640612 198903 2 018
Lampiran 1 : Surat Undangan Seleksi GALAKSI 2022 Kabupaten Tasikmalaya
Nomor : 02/Pan-S.GALAKSI.Tsm/XI/2022
Tentang:
Permohonan Perwakilan Kontingen Seleksi GALAKSI 2022 SMA
Kabupaten Tasikmalaya

A. Jenis Lomba
1. Lomba Musabaqoh Tilawatil Qur’an
2. Lomba Kaulinan Barudak
3. Lomba Vokal Grup
4. Lomba KIR Kewirausahaan

B. Ketentuan
1. Peserta adalah siswa SMA kelas X, XI dan atau XII;
2. Setiap sekolah maksimal diwakili oleh 12 (sepuluh) peserta;
3. Setiap sekolah maksimal diwakili oleh 4 (empat) orang pendamping siswa;
4. Jumlah siswa dalam satu tim maksimal 4(empat) orang untuk lomba yang bersifat
kelompok ;
5. Jumlah siswa 2 (dua) orang yang terdiri dari 1 orang putra dan satu orang putri
untuk Aksi Lomba Seni Baca Al Qur'an;
6. Setiap peserta hanya dapat mengikuti 1 (satu) cabang lomba saja;
7. Peserta harus dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta bebas dari berbagai
penyakit menular, dibuktikan dengan keterangan dokter;
8. Peserta tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan minuman keras dan Narkoba;
9. Peserta ditugaskan oleh sekolah, dibuktikan dengan surat tugas dari Kepala
sekolah;
10. Khusus untuk lomba kaulinan, penggunaan instrumen/alat musik (jika dibutuhkan)
tetap dilakukan oleh peserta dari tim itu sendiri (tanpa ada penambahan peserta);
11. Waktu Waktu dan Tempat pelaksanaan Gelar Aksi Karakter Siswa SMA Indonesia
(GALAKSI) Kabupaten Tasikmalaya akan dilaksanakan pada tanggal 10 November
tahun 2022 bertempat di SMA Negeri 1 Singaparna;
12. Penyelenggara adalah Panitia Seleksi GALAKSI 2022 Kabupaten Tasikmalaya
(MGMP Seni Budaya, MGMP PAI, MGMP Bahasa Sunda dan MGMP Prakarya dan
Kewirausahaan).

C. Partisipasi
1. Partisipasi pelaksanaan kegiatan Seleksi GALAKSI 2022 SMA Kabupaten
Tasikmalaya tiap sekolah adalah sebesar: Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah).
2. Partisipasi dapat di transfer melalui Bendahara Panitia Seleksi GALAKSI 2022 SMA
Kabupaten Tasikmalaya dengan Nomor Rekening:

D. Pendaftaran
1. Pendaftaran dimulai tanggal 02 s.d 07 November 2022 melalui Koordinator lomba
masing-masing setiap MGMP dengan menyertakan daftar nama peserta dan foto
bukti pembayaran partisipasi.
2. Persyaratan pendaftaran (dapat diserahkan saat pelaksanaan):
- Menyerahkan bukti pembayaran partisipasi
- Mengisi formulir pendaftaran yang sudah disediakan panitia (file download)
- Foto Copy Kartu Siswa
- Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 buah setiap peserta
Lampiran 2 : Formulir Pendaftaran

1. Lomba MTQ

Nama Sekolah :
Nama Pembimbing :
Nama Peserta Putra :
NISN/NIPD :
Tempat, Tanggal Lahir :
Foto Copy Kartu Siswa :

Tempel di sini

Pas Photo 4x5, 2 buah :

Tempel di sini Tempel di sini

Nama Peserta Putri :

NISN/NIPD :
Tempat, Tanggal Lahir :
Foto Copy Kartu Siswa :

Tempel disini

Pas Photo 4x6, 2 buah :

Tempel di sini Tempel di sini

Catatan: Formulir dapat diserahkan pada waktu pelaksanaan

2. Lomba Kaulinan Barudak

Nama Sekolah :
Nama Pembimbing :
Nama Peserta :
NISN/NIPD :
Tempat, Tanggal Lahir :
Foto Copy Kartu Siswa :

Tempel di sini

Pas Photo 4x5, 2 buah :

Tempel di sini Tempel di sini

Nama Peserta :
NISN/NIPD :
Tempat, Tanggal Lahir :
Foto Copy Kartu Siswa :

Tempel disini

Pas Photo 4x6, 2 buah :

Tempel di sini Tempel di sini

 Nama Peserta :
NISN/NIPD :
Tempat, Tanggal Lahir :
Foto Copy Kartu Siswa :

Tempel di sini

Pas Photo 4x5, 2 buah :

Tempel di sini Tempel di sini

Nama Peserta :
NISN/NIPD :
Tempat, Tanggal Lahir :
Foto Copy Kartu Siswa :

Tempel disini

Pas Photo 4x6, 2 buah :

Tempel di sini Tempel di sini

Catatan: Formulir dapat diserahkan pada waktu pelaksanaan

3. Lomba Vokal Grup

Nama Sekolah :
Nama Pembimbing :
Nama Peserta :
NISN/NIPD :
Tempat, Tanggal Lahir :
Foto Copy Kartu Siswa :

Tempel di sini

Pas Photo 4x5, 2 buah :

Tempel di sini Tempel di sini

Nama Peserta :
NISN/NIPD :
Tempat, Tanggal Lahir :
Foto Copy Kartu Siswa :

Tempel disini

Pas Photo 4x6, 2 buah :

Tempel di sini Tempel di sini

 Nama Peserta :
NISN/NIPD :
Tempat, Tanggal Lahir :
Foto Copy Kartu Siswa :

Tempel di sini

Pas Photo 4x5, 2 buah :

Tempel di sini Tempel di sini

Nama Peserta :
NISN/NIPD :
Tempat, Tanggal Lahir :
Foto Copy Kartu Siswa :

Tempel disini

Pas Photo 4x6, 2 buah :

Tempel di sini Tempel di sini

Catatan: Formulir dapat diserahkan pada waktu pelaksanaan

4. Lomba KIR Kewirausahaan

Nama Sekolah :
Nama Pembimbing :
Nama Peserta :
NISN/NIPD :
Tempat, Tanggal Lahir :
Foto Copy Kartu Siswa :

Tempel di sini

Pas Photo 4x5, 2 buah :

Tempel di sini Tempel di sini

Nama Peserta :
NISN/NIPD :
Tempat, Tanggal Lahir :
Foto Copy Kartu Siswa :

Tempel disini

Pas Photo 4x6, 2 buah :

Tempel di sini Tempel di sini

Catatan: Formulir dapat diserahkan pada waktu pelaksanaan